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还没关注列表网？一大波金豆等你拿！第6章 前列腺癌的治疗与防治 - 前列腺病自控自防自疗 - 诺哈网
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第6章 前列腺癌的治疗与防治
患者，男性，67岁。
主诉：主因尿频，尿急，排尿困难3年，发现PSA高1个月而于日14：20就诊，门诊以“前列腺癌”收入院。
病史及入院查体：患者3年前无明显诱因出现尿频、尿急，排尿困难，尿线变细，射程变近，夜尿增多，为5～6次/夜，无尿痛及血尿，无腹痛及发热，自行口服前列康等药物治疗（具体不详），症状无缓解，1个月前于当地医院行B超示：前列腺增大，内部回声不均；PSA示：13ng/ml。为进一步诊治而来我院门诊，复查PSA示：17ng/ml，MRI示：前列腺边缘叶左后上方异常信号灶，未突破包膜；B超示：前列腺60cm×58cm×44cm，前列腺左侧叶靠颈部可见一圆形直径26cm低回声结节，左侧叶外周带可见20cm×10cm低回声区，于B超引导下共穿刺9针，病理示前列腺癌，故收住我院。既往高血压病史1年，最高150/90mmHg，现口服降压药，血压控制在130/90mmHg左右。入院时查体：T 367℃，P 70次/min，R 17次/min，Bp 130/84mmHg，神清语利，结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸动度一致，叩清音，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率70次/min，律齐，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区均未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统未见异常。专科情况：双侧肾区对称，无隆起，无叩击痛，双输尿管走行区无深压痛，耻骨上膀胱区无压痛，叩浊音，阴茎成人型，尿道外口无红肿及异常分泌物，阴囊及其内容物未见异常。肛门指诊：前列腺Ⅱ度大，左叶上端可触及结节，约花生米大小，质硬无压痛，与周围盆壁无明显固定，中央沟变浅。肛门括约肌张力正常，球海绵体肌反射可正常引出。
诊断依据：
（1）患者尿频，尿急，进行性排尿困难3年，发现PSA升高2天。
（2）查体：前列腺Ⅱ度增大，中间沟变浅，质韧，左侧叶近尖部可触及一直径10cm硬节，触压痛不明显。
（3）B超示：前列腺增大多发实体结节。
（4）PSA：13ng/ml，复查17ng/ml。
（5）MRI示：前列腺边缘叶左后上方异常信号灶，未突破包膜。
（6）前列腺活检病理示前列腺癌。
（7）骨扫描未见异常。
（8）既往高血压病史。
初步诊断为：①前列腺癌；②高血压2级。
治疗：入院后给予泌尿外科Ⅱ级护理，硝苯地平缓释片6.25mg，1次/d，口服，以控制血压。
术前准备后，行前列腺癌根治性手术治疗（开放式耻骨后根治性前列腺切除术：手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部）。术中见前列腺左叶尖部直径20cm，右叶直径23cm肿物，质硬，剖面黄褐色。手术顺利，出血不多，术后患者安返病房，给予安可欣预防感染，止血敏止血及补液治疗，术后3天换药，7天拆线，恢复良好，复查PSA 1.0ng/ml，给予戈舍瑞林，氟他胺内分泌治疗。
讨论：患者PSA升高＞10ng/ml，为高危患者，并经病理证实为前列腺癌，MRI结果考虑患者的临床病理分期为T2c，患者的预期寿命＞10年，身体一般状况好，无手术禁忌证，所以主张行前列腺根治性手术，并在术后应用戈舍瑞林、氟他胺联合应用，最大限度雄激素阻断。
前列腺癌是欧美第二位男性恶性肿瘤。从世界范围来看，其发病率以每年3%的速度增长。但在欧美尤其是美国由于平均寿命的提高及检测手段的进步，其发病率迅速上升，成倍增长。目前，美国约每3分钟即有1例新诊断的前列腺癌患者，每15分钟则有1例患者死于前列腺癌。在美国，前列腺癌发病率已成为男性恶性肿瘤的第一位，而死亡率已升至第二位，仅次于肺癌。在亚洲和北非，前列腺癌的发病率远低于欧美，相差甚至可达百倍，但近年也呈显著增长趋势。一般认为，西化的生活方式和人口老龄化是导致前列腺癌发病率提高的原因之一。我国前列腺癌发病率远低于西方国家，但随着我国国民生活水平提高、平均寿命不断延长，所以其发病率亦呈显著增长趋势。
前列腺癌的癌前病变：前列腺癌通常生长缓慢，恶性转化率高但平均倍增时间和转移较慢。一般偶发癌位于前列腺移行带。临床癌多数位于前列腺外周带（占70%），进展时易沿射精管侵入精囊或沿神经血管束侵及包膜外间隙，但很少跨过中线；少数位于前列腺移行带（占10%～20%），进展时易沿腺体前缘跨过中线，并侵及膀胱颈。近来发现：非典型腺瘤样增生（AAH）可能是移行带的癌前病变；前列腺上皮内瘤（PIN）是外周带的癌前病变，其特征是上皮增殖并有基底细胞层轻度破裂。高级PIN的分泌层细胞拥挤，细胞核及核仁增大，约2%高倍视野可见早期间质微浸润。有人报告前列腺癌中有80%存在PIN，无前列腺癌者40%存在PIN。针刺活检发现高级（Ⅱ、Ⅲ级）PIN应诊断为前列腺癌。但AAH或PIN不能预测其将发展为局灶癌或浸润癌。
前列腺癌的自然史独特多变，因人而异，难以预料。既可表现为高发病率、高死亡率的恶性肿瘤，又可表现为长期潜伏，甚至终生不被发现的“良性”肿瘤。关于前列腺癌临床上常用以下几种概念：临床癌指因局部症状而就诊发现者；潜伏癌指临床无症状而在尸检或其他原因检查前列腺时发现者；偶发癌是指因前列腺增生症手术而偶然发现者。
一、前列腺潜伏癌
前列腺潜伏癌发病率很高，已成为人体中最常见的肿瘤，各国资料对比尸检发现的潜伏癌发病率仅相差24倍。据报道，发病率最高为北美，50～59岁为29%、60～69岁为30%、70～79岁为40%、80～89岁为67%；中国发病率为最低，70岁以上人群的潜伏癌发病率为25%。虽然组织学显示为前列腺癌，但多数并不发展为临床癌，故有人认为潜伏癌与临床癌是两种生物学行为不同的肿瘤，主张潜伏癌发现后可不予处理。但近年来观察发现，潜伏癌发现后5年内很少进展，但10年内有10%～25%发展为临床癌，故对年轻人仍应严密观察。
二、前列腺偶发癌
前列腺偶发癌是指在对良性前列腺增生手术标本进行系统检查时偶然发现的癌症病灶。约占良性前列腺增生手术的8%～22%，我国统计为49%，其发生率与手术标本的检查方法有关。
在临床诊断的前列腺癌中，偶发癌可占10%～20%。根据Whitmore分期，偶发癌均属于A期。Jewett发现A期前列腺癌有的处于静止潜伏状态，有的则有低级生物学潜能，故将其进一步分为A1期和A2期。长期随访资料表明A1期偶发癌诊断后10年中有10%～15%进展，死亡率＜5%；而A2期5年肿瘤进展率约35%，死亡率约20%。偶发癌A1期自然病史长，很少进展为临床癌，实际上其就是通过手术发现的潜伏癌，然而随着病程的延长，其进展的危险亦增加，故对年轻患者应强调严密观察。A2期约有1/3进展为临床癌，预后明显劣于A1期肿瘤，所以应视其为手术发现的临床癌，要给予积极治疗。
三、前列腺临床癌
（一）前列腺临床癌发病率的地区性差异
前列腺临床癌的发病率在世界范围内有巨大地区性差异，发病最高的是美国黑人达（64～102）人/10万人口男性，最低的是亚洲和北非为（02～20）人/10万人口男性，两者相差百倍以上。目前发病率大致为：加拿大、南美、斯堪的纳维亚、瑞士、大洋洲为（30～50）人/10万人口男性；欧洲多数国家为20人/10万人口男性；中国为2.4人/10万人口男性，日本为4.5人/10万人口男性，印度等亚洲国家均＜10人/10万人口男性，其中以色列为20人/10万人口男性。此外，发达国家的发病率明显高于发展中国家。
（二）前列腺临床癌发病率的种族性差异
在美国黑人与白人的前列腺癌发病率有明显差异。年黑人发病率为820人/10万人口男性，白人为618人10万人口男性。80岁时黑人发病率为1600人/10万人口男性，白人为1200人/10万人口男性。亚洲（黄种）人发病率＜10人/10万人口男性，有趣的是，黄种人移居美国或欧洲后发病率显著上升，但其发病率仍显著低于黑人和白人。
（三）前列腺癌发病率与年龄的关系
Boyle等（1996）报道，从50～85岁每5岁为一个年龄段，其前列腺癌发病率要比前一年龄段高21%～62%。美国前列腺癌发病率在40岁时为（1～2）人/10万人口男性，80岁时上升至（）人10万人口男性。
四、前列腺癌发病率趋势
根据160个癌登记资料统计，前列腺癌发病率呈明显增长趋势。总的来看，全世界每年增长3%，尽管各国增长幅度不同，但均呈明显增长趋势。南欧（匈牙利、西班牙、意大利）每5年增长20%以上；法国1979年为211/10万男性，到1990年上升为45/10万男性；中国上海发病率低，20世纪60年代为048/10万男性，90年代为24/10万男性；而香港、新加坡华人有更快增长。近年来随着PSA的广泛应用，前列腺癌发病率明显增加。
五、前列腺癌死亡率趋势
死亡率应以死亡证明为准，一次说明死亡的却与前列腺癌有关。癌死亡率应是特定人口在特定时间内每年每10万人口死于该种癌症的死亡人数。由于人口构成差异，先用年龄标化校正。
前列腺癌死亡率有两点值得注意：首先，年龄调整死亡率高于特定年龄段35～64岁。其次，全部年龄调整死亡率的增加比特定年龄段35～64岁更快。
加拿大1955年以来上述年龄段死亡率稳定，但年龄调整死亡率1965年以后上升。
日本1955年以来各族死亡率上升，特别是65岁以上者，然而，第二次世界大战后受西方饮食影响较多的年轻人群的死亡率却并未增加。
德国年全部年龄调整和特定年龄段的死亡率增加，以后趋于稳定。从年龄来看，1915年以前出生者的死亡率增加而此后出生者的未改变。
英国年全部年龄调整和特定年龄段的死亡率相对稳定，以后均有增加。1905年前出生的未改变，以后出生的轻度增加，尤其是50～74岁间。
总的来看，世界各国不同出生人群前列腺癌死亡的相对危险性在1910年以前呈上升趋势，以后则相对稳定。而美国的前列腺死亡率呈下降趋势，1985年为35%，1991年为26%，1993年为20%。死亡率稳定或下降的原因主要是由于诊断技术的进步，越来越多地发现预后良好的潜伏癌和预后不好的早期临床癌，而后者很容易获得有效的治疗，甚至治愈。总之，前列腺癌发病率的增加并没有影响死亡率。
