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心脏瓣膜置换术同期行冠状动脉搭桥术的临床经验
&&&&文章来源： 发布时间：
&&&&&&&&&&&&&&& &心脏瓣膜置换术同期行冠状动脉搭桥术的临床经验
徐长宪1& 许运宾1 孟国伟1 李勇1 鲍卫国1 周庆玲1刑介龙1张彦1 信红颜2 &王维2 &霍玉峰2
(1.山东大学第二医院心血管外科山东 济南.山东省胸科医院心外科;山东 济南250013；
&&& [摘要]&&
目的：报告12例瓣膜病合并冠心病病人同期行瓣膜置换术和冠状动脉搭桥术的早期效果和经验。方法：手术均在全麻、低温体外循环下同期行冠状动脉搭桥和瓣膜置换手术，其中二尖瓣置换+CABG7例，主动脉瓣置换+CABG3例,双瓣置换+CABG2例，共换瓣14个，搭桥19支。结果：12例病人均取得了满意的手术效果，术后心功能明显改善，心绞痛消失，均痊愈出院。结论：术前明确诊断，术中完善手术技巧，加强围术期心肌保护及提高术后监护水平，同期实施冠状动脉搭桥和瓣膜置换手术仍能取得良好的手术效果。并建议对50岁以上的瓣膜病人术前常规行冠状动脉造影检查。
[关键词]&& 瓣膜病合并冠心病；&&& 瓣膜置换术；&& 冠脉搭桥术
Surgical& Management& of&
Valvular& Heart& Disease&
Associated& with& Coronary&&
Heart& Disease.& Xu&
Changxian ,& Xu jianping, &, et al. Department& of&
Cardiacvasculor& Surgery ,& The& Second& Hospital of&
Shandong& University ,Jinan& 250033.
Abstract& Objective:To& evaluate the outcome& of&
combined& valve& replacement&
and&& coronary& artery&
bypass& grafting& in&
patient& with& valvular&
heart& disease& associated&
coronary& heart& disease .Methed : 12 patients& with&
valvular& &heart disease&
associated& with& coronary&
heart& disease simultaneously
received both& coronary& artery&&
bypass& graft& and valve&
replacement& procedure&& during&
general& anesthesia , mild
hypothemia& and under
cardiopulmonary& bypass .Result :There
was no operative mortality in this group . All patients recovered and was
discharged with& improved& heart&
function . Conclusion : Coronary&
angiography& should& be&
carried& out& routinely&
in& patients& with&
valvular& heart& disease , especially& in&
those&& patients& over 50&
years.&& If the coronary& heart&
disease& is& diagnosed&
in patients with valvular heart disease preoperation , if& surgical&
