X光片上根尖周的这些高密度影是什么？（4）
前面介绍了骨结构不良是一组发生于颌骨承牙区的病变，上一篇里我们看到的都是发生在牙齿根尖周的病变，当病区牙齿脱落或拔除之后，病变依然可以存在并发展。如下图根尖片所示，在缺牙区牙槽骨内可见致密团块影，周围可见低密度影包绕，为成熟期的局灶性骨结构不良。
下面的CBCT影像可以看到，46缺失，45牙根颊侧及远中可见致密团块影，边界清楚，与45牙根无粘连，周围可见低密度影包绕，向颊侧膨隆，颊侧的皮质骨变薄。
接下来我们再来看看繁茂型骨结构不良，病变的X线表现与根尖周骨结构不良及局灶性骨结构不良相似，但是多发，至少累及颌骨两个象限或更多。如下面这张曲面体层所示，双侧上、下颌骨可见多发的根尖周致密团块影。左下颌的病变，我们可以看到34-36牙周膜影像是连续的，边缘可见线样低密度影包绕。右下颌缺牙区也可以看到病变，同时，我们注意到右下颌体后部病变周围的骨质呈硬化改变，累及下颌下缘及右侧升支，这是由于继发感染所导致的骨质硬化。骨结构不良的患者，或者是口腔检查无意中发现，或者是因继发感染所导致的肿胀、疼痛而就诊。
也有上、下牙列均缺失的繁茂型骨结构不良，如下面这张曲面体层所示。
局灶性骨结构不良也可以继发感染，如下图所示，37根尖周可见类圆形致密团块，周围可见低密度影包绕，牙根影像连续完整；病变周围可见骨质硬化改变，边界欠清。
1. 马绪臣主编.口腔颌面医学影像学(第2版).北京:北京大学医学出版社,2014.
2. White SC，eds．Oral Radiology：Principles and Interpretation．7th ed．St Louis·Mosby，2014.
图文编辑：Elisa Huang
责任编辑：Sophia Liu
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今日搜狐热点病史凡50岁以上男性出现进行性排尿困难
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&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&2014年临床医师技能考试真题/考题/试题下载（截止至7月1日17:00）&&&&友情提示：红色标题以下内容为解析【1号题】7月1日陕西安康第一站：病史采集：糖尿病酮症酸中毒。病例分析：前列腺增生。第二站：乳房出诊，扁桃体检查、移动性浊音、腹腔穿刺。第三站：湿罗音，期前收缩、肠梗阻、大叶性肺炎、右室肥厚。进入讨论病史采集：糖尿病痛症酸中毒（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：感染、饮食不当、随意停、减药降糖药（如：胰岛素、苯乙双胍）、其他应激（如：外伤、手术、妊娠等）及起病时间。（2）主要临床症状：原有糖尿病症状是否加重（如多尿、口渴等症状加重）、呼吸是否困难（Kussmaul呼吸）、是否有脱水征（如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等）、是否有意识障碍等表现。（3）伴随症状：是否伴有恶心、呕吐、是否伴有腹痛、腹泻（低钾易至麻痹性肠梗阻）等表现。（4）患病以来大小便、饮食（糖尿病人如饮食过量、过甜(含糖过多)或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA）、睡眠及体重变化（DKA患者体重减轻）等2.诊疗经过（1）是否到其他医院就诊，作过哪些检查；（2）起病来是否服用过任何药物。（二）相关病史1.是否有药物过敏病史；2.有无吸烟、饮酒、手术、外伤史；&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&3.糖尿病治疗情况：长期服用的药物名称、剂量、服药情况。4.与该病有关的其他病史：有无高血压、贫血、消化性溃疡、感染等疾病5.家族病史、传染病史。（若女性患者要询问月经婚育史）病例分析：前列腺增生诊断依据1.病史凡50岁以上男性出现进行性排尿困难，应考虑有前列腺增生可能。2.症状排尿困难、尿潴留等。3.直肠指诊是重要的检查方法，直肠指诊可触及前列腺增大、表面光滑质韧而有弹性，中央沟变浅或消失即可作出初步诊断。鉴别诊断1.膀胱颈挛缩：由慢性炎症所致。发病年龄较轻，多在40～50岁出现排尿困难症状，但前列腺体积不大。2.前列腺癌：前列腺呈结节状、质坚硬。血清PSA升高，前列腺穿刺活检阳性。3.尿道狭窄：多有尿道损伤或感染病史。4.神经源性膀胱功能障碍：常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可以明确诊断。进一步检查1.B超：可清晰显示前列腺的大小、内部结构、是否突入膀胱，还可测定膀胱残余尿量，了解有无膀胱结石以及上尿路有无继发积水等。2.膀胱镜检查：有下尿路梗阻症状而前列腺不大，或有血尿疑膀胱内有其他病变时可行膀胱镜检查。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&3.尿流率检查：可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。如最大尿流率15ml／s表明排尿不畅；如10ml／s则表明梗阻较严重。如果排尿困难主要是由于逼尿肌功能失常引起，应作尿流动力学检查。4.前列腺特异抗原(PSA)测定：对排除前列腺癌，尤其是前列腺有结节或质地较硬时PSA测定十分必要。血清PSA正常值为小于4ng/ml。5.放射性核素肾图：有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。6.有血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检查，以除外合并有泌尿系肿瘤的可能。治疗原则(1)药物治疗：α1受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂。(2)手术治疗：①经尿道前列腺切除术；②开放性手术耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。(3)其他疗法：①激光治疗；②经尿道球囊高压扩张术；③前列腺尿道网状支架；④经尿道热疗，如微波、射频等。乳房触诊检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时，从外上象限开始沿顺时针分别触诊四个象限，检查右侧乳房时，从外上象限开始沿逆时针分别触诊四个象限，最后触诊乳头。检查乳房的硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常表现为表面凹凸不平、质地坚硬而活动度差，通常压痛不明显。扁桃体检查被检查者取坐位,头略后仰,口张大并发啊音,此时医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压,此时软腭上抬,在照明的配合下即可见软腭,腭垂,软腭弓,扁桃体,咽后壁等.&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&指出主要检查项目：检查时注意咽部黏膜有无充血,红肿,分泌物,反射.有无腺样体增生等,软腭运动情况,悬壅垂是否居中.吞咽有无呛咳.大小及有无充血和分泌物,假膜.扁桃体发炎时,腺体红肿,增大,在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物,或渗出物形成的苔片状假膜,很易剥离.临床上把扁桃体肿大分为三度：I度：扁桃体肿大不超过咽腭弓；II度：超过咽腭弓；III度：肿大达咽后壁中线。移动性浊音检查时先让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直到出现浊音，叩诊板指不动，嘱被检查者右侧卧，再次叩诊变为鼓音即为移动性浊音阳性。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可在右侧卧位的情况下，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再次叩诊该部位转为鼓音，向右侧继续叩诊均呈鼓音，则确定为移动性浊音阳性。临床意义为腹腔存在游离液体，且液体量超过1000ml.腹腔穿刺术穿刺点①左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1／3交点处，不易损伤腹壁动脉；②侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；③脐与耻骨联合连线的中点上方1.0cm，稍偏左或偏右1．0～1．5cm处，无重要器官且易愈合；④少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。术者戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。用左手固定穿刺都皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，然后倾斜45°～60?进1～2cm后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放入试管中送检。作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射针及&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并在针尾接一橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。注意放液不宜过多过快，肝硬化患者一般一次不宜超过3000ml。第三站内容，是机考缺少原题故暂缺解析。&&&&&&&&【2号题】7月1日第一站：病史采集：大概是男性30来岁，腹部隐痛5年，突发上腹痛2小时。病例分析：女性，22岁，被人发现意识丧失3小时。大概是发现的时候卧室封闭，用炭火炉，然后心率118，心电图示窦性心动过速～。第二站：体格检查：测体重，甲状腺检查（视诊及报告结果，触诊前、后选一），肝脏触诊（单，双手都要）～基本操作：肥皂水刷手洗手法（包括泡手）～第三站：一个心音（个人觉得是奔马律）一个呼吸音（我不能确定是支气管还是支气管肺泡音）一个胸片（右下肺肋膈角消失）两个心电图（一个正常，另一个感觉是房颤，或者室上速）一个头部CT（分辨硬膜外还是硬膜下出血，是呈梭形的）一个钡餐医德医风很简单，就是问患者打了医生应该怎样，我选的维权～大概就是这样，因为有些我自己不敢确定，所以只能模糊点描述，攒人品啦，希望能给抽到2号的童鞋们帮助，大家一起加油吧～祝我们都好运～进入讨论病例分析(一)初步诊断及诊断依据初步诊断：急性一氧化碳中毒诊断依据：1.青年患者，急性起病；2.有吸入较高浓度一氧化碳的可能性（卧室封闭，用炭火炉）；3.（题干缺失内容）意识障碍，口唇呈樱桃红色，双侧瞳孔大小、形态正常，脑膜刺激征阴性。(二)鉴别诊断1.脑出血：中老年患者多见，多有诱因(如劳累或情绪激动等)，骤然起病，昏迷和偏瘫是其常见的临床表现。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&2.有机磷杀虫剂中毒：诊断的关键点在于确切的毒物接触史，中毒所造成的临床表现，全血胆碱酯酶活力降低。3.巴比妥类药物中毒：巴比妥类药物中毒时，患者全身肌肉松弛，呼吸浅慢，脉搏微弱，瞳孔缩小，胃内或排泄物化学检测有助于明确诊断。