呼吸机管道更换时间标准化对呼吸机相关性肺炎的影响分析--《中国医药导刊》2013年S1期
呼吸机管道更换时间标准化对呼吸机相关性肺炎的影响分析
【摘要】：正呼吸机相关性肺炎(VAP)是一种在机械通气中较为严重、同时又是较为常见的并发症,实质上是一种并发的肺实质感染,大多发生在机械通气48h后[1]。一旦出现呼吸机相关性肺炎,那么必然会使得患者脱机困难,从而增加住院费用,延长住院时间,甚至还有可能会导致患者出现死亡现象。只有严重地对呼吸机进行消毒管理、更换管理之后,才能大幅度降低医疗成本,又能够将呼吸机相关性肺炎(VAP)进行控制[2]。本文就呼吸机管道更换时间标准化对呼吸机相关性肺炎的影响进行分析。
【作者单位】：
【分类号】：R563.1
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呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施
　　呼吸机相关性肺炎[ventilation associated pneurnonia，VAP]是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气[mechanical ventilation MV]治疗后48小时，或原有肺部感染使用呼吸机48小时后发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染[1]。VAP为接受MV患者最常见的医院感染。有研究表明，VAP的发生率14%-38%，病死率33%-71%，因此，预防和控制VAP是提高危重病人救治水平的重要环节。 中国论文网 http://www.xzbu.com/6/view-2808904.htm　　1 发病因素 　　1.1环境相关因素 　　ICU病房多为危重感染者，病房污染相对严重，细菌菌种复杂且多为耐药菌株，，空气消毒不当，病人隔离不当均可成为VAP病原菌的来源和传播途径。 　　1.2 宿主相关因素 　　1.2.1 病人某些基础疾病，如COPD，呼吸窘迫综合症等。 　　1.2.2 年龄≥60岁的老年病人[2.3]. 　　1.2.3 误吸 包括手术麻醉，重置气管插管和肠内营养病人[4]。 　　1.3 人工气道的建立 　　1.3.1 人工气道建立，使气管直接对外开放，气道失去了正常情况下上呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫作用，导致病原体直接进入下呼吸道引发VAP发生。 　　1.3.2 气管插管导致鼻腔分泌物清除困难会导致鼻窦炎的发生。鼻窦感染分泌物误吸到下呼吸道可引起VAP[3.5]。 　　1.3.3 呼吸机冷凝水，冷凝水中平均细菌可高达2-105cfu/ml[6].集水杯应放置最低位并及时倾倒，避免患者持续吸入大量含菌浓度高的雾粒，引起VAP的发生。 　　1.4 返流误吸 重症患者长期卧床、胃肠蠕动减慢使胃内容物返流几率大大增加，胃内细菌随返流食物或胃液进入呼吸道，易引起误吸和VAP。 　　2 预防及护理措施 　　2.1 病房管理 严格限制探视，每日开窗通风，每日紫外线消毒2-3次。每日用消毒剂擦拭物体表面。 　　2.2 严格执行手消毒制度，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，有关资料表明洗手率提高10％，感染率下降35％[7]。教育医护人员从思想上提高对洗手的认识，严格执行手卫生规范，预防因操作不规范而引起的感染。 　　2.3 呼吸机管路的管理 研究发现7d或更长时间更换1次管道，并不增加VAP发生率，反而轻微减少其发生率[8]。湿化器内所装液体每24小时应更换，各连接部件脱开消毒，空气过滤网每日除尘、清洁1次。 　　2.4 气道管理 　　2.4.1气道湿化 人工气道建立以后，气道自身湿化作用明显降低甚至消失，肺部感染概率增加，所以要加强气道湿化，雾化吸入。 　　2.4.2 气囊管理 目前临床所用的气囊多采用高容量低压气囊[9]，放气前要吸净呼吸道分泌物，冲气适宜，气囊压力最多不超过25cmH2O（1cm=0.098KPa），冲气程度以气囊有弹性为度，一般8-10ML。 　　2.4.3 适时吸痰 高岩等[10]建议，放弃定时吸痰的操作规程，以必要时吸痰为指征，在呼吸机高压报警，有痰鸣音，氧饱和度低，病人呛咳时给予适时吸痰，，减少对病人的刺激，避免频繁吸痰增加感染机会。