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早期不明位置妊娠鉴别诊断方程的建立与评价
作者：宋阳|曾根|邓高丕|陈新林&单位：&来源：中国妇幼保健杂志&编者：
摘要：目的 建立并评价早期不明位置妊娠的鉴别诊断方程，对早期输卵管妊娠及早期先兆流产进行判别，指导临床治疗方案的制定。方法 通过对345例早期不明位置妊娠患者的临床资料进行回顾整理，筛选出对于输卵管妊娠及先兆流产判别有效的变量并建立贝叶斯判别方程，采用自身验证法及交互验证法进行考核验证评价。结果 筛选停经时间、不规则阴道出血、月经是否规则、自然流产史、异位妊娠史、盆腔炎史、宫内节育环、首次孕酮(P)值（nmol/L）、腹痛情况、首次HCG值（IU/L）、B超下宫旁包块、B超下盆腔积液等12个临床资料作为判别分析的变量。建立早期不明位置妊娠判别方程，包括早期先兆流产方程及早期输卵管妊娠方程。自身验证考核结果显示：先兆流产的判别正确率达98.08%，输卵管妊娠的判别正确率达93.12%；总的判别正确率达95.36%。交互验证考核结果显示：先兆流产的判别正确率达97.44%，输卵管妊娠的判别正确率达90.48%；总的判别正确率达93.62%。结论早期不明位置妊娠的贝叶斯判别方程，能对输卵管妊娠与先兆流产进行早期判别，可为不明位置妊娠的早期临床诊断及确定有效的治疗方案提供临床参考。&关键词：不明位置妊娠 输卵管妊娠 先兆流产 鉴别诊断方程&&&& 早期不明位置妊娠（pregnancy of unknown location, PUL）是指女性妊娠4～6周时，妊娠试验阳性，而超声不能发现宫内孕囊，亦不能排除异位妊娠者。其发生率占早期妊娠总数的8％～31％[1]。当早期不明位置妊娠患者出现下腹不适和（或）不规则阴道出血时，临床常拟诊为“异位妊娠”或“先兆流产”。因异位妊娠（95%以上为输卵管妊娠[2]）与先兆流产的治疗方案完全不同，故在诊断不明的情况下，医务人员常感到束手无策，采用期待疗法往往容易耽误病情，引发医患矛盾。因此，如何充分利用入院时患者临床资料，快速有效地对输卵管妊娠及先兆流产进行判别具有重要的临床意义。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　&&& 本研究通过对345例早期不明位置妊娠患者的临床资料进行整理，建立了早期不明位置妊娠的贝叶斯判别方程，以期能对输卵管妊娠与先兆流产进行早期判别，为不明位置妊娠的早期临床诊断及确定有效的治疗方案提供临床辅助参考。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1 资料与方法1.1病例来源2006年1月至2009年12月就诊于广州中医药大学第一附属医院妇科的住院病人。1.2病例选择1.2.1病例选择标准：患者入院时满足下列条件。 ①停经4～6周。②妊娠试验阳性。③超声检查未见宫内孕囊，宫旁未见包块，或包块性质不明，无胚芽及原始心管搏动。④入院时或见腰腹不适，或有不规则阴道出血。⑤病人有生育要求，无法行诊断性刮宫或腹腔镜等进一步检查以明确妊娠位置。1.2.2排除标准 ①不符合选择标准者。②严重心肝肾功能不全或有血液系统疾患者。③输卵管妊娠合并宫内妊娠者。④患者不合作，无法追踪并进行确定诊断者。1.3 研究方法&&& 采集病人入院时的临床资料，具体包括：年龄、停经时间、有无不规则阴道出血、月经是否规则、生产方式（包括顺产及剖宫产），流产史（包括人工流产、药物流产及自然流产史）、有无异位妊娠史、有无不孕症史、有无盆腔炎史、有无上环、有无盆腔内手术史、腹痛情况、腹部体检情况、首次血β-HCG值、首次P值、B超有无发现盆腔包块及有无盆腔内积液等20项内容。&&& 将采集的临床资料运用贝叶斯逐步判别分析的统计学方法筛选出对于判别诊断有效的变量，确定判别函数的系数及常数，最终建立贝叶斯判别函数方程。通过自身验证与交互验证的方法对得出的函数方程进行验证，并探讨判别函数方程的效果。