(三)进一步检查1.血液COHb测定用于一氧化碳中毒的诊断和分级。2.血糖及血电解质检测用于判断有无低血糖、糖尿病及其并发症。3.排泄物或呕吐物的毒物及其代谢物测定判断有无中毒、毒物的种类和毒性。4.脑电图检查脑电图改变与缺氧性脑病的进展程度一致。5.必要时，可复查头部CT可判断有无脑水肿，对与脑血管意外等疾病的鉴别也有帮助。(四)治疗原则1.将患者移至空气新鲜处休息，注意保暖，保持呼吸道通畅。2.纠正缺氧吸氧或高压氧舱治疗。3.防治脑水肿可酌情考虑应用20％甘露醇静脉快速滴注或注射呋塞米。4.促进脑细胞代谢可应用ATP，辅酶A，细胞色素C，大量维生素C等。5.防治并发症和后发症加强护理，防止压疮，防治感染。病史采集（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）起病诱因：有无受凉、饮食（暴饮暴食）等因素；（2）主要临床症状：腹痛、腹胀起病缓急（急性起病要注意急腹症、缓起病要考虑功能性或器质性因素）腹痛、腹痛的性质和程度，是阵发还是持续性疼痛，疼痛是绞痛、钝痛、锐痛亦；腹痛的部位是全腹还是局部；（3）伴随症状：是否伴有发热、恶心、呕吐、腹泻等；是否伴有牵涉痛、转移性疼痛等等表现。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&（4）患病以来大小便、饮食、睡眠及体重变化等2.诊疗经过（1）是否到其他医院就诊，作过哪些检查；（2）起病来是否服用过任何药物。（二）相关病史1.是否有药物过敏病史；2.有无吸烟、有否吸烟史（时间、量）、职业（工作环境）、饮酒、手术、外伤史；3.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无消化性溃疡病史、胆道疾病史、胰腺疾病史，有无腹部手术病史等4.家族病史、传染病史。甲状腺检查甲状腺较小（如I度肿大）时，可用右手的拇指和示、中指分别置于甲状软骨两侧，嘱患者进行吞咽动作，对甲状腺进行触诊，或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状软骨两侧，嘱患者做吞咽动作，对双侧甲状腺叶进行触诊。甲状腺较大（如Ⅱ度及以上肿大）时，检查者可站在患者前面，用一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊，并嘱患者做吞咽动作，同法检查另一侧甲状腺。甲状腺不能看到，但能触及为I度肿大；甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅱ度肿大；甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅲ度肿大。常见病因有Graves病、单纯性甲状腺肿、&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&桥本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。肝触诊肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。如此反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊。注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。肝肿大的测量：1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。肥皂水刷手法首先，用清水冲洗双手及手臂，然后用已无菌消毒的毛刷，取适量消毒肥皂液，从指尖至肘上10cm处，由远及近，顺序刷洗；其方法沿用分段刷手法，先从双手指尖开始，刷洗时应特别注意甲缘、甲沟等处；然后刷洗手掌及手背，在刷洗手背时，由于手背皮肤纹理较深，应注意避免遗漏；接着刷洗指蹼，刷洗中，用力要适中，均匀一致，从手到手臂，双手交替逐渐上行，不留空白，直至肘上10cm；整个刷手的过程一共刷三遍，每一遍都要比上一遍低2cm,分别为肘上10cm、8cm和6cm。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&刷洗后再用清水冲洗，注意水流不能逆流到双手；取无菌毛巾由手向前臂、肘部至肘上6cm的顺序擦干，先擦干一侧，然后更换毛巾再擦净另一侧，擦过肘部的毛巾不能再接触手和前臂。最后，将手至肘上6cm的区域，浸泡在70%的酒精中5分钟，浸泡后保持拱手姿势，待其自然晾干。肝触诊肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。如此反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊。注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。肝肿大的测量：1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。&&&&&&&&【3号题】7月1日第一站：男性，54岁。反复咳嗽、咳痰10年，气短2年，在伴发热6天。进入讨论&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&病史采集1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无受凉、淋雨、疲劳等。（2）起病来咳嗽、咳痰情况，痰的性状，颜色。呼吸困难的程度，加重和缓解的因素（体位、药物、劳力等）。（3）有无咯血、胸痛，有无发热，有无下肢水肿，有无意识障碍。（4）15年来咳嗽、咳痰的情况，有无季节性，加重和缓解的诱因。有无呼吸困难。（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能等。（2）治疗情况：有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等，疗效如何？（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往有无其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、支气管扩张等。有无高血压、心脏病史。吸烟的具体情况（时间、量）。职业史。&&&&&&&&【3号题】7月1日广东韶关第一站：1、病史采集，发热、咽痛伴咳嗽X天。2、病例分析：高热，腹泻、体重下降4个月，呼吸困难2天。第二站：1、体格检查：测身高，腋窝淋巴结检查，肝脏触诊。2、伤口切开与缝合。进入讨论病史采集1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）发病可能诱因：起病来有无受凉、淋雨、劳累等诱发因素（2）体温升高和变化情况，有无寒战，自测体温多少、体温有24小时内有无波动变化（3）咽痛特点：疼痛的性质（锐痛、钝痛、隐痛等）、与吞咽有无加重缓解关系&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&（4）伴随症状：有无合并胸痛、皮疹、腰部有无痛感；是否合并有尿液性质变化（颜色、尿频、尿急）（6）发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。2.诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用过抗生素治疗，若用过，是哪些抗生素？疗效如何？（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病病史或服用免疫抑制药物史，月经和婚育史及不洁性交史等。测身高身高，又称身长，是指从头顶至足底的距离；其数值为评测人体的生长发育、健康状况的一项重要指标。其测量方法为：1.要求被测量者赤脚，以“立正”姿势站在身高计的底板上；2.协助测量者将脚跟、骶骨部、肩胛骨及枕部紧靠身高计的立柱上，使其身体处于直立状态。然后，将被测量者的头部调整到水平状态，调整方法为：将其耳屏上缘与眼眶下缘的最低点齐平，再移动身高计的水平板至被测量人的头顶，使其松紧度适当，即可测量出身高数值。腋窝淋巴结检查检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并拢稍弯曲，自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查右侧腋窝的内壁(中央淋巴节群)、外壁（外侧淋巴节群）、前壁（胸肌淋巴结群）和后壁（肩胛下淋巴结群）。检查左侧时用左手进行。缝合&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&缝合方法种类繁多，不同部位，不同组织常采用不同的缝合针、缝合线及缝合方法。根据缝合后切口边缘的形态分为单纯缝合、内翻和外翻缝合三类。1.单纯缝合单纯缝合为手术中最简单、最常用的缝合方法，用于皮肤、皮下组织，肌膜，腱膜及腹膜等。间断缝合用于皮肤、皮下和腱膜的缝合。8字缝合为双间断缝合，用于张力大的组织、肌腱及韧带的缝合。连续缝合多用于腹膜和胃肠道后壁的内层吻合。锁边缝合用于胃肠道后壁内层的吻合，并有较明显的止血效果。2.内翻缝合内翻缝合多用于胃肠道吻合，将缝合组织内翻，缝合后边缘内翻，外面光滑，可减少污染，促进愈合。连续全层内翻缝合，用于胃肠道吻合的前壁全层缝合。间断内翻缝合常用于包埋组织，也属于浆肌层缝合。3.外翻缝合缝合时使组织边缘向外翻转，有利于保证内面光滑及皮肤切口的愈合，在血管吻合中常用。常用的外翻缝合法为间断褥式缝合。它分为垂直褥式缝合和水平褥式缝合两种。4.减张缝合常用于腹部手术后，当切口张力过大、污染重、病人营养不良、术后切口裂开可能性较大时，多采用减张缝合，缝合时要求腹膜外全层缝合。可采用单纯间断缝合、水平褥式缝合、垂直褥式缝合，缝合打结时，常自缝线穿一硅胶或橡皮管以防止缝线勒坏皮肤。切开【手术刀的传递及执法】1.传递手术刀时，递者应握住刀片与刀柄衔接处，背面朝上，将刀柄的尾部交给术者，切不可刀刃朝向术者传递，以免刺伤术者。2.依据切开部位、切口长短、手术刀片的大小，选择合适的执刀方法。执弓式：用于胸腹部较大切口。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&抓持法：用示指压住刀背，下刀有力，用于坚韧组织的切开。执笔法：动作和力量放在手指，使操作轻巧，精细。反挑法：刀刃向上挑开组织，以免损伤深部组织及器官，常用于浅表脓肿的切开。【切开方法】切割前固定皮肤，小切口由术者用拇指和示指在切口两侧固定。较长切口由助手在切口两侧或上下用手指固定。切开皮肤时，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均匀，皮肤和皮下组织一次切开，避免多次切割和斜切。.【10号题】7月1日第一站：病史采集：男性，36岁。反复发作上腹痛2年，再发伴呕吐3天急诊就诊。病理分析：男性，10个月。发热三天，皮疹一天。4天前开始出现发热，提问波动在38-39.5，今晨可见皮疹，不伴痒感医|学教育网论坛网友提供。病后患儿无抽搐、无腹泻。进入讨论病史采集（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）发病可能诱因：有无生活不规律、饮食因素。（2）腹痛的特点：腹痛的性质（钝痛、锐痛、隐痛、刀割样、绞痛等），腹痛的范围（局限性或弥漫性），腹痛与饮食关系（空腹痛、餐后痛、夜间痛）、腹痛加重缓解因素。