吸痰方法正确，在保持患者气囊充盈的情况下，及时吸引口，鼻腔分泌物，先吸气管内后吸口鼻腔，避免污染，吸痰在无负压下轻轻插入，压力不超过25mmHg。 　　2.5 体位 据文献报道，9%-70%的机械通气患者胃内定植菌可通过胃内容物返流误吸入气道，促使VAP的发生。取半卧位可防止胃内容物返流误吸。改良式变换体位方法：左侧30-45℃，半卧，右侧30-45℃ ，左右侧抬高床头30℃。 　　2.6口腔护理 有效的口腔护理是预防VAP发生的重要途径之一，口腔护理每日至少2次，以防止口腔内细菌下移而引起呼吸机相关性肺炎[11]。定期对口腔分泌物进行细菌培养（每周1次），根据培养结果，选择合适的口腔护理液及局部用药。 　　2.7 合理应用抗生素 感染患者应每日留痰做细菌培养及药物敏感试验，以供医生掌握病原菌及药物敏感的动态变化，便于及时调整抗生素，有效控制感染[12]。 　　VAP是ICU应用呼吸机导致的严重并发症，发病率高，病死率高，治疗难度大，为减少VAP的发生，在临床护理工作中，应严格按照操作规程，避免各种诱因，以减少和避免VAP发生。 　　参考文献： 　　[1]祝益民.呼吸机相关性肺炎的防治[J].实用儿科临床杂志，）：51. 　　[2]缪静波，王蓓玲.重症监护病房呼吸机相关性肺炎影响因素的分析[J].中国实用护理杂志，）：9-11. 　　[3]American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of American.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired. Ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Cirt Care Med .（4）：388-416 　　[4]Dodek P Keenan S，Cook D，etal，Evidence-based clinical Prctice guideline for the preveation，of ventilator-associated pneumonia[J].AnnInternMed，（4）：305-313 　　[5] Kollef MH，Marrin H，Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia[J].Crit Care Med，）： 　　[6]钱燕，张安英，杨祥江.新生儿呼吸道革兰阴性杆菌感染[J].中华医院感染学杂志，）：83. 　　[7]匡章华，王龙凤.呼吸机相关肺炎的临床分析及护理[J].中国误诊学杂志，）：626―627. 　　[8]张延霞，时凤丽，袁康.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防[J].中华医院感染杂志，2001，ll（5）：346. 　　[9]彭建芳，李旭茹，刘素贞，等.人工气道管理中的护理问题分析及措施[J].国际医药卫生导报，）：161-162. 　　[10] 高岩，皮红英，李宁，等.不同吸痰方式对急性呼吸衰竭患者呼吸系统顺应性的影响[J].中华护理杂志，）570-572. 　　[11]刘静.呼吸机相关性肺炎的常见因素及护理[J].中国误诊学杂志，）：795. 　　[12]母国华，丁金玲.预防呼吸机相关性肺炎发生的护理[J].护士进修杂志，）：156.
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成人呼吸机相关性肺炎诊断的研究进展
作者：凌春华,马惠敏,袁
【关键词】& 成人；呼吸机；肺炎
&&& 随着机械通气（mechanical ventilation,MV）作为重要的危重病抢救技术开始广泛应用后，呼吸机相关性肺炎(ventilatora associated pneumonia,VAP)（是指机械通气（MV）≥48h后和停用MV，拔除人工气道导管后48h内发生的新的感染性肺实质炎症［1］）作为一种并发症也日益受到关注。VAP是医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia,HAP）中十分常见和最重要的类型，在成人手术、创伤后及内科危重症感染性并发症中占有重要地位。国外报道VAP发病率为9%～70%［2］，其死亡率可达20%～71%［3～4］。国内报道，VAP发病率高达18%～60%，死亡率为30%～50%［5］。VAP按时间可分为两类：机械通气最初4天内发生者为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP［１］。无论哪一类VAP的发生，如果没有得到及时的诊断、治疗，都将会给患者的预后带来严重不良后果。本文就成人VAP诊断的研究进展作一探讨。
