我做了心脏换瓣手术三年了，一直吃华法林，现在想要个宝宝，可以吗？风险大吗？_百度宝宝知道本站已经通过实名认证，所有内容由王炜大夫本人发表
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&新型口服抗凝药不能替代华法林用于瓣膜替换术后抗凝
新型口服抗凝药不能替代华法林用于瓣膜替换术后抗凝
目前有两类口服抗凝药：维生素 K 拮抗剂（华法林）和非维生素 K 拮抗剂（新型口服抗凝药 NOACs）。 过去十年，新型口服抗凝药在房颤卒中预防领域的引入十分成功，它们包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。
华法林作用确切，但药物代谢个体差异大，需要定期抽血检测凝血酶原时间的国际标准化比值（INR），而新型抗凝药不需要抽血检查，服用方便，在预防房颤卒中时可代替华法林。那么对于置换机械瓣的患者，能否使用新型抗凝药代替华法林呢？
2014美国AHA/ACC瓣膜病管理指南给出答案：目前不能！
推荐级别：Class III（有害）：新型抗凝药不能用于人工机械瓣置换术后抗凝。
根据RE-ALIGN (Randomized, Phase II Study to Evaluate the Safety and Pharmacokinetics of Oral Dabigatran Etexilate in Patients after Heart Valve Replacement) 试验：本试验基于伦理学提前终止，因为达比加群组血栓发生率明显高于华法林组，9人（5%）发生了缺血和栓塞事件，华法林组未发生此类事件。15人（9%）达到复合终点（卒中、TIA，系统栓塞、心梗、死亡）而华法林组为4人（5%）。更重要的是：出血事件并未减少，达比加群组7人（4%），华法林组2人（2%）。
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&换瓣手术后如何调整华法林抗凝？
术后注意事项
换瓣手术后如何调整华法林抗凝？
换瓣手术后如何调整华法林抗凝？正常情况下，血液在心脏血管里能够顺畅、快速的循环流动，不形成血栓。但如果心脏或者血管内皮有破损或者异物（例如心脏人工瓣膜或者成形环）时，血液里的一些成分就会黏附和聚集，形成血栓。因此，手术后严格的抗凝治疗非常重要。为了预防血栓形成，我们需要服用华法林抗凝治疗。瓣膜置换术后第一天开始口服华法林抗凝，每天选择相对固定的时间服用，在医院内一般是下午3点左右。出院后您也可以自己选择时间（一般选择下午，抽血化验结果出来以后）并规律服用。抗凝期间需要抽血化验监测指标：凝血酶原时间（PT）和其国际标准化比值（INR）。目前国内大多数医院推荐值：机械瓣、生物瓣置换和人工瓣环植入术后，INR控制在1.8-2.2。需要抗凝的时间：机械瓣华法林终生抗凝；人工瓣环植入华法林抗凝3-6个月；生物瓣华法林抗凝3-6个月。出院后抗凝调整方法：若INR值低于范围最小值（1.8），需要增加华法林用量；若INR值高于范围的最大值（2.2），需要减少华法林用量；若INR值大于3.0，发生出血的几率增加，需要当天停用华法林，第二天抽血化验，根据INR重新调整。每次需要增加或者减少华发林的量为0.5-1毫克，即1/5-2/5片,或者1/4-1/2片。出院后隔1 -2日抽血查1次抗凝，连续3-4次后，若INR值稳定，可延长化验间隔时间，改为每周查2次。若INR值仍较稳定，可继续延长化验间隔时间，改为每周查1次、每2周查1次，直到最后每月查1次。注意：至少每月要复查一次。上述的“稳定”是指连续3 - 4次化验，INR结果均在理想范围，不需要增减华法林的剂量，然后方可延长查血时间间隔。如果今天的华法林忘记吃了，只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果忘记了好几天，那么就必须按重新开始服药处理，除了适当加大前几天的华法林剂量外，最重要的是立即复查INR，并在其后的几天内每天复查，直至INR达到适当范围。本文系刘晓君医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。
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&瓣膜置换术后华法林抗凝注意事项
瓣膜置换术后华法林抗凝注意事项
全网发布： 18:46&发表者：&603人已访问&施行了心脏或修补手术的患者，为了防止体内血栓形成，需要服用华法林进行一个阶段或终生的抗凝治疗。但是，一些患者对华法林抗凝治疗缺乏正确的理解，以致影响了整个治疗过程的有效性和安全性。本文针对临床上的一些常见问题进行解答，希望帮助患者对华法林抗凝治疗有一个全面正确的了解。&&&&必须重视服药方法&&&&&&&&服用华法林的患者应养成定时服药的习惯，通常可选择在晚饭后2小时服药。发生漏服，如离原定时间相差不远，应尽快补上，但不要将漏服药量叠加到下次药量上。患者不应随意停药或减量，更不要随意更换不同生产厂家的产品。同时服用多种药物时，应在服用华法林半小时后再服用其他药物&&&&凝血酶原时间的监测&&&&&&&&术后服用华法林抗凝的患者，都要监测凝血酶原时间（简称PT值），以确定抗凝是否充分，并以此为依据增减药量。由于各个医院使用的试剂不同，所测得的数值都各不相同，因此必须设立正常对照值（用该试剂测得的正常人的PT值）。服用华法林需要达到一定的抗凝范围，通常换瓣的患者应达到正常对照PT值的1.5～2.0倍。例如，某医院PT的正常对照值为12秒，那么患者需要达到的抗凝范围即为18～24秒。&&&&&&&&目前，国内外各大医院多采用国际标准化比值（简称INR值）作为衡量抗凝效果的标准。