缺血性卒中复发“元凶”找到
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首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心、国家神经系统疾病临床医学研究中心王拥军教授、张长青博士等的一项研究发现，责任脑动脉狭窄程度不低于70%和卒中前3个月内反复短暂性脑缺血发作（TIA），是缺血性脑血管病复发的危险因素；责任脑动脉狭窄导致的栓子脱落或供血动脉远端脑组织的低灌注，可能是TIA反复发作和缺血性卒中复发的原因。专家认为，有必要对上述高危复发患者及时行神经影像学检查和给予积极有效的治疗。相关研究论文日前刊登在《中国卒中杂志》上。
我国缺血性卒中患者的复发率较高。目前，预测缺血性卒中的常用量表有ESSEN卒中风险量表、改良ESSEN量表和卒中预后量表等，但上述量表未把新发梗死灶的影像学分布特征考虑在内。尽管90天内卒中复发预测量表把新发梗死灶的影像学分布特征作为预测卒中复发的预测因素，但未把责任脑动脉狭窄作为预测指标。这对分析非心源性缺血性卒中患者复发的危险因素存在缺失。
该研究纳入1978例成人非心源性缺血性卒中和TIA患者，收集患者的人口学信息、血管病危险因素、发病时的主要症状及体征，评价患者头颅核磁共振成像结果，包括梗死灶的部位、数量、急性梗死灶的分布特征及责任动脉、责任动脉有无严重狭窄、缺血性卒中的病因分型；随访患者1年内有无缺血性卒中或TIA的复发，分析缺血性卒中患者复发的危险因素。
结果显示，缺血性脑血管病1年内复发率为4.8%。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史、缺血性卒中病史、缺血性卒中发病前3个月内反复TIA、责任脑动脉狭窄程度不低于70%和后循环缺血性卒中，是1年内复发的危险因素。有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史的缺血性卒中患者复发风险较高。入院时有眩晕、复视、视野缺损等后循环卒中症状或体征患者的复发率较高，后循环卒中患者1年内复发的风险是前循环患者的1.9倍。
王拥军认为，对后循环卒中患者以及反复TIA发作的患者，尽快行脑组织和脑血管影像学方面的评估并给予有针对性的治疗，将有助于降低缺血性脑血管病的复发风险。（记者匡远深）
编辑：邹杨
责任编辑：张福伟
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资讯点击排行榜医生告诉你：预防缺血性脑卒中，最有效的方法
王守春：吉林大学第一医院神经内科主任医师，副教授，吉林省医学会神经病学会常委，吉林省缺血性脑血管病介入治疗学组组长，卫生部脑卒中筛查与防治工程全国青年委员会委员 。01-02年在日本秋田大学作博士后工作。2004年组建“天坛医院-吉大一院缺血性脑血管病介入治疗协作中心”。现已经成功开展脑血管病的造影及血管内介入治疗手术3000余例。多次主持召开吉林省脑血管病介入治疗会议。先后承担和参与省级以上科研课题15项。发表科研论文近50余篇。
主要研究方向为缺血性脑血管病的临床诊断及治疗，特别是缺血性脑血管病的血管内介入治疗。
1.血脂高就容易患脑卒中吗？
三高人群即高血糖、高血压、高血脂人群脑卒中的发病几率较高，控制三高可以降低脑血管病发病率。降低血脂首先改变生活习惯，建议低脂饮食、戒烟、限酒。
2.动脉硬化症状有哪些？
动脉硬化是动脉的一种非炎症性病变，是动脉管壁增厚、变硬，失去弹性和管腔狭小的退行性和增生性病变的总称，常见的有：①动脉粥样硬化；②动脉中层钙化； ③小动脉硬化（arteriolosclerosis）3种。动脉粥样硬化（atherosclerosis）是动脉硬化中常见的类型，为心肌梗塞和脑梗塞的主要病因。适度运动是预防动脉硬化最好的办法。
3.拍脑部CT发现钙化点，是否是脑卒中和脑血栓的征兆？应该怎么预防？
颅内钙化分为生理性钙化和病理性钙化。最常见的是生理性钙化，就是正常人脑部也会有钙化点。特殊情况下钙化点比较严重，可能与一些疾病相关，如脑血管畸形、少突胶质细胞瘤、结核、寄生虫病、感染性疾病等，如果伴有其他症状，建议到专科医院详细检查。
4.脑血栓可不可以静脉输液预防？
因为药物在人体内只能发挥几个小时作用，所以静脉输液预防血栓意义不大。应该坚持吃口服药，监测血压、血糖，人到中年以后每年建议到专科医院详细检查。
5.老年人睡眠少应该怎么办？
老年人睡眠少是正常的， 如果没有情绪和身体上的不适，就不必担心；如果有情绪异常、急躁、焦虑或者性格变化抑郁等应该到专科医院详细检查，不建议随意吃镇静类药物。
