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检验标本的采集
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大力推广应用真空采血技术
作者：孙晨光 左雪梅
【关键词】& 真空采血
&　　随着医学的进步和我国医疗体制的改革，如何提高医疗质量是医疗卫生工作的核心。临床对疾病的诊断越来越离不开实验科学，而实验医学中实验数据的准确可靠性是提高医疗质量的首要保证，检验科中80%以上的标本来自于血液，血样的采集和前处理直接影响检验数据的准确性和可靠性。因此，在医疗卫生单位中大力推广应用真空采血技术势在必行。&&& 　　1943年，美国BD公司发明了真空采血技术（又称一次性封闭式采血技术）。1949年该项技术在美国申请专利成功。从此实验室能采集到优质血样，血样采集技术和血液标本检验前处理得以标准化和规范化。1980年以后，真空采血技术由于其简便快捷、准确可靠、安全有效的特点已在英、法、日、德等医学发达的国家普遍采用，并被美国NCCLS推荐，成为采血的标准器械。而我国于上世纪90年代方开始引进使用该项技术，但是推广应用该技术的医疗单位却不多。传统的血样采集是先连接针头和针筒，然后刺入静脉，利用往后拉动针芯时形成的负压，使血液流入针筒。采血完毕，再将注射器内的血液转注到试管（盛血容器）中。&&& 　　真空采血技术的创造发明是建立在传统的采血方法基础之上的，它将针头、针筒和试管重新设计组合巧妙地形成全封闭的真空采血系统。其主要由两部分组成:（1）由采血针、穿刺针和软管组成的双向无菌针，一端通过皮肤穿刺入静脉，另一端连接真空管。由于计算机专为采血针特别设计而成，与注射针头不同，采血针尖斜面成15°角，表面特殊润滑更锋利，进针更方便，一次静脉穿刺后，可以抽取单个或多个血样。（2）试管和管盖组成真空管。试管无菌，既是针筒又是盛血器，由于管内真空度不同可以抽取不同体积的血样，管内放入不同添加剂（抗凝剂和促凝剂）可以满足各种检验对血样的要求。真空管的管盖又称安全管盖，由套在真空管外的特殊塑料罩和新设计的橡胶管塞组成。形成的双井形凹陷结构，可以防止手指与管塞顶端及尾端残留血液的接触，也减少了管塞拔出时血样外溅的可能。该安全管盖上世纪80年代问世之后曾荣获全美最佳设计大奖。&&& 　　1 真空采血操作顺序&&& 　　（1）使用扎脉带，嘱病人握紧拳头;（2）皮肤消毒后将采血针刺入静脉;（3）见回血后，用穿刺针穿真空管胶塞，血液自动流入试管;（4）血液一流入管中，便解开扎脉带;（5）采血完毕后，先拔出采血针，待滴血停止后再拔出试管端穿刺针;（6）如需多管血样，待第一管采集完毕，将穿刺针拔出刺入另一真空管即可。其余各管依次按本要求操作;采血完毕后，按第5条要求操作。
　　2 注意事项&&& 　　（1）胶塞穿刺针上的乳胶套能防止滴血，采血时不能取下;（2）穿刺针需从真空管胶塞中心垂直穿刺;（3）多管采血时，枸橼酸钠管需第一管采血;（4）采血针软管的容积为0.4ml，采血时可酌情提前拔出采血针;（5）抗凝管采血后需及时上下颠倒6～7次，颠倒动作应轻缓;（6）采血针刺入静脉后，如穿破静脉，回血撤回，此时不必惊慌，可将采血针顺原路缓慢退回，见回血即可。
　　3 多管采样时采集次序&&& 　（1）枸橼酸钠管;（2）凝血管;（3）其他真空采血管。
　　4 真空采血技术的特点&&& 　　4.1 简便快捷 （1）预先添加各种添加剂，无需临时配制，能满足临床多种试验所需;（2）一针多管，减少重复操作，减轻患者痛苦;（3）若使用条码标签，可以实验采血与检验一管操作，直接上机，节省检验操作时间。&&& 　　4.2 准确可靠 （1）完全真空，采血量准确，并采用独特的硅化处理技术，能确保血样的原始性状;（2）抗凝剂配比科学，检验结果可靠;（3）采血运输与检验全程封闭，避免血样在传送操作中被污染;（4）管帽颜色为国际通用标记，易于辨认、选择和分类。&&& 　　4.3 安全有效 （1）真空采血管加盖安全帽，提高了采血和检验的安全性;（2）全封闭系统，能避免交叉感染，操作人员安全有保障;（3）离心后血样可以以原始状态较长时间保存，常温下3～5日，而其结果不受影响;（4）减少因溶血或异常凝血而导致的误检和再检;（5）减少因样品中微血块引起的仪器堵塞;（6）废弃物量少（仅双向无菌针），易于处理，有利于环保。&&& 　　真空采血技术是当今最先进的采血技术，操作简便，安全可靠，既有利于病人又有利于检验科提高检验质量，备受检验界人士的欢迎和推崇 ［1］& 。而且真空采血器使用也已经纳入国家规定的收费范围之内，只要我们思想上予以高度重 视，在各家医院推广普及应用真空采血技术应该不成问题。