（2）呕吐的情况：如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否为喷射性等。（3）呕吐物的性质：如呕吐物的气味（发酵腐败气味、臭味）、颜色（胆汁、血）、是否含发酵酸性宿食等。（4）相关伴随症状：如伴腹痛的情况。（5）发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。2.诊疗经过&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？如血常规、尿淀粉酶、腹平片、腹部B超等。（2）治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用抑制胃酸分泌药物治疗，若用过，疗效如何？（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。3.有无烟酒嗜好。4.有无肿瘤等家族史。病例分析男性，10个月。发热三天，皮疹一天。4天前开始出现发热，体温波动在38-39.5，今晨可见皮疹，1.初步诊断与诊断依据(1)麻疹：①发热与出疹：发热4天，出疹，（题干缺失）出疹时仍高热，皮疹从颜面、颈部到躯干，再到四肢，皮疹呈密集红色斑丘疹，颊黏膜见Koplik斑。②上呼吸道炎表现：开始有明显咳嗽、流涕，特别是有眼结膜充血、流泪、畏光的表现。③未进行正规预防接种。④血白细胞减少，淋巴细胞相对增多。(2)合并肺炎：①呼吸急促，咳嗽加重。②双肺明显中、细湿哕音。2.鉴别诊断(1)风疹：皮疹形状、血象与麻疹相似，但多在发热半天至l天出疹，全身症状较麻疹轻。(2)幼儿急疹：高热3～5天出疹，皮疹l天出齐，为红色斑昂疹，与麻疹相似，但疹出时热退。(3)猩红热：高热、症状重与麻疹相似，但发热1～2天出疹，皮肤弥漫充血，密集针尖大小丘疹，有咽峡炎、杨梅舌、环口苍白圈等特殊表现，同时血象高，以中性粒细胞增高为主。(4)水痘：可有发热、食欲不振等，但皮疹除斑疹、丘疹外，还有水疱。3.进一步检查&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&(1)血清学检查：特异性抗体与抗原检测。(2)胸部X线检查：了解肺部情况。(3)心电图与心肌损害血生化指标检查：如肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)和肌钙蛋白等，以了解是否并发心肌炎。4.治疗原则(1)一般治疗：保持空气新鲜，五官清洁，注意营养、水分供给。(2)对症治疗：体温40℃时适当降温；烦躁时适当镇静；频咳时止咳；继发感染给予抗生素等。(3)并发症治疗：治疗肺炎。.【11号题】7月1日第一站：病史采集发热咳嗽、咳痰1周，胸痛1天。病例分析外痔肛裂。第二站：胸部视诊移动性浊音检查脊柱检查。面罩吸氧。提问：好像是慢性呼衰吸氧注意啥还有一个是年轻男子咳嗽高热右肺啰音（具体忘了）肺部听诊有啥变化进入讨论病史采集（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无受凉、疲劳等。（2）起病来咳嗽、咳痰情况，痰的性状（颜色、量、有无臭味）。加重和缓解的因素（体位、药物、劳力等）。咳嗽有无季节性，加重和缓解的诱因。有无呼吸困难。（3）胸痛特点：疼痛的范围、性质、与呼吸胸廓运动有无关系，体位改变有无加重缓解。（4）有无咯血、有无发热，有无下肢水肿，有无意识障碍。（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能等。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&（2）治疗情况：有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等，疗效如何？（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往有无其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、支气管扩张等。有无高血压、心脏病史。吸烟的具体情况（时间、量）。职业史。.【15号题】7月1日第一站：病史采集：女，31岁，发热，间歇性腹痛，腹泻2天，急诊来诊。病例分析：个人认为是左上肺炎，心包积液，右心衰。进入讨论病史采集（题干缺失，这里以左上肺炎为例）（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）发病可能诱因：如有受凉、淋雨、不洁饮食等。（2）体温升高和变化情况，有无寒战，自测体温多少、体温有无波动变化。（3）腹泻特点：腹泻物的性状（颜色：粘液脓血、性状：水样）（4）有无全身中毒症状，如全身乏力、疼痛，食欲减退等。（5）发病以来大便、小便和睡眠情况。2.诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗和用药情况，疗效如何？（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无糖尿病、消化性溃疡、局部皮肤病病史或服用免疫抑制药物史等，月经婚育史。病例分析：初步诊断：左上叶肺炎。诊断依据：1.青年男性，急性起病，受凉后出现高热、寒战，咳嗽及脓痰。2.急性病容，左上肺体检为肺实变体征。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&3.血WBC及中性粒细胞比例增高。（二）鉴别诊断1.不同病原所致肺炎的鉴别：包括肺炎球菌、非典型病原（支原体、衣原体、军团菌）、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。应结合胸片表现和痰（血）的病原学或血清学检查确定。2.急性肺脓肿：常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。3.干酪性肺炎：常有明显的结核中毒症状。胸片的片状影中可见不规则空洞，痰找结核杆菌常阳性。4.非感染性肺病：如肺栓塞，可表现为发热、咳嗽及肺部炎性渗出。但常常有肺动脉高压的表现，可出现右心衰竭或休克。可有深静脉血栓形成的表现。（三）进一步检查1.胸部x线片：例如可见左下肺大片状渗出。2.痰涂片革兰染色，痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养＋药敏。（四）治疗原则1.休息、对症治疗（退热、止咳、祛痰等）。2.抗感染治疗：首选青霉素（或一、二代头孢菌素）或氟喹诺酮类药物。根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。.【17号题】7月1日第一站：病例分析是慢性乙型肝炎，采集是：咳嗽，喘息，伴发热。第二站：体格检查和操作是脑膜刺激征，胸壁视诊，导尿术，第三站：多媒体有个窦速，房早，其他记不清了进入讨论病例分析：题干缺失这里是乙型肝炎例题1.初步诊断及诊断依据应诊断病毒性肝炎，乙型，慢性。诊断依据：发现乙肝已20年，有乙肝家族史。近5年ALT异常，HBV复制，从未进行规范抗HBV治疗。近日化验肝功能异常，HBeAG阳性。2.鉴别诊断(1)有否其他嗜肝病毒感染。.(2)药物性肝炎：无服用损肝药史，可除外。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&(3)其他原因引起的肝损伤，如酒精性肝病、非酒精性脂肪肝。血常规及B型超声检查。3.进一步检查(1)HBVDNA，以证实有否HBV复制及程度。(2)应检测HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗体，以除外合并其他肝炎病毒感染。(3)进行B型超声检查及AFP，以除外否肝硬化或肝癌。4.治疗方案按国内外乙型肝炎治疗指南要求，应进行规范的抗HBV治疗。(1)首选治疗：普通IFN长效IFN-α(2)亦可选用核苷(酸)类似物治疗。按疗效及耐药变异情况，可选用以下一种。恩替卡韦0.5mg每日一次，空腹(服药前后各2小时)服用。替比夫丁600mg每日一次口服。拉米夫丁l00mg每日一次口服。阿德福韦酯10mg每日一次口服。需长期服用，停药指标是ALT正常，HBVDNA检测不出，HBeAG血清学转换后至少一年以上。此间必须密切监测HBVDNA及肝功能，一旦有HBVDNA突破，立即进行HBV变异检测，并及时调整治疗。（3）注意休息，给予营养支持（4）实行传染病网络上报制度脑膜刺激征为脑膜受激惹的表现。阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等情况。包括以下三个检查：1.颈强直被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检查者枕部，右手置于胸前作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。2.Kernig征被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。3.Brudzinski征基本检查动作同颈强直检查，被检查者仰卧，下肢自然伸直，然后做屈颈动作，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲胸壁视诊（1）胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。前胸壁静脉曲张，血流方向向下见&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&于上腔静脉阻塞。侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。观察有无皮疹、蜘蛛痣。（2）胸廓：观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径左右径约为1：1.5。1）异常胸廓：①桶状胸：前后径，左右径≥1，同时伴肋间隙增宽，见于肺气肿。②佝偻病胸：为佝偻病所致胸廓改变。包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。③脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或侧弯均可造成胸廓形态异常。2）单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆：见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌陷：见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。3.呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。（1）呼吸运动1）正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。2）呼吸运动类型变化及其临床意义：①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；②腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠。3）呼吸运动强弱变化的临床意义：①呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（月扁肌瘫痪、肠胀气、大量腹水）；②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussrnaul呼吸。4）两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。（2）呼吸运动的频率和节律1）正常人呼吸运动的频率和节律：呼吸频率12～20次／分，与脉搏之比约为1：4。节律均匀而整齐。2）呼吸运动频率变化：①呼吸过快：24次／分，见于缺氧、代谢旺盛（如高热）；②呼吸过缓：12次／分，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。3）呼吸运动节律异常的类型：①潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：间歇性高通气和呼吸暂停周期性交替。呼吸暂停持续15～60秒，然后呼吸幅度逐渐增加，达到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暂停。见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害（通常在脑皮质水平）;②间停呼吸（Biots呼吸）呼吸暂停后呼吸频率和幅度迅速恢复到较正常稍高的水平，然后在呼吸暂停时呼吸迅速终止。见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害（通常在延髓水平）；③Kussmaul呼吸：呼吸深快。见于代谢性酸中毒；④叹息样呼吸：见于焦虑症或抑&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&郁症等。（3）呼吸时相变化1）吸气相延长：主要见于上呼吸道狭窄、大气道（气管）狭窄，常常伴有“三凹征”，即吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷（为克服吸气阻力，吸气时.胸腔内负压增加）。2）呼气相延长：主要见于哮喘、COPD。常常伴有桶状胸、哮鸣音等异常体征。急性左心衰竭时亦可出现，称为“心源性哮喘”，需与支气管哮喘相鉴别。导尿术（以男病人导尿步骤为例）操作者洗手，按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取得配合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。1.清洁外阴依次消毒阴茎、阴囊。然后左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口。自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次，每只棉球限用一次。如病人外阴分泌物较多，需协助病人清洗外阴。2。消毒外阴戴无菌手套，铺无菌洞巾，将尿道外口露出。操作者用无菌纱布裹住阴茎并提起，使之与腹壁成60?角，将包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龟头及冠状沟。每个棉球只用一次。3.插导尿管右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端3～5cm处缓缓插入尿道，插入尿道约20～22cm，相当于导尿管的１／2长度，见尿液流出后，再插入2cm左右（留置导尿管再插7~10cm）。.【19号题】7月1日第一站：病史采集：男性，39岁，楼上**后医学教|育网论坛网友提供，右侧胸痛伴呼吸困难1小时急诊入院。病例分析：女性，22岁。下腹痛伴阴道分泌物增多2天，加重伴发热半天。患者2天前考试出现下腹痛，阴道分泌物增多，分泌物呈脓性.....进入讨论病史采集（一）现病史&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无劳力、激动等。（2）右侧胸痛性质，与呼吸、咳嗽、体位等的关系，有无放射，加重或缓解的因素。（3）呼吸困难的特征（吸气性、呼气性或混合性，与劳力的关系）。（4）有无咳嗽、咳痰、咯血，痰的性状如何？有无发热。2.诊疗经过（1）是否做过胸片、ECG、血气分析等检查。（2）治疗情况如何。（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病相关的其他病史：下肢骨折的情况，有无下肢水肿，有无高血压、心脏病，有无慢性呼吸系统疾病史，有无口服避孕药使用史。病例分析：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：急性盆腔炎诊断依据：异常白带伴下腹痛及发热。查体体温升高、下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛。妇科检查：阴道内少量脓血性分泌物，有臭味；宫颈充血水肿，宫颈举痛(+)，子宫略大，压痛明显；双侧附件区增厚有压痛。WBCl3.6×l09／L，N80％。2.鉴别诊断(1)急性阑尾炎：也表现为伴有发热及白细胞计数升高的急性下腹痛。但腹痛是以右下腹为著。急性阑尾炎患者妇科检查，子宫双附件无异常。B型超声可协助鉴别。(2)异位妊娠：输卵管妊娠或流产也表现为急性下腹痛。但异位妊娠无发热及自细胞计数升高，妇科检查也无炎症表现。可有停经史，β-hCG(+)；B型超声可协助诊断。(3)卵巢囊肿蒂扭转或破裂：也表现为急性下腹痛。但发热及白细胞计数升高不是主要表现；无异常自带，妇科检查也无炎症表现。B型超声可协助鉴别。本例刮宫术前妇科检查未发现有卵巢肿瘤。3.进一步检查(1)B型超声(2)宫颈管分泌物细菌培养+药物敏感试验&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&(3)查血红细胞沉降率及C反应蛋白4.治疗方案(1)卧床休息，半卧位，物理降温。(2)静脉滴注抗生素，在细菌培养+药物敏感试验结果未报告前，尽量选用广谱抗生素，联合用药。并兼顾需氧及厌氧菌。.【22号题】7月1日第一站：病史采集：70岁女性车祸后，失忆3小时。病例分析：急性乳腺炎。第二站：体格检查：称体重、腋窝淋巴结检查、脾脏触诊。实践操作：左侧大腿外伤换药。考官提问：1.潮式呼吸见于什么情况2.气性坏疽换药时注意什么？肥胖病人切口换药时流液见于什么情况？第三站：心脏听诊----早搏、心电图----右束支传导阻滞，CT---肺癌（中央型/周围型）X片----股骨骨折，肺脏听诊----双相干啰音，腹部平片，医德医风----搭车药.只记得这些了，第三站总共8道题，答案是自己选的，不知道对不对！进入讨论病史采集一、现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）起病缓急、程度（2）受伤过程（有无波动、中间清醒期）（3）病程、四肢自主运动和肌张力如何（4）加重或缓解因素（5）伴随症状：有无发热、头痛呕吐、呕血、黄疸、水肿、抽搐、心悸、气短、与意识障碍的关系（6）发病以来饮食、睡眠和大便情况&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&2.、诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？如尿常规、血常规、脑脊液检查、颅脑CT/MRI等（2）治疗和用药情况，疗效如何？若用过，是哪些药物？疗效如何？二、相关病史1.过敏史2.与该病有关的其它病史：既往有无颅脑外伤、五官疾病。有无月经和婚育史及不洁性交史。有无去过林牧区等。病例分析1.初步诊断及诊断依据(1)初步诊断为急性乳腺炎。(2)诊断依据①哺乳期6周，为急性乳腺炎高发人群；②乳房有红肿热痛，伴发热、乏力等全身症状；③白细胞及中性粒细胞均高。2.鉴别诊断(1)乳房内积乳囊肿：无局部的红、肿，亦无发热等全身表现。患者局部红肿及全身发热表现不支持此诊断。(2)乳房皮肤丹毒：全身毒血表现明显，但局部疼痛较轻。乳房实质松软，无炎性肿块扪及。患者局部疼痛明显且有局部肿块，不支持此诊断。3.进一步检查(1)乳汁细菌培养，脓肿形成后行细针穿刺后细菌培养，可以做药物敏感试验；(2)乳房B超检查，除外脓肿形成。4.治疗原则(1)消除感染、排空乳汁，患侧乳房停止哺乳，感染严重时应终止泌乳。(2)脓肿形成前应行抗生素治疗。(3)脓肿形成后行切开引流。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&体重体重是反应和衡量一个人健康状况的重要标志之一，一个人体重包括骨骼、肌肉、血液、等各种成分的重量，过度肥胖和过度消瘦常常是一些疾病的重要临床表现。测量方法为：测量体重时，应尽量选择在清晨起床排便后、早餐前，进行称量，并记录下当时的实际体重，然后再和以往的记录进行比较。一般用来衡量的指标及标准主要为体重指数法（BMI）：是评价18岁以上成人群体营养状况的常用指标。计算公式为：BMI=体重（kg）/[身高（m）]2。中国成人判断超重和肥胖程度的界限值：BMI小于18.5是体重过低。18.5～23.9为体重正常，24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。腋窝淋巴结检查检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并拢稍弯曲，自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查右侧腋窝的内壁(中央淋巴节群)、外壁（外侧淋巴节群）、前壁（胸肌淋巴结群）和后壁（肩胛下淋巴结群）。检查左侧时用左手进行。脾脏触诊脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到。可采用双手触诊。被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向}前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线平行于肋缘。让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊（见肝脏触诊）。在吸气时可触到脾脏下缘提示脾大。如果估计被检查者脾脏肿大明显，开始检查部位应当下移。如果平卧位触不到，可让被检查者右侧卧位进行触诊（右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松）。检查方法同上。注意：脾脏位置较浅，手法要轻，用力过大可能把脾脏推入腹腔深部，或影响脾脏随呼吸下降，导致漏检。触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&脾大的测量：1）第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。2）第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。3）第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，测量为正值，反之为负值。正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第2、3测量。轻度肿大（肋下2cm）见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎；中度肿大（不过脐）：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。