&&& 虽然，自2005年2月美国胸科学会和美国感染学会依据近几年的研究成果共同制订了《成人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和健康护理相关肺炎的诊治指南》［6］，为VAP的诊断提供了较为客观的评价方法，然而该指南也指出目前仍无完全可依赖的诊断技术。目前的诊断方法及标准如下。
&&& 1& VAP的临床诊断标准
&&& 1.1& 诊断VAP的经典临床标准& 1972年Johnsone等提出VAP的临床标准是指接受MV治疗48h后符合下列条件者：（1）X线显示新发生的或进展性有肺浸润。（2）体温＞38.3℃，或比平时体温上升≥1℃。（3）血白细胞计数>10×109/L或比基础白细胞增高25%以上。（4）气管支气管内出现脓性分泌物［7］。Fabregas等将临床诊断标准与死亡即刻的尸检肺组织学检查作比较发现临床诊断标准中胸片的敏感性高达92%，但特异性差，仅为33%。因此，该标准存在较高的假阳性和假阴性。目前我国没有制定VAP的诊断标准。根据中华医学会呼吸病分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》［8］定义为：使用MV 48h后X线胸片检查显示：肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，体查肺部可闻及湿罗音，同时具备下列条件之一者：白细胞>10×109/L，体温在37.5℃以上，呼吸道有脓性分泌物，从支气管分泌物中分离出病原菌或新的病原菌。
&&& 1.2& 诊断VAP的一般临床诊断依据& 虽然国际、国内都制定了相关的经典的VAP临床诊断依据，在临床中通常认为：发热、白细胞增高和气道分泌物呈脓性3项中具备2项，另加在X线胸片显示肺部浸润病变即可诊断VAP，但此标准敏感性高，特异性很低。
&&& 1.3& 临床肺部感染积分(clinical pulmonary infection score,CPIS)价值& 1991年，Pugin等提出CPIS，将临床诊断加以标准化和定量分析，通过对体温、血白细胞计数变化、呼吸道分泌物、氧合指数、X线胸片变化及支气管肺泡灌洗物革兰染色和培养等各项指标评分。最初CPIS需采取支气管肺泡灌洗液(broncho-alveolar lavage,BAL)进行培养，后则由Singh等发现可用支气管内吸出物EA(endotracheal aspirate)染色代替BAL。细菌培养能够在一定程度上提高CPIS的特异性，但其提高程度有限。另一方面，培养结果需2-3天，可能延误诊断，且使医疗费用明显增加，因此Luna等去除了EA检查，简化了CPIS的内容，结果如表1。并发现在机械通气患者中CPIS评分≤4时，没有肺炎发生，当CPIS评分≥5时，存在肺炎。CPIS的优点是简便易行并可以进行连续观察，但明显的不足是在与以纤维支气管镜标本定量培养结果作为标准对照发现其诊断假阳性率偏高［9］。 表1& 简化的临床肺部感染评分表
&&& 2& 非支气管镜诊断技术
&&& 主要有气管内抽吸物(endortracheal aspirate,EA)培养和非纤维支气管镜保护性样本刷(nonbronchoscopic protected specimen brush,NB-PSB)技术，这两种技术敏感性较高，操作简单，患者易耐受，是临床诊断VAP的一线方法。
&&& 2.1& 气管内抽吸物培养& EA是通过气管插管吸取的气道内分泌物，其普通培养的假阳性很高，可能与气管插管内存在微生物定植有关，将定植菌和感染菌严格区分开来是困难的，EA的定量培养可大大地提高诊断的特异性。以细菌生长≥105cfu/ml作为诊断标准，<105cfu/ml为污染，EA的阴性预测值为95%，阳性预测值为50%，采用快速生长的细菌菌落计数方法可比新出现的肺浸润影提前诊断VAP。尤其在肺炎形成前的72h内行EA定量培养，其阴性预测值很高，可以排除VAP，尤其对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌的阴性预测值可高达80%。EA的优点是操作简单易行、经济、无创伤，但取样本比较盲目，可能会造成一定的诊断错误,导致临床上应用不必要的抗生素。