&2 结果2.1 诊断变量的基本情况&&& 符合病例选择标准病例共345名，其中最终确诊为先兆流产（诊断标准[2、3]）的共156例（45.22%），最终确诊为输卵管妊娠（诊断标准[2、4]）的共189（54.78%）。345例中，月经规则者308例（89.28%），不规则阴道出血209例（60.58%），有顺产史69例（20%），有剖宫产史10例（2.9%），有自然流产史91例（26.38%），有人工流产史136例（39.42%），有药物流产史30例（8.70%），有异位妊娠史44例（12.75%），有不孕病史50例（14.49%），有盆腔炎史71例（20.58%），有宫内节育环35例（10.14%），有盆腔手术史84例（24.35%），腹部疼痛情况为无腹痛135例（39.13%），隐痛186例（53.91%），有或曾有过腹部剧痛24例（6.96%），腹部有压痛或反跳痛111例（32.17%），B超检查可发现附件区不明意义包块142例（41.16%），B超检查发现盆腔积液72例（20.87%）。&&& 345名病例中，平均年龄为29.03+4.62岁。平均的停经时间为35.13+4.33天。首次测量β-HCG值为7.38IU/L，首次测量P值为64.76+47.90nmol/L。2.2筛选判别分析的有效变量，确定系数与常数，建立判别方程。&&& 以最终明确诊断的结果（先兆流产或输卵管妊娠）作为因变量，将对应的入院时采集的上述所有20项临床资料作为相关的变量纳入，通过贝叶斯逐步判别分析法，根据误判概率越小越好的原则，筛选并纳入有统计学意义的变量，经过12次逐步筛选，筛选出12个对于输卵管妊娠及先兆流产判别有效的变量，确立判别系数与常数，最后建立贝叶斯判别方程（表1）。表1&各有效判别变量名称及系数判别变量变量名赋值系数（先兆流产）系数（输卵管妊娠）X1停经时间（天）实际值2.46402.8745X2不规则阴道出血0=无、1=有2.58044.6113X3月经是否规则1=规则、2=不规则9.09857.3590X4自然流产史0=无、1=有2.07420.3337X5异位妊娠史0=无、1=有1.34893.4951X6盆腔炎史0=无、1=有0.71043.5299X7宫内节育环0=无、1=有2.95791.1739X8首次P值（nmol/L）实际值0.08360.0398X9腹痛情况0=无、1=隐痛、2=剧痛2.10863.1716X10首次HCG值（&IU/L）实际值-0.000056-0.000209X11宫旁包块0=无、1=有1.04927.0776X12盆腔积液0=无、1=有-2.6068-1.2064常数-51.8050-65.2017建立判别方程为：（1）早期先兆流产（Y1）：&&& （注：本判别方程为按判别函数数值的大小进行判别，即计算判别对象的判别函数值Y1、Y2，将判别对象判为判别函数值最大的那一类。）2.4考核验证评价采用自身验证法及交互验证法进行考核验证评价（表2）。（1）自身验证考核结果显示（表2）：先兆流产的判别正确率达98.08%，输卵管妊娠的判别正确率达93.12%；总的判别正确率达95.36%。表2&判别方程自身验证结果先兆流产（判别比%）输卵管妊娠（判别比%）总数先兆流产153（98.08）3（1.92）156输卵管妊娠13（6.88）176（93.12）189（2）交互验证考核结果显示（表3）：先兆流产的判别正确率达97.44%，输卵管妊娠的判别正确率达90.48%；总的判别正确率达93.62%。表3&判别方程交互验证结果先兆流产（判别比%）输卵管妊娠（判别比%）总数先兆流产152（97.44）4（2.56）156输卵管妊娠18（9.52）171（90.48）189上述验证结果表明，应用本方程对输卵管妊娠及先兆流产进行早期判别效果良好。&3.讨论&&& 输卵管妊娠是妇产科常见的急腹症之一，约占PUL 8.7%-42.8%[5-6]。随着诊断技术的改进及妇科医师对异位妊娠警惕性的提高，异位妊娠的早期诊断率已大大提高，但对于一部分孕周为4～6周的早期妊娠并出现下腹不适及（或）不规则阴道流血的患者，存在超声检查不能发现孕囊，无法鉴别输卵管妊娠及先兆流产的情况。