skill , myocardiac&
protection& and&& postoperative& care are&
improved greatly ,the&
excellent& result& may&
be& received& .&
Key words：& Valvular& heart&
&& Coronary& heart&
&& Valve&&&&& Coronary&
artery& bypass& grafting
瓣膜病（包括风湿性和退行性心瓣膜病）合并冠心病是危重心脏疾患⑴，从1999年2月至2009年10月，我们手术治疗这类病人12例，效果满意，现报告如下：
1资料与方法
临床资料 1999年2月至2009年10月手术治疗瓣膜病合并冠心病病人12例，12例人中男7例，女5例；年龄44～66岁， 年56 .7 士5 .4岁 ；心功能 N Y HA 分级 I级 4例， Ⅱ级 5例， Ⅲ级
3例，Ⅳ级1例；&
左室舒张末 期直径 ( LVEDD) 5 7. 3 士6 .7& mm， 左 室射血 分数 ( EF) 0 ．5 4 士0．1 3。
　　风湿性二尖瓣狭窄合并冠心病7例，风湿性主动脉瓣病变合并冠心病3例，联合风湿性瓣膜病变合并冠心病2例。术前均有活动后心慌、气短，夜间阵发性呼吸困难1例，有心绞痛史2例。其中一例心电图无明显ST 段下降及T波双向或倒置。术前均经冠状动脉影检查确诊合并冠心病：单支病变7例，双支病变3例,三支病变2例。狭窄程度50—100%。合并高血压2例，糖尿病1例。共换瓣14个，搭桥19支，同时行三尖瓣DeVega成形术2例。
手术方法：手术均在全麻、中度低温体外循环下经正中切口进行。分别经主动脉根部或冠状动脉开口顺灌含血冷停搏液7例，采用顺灌加经冠状窦逆灌5例。心包内放置冰霄的方法行心肌保护。先行冠状动脉与静脉桥的远端吻合，桥远端吻合依次按回旋支一 右冠状动脉一 对角支一 前降支进行；后行瓣膜置换的方法；再行乳内动脉与前降支的吻合；均用7—0 prolene线连续缝合血管桥的远端，最后，心脏复跳后于主动脉根部置侧壁钳，以5—0 prolene 线连续缝合吻合血管桥的近端。前降支均采用左乳内动脉，余均用大隐静脉，共行冠状动脉搭桥19支。均采用机械瓣膜，其中北京G--K机械瓣2个，Carbo 双叶机械瓣5个，ATS双叶机械版7个。
1 ．3&& 统计学处理 所有数据 以均数 士标 准差表示 。&
2．结&& 果
2.1 一般手术情况：
二尖瓣置换7例，主动脉瓣置换3例,双瓣置换2例，共换瓣14个； 手术中主动脉阻断
76．3 士 3 2．6 mi n， 体 外循环 时间 1 13．6 士32．8 mi n； 主动脉阻断时间62—112分钟，平均79分钟；体外循环时间82－183分钟，平均103分钟。
2.2 临床疗效：
术后均采用多巴胺支持心脏功能，术后恢复顺利，刀口I/甲，无手术住院死亡和严重并发症，均痊愈出院。 平均住院时间& 1 5 ±12d，&
心功能 I& 级 9例， Ⅱ级
3例。& 术后EKG检查，ST--T 明显改善，心肌缺血表现有明显好转。心绞痛消失满意,心功能均有明显改善，生活质量明显提高。
3．讨&& 论
瓣膜病合并冠心病是危重心脏疾患，瓣膜病使心脏负荷加重，耗氧增加，冠心病使心肌氧供不足，从而加重了受累心肌的缺血缺氧状态，因此，该类心脏病患者往往心肌能量储备能力差，心肌损害重，心脏功能差；同期瓣膜置换加冠状动脉搭桥手术难度大、体外循环和主动脉阻断时间长，术后并发症多，手术死亡率高。资料表明换瓣加搭桥的手术死亡率显著高于单纯换瓣或单纯搭桥，冠心病是影响瓣膜置换术预后的重要因素,风湿性心瓣膜病或退行性心脏病合并冠心病，特别是术前未明确诊断或虽诊断明确而未行冠状动脉搭桥者，其早期和晚期死亡率高达50％⑵。
3.1术前准备
3.1..1术前明确诊断