　　参考文献&&&& 　　1 丛玉隆，张海鹏，任玲群.血液学检验分析前质量控制的重要因素―――标本的采取及其控制.中华医学检验杂志，）:52-55.&
　　（收稿日期:）
　　（编辑元 红）&
　　作者单位:200336上海市长宁区中心医院检验科&
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外科手术中三种自体输血方法的应用比较
作者：杨孝顺 　安梅 　邓淑芬 　戴莹 　王桂华 　叶蕾
【关键词】& 自体输血
　　自体输血（AT）可以刺激自身骨髓造血干细胞分化，增强机体造血机制，有利于机体免疫力提高和手术后的恢复;同时，AT也是减少因血型不合引起溶血性输血反应、因异体输血产生同种免疫反应和避免输血相关疾病传播的有效手段，尤其对一些稀有血型患者输血具有重要意义 ［1～3］ 。随着无偿献血的全面实施，血液供求矛盾十分突出，为了节约用血，减少患者经济负担，避免因输血造成的艾滋病、病毒性肝炎等疾病的传播，我们对身体健康的外科手术患者极力提倡AT。本文回顾性总结了自2001年以来我院133例外科手术患者三种AT的应用和比较，现报告如下。
　　1 资料与方法&&&& 　　1.1 一般资料 2001年以来本院收治的AT患者共133例，年龄14～72岁，男80例，女53例，体重39～85kg。自体输血量≤1000ml者55例，ml者52例，≥2000ml者26例。血型分布:O型45例，A型41例，B型36例，AB型11例（其中Rh阴性4例）。患者来自胸外科19例，血管外科12例，骨科21例，肝胆外科11例，妇产科64例，普通外科等6例。其中预存式自体输血（PABD）53例，急性血液稀释（AHD）38例，回收式自体输血（IBS）42例。&&& 　　1.2 方法 （1）PABD由输血科实施，对Hb>110g/L、Hct>0.35的择期手术患者，在术前1天～4周内，一次或分次抽取ACD全血300～1800ml，于血库4℃冰箱保存，分别于术中或术后24h内将预存血液全部回输。采血量>1000ml者采用蛙跳法采血，在自体存血前皮下注射重组人红细胞生成素（rH-EPO），同时口服铁剂（硫酸亚铁0.3mg，每日3次）。（2）AHD由输血科和麻醉科共同实施，对Hb>120g/L、Hct>0.36的心脏直视手术、大血管手术及骨科矫形手术等患者在麻醉诱导之前或之后、手术开始之前，抽取ACD全血300～900ml，放出的血于室温或4℃保存，于术中止血完毕后或于当日内输回体内。采血的同时补充晶体液（乳酸林格液、平衡盐液）或胶体液（白蛋白、706代血浆）;放血时密切监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）及红细胞比容（Hct），使患者体内血液稀释后Hct>0.28。（3）IBS由麻醉科实施（采用北京医疗设备有限公司生产的自体2000型血液回收机），对心脏血管破裂、脾破裂或外伤性大出血患者的术中、术后和创伤出血采用红细胞洗涤式回收利用，其他患者采用非洗涤式自体输血;回收血量为200～3200ml，平均红细胞总数为4.88×10 12 /L，红细胞回收率达78.6%。回收血液经过收集、抗凝、过滤、分离、清洗和净化等不同程序后，于术中或术后直接回输给患者。
　　2 结果&&&& 　　2.1 三种AT在外科手术患者中的应用效果比较 三组患者中有107例依靠AT顺利渡过了围手术期（80.5%），26例因术中出血过多加输了异体血（19.5%），其中8例患者加输了机采血小板或冷沉淀等成分血（6.0%）。PABD中有3例采血时出现轻度头晕，1例患者出现恶心、呕吐、脉搏98～144次/min，口服糖盐水500ml，静卧休息半小时后缓解;AHD中2例患者因动脉压过低停止采血并半量回输;IBS回输中有3例患者因回输血量较大出现发热、寒颤、口唇麻木或心电图异常等症状，给予葡萄糖酸钙注射液1g静滴或对症处理后缓解。结果见表1。&&&& 　　表1 三种AT在外科手术患者中的应用效果比较 （略）&&&& 　　2.2 三组AT患者血液回输毕血常规结果比较 抽取三组患者术前、回输毕及术后5天静脉血测血常规比较，其术前及术后5天结果差异无显著性（t检验，P>0.05），回输毕结果见表2。&&&& 　　表2 三组AT患者血液回输毕血常规结果比较（略）