流行病学研究发现前列腺癌发病的危险因素主要集中于3个方面：家族史、饮食和激素。此外，还有几个危险因素因为能在不同人群的研究中重复，所以最近也引起了重视。目前认为这些危险因素，至少包括部分已熟悉的因素，能够用同一个“激素对前列腺上皮影响”的假设来解释。我们将试图把流行病学的观察结果统一到这个有关激素的假设上来。
一、地区和种族差异
人口统计学研究发现前列腺癌的发病率存在地区性和种族性差异。到目前为止的统计资料表明非洲裔美国男性前列腺癌的发病率是世界上最高的，而亚洲男性，包括日本、中国，是最低的，其他亚洲种族也同样。既往报告这些高危人群和低危人群发病率的差异可达50～100倍。造成这种差异的原因据认为与不同种族激素水平的差异有关，另外，不同人群中检测前列腺癌策略的差异——PSA应用与否，也是原因之一。
二、雄激素在前列腺癌发生中的作用
过去10年中，我们已经了解，正常细胞转变为恶性细胞需要经过一系列遗传学改变。不管这些遗传学改变是何种机制，都必然涉及细胞分裂，所以细胞分裂是肿瘤发生机制中的最基本环节。前列腺细胞的分裂受雄激素控制。人类循环血中的雄激素主要为睾酮（T），睾酮弥散到前列腺上皮中，迅速地转变为具有更高代谢活性的双氢睾酮（DHT），这一过程是不可逆的。DHT与雄激素受体结合（睾酮亦与雄激素受体结合，但亲和力较低）后，该雄激素—受体复合物会跨膜转移到细胞核内，激活受雄激素诱导的基因，其中包括控制细胞分裂的基因。所以，如果细胞分裂在前列腺癌的发生中起重要作用，那么探讨遗传学及环境对雄激素分泌和代谢的影响就很有必要，由此我们可能找到前列腺癌的病因。
三、外源性因素
（一）饮食
日本男性前列腺癌的发生率是北美男性的1/30，但北美的日本移民在生活了一到二代后，其后裔的前列腺癌死亡率达到当地居民的1/2.这一现象提示我们，饮食和环境因素可能比遗传因素在前列腺癌的发生中起更重要的作用。西方饮食富含动物脂肪、蛋白和精细糖类，而纤维素含量较少。东西方饮食习惯的差异可能是造成其前列腺癌发病率差异的原因之一。通过对饮食成分的研究发现，有些食物成分与前列腺癌危险因素的增加有关，而有些成分则与前列腺癌危险因素的减少有关。最近的研究焦点集中于脂肪及其亚成分的摄入，包括维生素A及其前体，维生素D代谢产物和植物雌激素等。
1.脂肪至少在20年前，在世界范围内观察到的前列腺癌的死亡率与人均脂肪消费明显相关，据此人们推测：饮食中的脂肪可能在前列腺癌的发生中起作用。虽然这一观察结果对前列腺癌的病因来讲只是提供了一种可能，但随后进行的一系列流行病学研究，包括病例对照和队列研究，对这种推测提供了更为直接的证据。这些研究涉及各种不同前列腺癌危险因素的人群，虽各有不同，但都发现前列腺癌患者与对照组相比摄入了更多的脂肪，因而证明高脂肪摄入与前列腺癌的危险性有关。但这些研究对于摄入不同类型脂肪（植物性与动物性、饱和性与非饱和性）与前列腺癌的危险性有何种关系，并没有给出线索。
为了研究脂肪与前列腺的关系，还进行了多个前瞻性的研究。前瞻性的研究与病例对照研究相比有重要的优势，因为在疾病发生以前已收集了饮食史，所以能消除回忆性误差。
前瞻性研究还报告了有关脂肪摄入与前列腺癌危险的相关性。在夏威夷进行的两项前瞻性研究结果不同。其中一项涉及美籍日裔8000例，随访中有174例发生前列腺癌，未发现与脂肪摄入有关。第二项研究较大（超过20000例，有198例偶发癌）而且是多种族性的，但因饮食史不全而有局限性。尽管如此，摄入高动物脂肪食品的男性前列腺癌危险性增加60%。到目前为止探索饮食与前列腺癌相关的覆盖范围最广的前瞻性研究是卫生执业人员随访研究，涉及40～75岁的男性47855例，均完成了一个有131项的饮食频率问卷。经过4年的随访，300例发生了前列腺癌。脂肪摄入最高的前4位男性比脂肪摄入最低的4位，患前列腺癌的危险性增加80%，但这种关系只限于进展性前列腺癌患者，初步看与动物脂肪有关，尤其是红肉。
在一项检测发生或未发生前列腺癌的患者血浆中某些基本脂肪酸的前瞻性研究中，证实至少某些饮食脂肪成分与前列腺癌有关系。血浆仅亚麻精（十八碳三烯酸甘油酯）的浓度在120例前列腺癌患者中升高。前4位的危险性超过后4位的3倍。红肉是α亚麻精的主要来源。
尽管脂肪摄入与前列腺癌的关系尚未完全弄清，但已发表的研究支持确有此种关系存在。比尔格在1975年提出，饮食脂肪可能通过改变激素环境而影响前列腺癌的发生。有两项研究，一项是给予等热量低脂肪饮食的实验，另一项是有关坚持或不坚持乳、素食的实验，二者都提示：脂肪摄入的减少，尤其是动物脂肪的减少，可以造成血循环中睾酮水平下降。
2.维生素A及β胡萝卜素β胡萝卜素是前维生素A抗氧化剂，可以使破坏DNA的自由基失活，而自由基可造成突变或与肿瘤发生有关的其他遗传学改变，β胡萝卜素除具有清除活性氧合自由基而发挥其抗氧化作用外，还有促进细胞间隙连续点通讯和刺激免疫功能的作用。细胞间隙连续点通讯是保证细胞正常生长和分化的重要机制，一旦遭到破坏就可能在某些因子的作用下导致细胞恶变。维生素A在细胞分化和增强细胞膜通透性中起重要作用，因而可将其作为化学防癌剂，这一点也引起研究人员相当大的兴趣。Hirayama在1979年的1篇报告中指出：这些化合物与前列腺癌的危险性有关。在一项涵盖256118例日本人的前瞻性研究中，每日摄入绿色、黄色蔬菜（β胡萝卜素的主要来源），结果前列腺癌的死亡率下降60%。随后有大量的研究在某些方面阐明了维生素A复合物与前列腺癌危险性的关系。然而，很多研究发现随着维生素A摄入的增加，前列腺癌危险性也增加，但另外很多研究则相反。文献似乎更支持β胡萝卜素有保护作用，但研究结果亦不很一致。除了有关饮食的研究，还有4项前瞻性研究和1项病例对照研究，探讨血浆维生素A化合物的水平和前列腺癌危险性的关系。这些研究较一致地观察到前列腺癌患者较对照组有较低的维生素A，但都没有经过统计学检验。总体来讲，维生素A复合物改变前列腺癌危险性的流行病学证据还不确凿。
3.维生素D目前有关维生素D与前列腺癌危险性关系的资料有限，但在过去几年中二者之间的联系日益引起注意。人类维生素D的活性代谢产物1，25-二羟基维生素D[1，25（OH）2-D]可抑制培养的正常前列腺上皮和前列腺癌上皮细胞的增生，在前列腺细胞分化中起一定作用。有关饮食来源或皮肤在阳光下合成的维生素D与前列腺癌的关系，还没有报告；实际上，这些来源的维生素D和循环中1，25-二羟基维生素D之间的关系尚不十分清楚。一项有关血浆1，25-二羟基维生素D的前瞻性研究发现，在有明显临床表现的前列腺癌患者中，1，25-二羟基维生素D的水平明显低于正常人。
4.植物雌激素亚洲男性的前列腺癌发病率很低，而亚洲人的饮食中富含豆类、谷类和蔬菜。大量研究发现，进食豆类、水果和谷类会降低多种肿瘤的发生，包括前列腺癌。深入研究发现了植物雌激素具有抑癌作用。植物雌激素是植物中非甾体类物质，具有弱的雌激素生物活性，包括大豆中的异黄酮、谷类中的木脂素和蔬菜水果中的黄酮类物质。多种动物实验表明，摄入上述物质可在多种动物中抑制肿瘤的发生，而到目前为止，还没有因摄入这些物质能够增加肿瘤发生的报告。经检测，亚洲男性血液循环中的植物雌激素代谢产物水平比白种人高许多。植物雌激素可能在亚洲男性的低前列腺癌危险性中起一定作用。这些雌激素化合物可能通过对前列腺雄激素受体结合位点的弱竞争作用或其他机制，减弱雄激素对前列腺的作用。进一步的研究发现，这些植物激素能够抑制5α-还原酶、芳香化酶、酪氨酸特异性蛋白激酶、DNA端粒酶的活性，具有抑制血管形成、抗氧化的作用，可能最终抑制肿瘤的发生。
（二）性传播疾病
在过去25年里，大量研究分析了各种性活动因素与前列腺癌的关系（初次性交年龄、性交频率、性伴侣数目、性传播疾病病史等）。其中多数研究结果大相径庭，原因可能是，要精确了解患者所讲述的内容十分困难。虽然如此，流行病学研究一致得出：前列腺癌危险性增加与性传播疾病病史有关，尤其是淋病。研究表明，有此病史的男性，前列腺癌危险性增加2～3倍。然而，迄今为止，试验或流行病学证据尚不多，并不能确定前列腺癌是由性传播疾病直接造成的。换句话说，性传播疾病可能反映了性活动，进而反映个体的雄激素的状况。
（三）输精管结扎术
Honda及其同事首先提出输精管结扎术与前列腺癌之间存在正相关。他们发现，在全部人群中这种关系没有统计学显著性，但在相对年轻的男性（＜60岁）中，随着输精管结扎术后时间延长，患前列腺癌的危险性增加，有统计学显著性。40岁以后的美国男性有15%行输精管结扎术，因此他们确定这种相关性十分重要。Giovannuci对说明这一假设的设计较好的6项研究（5项病例对照、1项序列研究）进行了后期分析，发现输精管结扎术后前列腺癌危险性总体上增加了50%，随术后时间延长，危险性更高。另一项病例对照研究，涉及了不同种族分组，但各组间均未发现有力证据来说明输精管结扎术与前列腺癌之间的联系。尽管如此，大量证据表明确实存在某种联系。所提出的最常见的机制涉及间接（而非直接）的联系，也就是输精管结扎术同性活动和激素影响有关。例如，有些资料表明，行输精管结扎术的男性较同龄未行此术的人，有较高的睾酮水平。
四、内源性因素
（一）激素影响
因为激素在控制前列腺上皮的生长和增生中起重要作用，所以这些激素也与前列腺的异常增生包括肿瘤发生密切相关。
由于激素环境对疾病过程的影响十分复杂，因此，无论是血清中还是前列腺组织内雄激素及其他激素水平的研究，结果并不一致，在某种程度上，结果很难解释。
在有不同前列腺癌危险因素的健康男性中，进行各种激素类型间横向比较的研究有更大的价值。得到间接但确凿的证据，表明雄激素可能与前列腺癌的发生有关。例如，Ross及其同事发现，美籍非洲裔的男性青年一生中前列腺癌的发病率大约是美籍白人男青年的2倍，其循环睾酮水平也高出约15%，这种结果并不能用其他已知的循环中睾酮的决定因素来解释。其他学者研究也发现，美籍非洲裔男性比美籍白人睾酮水平高，但这种明显差别随年龄增长而消失。实际上，Ross等的研究已预料到了这种现象。他们研究了睾酮水平的变化对前列腺细胞动力学及组织衰老的影响，明确了美籍非洲裔和白种人终生的15%的睾酮差异太大，难以解释两组间前列腺癌的实际差异。