INR是从PT值和测定试剂的国际敏感指数(ISI)计算而来的。由于排除了不同试剂的影响，使得INR值更具有可比性，便于统一用药标准。因此，可以将INR值看作是标准化的PT值，两者反映的都是凝血酶原时间。通常，换瓣患者的INR值所需要的抗凝范围是2～3。这个值是恒定的，即不论在哪家医院，患者所测得的INR值都应在这个范围内。&&&&需多长时间验一次血&&&&&&&&在术后一个月内，由于凝血酶原时间尚不稳定，建议患者每周验一次血，以确保安全。等凝血酶原时间稳定后，可以延长至每月验一次血。但是，患者一旦出现全身皮肤大片瘀斑、鼻血不止、等症状时，应及时去医院检查并测定凝血酶原时间，排除华法林服用过量的可能性，以避免进一步发生颅内出血的严重情况。&&&&哪些因素影响抗凝效果&&&&&&&&有研究表明，患者的年龄、遗传、身体和饮食状况以及某些药物和食物都会对华法林的抗凝效果产生一定的影响。&&&&&&&&60岁以上老人对华法林清除能力下降，可适当减量。遗传因素可导致肝脏代谢中某些酶的变化以及自身凝血因子的改变，都会影响华法林的抗凝效果。患者肝功能不良、有胆道病变、进食差、长期饮酒等都可造成华法林抗凝作用增强。&&&&&&&&增强华法林抗凝作用的药物有：广谱抗生素、抗血小板药物、水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁、水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁、类固醇等。&&&&&&&&减弱华法林抗凝作用的药物有：巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平、口服避孕药、维生素K1、维生素K3、雌激素、安眠药等。&&&&&&&&增强华法林抗凝作用的食物有：葡萄柚、鱼油、芒果等。&&&&&&&&减弱华法林抗凝作用的食物有：绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、绿茶等（主要富含维生素K）以及海藻、牛油果、豆奶等。&&&&再做其他手术如何用药&&&&&&&&在服用华法林抗凝期间，如果罹患其他疾病需要手术时，通常是处于停药则有发生栓塞危险，而继续服药又有并发术中及术后大出血可能的两难境地。正确的做法是，在手术前3天停服华法林，改用低分子肝素5000单位皮下注射，每天两次，至术前12小时停用。&&&&生育与华法林抗凝&&&&&&&&华法林可穿透胎盘屏障，对3个月以内的胎儿有致畸作用，对3个月以上的胎儿也有致中枢神经系统异常和出血的不良影响。因此，过去通常建议服用华法林的育龄妇女以不生育为好。近年来国内外有报道，当妊娠期单一服用小剂量华法林抗凝（&5mg/天）时，胎儿致畸率小于5%。因此，施行了换瓣手术的育龄妇女，如有生育要求，应在手术后2年心功能已恢复至1级以上后，在专科医师的严密观察与治疗下完成整个妊娠与过程。目前还有用低分子肝素（不通过胎盘屏障）替代华法林进行抗凝的做法，但对母婴造成的风险未有权威的评估，尚不能作为标准治疗推广使用。华法林极少从乳汁中分泌，因此哺乳期妇女可以不停用华法林华法林应该这么用全网发布： 10:14 发表者：马长生 52人已访问 收藏 &&& 华法林的有效治疗窗非常狭窄，其出血风险也肯定存在，但不用抗凝药，房颤引发血栓栓塞的风险更大。因此，冒着一定出血的风险，获得防止血栓栓塞的益处是值得的，整体而言是利大于弊。华法林在服用过程中一定要注意监测INR值，INR是国际标准化比值的缩写，它反映的是华法林抗凝的作用。一般而言，INR值在2.0-3.0范围之内时，抗凝的作用最好，也就是说最大限度的减少了血栓栓塞的风险，也使得脑出血的风险降到了最低。可见保持风险与获益的平衡至关重要。　　INR监测频率　　目前，华法林有两种剂型分别为2.5mg和3.0mg，多数患者的应用剂量是3.0mg。最初应用的时候，需要每周抽血监测1次INR。当INR逐渐稳定之后，可以减少到1个月抽血监测1次。当稳定了一两年之后，可以2-3个月监测1次。　　INR值发生波动时的处理　　在刚开始服药时，华法林的剂量调整不但要根据INR的测定值，还要注意INR的变化趋势。一般在应用华法林后第5天，如INR已有上升趋势，但还未达到治疗目标的下限，就应该注意，必要时需要减量了。应该指出，华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频繁。　　一般来讲，如果INR值仅升高一点，如3.2、3.3，不需要停药，过几天再抽血加强监测1次就可以了；如果减小一点点，如1.7、1.8，也不需要加药，同样是过几天再抽血监测。如果反复如此，就要考虑是否需要调药。比如长期服用华法林的患者INR多次测得结果稳定在目标范围之外，以靶目标为2.0-3.0为例，连续3次INR测定结果为2.0、1.8、1.8时，可以考虑适当加大华法林剂量。然而，当连续测定结果间差异很大时，如2.0、3.0、1.8，最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症，应提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄入量保持稳定，按医嘱服药，并规律的监测INR。　　但如果INR值波动较大，比如出现5.0，甚至10.0，可能就要停药，同时寻找原因，如是否服用了抗生素，或是不是很长时间没有监测等。　　发现出血征兆　　对于小出血，如刷牙时，皮肤磕碰后有出血点等，可以不用管它，一般影响不大。而对于严重出血，如大小便出血，就要重视了。大便发黑，就像平时吃了猪血、鸭血之后的颜色，而事实上又没有吃猪血、鸭血类的食物，可能就提示体内存在。