&&& 2.2& 非纤维支气管镜保护性样本刷技术& NB-PSB是应用PSB或Metras管经气管插管或套管直接置入下呼吸道获取分泌物标本的方法。由于VAP的肺病理组织学改变呈现弥漫性、不均匀性、泛发性等特点，不同病变的肺组织表现不同程度的组织学分级，其病理组织学改变和细菌学并无平行性，因此，盲取的准确性与直视下取材相似。以≥103cfu/ml为标准，NB-PSB的敏感性为69%，特异性为95%，其病原学结果可作为选择抗生素的依据［10］。且NB-PSB创伤小，操作简单、耗时短，费用低且安全性高，可作为首选的细菌定量培养取材技术，但也有人认为其准确性不能与B-PSB相比。
&&& 2.3& 血清细菌感染标记物& Crist-crain等用一种新开发的TRACE(time-resolved amplified cryptate emission)技术检测血清前降钙素［11］，认为当血清前降钙素值≤0.1μg/L时，不存在细菌感染，禁用抗生素；其值为0.1～0.25μg/L不太可能为细菌感染，建议不使用抗生素；其值为0.25～0.5μg/L时提示可能有细菌感染，建议抗生素治疗。其值≥0.5μg/L提示细菌感染强烈，推荐抗生素治疗。血清前降钙素作为细菌感染的标志物，可能提示机械通气的患者是否存在细菌感染，并可指导下呼吸道感染患者的抗生素应用。若将CPIS和血清前降钙素检测相结合，可能会提高VAP诊断的准确性，减少与肺炎无关的胸片浸润影所致的抗生素的滥用，降低治疗费用，从远期效果来看，可降低耐药性。
&&& 3& 纤维支气管镜诊断技术
&&& 常用的支气管诊断技术主要包括支气管镜指导下行保护性标本刷检(bronchoscopic protected specimen brushing,B-PSB)和支气管肺泡灌洗(bronchoscopic broncho-alvelar lavage,B-BAL)技术，对诊断VAP有很好的敏感性和特异性，标本的半定量培养增加了它们的诊断价值。
&&& 3.1& B-PSB& 支气管镜下行保护性防污染毛刷样本检查，行下呼吸道分泌物的定量培养，一般刷取分泌物约0.01～0.001ml，置入1ml培养液内定量培养，分离细菌>103cfu/ml为诊断标准，其敏感性为33%～100%，中位数67%，特异性范围为50%～100%，中位数为95%［12］。另外，对机械通气患者双侧肺进行B-PSB培养，发现患侧细菌浓度>103cfu/ml，而健侧则低于这一标准，研究结果表明B-PSB定量培养细菌计数>103cfu/ml的阳性预测值高于75%。另一方面，还可直接应用B-PSB标本涂片预测定量培养结果和鉴别部分微生物，此法可快速提供致病微生物信息，有助于VAP的初期治疗。但当患者取样前用过抗生素治疗时其诊断的敏感性下降［13］。该技术的优点是副作用少，出血是其主要的并发症，严格操作一般出血量较小。但使用该技术时应注意：(1)PSB检查中，假阳性是不可避免的。(2)当半定量细菌计数在102～103cfu/ml之间时，应谨慎作出判断，该结果可能意味着早期肺炎或气管炎。(3)肺炎的局限化致使PSB结果的假阴性的存在，PSB检查时有时不能取到理想的标本，ARDS患者尤其明显。(4)PSB检查结果与输送的介质有关，用林格氏液或生理盐水输送PSB标本，与将其立即种植在平板上直接培养相比，前者培养结果比后者低10倍左右。(5)标本培养的方式不同结果也不同，连续稀释法比校正环法所获得的结果要准确的多。(6)标本的质量影响培养的结果，当标本中上皮细胞大于1%时提示污染。综上所述，PSB对VAP的诊断虽有很好的临床意义，但如何规范支气管镜操作技术及细菌培养技术，如何正确评价培养结果，仍值得进一步研究。
&&& 3.2& B-BAL& 是通过纤维支气管镜，用导管进行滴注并回收溶液而获取标本的方法。定量培养诊断VAP的标准为细菌计数>103cfu/ml，敏感性42%～93%，平均73%，临床大约有1/4的患者可能被漏诊，特异性为45%～100%，平均82%，约有20%的假阳性［14］。B-BAL技术具有许多优点：首先，B-BAL采集标本区域以肺泡为主，可在直视下到达肺浸润区域或支气管口有脓性分泌物溢出的合适部位取材，增加了准确性;其次，采用B-BAL进行VAP病原学诊断，可快速检测细胞内微生物，能尽早明确对其敏感的抗生素，减少抗生素的盲目应用，减少二重感染和多重耐药菌感染的危险。