低前列腺癌危险的亚洲男性，循环睾酮水平异常降低，横向研究资料表明，这些人睾酮在前列腺中的代谢与美籍白人和非洲人不同。如前所述，睾酮需在5α-还原酶的作用下，变为还原型DHT，才有代谢活性。虽然有些DHT自前列腺进入循环，但大部分DHT进一步代谢为其他5α-雄激素、雄甾醇和雄甾酮（通过3α-羟类固醇脱氢酶代谢，量较少），这些代谢产物与葡萄糖醛酸结合后进入血循环。Ross等证实日本本土男性青年的这些激素比白人或美籍非洲裔至少低25%。Lookingbill等证实在香港地区的华人和白人之间也存在着类似的差异。
综合这些资料提示，前列腺癌发病率的种族差异，可能是由于睾酮分泌和前列腺中5α-还原酶活性差异所造成的。
雄激素在前列腺肿瘤发生中起作用，已得到动物实验证据的支持。以往经验表明，难以建立前列腺癌的各种实验动物模型。20世纪70年代，Noble应用给予睾酮的方法在一种大鼠中形成前列腺癌。后来，其他人员用不同的实验方法形成了前列腺癌，但是如果不用雄激素作为主要或辅助药物，还没有一种重复性较好的前列腺癌动物模型。
（二）遗传学
从概念上讲，可以区分2种与肿瘤有关的遗传学改变，即胚胎性和躯体性。尽管在某些情况下二者有所关联，但环境因素经常影响到后者，并特异地局限在受累器官。在大多数情况下，肿瘤的发生发展是通过一个限定序列的多发遗传改变而引起的。某些与肿瘤有关的胚胎性遗传位点，只是有发生该病的倾向。尽管如此，这些能够造成肿瘤的单纯遗传性基因诱发癌症很少，而且在人群中造成的危险性很低。更常见的是绝对危险性很低的易感基因，在人群中潜在的危险性很高。这些基因并不直接引起肿瘤，但直接影响致癌危险性。它们很可能相互协同地影响肿瘤的危险性，对某特定肿瘤带来所谓多种病因。
1.胚胎性倾向毫无疑问，前列腺癌是一种家族性疾病。一系列流行病学研究（大多数为病例对照研究）表明，前列腺癌患者的一级男性亲属，患此病的危险性高2～3倍。Steinberg等报告，与没有家族史的男性相比，有2个前列腺癌患者的一级亲属，危险性提高5倍，有2个以上的，危险性提高10倍以上。当谈及前列腺癌发生在家庭里时，辨析“遗传性”和“家族性”的区别很重要。“遗传性”前列腺癌乃一更特异的词，特指发生在家族内而且符合孟德尔单基因遗传的肿瘤。在一种遗传性前列腺癌的特殊类型中，有9%的病例由一种公认未知的位点造成，此位点符合常染色体显性遗传，这种前列腺以发病年龄早为特点。另一方面，与普通人群相比，更常发生于患者亲属当中的前列腺癌为“家族性”。这种肿瘤是多因素的，除了基因与基因、基因与环境的复杂相互作用外，涉及一种以上的基因和环境影响。已知的前列腺癌的雄激素依赖性引发了这么一种假设：雄激素、多种基因以及对雄激素起反应的前列腺上皮细胞与这种家族性疾病的发生有关。
Lander和Schork关于在前列腺癌易感性的复杂特征中对遗传倾向进行分类指出，在其他复杂疾病中，成功地用4种主要方法解决了这一问题。它们是：用系谱进行连锁分析、用胞亲（双胞胎或其他）进行等位基因分离分析、目的基因联系方法（病例对照研究）及用实验动物进行交叉实验。这4者都可以用来剖析前列腺癌的病因，至少前3者对发现致病基因十分有益。列举了一些前列腺癌的可能致病基因、其等位基因及其潜在的作用。
不同的研究资料表明，雄激素受体作为前列腺癌致病基因已公认。Hayes等和Narod等的研究表明，前列腺癌家族的亲属患前列腺癌的危险性表现在兄弟之间要比父亲高。这些结果不仅强调了在一般人群中前列腺癌有遗传性危险因素存在，还提示在兄弟间存在的患此病的某一可能的遗传联系，而其父亲并不具有同样的遗传危险因素。最近有关4组人种男性7272例的研究中，得到了类似的结果，即患者兄弟中前列腺癌的发病率是患者父亲的2倍及更多倍。为排除筛选过程中的对照可能造成这种差异，在同一人群中对13865例女性乳腺癌的危险性进行了检测，未发现母亲与姐妹之间的危险性的差异。尽管此时不能排除罕见的隐性特征，但是这些研究提示在前列腺癌的病因中可能涉及X染色体连锁的遗传成分。在X染色体上的一个基因是雄激素受体，每个男性从母亲的X染色体继承了单个等位基因。尽管在7个Utah家族研究资料表明，雄激素受体作为前列腺癌遗传性形式的候选基因已被排除（负优势对数积分法），但是目前的资料并未将雄激素受体基因从该病的家族倾向的很多基因中排除，尤其是不能从一般不具有家族性的人群中排除雄激素受体基因的作用。实际上，雄激素受体外显子1上的2个微卫星与前列腺癌的发生有关。这些微卫星不单单是静止的多态性，而是直接影响受体活性，并由此使某些男性倾向患前列腺癌。所以，雄激素受体基因是参与前列腺癌危险性的数个基因之一。
RFLP3′-UTR使mRNA稳定性变化造成分化启动的改变Morrison等（1994）前列腺癌的第2个有遗传倾向的基因是在前列腺中表达的甾类Ⅱ型5α-还原酶基因。该基因的酶产物催化睾酮向生理性前列腺雄激素DHT的转化。显然可以相信，胞内DHT的水平和其衍生物受该酶水平与活性的影响。最近文献报道了该等位基因的种族性差异，初步结果表明，美籍非洲裔男性的血浆中5α-雄激素水平与该位点的某些变异有关。
前列腺癌的第3个有遗传倾向的基因是CYP17基因（17α-羟化酶；17/20裂合酶），该酶是雄激素生物合成的限速酶。该基因在其5′启动子区有一个单碱基对的多态性，以及2个因为MspAl生成/破坏而容易检测的等位基因。而且这一多态性可能并不静止，因为C到T的转变产生了另一种SP-1类型顺式位点，可能促进该基因的表达。在女性患多囊卵巢、男性患未成熟型秃顶的家族中，含C的等位基因（产生SP-1位点）与这些表型有关，虽该位点不是主要的遗传缺陷。
最后，前列腺的第4个有遗传倾向的基因是维生素D受体（VDR）的基因。前面已经提到，维生素D的代谢产物可能在前列腺生理中起重要作用。最近，报道了令人兴奋的发现，维生素受体点等位基因的变异在遗传因素对健康个体骨密度的影响中占75%，这些等位基因的变异（在该位点的内含子中）与mRNA3′非翻译区（3′-UTR）上其他多态性有连锁失衡。作者还在体外转基因检测中证实，两处3′-UTR连同最常见的2个等位基因，可在一项报道基因稳定表达中造成近2倍的差别。这表明该位点的等位基因变异，可能通过影响mRNA稳定性的差别，而影响VDR表达的数量。Ross等在前列腺癌患者中观察到一种有缺陷的VDR等位基因，支持该基因是一种有前列腺癌遗传倾向的基因这一说法。
现在认为肿瘤的发生是多基因性的。我们选取上述几个前列腺癌的有遗传倾向的基因进行讨论，它们与前列腺癌的发生可能有关。毫无疑问，其他位点的其他基因也可能影响到前列腺癌的发生。我们预计，这些基因通过一种精细的途径影响前列腺，长期受其影响可以增加发生前列腺癌的危险性。因而研究这些基因的作用重要而有意义，最终可以确定男性个体的危险背景。
2.躯体改变细胞从正常到恶性的转变过程，公认的原理是一种或数种原癌基因的激活和（或）一种或数种抑癌基因的失活。数种躯体机制可引起原癌基因（通常为促进细胞增生的基因）的激活或抑癌基因（通常为限制或调节细胞增生的基因）的失活，包括突变、扩增和移位。导致前列腺癌发生序贯改变的模型已经提出，除了涉及在其他多种肿瘤中发现的位点改变（例如第13、17号染色体）外，还可能涉及第8、10、16号染色体。尽管如此，有关前列腺癌发生的序贯基因改变，可能还存在多种旁路。例如，分子遗传学研究证实在膀胱癌的发生中，至少存在2种旁路。最近描述的前列腺癌特异的体细胞遗传学改变，包括MXll基因（其产物与Myc癌蛋白竞争，抑制Myc激活基因的转录）的突变和解毒酶——谷胱甘肽S转移酶基因的甲基化（与基因静止有关）。
前列腺癌所特有的另一项遗传性改变可能是一套“与性功能有关（gain-in-function）”的在雄激素受体（AR）激素结合区（HBD）的躯体性突变，导致含有这些改变的细胞具有选择性生长优势，因而导致前列腺癌的发生。最早这种突变是在前列腺细胞LNCap（密码子877）中AR的HBD区发现的，该突变导致从拮抗剂向兴奋剂的抗雄激素（如氟他胺）转变。结果，在前列腺癌的标本中发现了密码子877的同样的突变。Suzuki等报告1例（共8例）标本中有突变，而Gaddipati等检测了24例前列腺癌经尿道电切标本，发现了6例此种突变（25%）。密码子877的功能性影响和如此高的突变发生率表明它可能是一个突变的热点。最近，荷兰研究人员在人类前列腺癌标本中发现了密码子874的一种突变。该突变在CV-1细胞中重建、表达，与LNCap密码子877突变相似，对睾酮、DHT、雌二醇及羟氟他胺等起反应，使细胞发生增生。最近Taplin等研究分析了10例前列腺转移肿瘤ARmRNA的表达和突变，所有10例患者接受了1～48个月不同形式的去势治疗，5例标本中发现了点突变（均在AR的HBD区），有趣的是，作为早期治疗的一部分，其中3例接受了氟他胺治疗。在分析材料全的2例中，突变仅限于转移瘤中，未在原发肿瘤中发现突变。功能性研究发现，其中2例突变性受体可以被孕酮或雌激素激活，另外3例有关配体的特异性情况还不清楚。这些“与性功能有关”的突变可以解释长期治疗中氟他胺撤除后肿瘤进展，继而再用氟他胺无效的临床现象。
与进展性前列腺癌有关的另一项AR位点的遗传性改变是基因扩增。如同“与性功能有关”中点突变的情况一样，这些扩增也可能作为去势治疗的结果而被选择。这些扩增确实在接受各种激素治疗无效的患者观察到。这些作者提出，这些AR扩增在去势治疗中易于肿瘤细胞在低雄激素水平下生长时出现。
所以，可以把AR基因看作是一个原癌基因，在前列腺的发育和分化中功能正常，但在肿瘤形成中可发生“与性功能有关”的突变和（或）基因扩增，在阻止正常前列腺上皮增生的条件下（例如去势治疗）有选择性增生的优势，引起肿瘤细胞克隆。
综上所述，激素抵抗性前列腺癌是反映了该病外科分期治疗特征，而非进展性肿瘤本身的遗传特征。在很多情况下，激素抵抗性肿瘤还保持着对雄激素依赖性增生（虽然以另一种方式）。这种认识可能导致新治疗策略的产生。
总结当前对前列腺癌病因的认识，并将该病迥异的危险因素有意义地联系起来。我们相信，所有这些危险因素，无论来自内部还是外部，最终都将联系到激素对前列腺细胞增生与分化的影响。
前列腺癌的危险因素临床表现
前列腺癌缺乏特征性症状，早期症状一般不甚明显，随着病情的发展而出现不同症状。有时前列腺癌最早出现的症状不是尿道阻塞，而是局部扩散和骨转移的症状。原发于外周带的临床癌多以直肠可触及的无症状硬结为表现，原发于移行带的偶发癌多无症状而以伴发的前列腺增生梗阻症状为表现，有逐渐加重的尿流缓慢、尿频、尿急、尿流中断、排尿不净、排尿困难甚至尿失禁，血尿并不常见。