重度肿大（过脐或腹中线）：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。伤口换药换药前操作者应洗手，并戴好帽子和口罩。1.一般换药方法（1）移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。（2）用镊子或止血钳轻轻揭去内层敷料，如分泌物干结黏着，可用生理盐水润湿后揭下。（3）一只镊子或止血钳直接用于接触伤口，另一镊子或止血钳专用于传递换药碗中物品。（4）70％酒精棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根据不同伤口选择用药或适当安放引流物。（5）用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。2.缝合伤口换药（1）更换敷料：一般在缝合后第3日检查有无创面感染现象。如无感染，切口及周围皮肤消毒后用无菌纱布盖好，对有缝线脓液或缝线周围红肿者，应挑破脓头或拆除缝线，按感染伤口处理，定时换药。（2）拆线：详见后面拆线部分。3.其他伤口换药（1）浅、平、洁净伤口：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林纱布。（2）肉芽过度生长伤口：正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦。如发现肉芽色泽淡&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&红或灰暗，表面呈粗大颗粒状，水肿发亮高于创缘，可将其剪除，再将盐水棉球拭干，压迫止血。也可用10％～20％硝酸银液烧灼，再用等渗盐水擦拭，若肉芽轻度水肿，可用3%～5％高渗盐水湿敷。（3）脓液或分泌物较多的伤口：此类创面宜用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面情况而定，可用1:5000呋喃西林或漂白粉硼酸溶液等。每天换药2～4次，同时可根据创面培养的不同菌种，选用敏感的抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐水或各种有杀菌去腐作用的渗液进行冲洗，伤口内适当放引流物。（4）慢性顽固性溃疡：此类创面由于局部循环不良，营养障碍或切面早期处理不当或由于特异性感染等原因，使创面长期溃烂，久不愈合。处理此类创面时，首先找出原因，改善全身状况，局部用生肌散、青霉素等，可杀灭创面内细菌，促进肉芽生长。潮式呼吸潮式呼吸又称陈-施呼吸，特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现。多见于中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者。气性坏疽换药时必须严格执行隔离技术，除必要物品外，不带其他物品，用过的器械要专门处理，敷料要焚毁或深埋。肥胖病人切口换药时流液见于什么情况肥胖病人切口流液，要考虑脂肪液化的可能；切口脂肪液化原因主要与血供差、组织受损坏死、渗液引流不畅等有关&&&&&&&&.【23号题】7月1日第一站：病史采集：59岁女性，咳嗽，咳痰并痰中带血3年，咯血2天。病例分析：35岁女性，排便时及排便后肛门疼痛，持续时间长……有肿物脱出，粪便偶有鲜血……大便干结。诊断：肛裂。第二站：体格检查：气管检查，肺部听诊，肝脏触诊。操作：拆线。第三站：上机：早搏、室早、完全房室传导阻滞、尺桡骨双骨折、CT(肺癌？）肺部听诊（胸膜摩擦音/支气管肺泡呼吸音？）医德医风视网膜进入讨论&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&病史采集（1）起病诱因：起病前有无受凉、淋雨、劳力因素（2）咳嗽的性质，是否伴有声音嘶哑，本次发病与历年咳嗽有无差异；痰的性状颜色、量的多少，有无异味，咯血的量、颜色、次数，有无诱发清重缓急因素。（3）起病来有无自测体温，是否伴有胸痛，有无夜间盗汗、全身中毒症状。（4）发病来大小便和体重及睡眠情况。诊疗经过：（1）、是否到医院就诊？做过哪些检查？检查结果如何？（2）、治疗和用药情况，疗效如何？如是否用过抗生素，用过哪些抗生素？疗效如何？二、相关病史1.有无药物过敏史2.与该病相关的病史：有无类似发作，有无慢性呼吸系统疾病病史，有无疫区疫水接触史。病例分析1.初步诊断为肛裂。诊断依据：(1)典型的疼痛、便秘和出血的病史。(2)肛门检查所见的肛裂、前哨痔、肛裂头肥大“三联征”。2.鉴别诊断(1)炎症性肠病(克罗恩病、溃疡性结肠炎)、结核等，亦可引起直肠肛管溃疡，需鉴别。(2)直肠肛管肿瘤，亦可有便血、疼痛和便不尽感等症状。3.进一步检查(1)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：必要时采用，以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤。(2)实验室检查：血尿常规和肿瘤标志物等。4.治疗原则止痛、通便、促使局部愈合。(1)非手术治疗：①口服石蜡油，增加纤维性食物，保持大便通畅，防治便秘；②排便后温水坐浴；③局麻后扩肛。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&(2)手术治疗：①肛裂切除术，必要时采用；②肛管内括约肌切断术。气管检查气管检查气管是否居中。检查方法有：（1）检查者将示指与环指置于双侧胸锁关节上.，以中指自甲状软骨向下移动触摸气管，感觉并观察气管是否居中。（2）检查者将示指与中指置于气管与双侧胸锁乳突肌之间的间隙，通过感觉两侧间隙的宽度判断气管是否居中。气管移位的意义：（1）向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸等。（2）向患侧移位：见于肺不张、胸膜粘连等。肝脏触诊肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。，如此反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊。注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。肝肿大的测量：1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。拆线操作者洗手、带好帽子口罩。1.揭开敷料，暴露缝合口，用汽油或松节油棉签擦净胶布痕迹。2.用2％碘酒，70％酒精或碘伏先后由内至外消毒缝合口及周围皮肤5～6cm，待干。3.检查切口是否已牢固愈合，确定后再行拆线。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&4.用无齿镊轻提缝合口上打结的线头，使埋于皮肤的缝线露出，用线剪将露出部剪断，轻轻抽出，拆完缝线后，用酒精棉球再擦拭1次，盖以敷料，再以胶布固定。若伤口愈合不可靠，可间断拆线。5.如伤口表面裂开，可用蝶形胶布在酒精灯火焰上消毒后，将两侧拉合固定，包扎。6.拆线时动作要轻，不可将结头两端线同时剪断，以防缝线存留皮下。.【24号题】7月1日浙江嘉兴第一站：病史采集：男，68岁。气短1周门诊就诊。10年前曾患“急性前壁心肌梗死”。病例分析：女，32岁。尿频、尿急1周，发热伴腰痛2天。提问39.4度，既往3年反复发作，每年2～3次。尿常规，红细胞3～5个，白细胞40～50个。进入讨论病史采集（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：感染、劳累因素；（2）主要临床症状：气短是否有规律性，诱发加重缓解因素（昼夜、运动、体位、劳累等）等。（3）伴随症状：是否伴有呼吸困难、心悸、发绀、胸痛等，是否有发热、咳嗽、咳痰等表现。（4）患病以来大小便、饮食、睡眠及体重变化等2.诊疗经过（1）是否到其他医院就诊，作过哪些检查；（2）起病来是否服用过任何药物，药物名、剂量、服用情况等（二）相关病史1.是否有药物过敏病史；&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&2.有无吸烟、饮酒、手术、外伤史；3.与该病有关的其他病史：高血压、肺心病、冠心病、肝、肾疾病病史5.家族病史、传染病史。病例分析1.初步诊断泌尿系统感染，急性肾盂肾炎。诊断依据：患者临床有膀胱刺激征，伴发热、腰痛及血象高等全身感染表现，应考虑此病。另本题有同学一直考虑慢性肾盂肾炎急性发作，这里考虑如下：长期反复发作的上尿路感染不一定就是慢性肾盂肾炎。诊断慢性肾盂肾炎须有诱因(易感因素)，包括尿路畸形，尿路梗阻如结石、肿瘤等，机体免疫功能降低如糖尿病病人或应用肾上腺皮质激素者等，尿道口及其周围炎症病人等。在此基础上反复尿路感染病史超过半年，有以下数条中一条者即可诊为慢性肾盂肾炎：①静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形者(此项检查阳性率不高)。②肾外形表面凹凸不平、两个肾脏大小不等。③持续性肾小管功能受损，如尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等。2.鉴别诊断(1)急性膀胱炎：往往无全身表现，以局部膀胱刺激征表现突出。(2)常有多年慢性泌尿系感染史，仔细询问病史可助鉴别。3.进一步检查(1)尿培养：明确细菌类型；(2)尿找结核菌、真菌等除外其他感染源；(3)血肌酐、双肾B超及肾盂造影：鉴别急慢性肾盂肾炎；(4)女性患者可行妇科检查：了解感染源。4.治疗原则(1)用药前应先作尿培养菌落计数及药物敏感试验，在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物。(2)应选用血、尿药物浓度均高的药物，如喹诺酮类、头孢菌素类。静脉给药。治疗持续两周或更长。(3)用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&阴性可视为治愈。.【26号题】7月1日四川自贡第一站：病史采集：老年女性，双下肢水肿1月；病例分析：有机磷中毒；第二站：查体：语音震颤、肝脏单手触诊、脑膜刺激征，问题：左锁骨上淋巴结肿大意义；cullun征（急性胰腺炎那个腹纹，我当时忘了）；操作：颈椎骨折病人的搬运（一定要专人负责头颈部，我又忘了），问题就是关于脊柱骨折搬运的；第三站：舒张期隆隆样杂音，干鸣音，CT：中央型肺癌，X片：消化道穿孔，肱骨骨折，心电图：室性早搏，心肌梗塞，医德医风送分题。进入讨论病史采集：（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：感染、劳累因素；（2）主要临床症状：水肿首发部位、发展顺序、范围及速度，是否是凹陷性、与体位相关等。（3）伴随症状：是否伴有呼吸困难、心悸、发绀、胸痛等，是否有发热、咳嗽、咳痰等表现。（4）患病以来大小便、饮食、睡眠及体重变化等2.诊疗经过（1）是否到其他医院就诊，作过哪些检查；（2）起病来是否服用过任何药物，药物名、剂量、服用情况等（二）相关病史1.是否有药物过敏病史；2.有无吸烟、饮酒、手术、外伤史；3.与该病有关的其他病史：高血压、肺心病、冠心病、肝、肾疾病病史&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&5.