临床上，对于此种早期不明位置妊娠，尤其是在患者有生育要求的情况下，不可能进行如诊刮术或腹腔镜等进一步检查时，对于治疗方案的选择，医务人员常感到困难。&&& 目前对于输卵管妊娠与先兆流的早期诊断鉴别主要是利用血清β-HCG的浓度变化，P的变化和超声监测等。如杨永碧[7]发现异位妊娠与正常宫内妊娠及宫内自然流产比较，血清β-HCG、P、子宫内膜厚度均有明显偏低，并且三者联合检测可以提高对异位妊娠的诊断效率。卢燕[8]比较采用经阴道彩色多普勒超声(TVCDS)与经腹彩色多普勒超声(TACDS)对早期异位妊娠诊断准确率的差异，认为TVCDS诊断早期异位妊娠的准确率（92.90%）显著高于TACDS（76.77%）。&&& 采用贝叶斯判别分析法建立PUL鉴别诊断方程属于一种非侵入性的诊断方法，贝叶斯逐步判别的目的是把判别能力强的解释变量引入分类函数中,不引入不必要的判别能力很弱的变量。其基本步骤是先规定选入变量及剔除变量的检验水平P1 和P2 ,每一步挑选一个判别能力最大且具有统计学意义的变量进入分类函数,而且每步选变量之前先对已选入的变量逐个检验其重要性,如果发现某变量因为新变量的进入而变得不重要就剔除这个变量,只有在不能剔除时才考虑选入新变量,这样直至分类函数中包含的所有变量都重要, 分类函数外的所有变量都不重要为止[9]。&&& 本研究以345名入院诊断属于PUL的病人为回顾研究对象，采用贝叶斯逐步判别分析法，纳入20项临床资料作为相关变量，经过12次逐步筛选，筛选出12项对于早期输卵管妊娠及早期先兆流产判别有效的变量，确立判别系数与常数，最后建立贝叶斯判别方程。采用自身验证与交互验证法进行评价认为建立的判别方程效果良好，具有良好的临床指导意义。本方程使用较方便，目前已根据方程开发出计算机与手机应用软件，只需将各变量代入到软件中，就可初步判别早期输卵管妊娠与早期先兆流产。并且本方程中所有变量采集难度低，易被病人接受，无论门诊与病房均可简便应用，故可作为临床医务人员早期鉴别诊断输卵管妊娠与先兆流产的辅助参考。&参考文献[1]M.Hahlin,J.Thorburn,I. Bryman．The expectant management of earlypregnancies of uncertain site[J]．Hum Reprod，)：．[2]乐杰．妇产科学[M]．第7版.．北京：人民卫生出版社，～107[3] 陶天遵等.临床常见疾病诊疗标准[M], 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社 [4]张惜阴.实用妇产科学（第2版）[M],人民卫生出版社，6～172[5] Dart RG，Burke G，Dart L．Subclassification of indeterminate pelvic ultrasonography: Prospective evaluation of the risk of ectopic pregnancy[J]．Ann Emerg Med，):382～388．[6]Condous G，Kirk E，Lu C，et al.Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location[J]. Ultrasound Obstet Gynccol，):770～775[7] 杨永碧. 血清β-HCG、黄体酮和子宫内膜厚度对异位妊娠诊断的临床研究[J].中国实验诊断学，）：400～402[8]卢燕. 经阴道彩超与经腹部超声用于早期异位妊娠诊断的比较[J].中国妇幼保健，）：.[9]李晓毅. Bayes判别分析及其在疾病诊断中的应用[J].中国卫生统计, ):356～358
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临床助理医师妇产科学历年重复考点：早期妊娠诊断
临床助理医师妇产科学历年重复考点：早期妊娠诊断
导读：早期妊娠诊断　　要点一：⑴ 病史与症状　　要点二：⑵ 检查与体征　　要点三：⑶ 辅助检查　　2000 (E) A1型题　　3.早期妊娠的确诊...