发病年龄在50岁以上，可出现尿频、尿痛，尿线变细、分叉，排尿困难等。有时有血尿，尤其是终末血尿。肿瘤侵犯尿道膜部，可出现尿失禁。直肠受累可以出现大便变细及排便困难。腰骶部骨转移可出现腰部、骶部及坐骨神经痛。转移到肺脏则可出现咳嗽和咯血。当病情进入晚期后，可出现食欲不振、消瘦、贫血及全身乏力等症状和体征。
当肿瘤发展长大使前列腺腺体增大到一定体积，以及膀胱颈部发生梗阻时才出现症状。此时有尿频、尿急、尿流缓慢、排尿困难，甚至发生尿潴留等症状，少数患者可有血尿或出现转移的症状。当压迫或侵犯周围淋巴结或血管时，则可能出现下肢水肿，有骨转移者则可发生腰背痛、下肢瘫痪等。常见症状有以下3组：
1.梗阻症状前列腺癌的膀胱颈部阻塞症状与良性前列腺增生几乎无差别，其排尿困难呈渐进性，开始仅为尿线变细，以后发展为排尿不畅，排尿费力，最后表现为不成线而滴尿；尿频、尿急、血尿；排尿时疼痛或有烧灼感；背部的下部、大腿的上部或骨盆处持续疼痛。表现为尿流缓慢、尿急、尿流中断、排尿不尽、尿频，严重时可以引起排尿滴沥及尿潴留。其阻塞过程中有两点具有临床意义：①病程不断进展，与前列腺增生时病情进展缓慢不同；②血尿并不常见。值得注意的是，前列腺癌的最早症状通常并不是尿道阻塞，更为常见的却是局部扩散和骨转移症状。仅在晚期，癌才侵犯尿道周围腺体引起梗阻症状。
2.转移症状当肿瘤侵犯到包膜及其附近的神经周围淋巴管时，可出现会阴部疼痛及坐骨神经痛。骨痛是常见的D期症状，表现为腰骶部及骨盆的持续性疼痛，卧床时更为剧烈；直肠受累时可表现为排便困难或结肠梗阻；当前列腺癌侵犯尿道膜部时可发生尿失禁；其他转移症状有下肢水肿、淋巴结肿大、皮下转移结节、病理性骨折等。
3.全身症状全身症状表现为消瘦、乏力、低热、进行性贫血、恶病质或肾功能衰竭。
诊断与鉴别诊断
在所有器官的恶性肿瘤中，前列腺癌的自然病史是最独特的，它变化多端，因人而异，难以预料，不像其他器官的恶性肿瘤那样都以险恶告终。大多数患者肿瘤可以潜伏很长时间，甚至终生不被发现。
临床上大多数前列腺癌患者通过直肠指检、血清前列腺特性抗原测定和经直肠B超检查作为筛选诊断，通过前列腺系统性穿刺活检获得组织病理学诊断。直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌的最佳初筛方法。
（一）直肠指检
直肠指检是首要的诊断步骤，检查时要注意前列腺大小、外形、有无不规则结节，肿块的大小、硬度、扩展范围及精囊情况。肿瘤常硬如木石，但差异很大，浸润广泛、发生间变的病灶可能较软。大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑到DRE可能影响PSA值，应在PSA抽血后进行DRE。
（二）前列腺特异性抗原检查
PSA作为单一检测指标，与DRE、TRUS（transrectaluhrasonography）比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。
1.PSA的生理生化特点PSA具有鲜明的器官、细胞定位特异性，即只有前列腺的上皮细胞能够合成它。PSA主要由前列腺上皮中已分化的柱状分泌细胞产生，基底细胞基本上不产生。PSA是一种强力蛋白分解酶，可以迅速水解射精后产生的精液凝块，并诱导阴道、子宫平滑肌的收缩，有利于精子的活动，具有重要的生殖生理学作用。而血清中的PSA主要以结合物的形式存在，游离的仅占10%～20%，且以酶原或无活性的部分分解产物形式存在。雄激素通过位于前列腺上皮细胞的雄激素受体调控PSA的合成。
2.PSA水平的影响因素PSA的稳定性好，昼夜变化极小，室温下保存24h仅下降31%。然而，前列腺的损伤、疾病、体积大小及药物均可影响血清PSA的测定值。
（1）前列腺损伤与PSA：任何前列腺接触性检查或治疗均可不同程度地升高血清PSA，故PSA检测应在前列腺按摩后1周，直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48h后，射精24h后，前列腺穿刺1个月后进行。
（2）前列腺疾病与PSA：急性尿潴留可使PSA增高。急性细菌性前列腺炎可使PSA显著增高，感染后5～7天达到峰值，8周时才降至基础值。非细菌性前列腺炎则不会引起PSA增高。前列腺增生时，21%～47%的患者PSA大于正常值，其程度与前列腺内腺重量及增生速度呈正相关，而与外腺重量无关。前列腺癌时，上皮血屏障的破坏可使PSA直接进入血液从而明显升高，故当PSA明显升高时（＞10ng/ml）前列腺癌的可能性远远大于前列腺增生。通常病情越重，PSA越高，但一些晚期肿瘤的PSA可表现为正常或仅轻度升高。
（3）前列腺体积与PSA：前列腺上皮与肿瘤的体积均可影响PSA水平。通常前列腺体积越大，血清PSA越高。而PSA水平与前列腺癌的体积亦显著相关，1g肿瘤组织可使血清PSA平均升高35ng/ml，PSA＞10ng/ml时肿瘤体积多＞30cm3，但约18%的前列腺癌患者单纯血清PSA与体积并不相关。
（4）年龄与PSA：年龄对PSA的影响主要与前列腺逐渐增生、体积增大有关。我国前列腺增生（BPH）患者年龄特异性血清PSA值各年龄段分别为40～49岁为0～15ng/ml，50～59岁为0～30ng/ml，60～69岁为0～45ng/ml，70～79岁为0～55ng/ml，≥80岁为0～80ng/ml。根据不同年龄段调整的PSA参考值能明显提高60岁以下男性的PSA敏感性和70岁以上男性的PSA特异性。
（5）药物与PSA：有些治疗前列腺增生症的药物能够影响血清PSA水平。Brown等报告口服高特灵2个月，PSA下降24%，1年后下降26%；口服保列治2个月，PSA下降49%，1年后下降71%。在判定血清PSA值的临床意义时应问明服药情况。
3.PSA在前列腺癌诊断中的意义62%～70%的早期癌和85%～100%的晚期癌PSA增高，总阳性率可达690%～925%。目前临床上应用最广泛的PSA检测方法是Tan-dem-R法。
目前国内外比较一致的观点是：血清总PSA（tPSA）＞40ng/ml为异常；对初次PSA异常者建议复查；当tPSA介于4～10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大于25%左右（欧美国家资料）。中国人前列腺癌发病率低，国内一组数据显示血清总PSA 4～10ng/ml时，前列腺癌穿刺阳性率为159%。一般认为，血清PSA＞10ng/ml时前列腺癌的阳性预测值高达50%；PSA＞20ng/ml时则很少能幸免于前列腺癌。
（1）PSA与肿瘤分期：多数人认为血清PSA与肿瘤浸润程度有关，但并非绝对一致。然而术前测定PSA可为病理分期提供一个概率，如血清PSA＜20ng/ml时常无骨转移，不需作骨扫描，其阴性预测率高达997%；PSA为20～50ng/ml时，侵及精囊及淋巴结的可能性为65%，侵及前列腺包膜外的可能性为74%；血清PSA＞50ng/ml时，多数已有转移，约2/3有淋巴结转移，90%有精囊浸润。此外，PSA比其他检查能够更早发现骨转移，因为在临床证实骨转移前3～6个月PSA已持续升高。
（2）PSA与肿瘤分级：研究表明，血清PSA水平与前列腺癌分化程度相关。一般而言，肿瘤分化越好PSA水平越低。如肿瘤≤Gleason 3级时，PSA＜10ng/ml；肿瘤为Gleason 4～5级时PSA可达29ng/ml；PSA≥50ng/ml时则肯定含有Gleason 4～5级肿瘤，并可能已穿出包膜，侵及精囊，出现淋巴结或骨转移。然而，部分晚期肿瘤、未分化肿瘤、非激素依赖性肿瘤的细胞分泌PSA的能力下降，可导致其PSA正常或仅轻度升高。
（3）PSA与疗效监测及预后判定：PSA测定对于根治性前列腺切除术的疗效监测极为有用。术后PSA常出现特征性改变，即先急剧升高，后呈双向式下降（当天迅速降至近术前水平，然后于数日内缓慢下降至零）。术后2～3周内PSA降至测不出的水平（＜0.4～0.6ng/ml）提示肿瘤切除彻底，肿瘤复发率＜10%；术后PSA持续不降提示有转移癌；持续在低水平提示切除不彻底，有局部残存癌或尖部残留腺体；降而复升提示肿瘤复发或转移。
血清PSA的变化可以反映内分泌治疗和放疗的疗效。内分泌治疗后1～3个月80%患者的PSA下降84%～906%，30%降至正常水平。PSA在1个月内下降80%以上者预后较好，生存率高；3个月内未降至正常者2年内均有肿瘤进展；持续不降者预后不良，治疗后PSA不降反升者提示肿瘤继续进展。
放疗可使前列腺分泌PSA减少，一般放疗后6个月PSA降至正常。前列腺癌根治性放疗可治愈约20%的A～C期患者，治愈者血清PSA长期处于低水平，平均值＜05ng/ml，其中67%的患者PSA测不出，78%的患者PSA＜1ng/ml，而PSA＞1ng/ml者均预后不良。放疗失败者血清PSA常急剧升高，因为放疗期间已产生出倍增时间更快的肿瘤细胞。如PSA的倍增时间增快（＜4个月），提示肿瘤恶性程度增高。
4.PSA在早期前列腺癌诊断中的应用PSA升高时仅表示存在前列腺疾病，不能肯定就是前列腺癌。前列腺增生与早期前列腺癌的血清PSA存在着很大的重叠区域，限制了PSA作为前列腺瘤标的筛选价值。为了改善PSA诊断早期前列腺癌的敏感性与特异性，临床上已研究出以下改进方法。
（1）游离PSA（free PSA，简称fPSA）：fPSA和tPSA作为常规同时检测。近期研究发现，血清游离PSA用于筛选前列腺癌时，比总PSA（tPSA）更为可靠。
当血清tPSA介于4～10ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者tPSA在上述范围，fPSA/tPSA＜01，则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%；相反，如fPSA/tPSA＞025，发生前列腺癌的可能性只有8%。国内推荐fPSA/tPSA＞016为正常值；fPSA/tPSA在01～025应行前列腺活检。
（2）PSA密度（PSA density，简称PSAD）：即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出[前列腺体积=π/6（前后径×左右径×上下径）]。PSAD正常值＜015，PSAD可有助于区分前列腺增生症和前列腺癌。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时，用PSAD可指导医师决定是否进行活检或随访。PSAD可作为临床参考指标之一。PSAD≥015时应行前列腺指诊、经直肠B超甚至活检，如同时PSA为4～10ng/ml，则前列腺癌的发现率为149%。PSAD与PSA相比，鉴别增生与早期癌的准确性明显提高。