并且一项β分析表明，早期使用抗生素显著降低PSB的准确性，而对B-BAL的结果无影响，建议对已接受过抗生素治疗的患者使用B-BAL技术诊断VAP;再者，B-BAL对快速检测感染标志物有优势，最近Gibot［15］等研究发现髓样细胞上的可溶性触发受体(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells,sTREM-1)可作为VAP的感染标志物，在无肺炎组，社区获得性肺炎组(community acquired pneumonia,CAP)和VAP组三组患者中，VAP组患者BALF中sTREM-1的值最高，与前两组相比差异有显著性，并发现在识别感染方面，与体温、白细胞升高、氧合指数、CPIS等临床诊断指标及其他实验室指标如血清CRP、前降钙素和BALF中TNF-α、IL-1相比，sTREM-1更为准确，其敏感性为98%，特异性为90%，多元回归的统计学分析显示sTREM-1是预测肺炎的最强独立因素(OR=41.5)，认为对VAP中用免疫印迹法快速检测sTREM-1水平，可以快速鉴别患者是否存在细菌或霉菌感染，从而快速且准确的判定接受机械通气的患者是否存在肺炎;另外，通过对B-BAL中内毒素含量进行检测，可快速诊断革兰阴性细菌肺炎，以内毒素单位(eu)为界，即内毒素≥5eu/ml为阳性界值，其准确性与B-BAL液染色镜检相同，有助于早期选择合适抗生素治疗；最后，B-BAL检查时还可以清除蓄积于支气管内的大量分泌物，畅通气道，有利于感染的吸收好转。
&&& 但是B-BAL也有一些问题，首先，B-BAL与普通纤维支气管镜一样，仍存在口咽部和上呼吸道菌群污染的问题，对有严重气道细菌定值的患者，其特异性明显降低。经常发现从一些B-BAL标本中分离出的是一些共生菌，包括凝固酶阴性葡萄球菌和甲型链球菌，从健康志愿者中也能够分离出这些共生菌，因此认为，可能是纤维支气管镜检查过程中带入肺内的，有的学者认为这些微生物的致病性可以忽略不计，但亦有人持反对意见；其次，B-BAL检查具有一定的风险，主要并发症与纤维支气管镜本身及支气管肺泡灌洗液多少相关，可能出现低氧血症、肺出血、气压伤等，对患者血流动力学影响较小，机械通气患者一般尚可耐受；另外，B-BAL还存在有创、昂贵和技术要求高的缺点。
&&& 4& 感染标志物检测
&&& 4.1& 血清前降钙素& Duflo等研究发现血清前降钙素的升高对VAP早期诊断有重要意义。其研究发现患者血清前降钙素与VAP存在显著相关性，在VAP临床表现出现前，血清前降钙素大于3.9ng/ml时，VAP诊断的特异性为100%，敏感性为40%［16］。
&&& 4.2& 可溶性触发受体(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells,sTREM-1)& 已如前所述，在此不再详述。
&&& 4.3& Schurink等［17］报道，应用α2 微球蛋白(BAL/血清)/白蛋白（BAL/血清）比值可快速诊断VAP。
&&& 但是以上的这些标志物目前都不能作为诊断VAP的唯一指标，传统上认为诊断VAP的“金标准” ［18］是组织病理学+组织标本发现培养分离到病原体。但上述条件在临床中很难完成。
&&& 因此，VAP的诊断目前仍然很棘手，任何单一技术的诊断均有其局限性。VAP时肺的受损部位主要是在下叶一个独立肺段，肺受损程度与微生物数量无直接关系。组织学病变与微生物感染的不一致可能解释一些技术，诸如B-PSB、B-BAL诊断VAP并不是绝对可靠。这就需要临床医生应结合患者的资料、临床诊断标准、感染标志物和病原学诊断的结果综合分析评价，可提高诊断的正确率；否则可能会导致早期VAP的漏诊和延迟治疗，造成不良预后。对各种诊断技术的研究和评价，主要应观察该项技术的应用是否改善了患者的预后，患者的临床情况仍是可靠的诊断VAP和监测治疗的方法。但无论用什么方法，重要的一点是要获得VAP患者的感染菌群，以选用最敏感的抗生素进行治疗。随着医疗费用的增长，人们更为重视每项诊断方法的利与弊以及价效比，而不是单纯看它的特异性和敏感性。总之，VAP的诊断研究应向准确、快速、简单、经济的方向发展。
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&& 作者单位：830091　新疆乌鲁木齐，武警新疆总队医院门诊部
　 (编辑：石& 岚)
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