早期妊娠诊断　　要点一：⑴ 病史与症状　　要点二：⑵ 检查与体征　　要点三：⑶ 辅助检查　　2000 (E) A1型题　　3.早期妊娠的确诊依据是　　A.停经史　　B.早孕反应　　C.尿妊娠试验　　D.黑加征　　E.B型超声检查　　解析：正确答案E。A、B、C、D虽然是早孕的临床表现，但均不是特异性的表现，而在超声下可见到早孕的妊娠囊，看到胎芽及胎心动等，是最为准确的诊断。　　2004 A3/型题　　女性，28岁。停经55天，伴恶心呕吐。妇科检查：子宫增大约妊娠50天，双侧附件(-)。　　137.该病例首选辅助检查是 答案：A　　A.B超　　B.基础体温测定　　C.宫颈粘液检查　　D.血HCG检测　　E.黄体酮试验　　解析：正确答案A。B超是检查早期妊娠快速准确的方法。
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&& 早期妊娠诊断
早期妊娠诊断
（一）及早孕反应　生育年龄的妇女，既往规律，如突然闭经，伴有、、、择食及困乏等者，应首先考虑为受孕。反应多于12周左右自行消失。有的因增大的前位子宫压迫，可引起。少数孕妇于孕卵着床时，可有少量。此外，在及某些情况下也可发生闭经，应注意鉴别。
（二）　外阴色素加深，与宫颈变软，呈紫兰色，宫体增大，妊娠40余天的呈球形，较软。如随诊，将发现其不断增大，有囊性感。12周左右时，宫底多已超出，可以上方触及。
（三）变化　乳房增大，及着色。
根据以上病史及检查，一般可确诊为早孕，最主要的依据是子宫增大与变软。如有疑问可在1～2周后复查。
（四）辅助检查
1．试验利用在体内突然撤退可引起子宫的原理，对既往月经规律，月经过期未来潮的可疑早孕妇女，可考虑每日肌注黄体酮20mg，连续三天。未孕者多在停药3～7天后来月经。超过7天仍无月经者，则妊娠的可能性较大。
2．妊娠试验
妊娠后的产生大量（hCG），该存在于孕妇体液中，通过检测血、尿中hCG，可作为早孕的辅助诊断。
（1）雄妊娠试验　成熟雄蟾蜍的存在于中，当交配或注射hCG后可有精子排出。如将孕妇尿液注入雄蟾蜍体内，而在其尿中发现精子，即为妊娠试验阳性。此法现少采用。
（2）乳胶凝集抑制试验　根据原理，先用hCG家兔，制成。孕妇尿中含hCG（），能与抗血清中的结合，如再加入吸附hCG乳胶颗粒，由于抗体已被结合，就不会与乳胶颗粒再发生。非孕妇尿中无hCG加入抗血清后不产生反应。加入乳胶颗粒后，其与抗体即结合，肉眼可见乳胶颗粒。方法（图21）：用有试验池的玻片，先向池中滴入尿液及各一滴，左右摇晃1～2分钟使之混匀，然后加入乳胶颗粒一滴，再摇2～3分钟使三者充分混合5分钟后观察结果，出现均匀一致的凝集小颗粒者为妊娠反应阴性，无凝集者为阳性反应。
图21 免疫妊娠试验
A 抗血清　B 受检者尿　C乳胶颗粒　（+）阳性反应
（3）免疫测定法（RIA）　是70年代开始采用的超微量检测hCG的方法。利用放射特点与免疫学原理互相结合，具有特异性强、敏感度高（10ng/ml）的优点。用hCG，一定量的标记hCG与各种不同量的非标记hCG和一定浓度的特异性hCG抗体相互作用，其反应遵照质量作用定律，标记的hCG与非标记hCG竞争hCG抗体结合部位，产生不同的结合率。根据所得到的结合率在标准曲线上找出相应的hCG量，可得出精确的hCG量。尤其是β-hCG放射免疫法应用，避免了与间的，使此法更为精确。
（4）法（ELA）　是80年代以来开始应用的超微量检测hCG的方法。其原理是利用的放大作用，显示。其特异性强，灵敏度高。目前较常采用的定性或半定量检测血、尿中hCG的单克隆酶免疫分析法，又称固相（ELISA）。
（1）B型显象法　在增大子宫的轮廓中可见到圆形妊娠环，其内为液性暗区。液性暗区内可见胚芽或，同时可见胎心搏动或胎动。最早在5周时，即可在妊娠环中见到有节律的胚胎原始心管搏动。