（3）PSA速率（PSA velocity，简称PSAV）：即连续观察血清PSA水平的变化，前列腺癌的PSAV显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为＜075ng/（ml·年）。如果PSAV＞0.75ng/（ml·年），应怀疑前列腺癌的可能。PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。在2年内至少检测3次PSA：
PSAV计算公式：[（PSA2-PSA1）+（PSA3-PSA2）]/2.
（三）前列腺的经直肠超声检查
前列腺的超声检查可经直肠、经腹部、经尿道、经会阴进行，以经直肠检查最准确最常用。在TRUS引导下在前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶，并能初步判断肿瘤的体积大小。前列腺癌的典型超声表现为外周带的低回声病灶，少数表现为高回声、等回声或混合回声病灶。尚可伴发一些间接征象，如腺体不对称，包膜中断或隆起，精囊消失或增大等。B超可发现直径5mm以下的早期病灶，阳性预测值可达68%；也可发现精囊和包膜的受累，敏感性分别达100%和89%，因此B超已成为前列腺癌诊断与局部分期最重要的检查。但TRUS在前列腺癌诊断特异性方面较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。此外，值得重视的是B超检查表现为等回声的肿瘤约占21%，恰恰分化较好、治愈希望较大的肿瘤（Gleason≤3级）多为等回声或轻度低回声，对此类肿瘤必须参考PSA进行系统活检才不会漏诊。在TRUS引导下进行前列腺的系统性穿刺活检，是前列腺癌诊断的主要方法。
（四）前列腺活检
前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。目前常用的方法为经直肠超声引导下活检枪前列腺穿刺活检，这一技术简便、快捷、准确、取材满意、不需麻醉、易于耐受、并发症少。但易发生感染，穿刺前需常规进行肠道准备（口服抗生素如甲硝唑3天，术前1小时洗肠），穿刺后继续服药3天。
1.前列腺穿刺时机因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期，因此，前列腺穿刺活检应在MRI之后，在B超等引导下进行。
2.前列腺穿刺指征
（1）直肠指检发现结节，任何PSA值。
（2）PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。
（3）PSA 4～10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常。
（4）PSA 4～10ng/ml，f/t PSA和PSAD值正常，B超发现前列腺低回声结节和（或）MRI发现异常信号。
注：PSA 4～10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。
3.前列腺穿刺针数系统性穿刺活检得到多数医师认可。研究结果表明：10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症。
4.重复穿刺第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下情况需重复穿刺。
（1）PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。
（2）PSA 4～10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值异常，或直肠指检和影像学异常。
（3）PSA 4～10ng/ml，复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞075/（ml·年）应再穿刺。
（4）重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1～3个月。
（5）重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属上述（1）～（3）情况者，推荐进行2次以上穿刺。
（6）如果2次穿刺阴性，并存在前列腺增生导致的严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将标本送病理切片检查。
（五）前列腺癌的其他影像学检查
1.计算机断层（CT）检查由于前列腺的不同结构之间、正常腺体与多数肿瘤之间的X线密度近似或相同，所以CT不能显示正常前列腺的各个带，诊断早期癌的敏感性也明显低于超声和磁共振检查。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大，CT的诊断敏感性与MRI相似。但对于侵犯邻近器官和盆腔淋巴结转移的晚期癌，CT有明显的优越性。前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。
前列腺癌的CT表现：局限于包膜内者，多数难以显示，少数密度稍低、外形隆起、边缘不整的可被发现；穿透包膜时，外形及包膜明显不完整，局部相邻脂肪消失，与相邻肌肉界限模糊；侵及精囊时，膀胱精囊角消失，精囊变形、增大；侵及膀胱时，膀胱底部不对称、不规则增厚或有软组织肿块，膀胱受压上移；侵及直肠前壁时，可直肠注气或注入造影剂有助于观察；淋巴结转移时，只能根据淋巴结大小及形态进行诊断，如单个淋巴结最大径＞1cm或多个淋巴结融合成团块状，侵及精囊者多有盆腔淋巴结转移；骨转移时，以骨盆、腰骶椎、股骨、肋骨较多见，多为成骨性改变，也可出现溶骨性或混合性骨破坏。
2.磁共振（MRI/MRS）扫描MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用。磁共振光谱学检查（magnetic resonance spectorscopy，MRS）是根据前列腺癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的光谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。
前列腺癌的MRI表现：主要观察T2加权像，表现为在高信号的外周带内出现低信号的缺损区；侵及包膜时出现病变处包膜中断；侵及周围脂肪时，T1加权像可见高信号脂肪内出现低信号区，使该处脂肪消失而不对称，多见于后外侧的前列腺直肠角；侵及精囊或前列腺静脉丛时，可见该处高信号为低信号所取代，以致两侧不对称；侵及闭孔内肌、肛提肌时，两侧肌肉不对称，出现异常高信号区；侵及膀胱时，膀胱颈部出现不对称的结节状或不规则软组织影与肿瘤信号相似；淋巴结转移时，可见大于1cm的淋巴结或融合成团块的淋巴结；骨转移时，T1加权像可见正常高信号的髓质骨内出现不规则的低信号影。
MRI检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断。因此影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。
3.前列腺癌的核素检查（ECT）放射性核素显像为无创性检查，能发现原发癌、复发癌及转移癌，可作为筛选检查方法，效果优于CT；但费用较高，组织分辨率低，有假阴性结果，限制了临床应用。ECT可比常规X线片提前3～6个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差。前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。
一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身骨显像检查（特别是在PSA＞20ng/ml，GS评分＞7时），有助于判断前列腺癌准确的临床分期。
前列腺癌骨转移发生部位常见于骨盆（98%）、脊柱（88%）、胸部（78%）、四肢（56%）、颅骨较少（14%）。
（六）前列腺癌的病理诊断
1.前列腺癌的一般分类标准前列腺癌依发现的方式不同，分为4类：
（1）前列腺潜伏癌（iatent carcinoma）：生前没有前列腺疾病的症状或体征，在死后的尸检中由病理学家检查发现的原发于前列腺的腺癌，称为前列腺的潜伏癌。以中心区和外周带多见且常为分化好的腺癌。其病理分期多为A（T1），少数也有B（T2）期或C（T3）期的。
（2）前列腺偶发癌（incidental carcinoma）：临床以良性前列腺增生为主要症状，在切除的增生前列腺组织中病理学检查发现的前列腺癌。其病理分期为A或T1期，可再细分为A1（T1a）、A2（T1b）期，主要是依据前列腺的体积来划分。偶发癌的治疗以临床和病理分期为依据。一般认为A1期预后好，不需任何治疗，主张定期随诊，如出现局部复发和转移，按相应临床期处理；主张对A2期偶发癌行前列腺根治性切除或睾丸切除或其他内分泌治疗。
（3）前列腺隐匿癌（occult carcinoma）：患者无前列腺疾病的任何症状体征，但在淋巴结活检或骨穿等标本中病理学检查证实为前列腺癌，并可经过前列腺穿刺活检得到进一步的证实。这类患者血清前列腺酸性磷酸酶（PAP）和（或）前列腺特异抗原（PSA）水平增高。活检组织行PSA和（或）PAP免疫组化染色阳性。其临床病理分期一定是D（T4）期。
（4）前列腺临床癌（clinical carcinoma）：临床检查（DRE、B超、CT或MRI）诊断为前列腺癌，并经过穿刺活检和病理学检查证实，也可通过患者血清PSA和PAP增高来协助诊断。多数患者肛门指诊可摸到前列腺结节，超声检查可看到前列腺结节，且其外形不规则，回声不均匀等。其临床病理分期为B（T2）期至D（T4）期。