编辑：高伟珊 责任编辑：韩力
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缺血性脑血管病
缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular disease）又称脑缺血性疾病（ischemic cerebral diseases），是一不同程度的缺血性脑血管疾病的总称。
本词条认证专家为
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缺血性脑血管病分类
其临床类型主要包括：
1.短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）
为缺血引起的短暂性神经功能缺失，在24小时内完全恢复。
2.可逆性缺血性神经功能缺失（reversibleischemicneurologicdeficit，RIND）
为一种局限性神经功能缺失，持续时间超过24小时（与TIA的界限），但在3周内完全恢复；神经系统检查可发现阳性局灶性神经缺失体征，可能有小范围脑梗死存在。
3.进展性卒中（progressivestroke，PS）
脑缺血症状逐渐发展和加重，超过6小时才达到高峰，脑内出现梗死灶，多发生于椎-基底动脉系统。
4.完全性卒中（completestroke，CS）
发病后数分钟到1小时内达到高峰，最迟不超过6小时（与PS的界限）。
5.边缘区（分水岭区）梗死（watershedinfarction，WI）
约占脑梗死的10%，多邻近血管分布的周边区，最明显者为MCA和PCA分区之间，也可见于小脑的主要血管（如PICA和AICA）之间，尚可见与基底节区或同一母动脉的分支之间。
6.腔隙梗死（lacunarinfarction，LI）
为脑实质中单支终末穿动脉闭塞引起的直径3～20mm范围的脑梗死，占全部脑梗死的12%～25%，多位于基底节区，少见于丘脑、内囊和深部白质，可没有症状或表现为卒中样症状。
缺血性脑血管病病因
缺血性脑血管病（ICVD）的病因繁多，病理机制复杂，但不同的病因都可能涉及到三个基本的病理过程：血管壁病变、血液成分改变和血流动力学变化。所有影响到血管壁的结构和功能、血液成分及血流动力学的各种因素，都可能成为ICVD的病因。主要疾病有：①高血压动脉硬化；②动脉粥样硬化；③动脉炎；④动脉肌纤维发育不良；⑤血管痉挛；⑥其他：血管异常(动-静脉畸形、大脑基底异常血管网病、锁骨下动脉盗血综合征)、心脏疾病(瓣膜病、心内膜炎、心脏黏液瘤)、血液系统疾病(恶性淋巴瘤血管性病变、红细胞增多症)等均可导致脑缺血性疾病的发生。
缺血性脑血管病临床表现
1.颅内颈内动脉系统
（1）眼动脉近端闭塞并不引起失明，但远侧的分支视网膜中动脉闭塞可引起单眼视力减退或失明。
（2）后交通动脉（PComA）其较大分支为前乳动脉的分布区梗死特点为反复言语、冷漠、缺乏主动性、失去定向力和轻到中度的感觉和运动障碍，还可出半侧忽视和空间定向力丧失综合征。
（3）脉络膜前动脉（AChA）主要表现为对侧偏瘫、偏身麻木和偏盲。
（4）大脑前动脉（ACA）ACA近端闭塞且AComA供血受限，可出现皮层和皮层下梗死（优势半球者可有运动性失语，非优势半球者有对侧忽视）及深部穿支供应的脑深部组织损害（构音困难和行为障碍）；累及AComA远侧段的ACA可出现对侧感觉和运动障碍，下肢重于上肢，眼球和头转向病变侧，优势半球者可有语言失功能，非优势半球可有失用和空间觉丧失综合征，常见对侧肌张力亢进，出现原始反射或额叶释放体征；双侧额叶病变可引起尿失禁和认知改变。
（5）前交通动脉（AComA）有2～5条穿支，闭塞后可引起某些记忆障碍。
（6）大脑中动脉（MCA）主干栓塞出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，优势半球者有失语，非优势半球者可出现体象障碍、空间失用和忽视，急性期可有头和眼转向对侧、对侧凝视麻痹。
（7）颈内动脉（ICA）侧支循环（如AComA等）不良时ICA闭塞可引起MCA和ACA供血区脑梗死，伴有对侧A1发育不良者可有双额叶脑梗死，伴有恒定的胚胎型大脑后动脉者可出现枕叶梗死，患者多有偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，常有昏迷，预后不良。
2.颅内椎基底动脉系统
（1）脊髓前动脉闭塞后引起脊髓前动脉综合征，出现对侧偏瘫和同侧舌无力，伴对侧本体感觉和振动觉丧失。