如果小便出现酱油色(正常小便是淡黄色或白色)，也提示体内可能有出血发生。　　更严重的情况就是脑出血。突然出现、恶心、呕吐、头晕等情况时，或者出现特别异常的情况时，很有可能发生了严重的脑出血、脊髓出血，或者眼底出血等。因此，应告知患者一旦发生这些情况时，需立刻就医。　　注意其他药物对华法林效果的影响　　很多药物对华法林的效果有影响，其中最常见的是抗生素。如果患者服用的药物发生了变化，如连续几天服用抗生素，就要考虑是否需要调药，或是否要加强监测。但如果所服用的药物常年不变，就不用多虑了。漏服华法林的补救措施&&& 如果某一天漏服了华法林，可以第二天增加半片；第三天再回归正常。另外，总有患者咨询每天服用1次的华法林应该在一天中的什么时候服用，因为华法林的代谢很慢，因此其效果跟具体服用时间没有关系。
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瓣膜术后华法林的用法和注意事项
全网发布： 15:35:46
发表者：赵海格
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华法林（Warfarin）是心脏外科瓣膜术后经常应用的一种非常重要的药物。华法林是一种香豆素的衍生物，能够与维生素K竞争，干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥抗凝作用。心脏瓣膜手术后，外来的人工瓣膜直接接触血液，受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内，这些都会导致心脏内和人工瓣膜上血栓形成。因此瓣膜术后都需要一定强度的抗凝治疗。但是华法林的抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成；用得不好，比如药量不足，血栓依然形成；药量过了，可以引发致命性的出血。因此它的治疗窗口是非常窄的，需要密切监测华法林的抗凝强度，这个指标被称为凝血酶原时间（Prothrombin Time, 简称PT）。实验室报告PT有3种方式：凝血酶原时间，单位为秒；凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称PTA)，单位为百分比；国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中，现在都参考INR，它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂，是医院的基本临床检验之一，基本上一般的综合性医院，都应该可以进行这个化验。此外，这个化验抽血前不用空腹，进食对检验结果没有影响。国人的抗凝值应该在多少就合适？抗凝治疗的标准只有一个，即在保证不发生血栓形成的前提下，尽量减小出血的风险。不同的病人，血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人，其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人；二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人，其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人，亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓，在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此，相对于国外的指南，国人的抗凝目标值应适当调低。如果为单纯主动脉瓣置换术后，INR应该保持在1.5-2.3；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣，INR应该保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工机械瓣，INR应该保持在2.0-2.5；使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后3月内必须进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。当然，如果病人的INR在目标窗口内，还是发生结膜、牙龈等出血，或是月经量过多，可以适当调低，如果在目标窗口内栓塞性事件或是既往有栓塞史，可以适当调高。具体情况建议咨询手术医生或有经验的临床药师。病人应该如何自己进行抗凝治疗？ 需要接受华法林抗凝治疗的病人，在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林，由医生根据每天的检查结果调整华法林用量，以求尽早达到预期的抗凝强度，并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。& 服药时间：建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午，拿到结果可能就到中午了，有问题的话可能还要找医生咨询，有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药，剂量不合适，但已经服用，只能第二天再调整了，不方便。二是固定时间服药，长此以往，养成习惯，不会漏服。一般情况下，华法林的增减在1/4片，需要每天增减半片或一片的情况很少。如果华法林波动不是太大的话，我们的经验往往是3天作为一个周期来调整华法林剂量。