2.前列腺癌的病理分级在前列腺癌的病理分级方面，目前最常使用Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1～5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。
分级标准为：
（1）Gleason 1：癌肿极为罕见，其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。
（2）Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。
（3）Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。
（4）Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。
（5）Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆染色可有变化。
3.前列腺癌的临床病理分期我国较多使用的是Jewett-Whitmore-Prout（ABCD）系统，TNM系统也有应用。
（1）ABCD分期系统
①A期（Ⅰ期）：前列腺潜伏癌或偶发癌。
A1：组织学检查肿瘤小于或等于3个高倍视野。
A2：组织学检查肿瘤大于3个高倍视野。
②B期（Ⅱ期）：肿瘤结节局限于前列腺内。
B1：小的孤立的结节局限于前列腺的一叶之内（或肿瘤直径≤15cm）。
B2：多个肿瘤结节，侵犯前列腺的范围大于一叶（或肿瘤直径＞15cm）。
③C期（Ⅲ期）：肿瘤侵犯邻近器官，如精囊。
C1：肿瘤突破前列腺包膜但没侵及精囊。
C2：肿瘤侵犯精囊或盆壁。
④D期（Ⅳ期）：肿瘤有区域淋巴结、远处淋巴结或远处脏器的转移。
D1：肿瘤侵犯主动脉分支以下的盆腔淋巴结。
D2：肿瘤侵犯主动脉分支以上的淋巴结和（或）有远处脏器的转移。
（2）前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）。
（七）前列腺癌的筛选检查方法
美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE、PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年1次的检查。台湾地区专家共识，推行美国建议。
国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等应进行PSA检查。
目前临床上广泛采用以PSA为基础的前列腺癌筛选检查方案：首先进行DRE和PSA检查。当DRE正常时，PSA≤4ng/ml则继续观察；PSA 41～100ng/ml则行TRUS，此类患者仅55%可查出前列腺癌，故不必常规穿刺活检；PSA＞100ng/ml则立即行TRUS及活检。当DRE或TURS可疑和阳性、PSA 41～100ng/ml时，行前列腺活检。
（八）前列腺癌淋巴结转移的诊断
1.前列腺癌淋巴结转移与患者的预后前列腺癌的临床分期决定着治疗方法的选择和患者的预后。淋巴结是前列腺癌最早、最多转移的部位，淋巴转移的有无对于姑息治疗者影响不大，但对根治性手术者则至关重要。一旦发现淋巴转移则预后不佳，不宜选择根治性手术。单纯盆腔淋巴结转移为D1期，盆腔外淋巴结及血行转移为D2期。前列腺癌的淋巴转移随肿瘤临床分期、病理分级的升高而增多，但因盆腔淋巴结位置隐蔽，转移早期很难发现，所以D1期前列腺癌的准确诊断一直是临床上的难题之一。
2.前列腺癌淋巴转移的途径与方式研究认为，腹主动脉旁淋巴结转移比盆腔淋巴结转移更为常见，前列腺癌的淋巴结转移分为两型：Ⅰ型为盆腔、腹主动脉旁淋巴结联合转移，常伴膀胱、直肠转移及肾积水；Ⅱ型为单纯腹主动脉旁淋巴结转移，常伴肺、肝转移。Ⅰ型可能是沿盆腔—腹主动脉旁的淋巴通道转移，Ⅱ型可能是“跳跃式”淋巴结转移或通过脊椎静脉旁血行转移。
3.淋巴转移的诊断方法淋巴造影现已少用；手术分期最为准确，但并发症高达20%～30%，对其使用还有争议；超声、CT、MRI检查，需依赖转移淋巴结的增大、融合等形态改变进行诊断，故不能发现早期淋巴结转移；淋巴结经皮细针穿刺抽吸活检，具有损伤小、准确的优点，但操作复杂、费时，有一定的放射性损伤，影响其广泛应用；放射免疫显像，能发现原发癌、复发癌及转移癌，扫描阴性则预示盆腔淋巴结转移的可能性很小，但需特殊设备，且有假阴性出现；经内镜盆腔淋巴结活检术，是准确的D1期前列腺癌诊断方法，虽手术打击小、恢复快，但仍有7%的并发症，且器械昂贵、技术复杂限制了技术的推广；PSA在D1期前列腺癌诊断中也有预测价值。
4.D1期前列腺癌的诊断步骤根据血清PSA及肿瘤局部分期、病理分级初步判断淋巴结转移可能性的大小；然后，对局部晚期肿瘤可行影像学检查确定有无盆腔及盆腔外淋巴结转移，对局部早期肿瘤有条件者可行经内镜盆腔淋巴结活检术或淋巴结经皮细针穿刺抽吸活检，无条件者可行影像学检查，检查阴性者在手术时常规行盆腔淋巴结活检（手术分期），并根据活检结果决定是否实行根治性手术。
前列腺癌的非手术治疗
（一）选择治疗的基本原则
1.选择前列腺癌的治疗方案时医生应综合考虑三方面的因素包括患者情况，肿瘤情况（肿瘤分级、分期及大小），疗法方面（各种疗法的疗效及并发症的发生率），最终确定治疗方案时还需征求患者的个人意愿。
2.术前准备进行肿瘤临床分期和病理分级是正确选择治疗方案的主要依据①早期癌（即局限性前列腺癌，A、B期）多采用确定性治疗，主要为根治术、根治性放疗、观察等待；②晚期癌（即C、D期）多采用姑息性治疗，主要为内分泌治疗及放、化疗。
（二）等待观察治疗
等待观察指主动监测前列腺癌的进程，在出现病变进展或临床症状明显时给予其他治疗。
等待观察治疗的适应证：
（1）低危前列腺癌（PSA 4～10ng/ml，GS≤6，临床分期≤T2a）和预期寿命短的患者。
（2）晚期前列腺癌患者：仅限于因治疗伴随的并发症大于延长生命和改善生活质量的情况。
对临床局限性前列腺癌（T1-3，Nx或N0，Mx或M0）适合根治性治疗的患者，如选择等待观察治疗，患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。
对于等待观察的患者密切随访，每3个月复诊，检查PSA、DRE，必要时缩短复诊间隔时间和进行影像学检查。对于DRE、PSA检查和影像学检查进展的患者可考虑转为其他治疗。
（三）前列腺癌外放射治疗（EBRT）
1.概述前列腺癌患者的放射治疗具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期患者。早期患者（T1-2N0M0）行根治性放射治疗，其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。局部晚期前列腺癌（T3-4N0M0）治疗原则以辅助性放疗和内分泌治疗为主。转移性癌可行姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。根据TNM分期、Gleason评分、PSA水平、年龄、放疗方式、照射野大小及剂量不同，其不良反应、疗效等也各不相同。
近年三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）等技术逐渐应用于前列腺癌治疗并成为放疗的主流技术。
2.前列腺癌常规外放射治疗
（1）照射范围的界定：先确定肿瘤体积、靶体积和治疗体积。具体方法是通过患者固定系统，应用MRI或CT影像来确定目标及周边正常器官范围，并用计算机辅助治疗计划系统计算出中央面肿瘤及周边正常组织的剂量分布。
（2）照射剂量：前列腺癌局部照射剂量分别为＜55Gy、55～60 Gy、60～65 Gy、65～70 Gy及＞70 Gy，其复发率依次为48%、36%、21%、11%和10%。随着照射剂量的递增，局部复发率明显降低。
（3）照射技术：单独照射前列腺及其周围区域时用前、后及两侧野的四野盒式照射技术。照射野下界位于坐骨结节下缘，侧野后界包括直肠前壁。若精囊、周边组织受侵及淋巴结转移需全骨盆照射，分两步：先用前后两野照射全盆腔，照射野的上界在L5～S1之间，下界位于坐骨结节下缘，两侧界在真骨盆缘外1～2cm。常规分割照射每周5次，每次剂量为18～20 Gy，总量为45 Gy。超分割照射每天照射2次，每次剂量115～13 Gy。骨盆放疗结束后再缩小照射范围至前列腺区，总量达65～80 Gy。利用合金铅板保护直肠、肛门括约肌、小肠、膀胱和尿道。
3.3D-CRT及IMRT
（1）概述：适形放疗（3D-CRT）的优点为最大限度地减少对周围正常组织及器官的照射，提高肿瘤局部的照射剂量及靶区的照射总量。提高肿瘤局部控制率，降低并发症。
IMRT是3D-CRT技术的新扩展。应用螺旋CT薄层扫描，绘出患者靶区和正常组织的几何模型并建立数字重建图，使外照射的剂量达到更高的适形程度。靶区边缘也可达到标准照射剂量。IMRT可使照射剂量达81～864Gy，但对直肠及膀胱的不良反应无明显增加。
（2）照射范围界定：先确定等中心点，画出皮肤标记线，进行CT断层扫描，再将影像合成视觉三维立体解剖图像，经CT模拟机模拟，由医师进行3D放射剂量分析。
（3）照射剂量分析：肿瘤照射剂量可由剂量—体积直方图（DVH）进行评估。若肿瘤很大，可先进行新辅助内分泌治疗，待肿瘤体积缩小再进行放疗。
不同分期所需的最小照射剂量：T1a：64～66 Gy；T1bT1：66～70 Gy；T3：70～72 Gy；T1-3肿瘤切除不完全患者：66～70 Gy；复发性前列腺癌：70～72 Gy；T4：50～65 Gy。
T1a期只需照射前列腺而不需包括精囊。T1-3期照射靶体积应包括前列腺、精囊及周围05～07cm范围内的组织。照射50Gy剂量后，可缩小照射靶体积，仅照射前列腺区。盆腔淋巴结出现转移时建议行盆腔淋巴结照射。
4.不同分期前列腺癌外放射治疗的疗效
（1）局限性前列腺癌的放射治疗（T1-2N0M0）：对于低危（T1～T2a、Gleason评分≤6和PSA＜10ng/ml）前列腺癌的疗效与根治性前列腺切除术相似；中危（T2b或Gleason评分=7或PSA 10～20ng/ml）患者提高照射剂量可提高无生化复发生存率；局限高危（Gleason评分＞7分或PSA＞20ng/ml）患者提高照射剂量的同时应用辅助性内分泌治疗可提高疗效。