（2）小脑后下动脉（PICA）近端或椎动脉闭塞可产生延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）：累及下行交感纤维出现同侧Horner综合征，累及脊丘束和上行的三叉丘系出现同侧面部和对侧躯干的痛温觉改变，累及前庭核出现恶心、呕吐、眩晕和眼球震颤，累及疑核或第Ⅸ、Ⅹ脑神经出现声音嘶哑和吞咽困难，少见面肌无力、听力丧失或眼球运动障碍。
（3）椎动脉（VA）旁中央穿支水平受累可出现延髓内侧综合征，表现为对侧肢体和同侧舌无力，伴对侧本体感觉和震动觉减退。
（4）小脑前下动脉（AICA）缺血时出现类似延髓外侧综合征，出现恶心、呕吐、眩晕、眼球震颤、面部同侧和躯干对侧痛温觉丧失和同侧共济失调，Horner征少见；周围性面瘫、耳聋、耳鸣和侧方凝视麻痹等可与PICA（Wallenberg）综合征鉴别。
（5）小脑上动脉（SCA）闭塞者可引起对侧分离性感觉缺失，影响面、臂、躯干和腿，可有Horner综合征和上腭肌阵挛，同侧或对侧听力丧失，还可有凝视障碍、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、同侧共济失调和同侧上肢粗大震颤。
（6）基底动脉（BA）双侧VA在桥延结合处梗塞最常见的体征为双侧性，常在数小时或数天内阶梯式发展，患者出现昏睡或有明显的意识水平下降，更外侧中脑区的病灶可出现“闭锁”状态，BA的进行性梗死常造成患者死亡。
（7）大脑后动脉（PCA）大脑脚支闭塞可出现BA顶端综合征（视和眼球运动异常和意识改变）；长回旋动脉闭塞出现垂直凝视受限。
缺血性脑血管病检查
（1）起病形式突发神经功能障碍最常见于脑缺血性卒中，少数患者伴有突发的意识障碍。
（2）症状持续时间和发作频率TIA为反复发作的、短暂、可逆的局部脑血液循环障碍，一般不超过24小时。
（3）伴随症状和诱因如有心脏瓣膜病史，无癫痫发作和感染等。
（4）既往史高血压性心脏病、血液系统疾病、糖尿病等，吸烟、肥胖、口服避孕药和酗酒等。
2.体格检查
（1）生命体征检查如双侧血压、呼吸节律和幅度、心率、心律和有无杂音，颅内压监测。
（2）眼底检查如眼底动脉变细、反光增强或动静脉切迹、胆固醇栓子。
（3）神经系统检查
3.特殊检查
（1）CT（电子计算机断层扫描）、MRI（磁共振成像）、PET（正电子发射型计算机断层显像）和（TCD经颅多普勒）可用于检测脑缺血性损害，如梗死的部位、范围、血流动力学改变和脑代谢变化。
（2）DSA（数字化减影血管造影术）、MRA（磁共振血管造影）和CTA（CT血管造影术）可用于明确脑缺血的原因，如颅内外动脉狭窄、血栓或栓塞、脑小动脉硬化等；因脑缺血性卒中最常见的原因为颈内动脉的粥样硬化，故DSA为最佳的检查方法。
缺血性脑血管病诊断
评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
缺血性脑血管病治疗
1.内科治疗
（1）TIA最多见的原因为心脏的栓子脱落，应早期进行抗凝治疗，口服华法林首次2～6mg，维持量2～8mg，治疗至少半年，多数可使TIA停发或少发，在继以阿司匹林治疗。
（2）控制高血压。
（3）治疗血液成分异常，如高血糖和高血脂等。
2.外科治疗
（1）颈外动脉狭窄可选作的手术：①颈动脉血栓内膜剥离术（CEA）。②血管成形术，或自体大隐静脉搭桥，或人造血管移植术。③颈部动脉旁路术仅适用于颅外动脉完全闭塞者。④Fogarty导管法为替代上述动脉旁路手术不能使用的备选方法。
（2）颅内动脉的栓塞狭窄闭塞可选用的手术：①颅外-颅内动脉吻合术常用颞浅动脉和大脑中动脉（STA-MCA）吻合术，枕动脉-小脑后下动脉（OA-PICA）吻合术。②（带蒂或游离）大网膜颅内移植术（IOT）适用于颈外动脉已结扎或闭塞者，或颅内动脉过于细小而不适合做动脉吻合者。③颞肌脑贴附术适用于大网膜颅内移植不可能者。④颅内动脉血栓摘除术适用于颅内颈内动脉或MCA主干栓塞的病例，发病时间&24小时者。
解读词条背后的知识
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缺血性脑卒中 湖北中山医院 朱碧峰
述 脑动脉 缺血性卒中的分类 　　　　　　　　 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断 缺血性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素
缺血性脑血管病诊断（1） 1、缺血性卒中的初步诊断：
真性卒中还是假性卒中？
鉴别出血性、
缺血性卒中、
还是脑静脉系统病变？