出院的初始阶段，一般需要3天到1周化验一次，如果经过一个月，INR值稳定，就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后，INR值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次。我们郑重建议此后病人每月化验一次，对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对自己生命的不负责任。目前国内市售商品华法林主要有两种。使用最广泛的是国产华法林，白色糖衣片剂，每片2.5&mg。它的优点是来源稳定，价格低廉，缺点是准确分割困难，药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂，中国市场上目前销售的是蓝色的3&mg片剂。此药的优点是容易被准确分割，药物的均一性好，缺点是来源不稳定，国内很多城市无法买到，价格略高。如果病人服用某一种华法林，最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化，临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换，在换药后的一至两周内要每日化验INR，直至化验值达到治疗范围。华法林漏服了怎么办？不要紧。只要在第二天继续当天的常规剂量即可，不需要加服。华法林过量怎么办？华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状，如伤口出血不止、吐血、柏油便、、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR值是多少，都应该立即就医。哪些因素会改变华法林的抗凝效果？有些食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。&但是我们建议只要保持食物种类的恒定，正常饮食，不需要注意这方面的问题。一些中成药和所谓的中药补品也容易对华法林产生较大的影响，而且没有循证医学证明这些药物的疗效，因此不建议服用。影响华法林抗凝效果的药物有不少，其机理比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物，其中最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻症状的药物，很多药中都含有此类成分。所以，服用华法林的病人，在应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物，它可以增强华法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加，二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合，提高了华法林的游离度，间接增大了华法林的剂量）。如果阿司匹林与华法林同时服用，建议病人恒定阿司匹林的剂量，在同服开始时注意检测INR，直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外，抗生素可以抑制肠道菌群，减少肠道细菌产生的维生素K，减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中，地尔硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可达龙）和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑（大扶康）也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少，除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡马西平，巴比妥类和美沙拉嗪。总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如有需要，就应在用药过程中加强检测INR频率。华法林抗凝治疗中，身体其他部位需要手术时怎么办？对于一些门诊小手术，无创性检查（如普通胃镜、肠镜，不进行活检），可以不用停服华法林。对于一些出血机会较多的小手术，如、皮肤、手指等部位的小手术，含活检或治疗的胃镜、肠镜，可以停服华法林3-4天，无需进行肝素替代治疗。对于一些大手术，则需要在手术前3-4天停用华法林，这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位，12小时一次，手术前24小时停用肝素。手术后第二天，如果引流量不多，立即开始应用低分子肝素，剂量及方法同前，同时开始服用华法林，至INR达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果是急诊手术，可以在手术前静脉注射维生素K1 ，或是输注新鲜冰冻血浆。致谢：这篇科普知识部分改编自阜外医院董超主任的抗凝文章，结合最新的欧美瓣膜手术抗凝指南，部分源自个人和单位的经验。在此感谢董超主任。
发表于： 15:35:46
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微创心脏外科，危重瓣膜病，冠心病，成人先天性心脏病，大血管疾病。
赵海格，外科学博士，美国约翰霍普金斯大学医学院博士后，浙江大学附属第一医院心胸外...
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