家族病史、传染病史。病例分析：有机磷中毒初步诊断及诊断依据初步诊断：急性有机磷中毒诊断依据：1.有明确诱因。既往体健。2.主要表现为毒蕈碱样、烟碱样症状、体征及意识障碍。3.血尿常规、肝肾功能、血糖及电解质均正常。(二)鉴别诊断1.中暑多发生在空气温度高，空气不流通的场所，年老体弱者好发。2.安眠药中毒如巴比妥类药物中毒时，患者全身肌肉松弛，呼吸浅慢，脉搏微弱，瞳孔缩小，胃内或排泄物化学检测有助于明确诊断。3.脑出血中老年患者多见，多于一定诱因(如劳累或情绪激动等)作用下骤然起病，昏迷和偏瘫是其常见的临床表现。(三)进一步检查1.监测血常规、尿常规，粪便常规+OB，可判断是否合并感染、肾损害、消化道出血。2.监测肝肾功能、血电解质及血气变化。3.监测胆碱酯酶活力，必要时行呕吐物或排泄物毒物及代谢产物测定，用于判断疗效、指导用药。4.床旁心电图、胸片，必要时行超声心动图检查。5.必要时行头部CT或磁共振检查，脑电图可用于诊断及鉴别诊断。(四)治疗原则1.迅速清除毒物脱去被污染的衣物，用肥皂水清洗被污染的皮肤，洗胃。2.解毒药的应用(1)胆碱酯酶复活剂：如解磷定、氯磷定、双复磷。(2)抗胆碱药阿托品的使用：可根据病情变化给药及调整用药剂量和速度，直到症状明显好转或出现“阿托品化”表现为止。3.可酌情应用抗生素。4.对症处理吸氧，保持气道通畅，必要时机械通气。可应用脑细胞营养药及脱水剂。语音震颤&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&检查语音震颤时，可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于胸壁，嘱患者发低音调yi长音，通过单手或双手进行检查，由上而下。左右对比。语音震颤减弱常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张等；增强见于大叶性肺炎实变期、接近胸膜的肺内巨大空腔等。肝脏单手触诊肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。，如此反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊。注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。肝肿大的测量：1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。脑膜刺激征为脑膜受激惹的表现。阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等情况。包括以下三个检查：1.颈强直被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检查者枕部，右手置于胸前作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。2.Kernig征被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。3.Brudzinski征基本检查动作同颈强直检查，被检查者仰卧，下肢自然伸直，然后做屈&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&颈动作，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲锁骨上淋巴结肿大的意义出现颈部淋巴结肿大有可能是淋巴结炎，也可能是淋巴瘤，或是癌。Cullen征脐周围皮肤青紫及两侧肋腹皮肤灰蓝色为腹腔内大出血的征象Cullen征(卡伦征、Cullensign)，见于宫外孕破裂或急性出血坏死型胰腺炎，也见于其他内脏破裂的腹腔内大出血。脊柱骨折搬运用担架、木板或门板搬运。先使伤者两下肢伸直，两手相握放在身前。担架放在伤员一侧，三人同时用手平抬伤员头颈、躯干及下肢，使伤员成一整体平直托至担架上。注意不要使躯干扭转，特别注意勿使伤者呈屈曲体位时搬运。对颈椎损伤的伤员，要另有一人专门托扶头部，并沿纵轴向上略加牵引。.【36号题】7月1日第一站：21题：1、男，26岁，四肢皮肤紫癜5天门诊入院。2、男，76岁，进行性排尿困难5年，不能排尿4小时。……查体膀胱区隆起，扣浊音……B超膀胱极度充盈，1000ml尿量…见1.5cm强光团伴声影….第二站：1、皮肤单纯间断缝合5针，单手打结。问题：切开是为什么要用手固定皮肤两侧。参考答案——保持切口皮肤绷紧，保持刀刃与切口垂直，避免斜行切口反挑式切开用于什么。参考答案——脓肿、胆管、肠道切开，延长切口。2、胸廓扩张度。单手触肝脏。脊柱检查。问题：胸骨左缘第二肋间问及连续机器样杂音见于什么。参考答案——动脉导管未闭。支气管哮喘发作是有什么体征。参考答案——双肺满布哮鸣音，呼吸音减弱。第三站：1、女，60岁，胸闷胸痛5年，心尖听诊医学教|育网论坛网友提供。（图片见老年女性下垂乳房）。参考答案——收缩区吹风样杂音。2、下面听诊区听到什么因。图片在胸骨、左右锁骨区域框线。参考答案——支气管呼吸音医学教|育网论坛网友提供。3、66岁，手外伤。参考答案——右桡骨骨折。4、男，突发腹痛5h。参考答案——输尿管结石。5、咳嗽、咳痰参考答案——大叶性肺炎。6、老年女性，胸闷、心悸。参考答案——房颤。7、年轻女性，胸闷1天。参考答案——正常心电图。8、视频：肺癌沟通后支气管镜检查参考答案——医生道歉进入讨论&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&病史采集：一、现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）病因、诱因：有无受凉史、精神因素、有无服药史（2）针对皮肤出血点、瘀斑：形状、大小、颜色、是否隆起、数量（3）针对乏力：加重或缓解因素（4）针对胸骨压痛：部位，性质、程度，有无放射（5）伴随症状：有无关节肌肉肿痛、口腔溃疡、畏光、胸闷、呼吸困难、抽搐、精神症状等，有无发热、鼻出血、牙龈出血等（6）有无全身中毒症状（7）发病以来睡眠、饮食、二便及体重情况。2.诊疗经过（1）是否就诊，做过哪些检查，结果如何。（2）治疗用药情况。二、相关病史1.有无药物食物过敏史2.与该病相关的病史：既往有无类似发作，有无出血性疾病和过敏性疾病病史，有无疫区疫水接触史。病例分析：初步诊断：1.前列腺增生2.膀胱结石诊断依据前列腺增生&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&1.病史凡50岁以上男性出现进行性排尿困难，应考虑有前列腺增生可能。2.症状排尿困难、尿潴留等。3.直肠指诊是重要的检查方法，直肠指诊可触及前列腺增大、表面光滑质韧而有弹性，中央沟变浅或消失即可作出初步诊断。膀胱结石：B超提示：见1.5cm强光团伴声影鉴别诊断1.膀胱颈挛缩：由慢性炎症所致。发病年龄较轻，多在40～50岁出现排尿困难症状，但前列腺体积不大。2.前列腺癌：前列腺呈结节状、质坚硬。血清PSA升高，前列腺穿刺活检阳性。3.尿道狭窄：多有尿道损伤或感染病史。4.神经源性膀胱功能障碍：常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可以明确诊断。进一步检查1.B超：可清晰显示前列腺的大小、内部结构、是否突入膀胱，还可测定膀胱残余尿量，以及上尿路有无继发积水等。2.膀胱镜检查：有下尿路梗阻症状而前列腺不大，或有血尿疑膀胱内有其他病变时可行膀胱镜检查。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&3.尿流率检查：可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。如最大尿流率15ml／s表明排尿不畅；如10ml／s则表明梗阻较严重。如果排尿困难主要是由于逼尿肌功能失常引起，应作尿流动力学检查。4.前列腺特异抗原(PSA)测定：对排除前列腺癌，尤其是前列腺有结节或质地较硬时PSA测定十分必要。血清PSA正常值为小于4ng/ml。5.放射性核素肾图：有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。6.有血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检查，以除外合并有泌尿系肿瘤的可能。治疗原则(1)药物治疗：α1受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂。(2)手术治疗：①经尿道前列腺切除术；②开放性手术耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。(3)其他疗法：①激光治疗；②经尿道球囊高压扩张术；③前列腺尿道网状支架；④经尿道热疗，如微波、射频等。间断缝合单纯缝合单纯缝合为手术中最简单、最常用的缝合方法，用于皮肤、皮下组织，肌膜，腱膜及腹膜等。间断缝合用于皮肤、皮下和腱膜的缝合。8字缝合为双间断缝合，用于张力大的组织、肌腱及韧带的缝合。连续缝合多用于腹膜和胃肠道后壁的内层吻合。锁边缝合用于胃肠道后壁内层的吻合，并有较明显的止血效果。缝合伤口遵循清创缝合原则，完成符合缝合要求的伤口，清洁伤口缝合：由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用70%乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&包扎固定。伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。最后敷料包扎。切开是为什么要用手固定皮肤两侧。参考答案——保持切口皮肤绷紧，保持刀刃与切口垂直，避免斜行切口，使切口缘的整齐。反挑式切开用于什么。参考答案——脓肿、胆管、肠道切开，延长切口。胸廓扩张度胸廓扩张度检查者双手放在被检者胸廓前下侧部，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线接触或稍分开。嘱患者进行平静呼吸和深呼吸，利用手掌感觉双侧呼吸运动的程度和一致性。胸廓扩张度减弱的一侧往往为病变侧。单手触肝脏肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。，如此反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊。注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。肝肿大的测量：1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。脊柱检查&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&检查生理弯曲是否存在，有无异常弯曲、有无压痛和叩击痛、运动功能有无受限。1.脊柱弯曲度正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎明显向后凸。检查时，被检查者取站立位或坐位，充分暴露躯体，从侧位和后位观察脊柱的4个生理弯曲是否存在；是否有脊柱侧弯、前凸或后凸畸形。常见病因有佝偻病、脊柱结核、损伤、慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。2.脊柱活动度嘱被检查者做前屈、后伸和侧弯运动，观察脊柱活动是否受限，是否存在椎骨疼痛。