　　3 讨论&&&&&& 　　PABD主要用于身体状况好、不需紧急手术、预计术中出血多的心血管外科、矫形外科、产科及肿瘤患者，以及稀有血型、有输血副作用病史者和有免疫抗体的患者，存血量视病情而定，术前3天停止采血。本组患者最多存血达9U，平均自体血回输量达626ml，显著高于其他两组（P<0.01）;异体输血率为15.1%，显著低于AHD组（P<0.05）;成分血输血率为3.8%，显著低于IBS组（P<0.05）。献血反应主要表现头晕、呕吐等迷走神经反射症状，发生率为7.5%。术毕血常规检查各项指标恢复较快，除WBC差异无显著性外，其他差异均有显著性（P<0.05或P<0.01）。&&&&& 　　AHD是通过降低血液中红细胞浓度而在手术中减少红细胞的丢失，主要用于心脏直视手术、大血管手术、矫形外科手术和其他大手术;术前血细胞比容>0.36，血红蛋白>120g/L，尤其适用于有红细胞增多症者。常用的胶体液为羟乙基淀粉、低或中分子右旋糖酐，若选用晶体液（如林格乳酸钠液和生理盐水）则需2～3倍于放血量才能维持正常血容量;血液稀释的安全范围一般以Hct>0.30为宜。AHD术中适量的血液稀释可使心排出量增加，全血黏度和循环阻力降低，全身和局部的血流增加，氧解离曲线右移，使血红蛋白和氧亲和力下降，组织氧摄取量增加，且不影响血液凝固，也不影响组织氧供;红细胞丢失和血液的有形成分破坏均相对减少，抽取的自体血中含有正常质和量的凝血因子，存放时间短且极少破坏，回输以后有利于凝血功能的恢复和止血，比PABD更为简单而安全，可减少20%～90%的异体血的使用。缺点是抽取血液数量有限，一般不超过体重的10%（按体重80kg算为800ml）;本组患者最大采血量为4.5u，平均自体血回输量359ml，显著低于其他两组（P<0.01）;异体输血率为31.6%，显著高于其他两组（P<0.05）;成分血输血率为2.6%，显著低于IBS组（P<0.05）;献血反应主要表现平均动脉压低、心电图缓慢等，发生率5.3%。术毕血常规检查Hb、RBC显著低于其他两组（P<0.01），PLT显著高于IBS组（P<0.01）。近年来开始应用急性超容性血液稀释（AHHD）来代替AHD，其操作更为简单，且省时省力，也可达到减少血液丢失的目的 ［4］ 。&&&&& 　　IBS分为红细胞洗涤和非洗涤式两种，主要用于心血管外科手术、神经外科手术、妇产科手术、骨科手术、肝脾手术和术中急性大出血。非洗涤回收式自体输血因输血同时有较多脂肪滴等杂质混入，输给患者有时可造成脂肪栓塞 等不良反应，导致重要脏器受损甚至发生DIC;另外大量抗凝剂输入后，易致术后出血，有时因血液被污染会引发严重后果，故临床上多主张用洗涤式回收或联合应用。据报道，IBS若与AHD结合，可使心脏直视手术的库血需要量减少18%～100% ［5］ 。本组患者最大回收血量为16u，平均自体血回输量486ml，显著低于PABD组而高于AHD组;异体输血率为14.3%，显著低于AHD组;因有6例患者回收血量≥3000ml，洗涤后血小板及凝血因子减少，加输了冰冻机采血小板或冷沉淀，其成分输血率为14.3%，显著高于其他两组;输血反应率为7.1%;术毕血常规检查Hb、RBC低于PABD而高于AHD，PLT显著低于其他两组（P<0.05或P<0.01）。&&& 　　综上所述，三种AT各有其特点 ［6，7］ ，PABD术前可按计划实行新旧交换备血法，经抗凝保存术中回输，通过给患者补充红细胞生成素、铁剂、叶酸和VitB 12 等，帮助患者通过自身造血功能迅速恢复正常。但此方法费时、费事，所需时间较长，适宜于部分择期手术患者。AHD可减少术中输血量、改善组织灌注和氧合。但应用此法不仅注意量，更要重视电解质和缓冲剂的补充及机体渗透压的维持，心肺功能不好的患者不宜用此法。IBS需要高度自动化血液回收机和经验丰富的操作者，才能保证高质量、高浓度的回收红细胞。但该法不能用于肿瘤、结核、感染手术患者和4h以上有开放创伤积血的患者。&&&& 　　参考文献&&&& 　　1 胡丽华，余忠清，葛奎杰.自体输血在临床上的应用.临床血液学杂志，）:85.
&&&　 2 阮江华，杨苏敏，董兰.自体输血研究进展.国外医学?护理学分册，）:156-158.
&&　& 3 陈方祥，林武存.自体输血的临床应用.中国输血杂志，）:42-45.
&&　& 4 Trouwboust A，Van EC，Van DM，et al.Acute Hypervolemic hemodilu-tion to avoid blood transfusion during major surgery.Lancet，95-1297.
&&　& 5 于天华，刘玉洁.预贮式自体输血在外科手术中的应用.中国输血杂志，）:257-258.
&&&　 6 张晓曦，高桂英，侯俊卿，等.急性血液稀释法自体输血在骨科手术中的应用.中国输血杂志，）:176-177.
&&&　 7 张凤霞，赵砚丽，程彤，等.回收式自体输血在70例手术中的应用体会.中华麻醉学杂志，）:571-572.&&&&
　　作者单位:650032云南昆明成都军区昆明总医院军区血液中心
&&& （收稿日期:） （编辑新 竹）
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