2、缺血性卒中的病理生理诊断：
损伤的严重程度？
梗死、缺血半暗带、良性低灌注？
判断低灌注的持续时间？
血管闭塞的程度？ 4P技术：血管、灌注、脑实质、半暗带。 缺血性脑血管病分层诊断和治疗（3） 3、血管损伤的部位和原因判定：
病变的部位：（颅内外等）可分布全身。
原因：心源性-房颤、办膜病、心内膜炎；
血管-A粥样硬化狭窄、斑块破裂、
动脉炎、夹层动脉瘤、
血管痉挛、纤维发育不良等。 缺血性脑血管病分层诊断和治疗（4）
4、危险因素的判定：
5、发病机制的判断：
动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断 缺血性脑血管病分层诊断和治疗（6） 6、卒中严重程度的判定：
临床神经功能损害程度 NIHSS
影像学上大小、部位：MR、CT
7、病人因素：
卒中辅助检查 脑结构学检查（CT MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估 2010中国急性缺血性脑卒中
诊治指南 急性期治疗的4个I级推荐，A级证据 卒中单元 阿司匹林 3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术
特异性治疗 :溶栓
推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（Ⅰ级推荐，C级证据）。 特异性治疗 :溶栓
（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。 静脉溶栓治疗的适应症
年龄18-80岁
发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)
脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重?
目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限
Gladstone D分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology. 2000 ）
脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变
CT低密度范围小于1/3 大脑半球（AHA guideline）
患者或家属签署知情同意书
抗血小板：
推荐意见：
（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
卒中单元 卒中单元 卒中中心 降纤治疗建议 脑梗死早期（特别是12小时以内）可
选用降纤治疗 高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤
治疗 应严格掌握适应证、禁忌证 急性期患者可以使用抗凝药物吗？ Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示：
--抗凝药治疗不能降低随访期末病死率
--随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降
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缺血性脑卒中患者住院死亡危险因素分析
【摘要】：目的探讨缺血性脑卒中患者住院死亡的危险因素。方法收集2011年1月至2012年12月我院神经内科住院确诊的1 275例急性缺血性脑卒中病例,采用统一设计的调查表,调查内容包括个人特征、既往史、实验室检查结果、临床特征等,对影响卒中死亡的相关因素进行单因素及多因素分析。结果 1 275例患者住院期间死亡25例,病死率为2.0%。经单因素及多因素回归分析显示,与卒中死亡相关的因素为年龄(OR=4.435,95%CI:1.245~15.798)、白细胞计数(OR=3.974,95%CI:1.620~9.748)、入院美国国立卫生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分(OR=2.488,95%CI:1.665~3.717)及并发症(OR=4.021,95%CI:1.608~10.052)。结论高龄、白细胞计数高、入院NIHSS评分高及有并发症是缺血性脑卒中患者住院死亡的重要危险因素。
【作者单位】：
【分类号】：R743.3
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