正常人脊柱运动范围因年龄、运动训练及脊柱结构等因素的不同而存在较大的个体差异。活动受限多见于肌肉损伤、韧带劳损、增生性关节炎、结核、肿瘤、椎间盘脱出、脊柱损伤等。3.脊柱压痛与叩击痛嘱被检查者取坐位，躯体略向前倾，以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突和椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。棘突压痛阳性可见于脊柱结核、椎间盘脱出、脊柱外伤或骨折，椎旁肌肉压痛常见腰背肌纤维炎或劳损。用叩诊锤逐个叩击各椎体棘突以检查胸椎与腰椎有无叩击痛。疼痛部位以第7颈椎棘突为骨性标志计数病变椎体位置。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折、椎间盘脱出等。问题：胸骨左缘第二肋间问及连续机器样杂音见于什么。参考答案——动脉导管未闭。支气管哮喘发作是有什么体征。参考答案——双肺满布哮鸣音，呼吸音减弱。.【39号题】7月1日第一站：病史采集：女性，25岁，颜面及双下肢水肿5天，肉眼血尿2天门诊就诊。病例分析：男性，74岁。反复胸痛4天，加重5小时。患者4天前步行时出现胸前区疼痛，为胸骨后闷痛。无放射，持续十分钟，休息后可自行缓解。5小时前因因情绪激动再发胸痛，程度较前更加剧烈，无出汗、恶心、呕吐，无心机、头晕，急诊入院。进入讨论病史采集：&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：感染、劳累因素；（2）主要临床症状：水肿首发部位、发展顺序、范围及速度，是否是凹陷性、与体位相关等。血尿的量、次数、性质（是全程、起始、中段、终末段血尿）（3）伴随症状：是否伴有呼吸困难、心悸、发绀、胸痛等，是否有发热、咳嗽、咳痰等表现。腰部有无疼痛感，起病来有无尿频、尿急、尿痛等表现。（4）患病以来大小便、饮食、睡眠及体重变化等2.诊疗经过（1）是否到其他医院就诊，作过哪些检查；（2）起病来是否服用过任何药物，药物名、剂量、服用情况等（二）相关病史1.是否有药物过敏病史；2.有无吸烟、饮酒、手术、外伤史；3.与该病有关的其他病史：高血压、肺心病、冠心病、肝、肾疾病病史5.家族病史、传染病史。病例分析心绞痛，急性心肌梗死？因题干大部分病史缺失，这里只是推断1.初步诊断及诊断依据本例初步诊断：冠心病，心绞痛、急性广泛前壁心肌梗死，心功能(Killip)Ⅱ级。其诊断依据（题干病史缺失，这里是示例）(1)急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1～6ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&(2)室性期前收缩：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。(3)心功能(Killip)Ⅱ级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿l罗音。2.鉴别诊断(1)不稳定型心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌坏死标记物、TNT正常。(2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。(3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。(4)急性胰腺炎：多于饮酒时发病，有胃肠道表现。3.进一步检查(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。(2)动态观察血清心肌坏死标记物，描绘变化曲线，观察酶峰变化。(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。(7)冠脉造影确定血管病变程度。4.治疗原则(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。(3)抗凝及抗血小板聚集药物：阿司匹林，氯毗格雷，肝素。(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。(6)心肌梗死的二级预防：ACEI改善心脏重塑，β受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。&&&&&&&&.【39号题】7月1日河北石家庄第一站：病史采集：女，35岁，上腹痛3年，恶心，呕吐4天（有十二指球部溃疡病史）。病例分析：甲亢。第二站：体格检查：肺部的听诊，肋脊角叩诊，肛门指诊，问题：潮式呼吸见于什么情况？基本操作：电除颤，问题：电除颤的同步和非同步各用于什么情况？第三站：2个心电图（1个室上速，1个大致正常）正常胸片，乙状结肠癌，硬膜下血肿.进入讨论病史采集（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）发病可能诱因：如季节、饮食等。（2）腹痛的情况：部位（局限或弥漫）、疼痛的性质（钝痛、锐痛亦或刀割样、绞痛等）、疼痛的诱发加重缓解（进食、空腹、夜间、体位、服用抗酸药物）；呕吐的情况：如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否为喷射性等。呕吐物的气味（发酵腐败气味、粪臭味）、颜色（胆汁、血）、是否含发酵酸性宿食等。（4）相关伴随症状：起病来有无自测体温、有无腹泻表现、排便颜色性状有无改变（5）发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。2.诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？如血常规、尿淀粉酶、腹平片、腹部B超等。（2）治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用抑制胃酸分泌药物治疗，若用过，疗效如何？（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&病史等。3.有无烟酒嗜好。4.有无肿瘤等家族史。肺部听诊包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸，深呼吸有助于发现不明显的体征，如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如消失，提示为气道内分泌物或坠积性因素（多见于老年人）所致。肋脊角叩击痛肾区（肋脊角）叩击痛检查时被检查者采取坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其脊肋角处，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎。肛门指诊检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套，涂以润滑剂。轻柔地插人肛门、直肠内。先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。直肠触痛多见于感染，坚硬而凹凸不平的包块多为直肠癌，柔软而光滑的包块多为息肉。指套带有黏液、脓液或血液时应进行内镜检查。潮式呼吸见于什么情况潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：间歇性高通气和呼吸暂停周期性交替。呼吸暂停持续15～60秒，然后呼吸幅度逐渐增加，达到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暂停。见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害（通常在脑皮质水平）。电除颤首先检查除颤仪线路是否完好，选择按非同步/同步放电钮，按充电钮充电到指定功率；将电极板涂导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布，按照电极板标示分别置于：①胸骨右缘第2～3肋间和②胸前心尖区，同时按压两个电极板的放电电钮，此时患者身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&同步与非同步的区别同步电除颤的适应症是治疗——房颤、房扑、室上速、室速等快速心律失常，经电除颤后可恢复窦性心律。因患者虽有心律失常，但尚有自身节律，电击时，复律脉冲的发放，必须与患者的心搏同步，使电刺激信号落入心室绝对不应期中（R波起始后30ms处），以免刺激落入T波顶峰附近的心室易损期而引起室颤。非同步除颤的绝对适应症是心室颤动。电刺激时无须考虑患者的自主节律，所以称非同步除颤。在心脏骤停时，为了争取时间，在不了解心脏骤停性质的情况下，立即行非同步除颤，又称盲目除颤。&&&&&&&&【41号题】7月1日第一站：病史采集【44】：男性，45岁。发热、咳嗽、胸痛两周。胸闷两天门诊就诊。病例分析【25】：男性，65.间断大便带血半年。进入讨论病史采集1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无受凉、淋雨、疲劳等。（2）发热的特点：有无寒战，有无自测体温，最高体温多少，体温有无波动变化；起病来咳嗽的特点（干咳、湿咳、刺激性）有无声音嘶哑，有无咳痰；胸痛的部位、疼痛性质（钝痛、锐痛）与呼吸、体位有无关系。（3）伴随症状：有无咯血、咳痰；有无合并呼吸困难（喘息、气促），有无心悸、心慌、下肢水肿，意识障碍等表现。（4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能等。（2）治疗情况：有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等，疗效如何？（二）相关病史&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往有无其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、支气管扩张等。有无高血压、心脏病史。吸烟的具体情况（时间、量）。职业史。&&&&&&&&【44号题】7月1日第一站：病史采集。试题编号：44，简要病史：男性，45岁。发热、咳嗽、胸痛2周，胸闷2天门诊就诊。病例分析：试题编号：25，病历摘要：男性，65岁。间断大便带血半年，伴肛门追涨感及里急后重，体重减轻，无遗传病家族史。进入讨论病史采集1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无受凉、淋雨、疲劳等。（2）发热的特点：有无寒战，有无自测体温，最高体温多少，体温有无波动变化；起病来咳嗽的特点（干咳、湿咳、刺激性）有无声音嘶哑，有无咳痰；胸痛的部位、疼痛性质（钝痛、锐痛）与呼吸、体位有无关系。呼吸困难（胸闷是病人的一种主观感觉，即呼吸费力或气不够用）与呼吸的关系（吸气相、呼气相）与劳力有无关系。（3）伴随症状：有无咯血、咳痰；有无合并呼吸困难（喘息、气促），有无心悸、心慌、下肢水肿，意识障碍等表现。（4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能等。（2）治疗情况：有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等，疗效如何？