（2）局部晚期前列腺癌的放疗（T3-4N0M0，T1-4N1M0，pT3N0M0）：局部晚期前列腺癌放疗常与内分泌治疗联合应用，多采用新辅助内分泌治疗或辅助内分泌治疗。外放疗联合内分泌治疗能明显提高肿瘤控制率和生存率。根治术后切缘阳性者辅助体外放疗，局部肿瘤控制率可达到90%～100%。
（3）转移性前列腺癌的放疗：前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移可导致盆腔疼痛、便秘、下肢肿胀、输尿管梗阻或肾积水等。进行姑息性放疗，能显著改善症状。对前列腺癌骨转移的姑息性放疗可缓解疼痛症状和脊髓压迫。
5.前列腺癌外放疗并发症放疗可能出现泌尿系统和肠道系统不良反应及性功能障碍。放疗引起的不良反应因单次剂量和总剂量、放疗方案和照射体积的不同而异。
（1）泌尿系统不良反应包括：尿道狭窄、膀胱瘘、出血性膀胱炎、血尿、尿失禁等。
（2）胃肠不良反应包括：暂时性肠炎、直肠炎引起的腹泻、腹部绞痛、直肠不适和直肠出血、小肠梗阻等，需要手术治疗的严重乙状结肠和小肠损伤、会阴部脓肿、肛门狭窄或慢性直肠出血的发生率低于1%。
（3）放射性急性皮肤不良反应为：红斑、皮肤干燥和脱屑，主要发生于会阴和臀部的皮肤皱褶处。
（4）其他不良反应包括：耻骨和软组织坏死，下肢、阴囊或阴茎水肿等，发生率均低于1%。放疗后性功能障碍发生率低于根治性手术患者。
（四）前列腺癌近距离治疗
1.概述近距离治疗（Brachytherapy）包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然腔内进行照射。前列腺癌近距离治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。永久粒子种植治疗常用125碘（125I）和103钯（103Pd），半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用192铱（192Ir）。其优点为比EBRT给予前列腺更高的剂量，给予膀胱和直肠的剂量低；能在短时间内给予高剂量；可给予持续低剂量放疗；低能放射性同位素X线，有穿透到局部组织间的作用，疗效好，损伤小。
2.适应证推荐参考美国近距离治疗协会（American Brachytherapy Society，ABS）标准。
（1）同时符合以下3个条件为单纯近距离治疗的适应证：①临床分期为T1～T2a期；②Gleason分级为2～6；③PSA＜10ng/ml。
（2）符合以下任一条件为近距离治疗联合外放疗的适应证：①临床分期为T2b，T2c；②Gleason分级8～10；③PSA＞20ng/ml；④周围神经受侵；⑤多点活检病理结果阳性；⑥双侧活检病理结果为阳性；⑦MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。
多数学者建议先行外放疗再行近距离治疗以减少放疗并发症。
（3）Gleason分级为7或PSA为10～20ng/ml者则要根据具体情况决定是否联合外放疗。
（4）近距离治疗（或联合外放疗）联合内分泌治疗的适应证：前列腺体积＞60ml，可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小。
（1）绝对禁忌证：①预计生存期少于5年；②TURP后缺损较大或预后不佳；③一般情况差；④有远处转移。
（2）相对禁忌证：①腺体大于60ml；②既往有TURP史；③中叶突出；④严重糖尿病；⑤多次盆腔放疗及手术史。
每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用CT进行评估。粒子种植后过早进行CT检查会由于前列腺水肿和出血而显示前列腺体积增大，此时作出的剂量评估会低估前列腺所受剂量。有人建议种植后4周行剂量评估最合适。如果发现有低剂量区，则应及时作粒子的补充再植；如果发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗。
4.技术和标准对单纯近距离治疗的患者，125I的处方剂量为144戈瑞（Gy），103Pd为115～120 Gy；联合外放疗者，外放疗的剂量为40～50 Gy，而125I和103Pd的照射剂量分别调整为100～110 Gy和80～90 Gy。
行粒子种植治疗的所有患者在种植前均应制定治疗计划，根据三维治疗计划系统给出预期的剂量分布。通常先用经直肠超声（TRUS）确定前列腺体积，再根据TRUS所描绘的前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的数量和活度。术中应再次利用TRUS作计划，根据剂量分布曲线图放置粒子，同时在粒子种植过程中也应利用经直肠实时超声来指导操作，随时调整因植入针的偏差而带来的剂量分布的改变。需要指出的是，前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边3～8mm的范围。因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的175倍。
5.并发症并发症包括短期并发症和长期并发症。通常将1年内发生的并发症定义为短期并发症，而将1年以后发生的并发症定义为长期并发症。这些并发症主要涉及尿路、直肠和性功能等方面。
（1）短期并发症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎（轻度便血、肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘）等。
（2）长期并发症：以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。
总之，前列腺癌近距离治疗是继前列腺癌根治术及外放疗以后的又一种有望根治局限性前列腺癌的方法，疗效肯定、创伤小，尤其适合于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者。
（五）前列腺癌内分泌治疗
早在1941年，Huggins和Hodges发现了手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展，并首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性。前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡，但也存在部分雄激素非依赖性细胞。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗。
雄激素去除主要通过以下方式：①抑制睾酮分泌：手术去势或药物去势（黄体生成素释放激素类似物，LHRHA）；②阻断雄激素与受体结合：应用抗雄激素药物竞争性封闭雄激素与前列腺细胞雄激素受体的结合。两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。其他方式包括抑制肾上腺来源雄激素的合成，以及抑制睾酮转化为双氢睾酮等。
内分泌治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。
内分泌治疗的方法包括：①去势；②最大限度雄激素阻断；③间歇内分泌治疗；④根治性治疗前新辅助内分泌治疗；⑤辅助内分泌治疗。
（1）转移前列腺癌，包括N1和M1期（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。
（2）局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性前列腺切除或放射治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。
（3）根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）。
（4）配合放射治疗的辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）。
（5）治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。
（6）治愈性治疗后远处转移（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。
（7）雄激素非依赖期的雄激素持续抑制（去势）。
2.去势治疗
（1）手术去势：手术去势可使睾酮迅速且持续下降至极低水平（去势水平）。主要的不良反应是对患者的心理影响。
（2）药物去势：黄体生成素释放激素类似物（LHRH-α）（亮丙瑞林（Leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（triptorelin）等）是人工合成的黄体生成素释放激素。缓释剂型可1、2、3或6个月注射1次。在注射LHRH-α后，睾酮逐渐升高，在1周时达到最高点（睾酮一过性升高），然后逐渐下降，至3～4周时可达到去势水平，但有10%的患者睾酮不能达到去势水平。LHRH-α已成为雄激素去除的标准治疗方法之一。
由于初次注射LHRH-α时有睾酮一过性升高，故应在注射当日开始给予抗雄激素药物2周，以对抗睾酮一过性升高所导致的病情加剧（Flare-up）。对于已有骨转移脊髓压迫的患者，应慎用LHRH-α，可选择迅速降低睾酮水平的手术去势。
（3）雌激素：雌激素作用于前列腺的机制包括：下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睾丸Leydig细胞功能，以及对前列腺细胞的直接毒性。
最常见的雌激素是乙烯雌酚。口服乙烯雌酚1、3或5mg/d，可以达到与去势相同的效果，但心血管方面的不良反应明显增加。应同时应用低剂量华法林（1mg/d），或低剂量阿司匹林（75～100mg/d）预防，可对抗血小板聚积，但心血管方面的不良反应仍较高，因此，在应用时应慎重。雌激素是经典的内分泌治疗方法之一。
手术去势、药物去势或雌激素治疗，患者肿瘤相关的生存率、无进展生存率基本相同。