瓣膜病患者是否合并冠心病对手术方案选择、提高瓣膜置换术成功率具有重要意义。而此类病人在临床上易被漏诊，除认识不足外，主要原因是瓣膜病和冠心病有许多相似之处，且个别病人心电图无明显心肌缺血表现，其另一原因是瓣膜病合并冠心病在临床上仍比较少见，但一旦漏诊，后果不堪设想。尽管瓣膜置换并非计划冠状动脉搭桥术可挽救部分患者的生命，但应尽量避免。因此，我们认为，国人在瓣膜置换术前冠状动脉造影的指征是：〈1〉年龄在50岁以上者;〈2〉有心肌缺血或心绞痛的明确症状;〈3〉有冠心病的易患因素:肥胖、高血压、高血脂、高血糖和冠心病家族史等;〈4〉EKG及ECT检查有心肌缺血表现者。
3.1.2术前准备& 术前应积极内科治疗，积极控制髙血糖和高血压,改善心肺功能。
3.2术中处理
同期实施冠状动脉搭桥和心脏瓣膜置换手术，操作复杂，手术时间长，手术死亡率高达11％（4）。为提高这类手术的成功率, 除手术操作技术熟练、快速、准确，尽可能缩短主动脉阻断和体外循环时间；瓣膜病理改变矫正满意（换瓣或成型），再血管化确切通畅外，还应强调以下几点:〈1〉制定合理的手术程序，阻断前解剖出病变冠状动脉，并确定远端搭桥部位。对只做前降支搭桥者，应先换瓣后搭桥，对回旋支、对角支、后降支等较深部位搭桥者，为减少换瓣术后搭桥时对心脏的挤压，应先搭桥后换瓣。〈2〉重视术中心肌保护，瓣膜病合并冠心病使心肌缺血缺氧十分严重，加之主动脉阻断时间较长，使术中心肌保护尤其重要。本组均采用血晶体4：1冷血间断顺灌法进行心肌保护，对冠状动脉病变严重者则采用联合顺灌加冠状窦逆灌行心肌保护，主动脉阻断时间76--112分钟，主动脉开放后心脏均自动复跳，且顺利脱机，说明术中心肌得到了良好妥善的保护。氧合血可提供14%的氧，保证良好的氧供，基本上满足了低温停跳期心肌氧和能量的供给。〈3〉二尖瓣置换采用全周连续缝合，以缩短主动脉阻断时间，并尽量保留后瓣及瓣下结构，有益于维持左心室的泵功能，减少低心排综合征的发生率（5）。本组除2例二尖瓣置换加冠状动脉搭桥病人因后瓣严重钙化、腱索乳头肌挛缩而未保留后瓣外，7例保留了部分后瓣，既使双瓣置换加冠状动脉搭桥术，主动脉阻断达112分钟，术后心功能稳定，无低心排发生。〈4〉三尖瓣关闭不全对瓣膜置换及冠脉搭桥术后心功能恢复有明显影响，本组两例用DeVega法同时行三尖瓣成形术。〈4〉减少大隐静脉及乳内动脉的各种损伤，以确保吻合口长期通常率。〈5〉心肌充分再血管化，既对所有的1mm以上、狭窄程度大于50%的冠状动脉分支均尽可能进行旁路移植手术，以减少或避免术后残留心绞痛提高手术成功率。冠状动脉狭窄和风湿性小动脉炎引起慢性心肌供血不足，形成冬眠心肌，冠状动脉血运重建后，冬眠心肌收缩力恢复，从而提高长期生存率。
3.3术后监护&
&&& 加强术后监护，静滴硝酸甘油类扩血管药物以降低心脏前、后负荷，扩张冠状动脉、增加冠脉血流，预防冠状动脉痉挛、心肌缺血、围术期心肌梗塞的发生。合理使用二茶酚胺类正性肌力药物。应控制心率和血压接近于正常水平，以减少心肌耗氧量。适当延长呼吸支持时间，以提高组织氧供和降低氧耗。
瓣膜置换加冠状动脉搭桥术是心脏外科的高危手术，尽管其手术难度大，并发症多，死亡率高。只要术前诊断明确、准备充分，术中心肌保护措施得当，手术技巧完善，确保血管桥吻合通畅、充分再血管化并加强术后监护。瓣膜置换加冠状动脉搭桥术治疗瓣膜病合并冠心病，仍能取得良好的手术效果。
&[ 参考文献]
GW,Hughes CF,Mccaughan B,et al.Mitral valve replacement& combined with coronary artery operation
:determinants of early and& late& results. Ann&
thorac& Surg,& .
2 Kimura S, Kurisu K, Tanaka K, at al.
Coronary artery bypass grafting and aortic valve replacement in a patient with
a tracheostoma. Ann Thorac Cardiovasc Surg. ):311-3.