（二）相关病史1.有无药物过敏史。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&2.与该病有关的其他病史：既往有无其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、支气管扩张等。有无高血压、心脏病史。吸烟的具体情况（时间、量）。职业史。病例分析：1.诊断及诊断依据经分析病历后，本例病人初步诊断为直肠癌诊断依据：(1)病史：①排便性状改变（长期带血），同时伴有里急后重，考虑是直肠刺激征的表现，考虑直肠癌②乏力、近期体重明显下降，是恶性肿瘤常有的症状。(2)体征：直肠指诊可及菜花样质硬肿物。(3)实验室检查：血红蛋白下降，继发贫血的旁证。2.鉴别诊断(1)内痔：均便鲜血，本例直肠指诊不符合，肛门镜检即可确诊。(2)直肠息肉：也可引致血便，有炎性息肉和腺瘤性息肉等，除形态差别外，病理活检可明确诊断。(3)慢性细菌性痢疾：可有黏液血便，粪便检查和培养有阳性所见，抗生素治疗有效，不伴有直肠肿物。(4)溃疡性结肠炎：为炎性肠病的一种，可有腹泻和黏液血便的表现，结、直肠内可有溃疡或炎性息肉，结肠镜检查及病理活检可鉴别。3.进一步检查(1)纤维肠镜检查，并取活体组织病理检查，为确诊所必需。(2)钡剂灌肠，了解全结肠情况，除外多发病灶。(3)腹部及盆腔B超及CT检查：观察肿瘤周边情况及有无肝或淋巴结转移。(4)肿瘤标记物，特别是CEA测定，作为辅助诊断，并可作为根治手术后，随诊的观察方法。4.治疗方法(1)手术治疗：腹会阴联合直肠癌切除术。(2)不能切除时，行乙状结肠造瘘。(3)辅助治疗：放化疗和免疫治疗等。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&【45号题】7月1日第一站：病史采集，男，咳嗽1州，发热两天。分析:慢阻肺，肺心病，呼吸衰竭。第二站。甲状腺触诊，肺听诊，换药。第三站:记不清了，加油大家进入讨论病史采集1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无受凉、淋雨、疲劳等。（2）发热的特点：有无寒战，有无自测体温，最高体温多少，体温有无波动变化；起病来咳嗽的特点（干咳、湿咳、刺激性）有无声音嘶哑，有无咳痰；（3）伴随症状：有无咯血、咳痰、胸痛等表现，有无合并呼吸困难（喘息、气促），有无心悸、心慌、下肢水肿，意识障碍等表现。（4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能等。（2）治疗情况：有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等，疗效如何？（二）相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往有无其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、支气管扩张等。有无高血压、心脏病史。吸烟的具体情况（时间、量）。职业史。甲状腺触诊甲状腺较小（如I度肿大）时，可用右手的拇指和示、中指分别置于甲状软骨两侧，嘱患者进行吞咽动作，对甲状腺进行触诊，或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状软骨两&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&侧，嘱患者做吞咽动作，对双侧甲状腺叶进行触诊。甲状腺较大（如Ⅱ度及以上肿大）时，检查者可站在患者前面，用一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊，并嘱患者做吞咽动作，同法检查另一侧甲状腺。甲状腺不能看到，但能触及为I度肿大；甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅱ度肿大；甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅲ度肿大。常见病因有Graves病、单纯性甲状腺肿、桥本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。肺听诊：包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸，深呼吸有助于发现不明显的体征，如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如消失，提示为气道内分泌物或坠积性因素（多见于老年人）所致。换药的主要步骤操作者带好帽子口罩、洗手。首先移去伤口敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。若有分泌物干结粘连，可用生理盐水润湿后再揭下。选用碘伏或70%酒精棉球消毒伤口周围皮肤，若伤口内有脓液或分泌物，可用生理盐水棉球轻轻拭净伤口，在消毒时一只镊子直接用于接触伤口，另一镊子专用于传递换药碗中物品。消毒后可再根据不同伤口选择用药或适当安放引流物。最后用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。&&&&&&&&【46号题】7月1日第一站：腹痛呕吐有机磷中毒。第二站：是移动性浊音穿脱隔离衣胸部视诊。第三站：脾破裂肺炎进入讨论&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&有机磷中毒(一)初步诊断及诊断依据初步诊断：急性有机磷中毒诊断依据：1.有明确诱因。既往体健。2.主要表现为毒蕈碱样、烟碱样症状、体征及意识障碍。3.血尿常规、肝肾功能、血糖及电解质均正常。(二)鉴别诊断1.中暑多发生在空气温度高，空气不流通的场所，年老体弱者好发。2.安眠药中毒如巴比妥类药物中毒时，患者全身肌肉松弛，呼吸浅慢，脉搏微弱，瞳孔缩小，胃内或排泄物化学检测有助于明确诊断。3.脑出血中老年患者多见，多于一定诱因(如劳累或情绪激动等)作用下骤然起病，昏迷和偏瘫是其常见的临床表现。(三)进一步检查1.监测血常规、尿常规，粪便常规+OB，可判断是否合并感染、肾损害、消化道出血。2.监测肝肾功能、血电解质及血气变化。3.监测胆碱酯酶活力，必要时行呕吐物或排泄物毒物及代谢产物测定，用于判断疗效、指导用药。4.床旁心电图、胸片，必要时行超声心动图检查。5.必要时行头部CT或磁共振检查，脑电图可用于诊断及鉴别诊断。(四)治疗原则1.迅速清除毒物脱去被污染的衣物，用肥皂水清洗被污染的皮肤，洗胃。2.解毒药的应用(1)胆碱酯酶复活剂：如解磷定、氯磷定、双复磷。(2)抗胆碱药阿托品的使用：可根据病情变化给药及调整用药剂量和速度，直到症状明显好转或出现“阿托品化”表现为止。3.可酌情应用抗生素。4.对症处理吸氧，保持气道通畅，必要时机械通气。可应用脑细胞营养药及脱水剂。移动性浊音&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&检查时先让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直到出现浊音，叩诊板指不动，嘱被检查者右侧卧，再次叩诊变为鼓音即为移动性浊音阳性。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可在右侧卧位的情况下，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再次叩诊该部位转为鼓音，向右侧继续叩诊均呈鼓音，则确定为移动性浊音阳性。临床意义为腹腔存在游离液体，且液体量超过1000ml.穿脱隔离衣1.穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。2.手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口，一手持衣领，另一手伸入袖内并向上抖，注意勿触及面部。一手将衣领向上拉，使另一手露出来。依此法穿好另一袖。两手持衣领顺边缘由前向后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带。从腰部向下约5cm处自一侧衣缝将隔离衣后身向前拉，见到衣边捏住，依法将另一边捏住，两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。3.如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣，即可进行工作。脱隔离衣解开腰带，在前面打一活结；解开袖口，在肘部将部分袖子塞人工作服内，暴露前臂；消毒双手，从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，清水冲洗，擦干；解开衣领；一手伸人另一侧袖口内，拉下衣袖过手（用清洁手拉袖口内的清洁面），用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。双手持领，将隔离衣两边对齐（如挂在半污染区的隔离衣，清洁面向外；如挂在污染区的隔离衣，污染面向外），挂在钩上。胸部视诊（1）胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。前胸壁静脉曲张，血流方向向下见于上腔静脉阻塞。侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。观察有无皮疹、蜘蛛痣。（2）胸廓：观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径左右径约为1：1.5。&&&&&&&&&&&&医学教育网论坛网友521511hhd免费提供&&&&&&&&1）异常胸廓：①桶状胸：前后径，左右径≥1，同时伴肋间隙增宽，见于肺气肿。②佝偻病胸：为佝偻病所致胸廓改变。包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。③脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或侧弯均可造成胸廓形态异常。2）单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆：见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌陷：见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。3.呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。（1）呼吸运动1）正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。2）呼吸运动类型变化及其临床意义：①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；②腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠。3）呼吸运动强弱变化的临床意义：①呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（月扁肌瘫痪、肠胀气、大量腹水）；②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动