3.最大限度雄激素阻断是指同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。常用去势加抗雄激素药物治疗。抗雄激素药物主要有两大类：一类是类固醇类药物，其代表为醋酸甲地孕酮；另一类是非类固醇药物，主要有比卡鲁胺（Bicalutamide）和氟他胺（Flutamide）。
合用非类固醇类抗雄激素药物的雄激素MAB方法，与单纯去势相比可延长总生存期3～6个月，平均5年生存率提高2.9%，对于局限性前列腺癌，应用MAB疗法时间越长，PSA复发率越低。而合用比卡鲁胺的MAB疗法，相对于单独去势可使死亡风险降低20%，并可相应延长无进展生存期。
4.根治术前新辅助内分泌治疗是指在根治性前列腺切除术前，对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗，以减少肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率，进而延长生存率的内分泌治疗。主要采用LHRH-ot和抗雄激素的MAB方法，也可单用LHRH-α、抗雄激素药物或雌二醇氮芥，但MAB方法疗效更为可靠。时间为3～9个月。
新辅助治疗可能降低临床分期，可以降低前列腺切缘肿瘤的阳性率，减少局部复发率，长于3个月的治疗可以延长无PSA复发的存活期，而对总存活期的作用需更长时间的随访。新辅助治疗不能降低淋巴结和精囊的浸润。
5.间歇内分泌治疗在雄激素缺如或低水平状态下，能够存活的前列腺癌细胞通过补充的雄激素获得抗凋亡潜能而继续生长，从而延长进展到激素非依赖的时间。IHT的优点包括提高患者生活质量，可能延长雄激素依赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本。IHT的临床研究表明在脱离治疗期间患者生活质量明显提高，如性欲恢复等。可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。IHT主要应用于局限性前列腺癌，无法行根治性手术或放疗；局部晚期患者（T3～T4期）；根治术后病理切缘阳性；根治术或局部放疗后复发。尤其适于局限性病灶及经过治疗局部复发者。
间歇内分泌治疗多采用MAB方法，也可用药物去势（LHRH-α），一般应用药物至PSA＜02ng/ml且持续3～6个月。间歇治疗后重新开始治疗的标准仍未能达成统一标准，目前国内推荐当PSA＞4ng/ml后开始新一轮治疗。
6.前列腺癌的辅助内分泌治疗AHT是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后，辅以内分泌治疗。目的是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、微小转移病灶，提高长期存活率。主要用于根治术后病理切缘阳性；术后病理淋巴结阳性（pN+）；术后病理证实为T3期（pT3）或≤T2期但伴高危因素（Gleason＞7，PSA＞20ng/ml）；局限前列腺癌伴高危因素（Gleason＞7，PSA＞20ng/ml），根治性放疗后AHT；局部晚期前列腺癌放疗后AHT。
多数主张术后或放疗后即刻开始。可应用不同的内分泌治疗方式包括：最大限度雄激素阻断（MAB）、药物去势、抗雄激素（anti-androgens）、手术去势。
总之，AHT治疗主要针对切缘阳性，pT3，pN+及≤pT2期伴高危因素的患者，多数文献报道能延缓疾病进展时间，但能否提高患者的生存率尚无一致结论。治疗时机及时限的选择应综合考虑患者的病理分期、治疗不良反应和费用等，目前尚无定论。
7.内分泌治疗的疗效内分泌治疗可改善患者症状，减轻患者痛苦，但生存时间未能显著延长。这是因为在内分泌治疗中，癌细胞不能全部凋亡，仍有雄激素非依赖性细胞存活下来，所以去势只能暂时缓解，10%～20%的患者能存活5年，患者最终死于前列腺癌。雄激素非依赖性细胞的存在可能因为睾丸切除后，只减少了前列腺内60%的雄激素，40%来自肾上腺的激素未被清除，癌细胞在低雄激素浓度下，逐渐适应这种环境，变为对雄激素不敏感的类型；前列腺癌原来就存在对雄激素不敏感的克隆细胞；前列腺基底细胞含有大量的抗凋亡基因；雄激素受体发生突变；AR表达消失。
（六）试验性前列腺癌局部治疗
前列腺癌的局部治疗，除根治性前列腺癌手术、放射线外照射以及近距离内照射等成熟的方法外，还包括：前列腺癌的冷冻治疗（cryo-surgical ablation of the prostate，CSAP）、高能聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）和组织内肿瘤射频消融（radiofrequency interstitial tumour ablation，RITA）等试验性局部治疗（experimental local treatment）。和根治性前列腺癌手术和放疗相比较，其对临床局限性前列腺癌的治疗效果，还需要更多的长期临床研究加以评估和提高。在此做以介绍，仅供临床参考。
1.前列腺癌的冷冻治疗（CSAP）CSAP被认为是治疗临床局限性前列腺癌可以考虑的选择。与放疗相比较，其优点是无放射危险、直肠损伤率较低，但术后排尿功能障碍和阳痿的发生率较高。
2.前列腺癌的高能聚焦超声治疗高能聚焦超声（HIFU）是利用压电晶体或声透镜等超声发生器，体外发射高能超声波，并在体内将超声波能量聚焦在选定的脏器组织区域内。目前文献上已报道的前列腺癌HIFU治疗病例不到1000例，没有临床随机对照研究，平均随访时间均不满2年。最大的一组研究包括559例中、低危前列腺癌患者，随访6个月后87.2%患者活检阴性，PSA降至最低点（平均18ng/ml）。HIFU的并发症包括尿潴留、尿失禁、勃起功能障碍等。
3.组织内肿瘤射频消融组织内肿瘤射频消融（RITA）是将针状电极直接刺入肿瘤部位，通过射频消融仪测控单元和计算机控制，将大功率射频能量通过消融电极传送到肿瘤组织内，利用肿瘤组织中的导电离子和极化分子按射频交变电流的方向作快速变化，使肿瘤组织本身产生摩擦热。当温度达到60℃以上时，肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死，以达到治疗目的。到目前为止，只有3个小样本的Ⅰ/Ⅱ期临床试验探讨了RITA治疗前列腺癌的可行性和安全性，初步的结果显示对前列腺癌有治疗作用。
前列腺癌的手术治疗
根治性前列腺切除术（简称根治术）治疗的患者15年生存率可与非肿瘤同龄对照组相同，可完全治愈早期癌，是治疗局限性前列腺癌最有效的方法。有3种主要术式，即传统的经会阴、经耻骨后及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术，其缺点是存在明显的手术并发症。
（一）根治术的适应证
根治术用于可能治愈的前列腺癌。手术适应证要考虑肿瘤的临床分期、预期寿命和健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术合并症及死亡率将会增加。
1.临床分期适应于局限性前列腺癌，临床分期T1-T2.的患者。对于临床T3期（cT3）的前列腺癌尚有争议，有主张新辅助治疗后行根治术，可降低切缘阳性率。
2.预期寿命预期寿命≥10年者则可选择根治术。
3.健康状况前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症的发生率与身体状况密切相关。因此，只有身体状况良好，没有严重的心肺疾病的患者适应根治术。
4.PSA或Gleason评分高危患者的处理对于PSA＞20ng/ml或Gleason评分＞8的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后可给予其他辅助治疗。
（二）手术禁忌证
患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等；患有严重出血倾向或血液凝固性疾病；已有淋巴结转移（术前通过影像学或淋巴结活检诊断）或骨转移；预期寿命不足10年。
（三）提高手术疗效的措施
术前应高度重视肿瘤分期，这是保证手术疗效的最重要因素。术前应用辅助激素疗法，可以明显缩小肿瘤体积，降低肿瘤临床分期，减少手术标本切缘阳性率及前列腺尖部受侵率，从而提高手术成功率。根据术中情况及时调整手术方案。改进手术技巧。术后连续检测PSA变化，可比临床检查提前数月至数年发现肿瘤的“生化复发”，从而提早应用内分泌治疗，提高根治术的生存率。
（四）手术方法和标准
国内推荐开放式耻骨后前列腺癌根治术和腹腔镜前列腺癌根治术。
1.耻骨后前列腺癌根治术术野开阔，操作简便易行，可经同一入路完成盆腔淋巴结切除，达到根治目的，易于保护前列腺后表面及精囊表面的结缔组织，可在术后保留正常的性功能。
（1）改良式盆腔淋巴结切除术：下腹正中切口，整块切除髂动脉、髂静脉前面、后面及血管之间的纤维脂肪组织，下至腹股沟管，后至闭孔神经后方。可疑淋巴结转移者可进行冰冻切片病理学检查。
（2）根治性前列腺切除术：手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。
保留神经的禁忌证：术中发现肿瘤可能侵及神经血管束。
2.腹腔镜前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术是近年发展起来的新技术，其疗效与开放手术类似，优点是损伤小、术野及解剖结构清晰，术中和术后并发症少，缺点是技术操作比较复杂。腹腔镜手术切除步骤和范围同开放手术。
（五）手术时机
一旦确诊为前列腺癌并符合上述根治性手术条件者应采取根治术。有报道认为经直肠穿刺活检者应等待6～8周，可能减少手术难度和并发症。经尿道前列腺癌切除术者应等待12周再行手术。
（六）手术并发症
目前围手术期死亡率为0%～21%，主要并发症有术中严重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、深部静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞。腹腔镜前列腺癌根治术还可能出现沿切口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸血症、继发出血等并发症。
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