4 Kalmar P, Irrgang E. Cardiac surgery& in Germany&
during 1997. Thorac& Cardiovasc
Surg,-310.&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
5 &Dahlberg PS, Orszulak TA, Mullany CJ, at al.
Late outcome of mitral valve surgery for patients with coronary artery disease.
Ann Thorac Surg. ):; discussion 1547-8
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&&&&whmianphua&& 00:00
提问：心脏二尖瓣关闭不全怎么根治？
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好！轻度关闭不全暂不用处理；中度关闭不全，没有临床症状，左心室和左心房内径无明显扩大着，可暂不用处理，有明显临床症状，左心房、左心室明显扩大，伴肺动脉高压者，用考虑手术；重度关闭不全，则必须手术了。手术方式有两种：1.二尖瓣成型术--双孔二尖瓣，2.二尖瓣置换术。
&&&&yqbba12-02-10 00:00
提问：先天性性脏病
所患疾病：
室间隔缺损；房间隔卵圆孔未闭；左心房增大
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：1.左心增大，右心大小正常
2.房间隔中份可探及房水平少量左向右分流，宽约2.0——3.0mm；室间隔上份可见一回声失落区，大小约9.0mm，缺损上缘紧邻肺动脉瓣，CDFI：可探及室水平双向分流，以左向右为主，Vmax=148cm/s；
3.室间隔及左室后壁厚度及运动正常，静息状态下左室壁心肌节段性运动未见异常；各瓣膜形态及结构未见明显异常；
4.主动脉内径正常，肺动脉内径增宽；未见心包积液；
5.CDFI：二尖瓣前向血流频谱呈单峰，肺动脉瓣前向血流速度稍增快，余各瓣口未见异常血流及频谱。曾经治疗情况和效果：无想得到怎样的帮助：患者的检查情况如上，请问需要怎样的手术治疗及大概的治疗费用，何时能做治疗手术？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好！应该是干下型室间隔缺损，双向分流分流提示重度肺动脉高压，孩子多大年龄，应尽早开胸手术治疗。一般35000元。
&&&&llyrobolove&& 00:00
提问：2岁小孩什么时候做手术最合适
所患疾病：
室间隔缺损（干下型）
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：AO(环部/窦部)：/14m
RAS(左右径)
RVD/S(前后/左右径)：14/15mm
LAS(前后/左右径):20/23mm
LVD(前后/左右/长径)：34/32/38mm
LVS(前后/左右/长径)：19/19/31mm
超声描述1大血管短轴切面示：室间隔干下部回声失落，断端回声增强，测缺损口大小为4mm，彩色血流示：室水平左向右分流，Vmax502mm/s,Pgmx105mmHg.
2双房·左室大，肺动脉内径增宽，余心腔大小及主动脉内径正常。
3室壁运动分析：左室各壁及室间隔各阶段室壁厚度，回声正常，运动幅度正常。
4各瓣膜厚度，弹性，开放幅度未见异常，彩色血流未见异常
先天性心脏病
室间隔缺损（干下型）
左室收缩功能正常
彩色血流示：室水平左向右分流曾经治疗情况和效果：没治疗，只不过在省人民医院做过几次彩超检查，都是4mm想得到怎样的帮助：想问大夫我家小孩什么时候做手术最好，他现在2岁了，手术大小呢？位置在哪？费用多少？住院都要哪些资料