（2）超声多普勒法　用超声多普勒在子宫位置可听到有节律单一高调胎心率150～160次/分，可确诊为早孕。最早可在孕7周测出。
（3）A型示波法　现少采用，主要以出现宫腔分离波、液平段、增大及胎心搏动3项指标诊断妊娠。
4．基础测定　具有双相型妇女，后高温相持续18日不下降者，早孕的可能性很大。
5．宫颈粘液检查　早孕时量少质稠，干燥后视野内全为成行排列的椭圆体。
出自A+医学百科 “妇产科学/早期妊娠诊断”条目
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关于“妇产科学/早期妊娠诊断”的留言：
目前暂无留言凡为生育年龄的妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期10天以上，应考虑是否怀孕。如果停经已达8周，妊娠的可能性更大。停经后若出现头晕、乏力、嗜睡、畏寒、食欲不振、不同程度的恶心、偏食、爱吃酸食或厌恶油腻和特殊气味等症状，有的人胃口、嗜好会发生变化，一会儿想吃这个，一会儿又想吃那个，平时爱吃的东西突然不想吃了，以前不爱吃的东西反倒想吃，严重的还可能出现呕吐，还可能伴有乳房胀痛、乳头和乳晕发黑和有刺痛，以及尿频等自觉症状，一般即是怀孕了。以上早孕反应多于妊娠12周左右自行消失。
为了进一步确诊，可于停经6周左右到医院去做相关检查。在医院确定怀孕的方法非常简单而方便，主要通过尿妊娠试验、B超检查、黄体酮试验和妇科检查。
尿妊娠试验：
此试验可以诊断早期妊娠、与妊娠有关的疾病，其可靠性达95%。目前，一种&早早孕&的化验检查可以在月经过期5天就能确定您是否怀孕。母体受精后20天左右(即停经35天)，孕妇的尿中开始含有胎盘产生的&绒毛促性腺激素&，以后逐渐增加，到妊娠60天达到高峰。通过生物妊娠试验，可测定尿中有无这种激素的存在，从而达到确诊怀孕的目的。送验的小便要收集清晨第一次的，因为这时的尿比较浓，含的激素量多，试验结果也比较准确。
这是一种简便易行的方法。在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环(妊娠环)，妊娠环内为液性暗区(羊水)。最早在怀孕5周时见到妊娠环，若在妊娠环内见到有节律的胎心波动和胎动，可确诊为早期妊娠，而且是活胎。
黄体酮试验：利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，对月经过期可疑早孕的妇女，每日肌注黄体酮注射液20mg，连用3日，停药后2~7天内出现阴道流血，提示体内有一定量雌激素，注射孕激素后，子宫内膜有增生期转为分泌期，停药后孕激素水平下降致使子宫内膜剥脱，可以排除妊娠。若停药后超过7天仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。
妇科检查：
确定怀孕的妇科检查对您可能是第一次产前检查，很多女性或刚刚怀孕的年轻孕妇非常恐惧或难为情。这是一种非常正常的心理感觉，若希望克服恐惧，最好的方法是：请您的丈夫与您同行，请他鼓励您。从心理学的角度分析，此时女人最需要的是爱自己的丈夫的鼓励与支持。因此，每位做丈夫的男人，要帮助自己的妻子克服心理压力，鼓励妻子不要害羞，不必紧张，放松地配合医生。在检查中，医生会发现您的子宫开始变大，宫颈及子宫下段变软和发紫色，阴道黏膜颜色变深等。受孕后两周的女性做此种检查的准确性几乎百分之百。
尽管经产妇自己有时也能作出早期妊娠的诊断，但是当就诊时停经日数还短，常需根据病史、体征及辅助检查结果综合判断，才能确诊早孕。值得注意的是，不应将妊娠试验阳性作为唯一的诊断依据，因为有时也会出现假阳性，应结合病史、体征以及B超结果，以免误诊。
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