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好：干下室间隔缺损应尽快手术治疗，缺损的实际大小往往比彩超现实的要大些，由于无冠状瓣叶脱垂，遮挡部分室间隔缺损。一旦主动脉瓣脱垂致出现主动脉瓣中-重度反流，就影响力了手术的效果和安全性。住院费用约3万元。住院后要重新检查，一般彩超就能明确病情。
&&&&abzslmr-02-12 00:00
提问：风湿心脏换俩尖瓣成功率？
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：发病时间：
主要症状：心脏跳动加快，累
就疹医院：遵义市第一人民医院曾经治疗情况和效果：吃药治疗。无效果想得到怎样的帮助：想问一下是在第一人民医院换俩尖瓣成功率高些还是在医学院换成功率高些？手术又担有什么风险？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好！单纯二尖瓣置换手术成功率很高，术后效果也很好，体力活动接近正常人。我也做过三个瓣膜同时置换的2个患者，现在都挺好的。
&&&&wanabbigmi&& 00:00
提问：2.5岁女童，心脏主动脉瓣上狭窄，何时手术合适？
所患疾病：
心脏主动脉瓣上狭窄
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：普勒彩色超声检查报告单：
主动脉：瓣环内径 10mm
窦部前后径 13mm
瓣开放幅度 mm
壁运动幅度mm
升主动脉 17mm
左心房室：左房前后径 24mm
左房/主动脉
左室舒张末前后径23mm
左室后壁厚度11m
射血分数67%
室间隔：厚度10-12mm
运动于后壁 反向
右心房室：右室前后径9mm
右室前壁厚度3mm
肺动脉：主肺动脉12mm
右肺动脉mm
左肺动脉mm
峰值流速：肺动脉瓣1.25m/s
主动脉瓣6.34m/s
二尖瓣E峰1.54m/s
三尖瓣E峰0.71m/s
峰值压差：肺动脉瓣6mmHg
主动脉瓣161mmHg
二尖瓣9mmHg
三尖瓣2mmHg
平均压差：主动脉瓣84mmHg
反流速度：肺动脉瓣M/S
主动脉瓣M/S
反流压差：肺动脉瓣M/S
主动脉瓣M/S
补充小结：心脏各房室腔内径正常，室间隔与左室壁普遍增厚，运动幅度与增厚率正常。主动脉瓣似为两个瓣叶，瓣叶轻度增厚，开放轻度受限，关闭可，距瓣环约1.3MM处升主动脉内似可 探及一 隔膜样组织回声，余瓣膜形态，回声及启闭活动未见明显异常。
Doppler:主动脉瓣上前向血流速增高
诊断：主动脉瓣发育畸形
主动脉瓣上隔膜可能大
主动脉瓣上狭窄（重度）曾经治疗情况和效果：没有治疗过想得到怎样的帮助：我想请教您：孩子的病情严重吗？现在需要马上手术吗？如果手术，成功率多大？我女儿现在各方面都很正常，从外观看和正常孩子一样，没有任何先心病症状，运动后也没有任何症状，可以等到孩子再大一点，懂事一些，能够清楚地表达自身感觉的时候再做手术吗？
问题有点多，请您谅解！
急切盼望您的回复
医生回复：&&&&&&&& 00:00
手术成功率很高，能一次根治。
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如果您很熟悉并信任
徐长宪 医生，或者
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生如夏花111
来自：广东省 广州
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病情分析： 你好，根据你叙述的相关情况，你的症状是很常见的，可能是因为肾功能衰竭导致的指导意见建议可以及时行肾内科会诊，这样有助于医生的诊断，及时行利尿对症治疗
TA帮助了1603人
TA帮助了13127人
病情分析：
这个是个体差异的情况，并不是说，人体的生长一定是平衡的，
意见建议：
有些可能和局部的肌肉，血管等都有关系的，只要没有不舒服的地方，没必要在意
TA帮助了12711人
病情分析：
阿司匹林肠溶片可以抑制血小板的聚集，预防血栓，需要每天服用阿司匹林肠溶片，100毫克和150毫克的可以交替使用。
意见建议：
建议您清淡饮食，尽量少吃油腻食物。100毫克和150毫克的，阿司匹林肠溶片可以交替使用，不用担心。
TA帮助了12867人
病情分析：
你好！根据你的检查结果来看，慢性乙肝携带者，现在肝功能正常，乙肝病毒DNA测不到，肝脏彩超回声稍增粗，这是慢性乙肝常见的现象。
意见建议：
对于你现在的情况，慢性乙肝携带者，病情总体还是稳定的，平时多注意休息，别熬夜，别喝酒，定期复查看看，水飞蓟宾是保肝药物，可以吃的。
TA帮助了13451人
病情分析：
考虑是痤疮为毛囊、皮脂腺的慢性炎症。发病与雄性激素分泌、毛囊口栓塞、皮脂分泌过多及细菌感染有关。
意见建议：
外用维胺酯维E乳膏和百多邦软膏，平时用硫磺香皂洗脸，避免辛辣食物和油腻食物，多食用蔬菜和水果。
TA帮助了14462人
病情分析：
你好,这种情况应该是痤疮，是皮脂腺分泌旺盛导致的。与内分泌、饮食、皮肤都有关
意见建议：
平时要少吃麻辣肥肉甜食等。多吃蔬菜水果,不可以挤压痘痘，以免引起感染，要多喝水，保证充足的睡眠查看: 387|回复: 10
xzxcccccccc
心脏换瓣手术后什么时候可以自己起床
我不知道你的母亲当时是怎么做手术的，现在出现不适，应该是术后并发症出现了，你还是带你的母亲带上当时的病例，到当时的医院去复查去，需要做心脏彩超看看移植的瓣膜有没有病变，如果正常的话，那就可能是别的地方出现病变，年纪大了当然会生
这个具体看你是什么手术了，一般简单先心、换瓣、搭桥手术的话2-3天就行了，具体还是要听管你的医师的建议。
有时在二尖瓣置换术后，在心脏尖部仍可听到轻度舒张期杂音；在主动脉瓣区可听到轻度收缩期杂音。这些杂音通常是正常现象，大 多由于人工瓣膜的瓣环较窄所致，对血液动力学无任何影响，所以您不必担心。如果您被置换的是机械瓣，有时您可听到心跳
nantian1659
吃的维生素C和E。 C增强免疫力，防止感冒。 E是愈合伤口的。 喝点蛋白粉，增加蛋白质，也增强抵抗力。 吃点鱼汤，鸡汤，但别吃太多油腻的。 但，什么都别吃多，术后水别多喝，水一定要定量，医生会告诉你的。饭也不可以吃的太饱，太撑，吃多了喝
这要看你的复原情况罗
二尖瓣狭窄15年，一个月前突然出现胸闷，呼吸困难，咳嗽吐血，已经是心衰了。 患者64岁，目前需要内科调理控制症状，症状无好转需要急诊手术。心脏就是一个泵，瓣膜就像阀门，若是阀门卡住，泵就会一下子损坏，像您母亲这样，二尖瓣严重狭窄，已
huangdafuwuzhe
不能自己随便吃药的，你去问医生遵医嘱
可以做些轻微的运动，但要是感觉到不舒服时就要马上停下一切活动。一、心脏术后病人出院注意事项 病人出院后只是外科治疗的结束，并不意味机体完全康复，因此，出院后应注意以下问题： （1）生活要有规律：先心病病人出院后身体比较虚弱，要注意
失忆的感觉7
这个是可以的 但如果想完全恢复到本初状态是不可能的 因为毕竟不是你自己的 如果手术相当成功 你以上所说的都没有问题 但需要注意的是 不要剧烈运动 不会在日常生活中有任何不便 这一点您可以放心 不过 手术是因人而异 如果您天生禀赋较好 那么心脏搭桥手术后爱感冒_健康问答_中国健康网
& 心脏搭桥手术后爱感冒
心脏搭桥手术后爱感冒
健康咨询描述：
我爸三月份做了心脏搭桥手术。回家后爱感冒，上次感冒鼻子不通，断断续续的咳嗽，自己在药店买了感冒药吃，这两天又感觉头晕，还有点咳嗽。:
需要医生帮助提供远程诊断：
请问医生能吃感冒药吗？头晕是不是感冒了？有什么好的方法预防吗？他平时能吃辣的东西吗？可以喝蜂蜜水吗？
我来回答：
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