我们为什么咳嗽之二---胃食管反流所致的咳嗽_好大夫在线
我们为什么咳嗽之二---胃食管反流所致的咳嗽
全网发布： 09:48:25
发表者：沈凌
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& & & &这一天门诊来了一个很有趣的病人，他很焦虑地说：“医生，我咳嗽很久了，也吃过很多药，都没有好，怎么办？”& & & &我说：“别着急，先坐下来，说说你的咳嗽有多久啦？”& & & &他回答道：“我这咳嗽的时间有几个月了吧，其他症状都没有，胸部CT也做过是好的血的化验也正常，也用过很多止咳药，都没有效，烦死我了。”& & & 大部分病人都是这样介绍自己的病情，他们的重点都是咳嗽时间长，用过很多止咳药，但其中还有很多信息没有告诉医生，这就需要我们从中去发掘。于是我按着我问病史的习惯尽量不遗漏地问：“别急，首先你再详细描述一下咳嗽的情况，是白天咳嗽为主还是夜间为主，夜间是睡前厉害还是清晨明显？”病人回答道：“应该是白天为主，晚上基本不咳，医生这咳嗽的诊断与时间很有关系吗？”& & & 我说：“当然有，我们诊断和破案一样，先把主要的问题抓住，缩小疾病的范围，然后抓住一些蛛丝蚂迹迅速发现嫌疑犯。咳嗽与时间的关系对于某些疾病的诊断特别有帮助，例如咳嗽变异型哮喘这个病最突出的特点就是下半夜和清晨咳嗽较为剧烈，好了虽然不能完全排除这个毛病但是哮喘有可能性很小了。然后告诉我你的咳嗽是一阵阵的还是持续性的?什么情况下咳嗽的更严重？”& & & &病人回答：“我的咳嗽是一阵阵的，好像吃完饭后半个小时内加重，这是不是说明什么？”& & & &我继续问：“那你有没有反酸、咽喉不适或者胸骨后烧灼感呢？”& & & &病人说：“我有时候会有反酸，特别是吃辣的东西更明显。“& & & &我问：”你有没有流鼻涕、打喷嚏以及鼻塞的情况？“& & & &病人说：”这个倒是没有。医生你问了这么多，我到底是什么问题呀？“& & & &我答道：”其实你的问题我基本上有数了，现在我考虑你是胃食管反流所导致的咳嗽，你以前有胃病吗？“& & & &病人说：”几年前有过，胃镜做过浅表性胃炎，这有关系吗？“& & & &我答道：”这有助于帮助我确定诊断。不过咳嗽的程度并不一定与胃镜下的表现成正比关系。”& & & &病人问：“胃食管毛病也会引起咳嗽，我原来一直以为只有支气管和肺的毛病才会引起咳嗽。”& & & &我答道：“胃食管反流病引起咳嗽的情况并不少见，欧美国家大概占慢性咳嗽的比例约20%，国内近年的流行病学研究大约有12%，占慢性咳嗽和第三到第四位的水平。”& & & &病人说：“这么高的比例啊！但为什么我晚上不咳嗽，按道理夜间睡眠后胃食管成一条直线，就如同水瓶放平了，水更容易流出来一样，胃酸应该更容易流到食管引起咳嗽。”& & & &我回答道：“这个观念是很多老百姓包括不少医生的理解，但其实是错误的。实际上这个病的咳嗽是白天为主，约75%的病人是白天咳嗽。因为根据24小时食管酸度监测发现反流实际上多发生于清醒和直立体位，在熟睡后以及平卧位状态时食管下段的括约肌为收缩状，发生一过性括约肌松驰和反流的可能性比白天小；相反直立位时食管下段括约肌发生松驰出现反流反而更大。”& & & & &患者问：“那为什么每逢吃饭时咳嗽更严重呢？”& & & & &我答道：“这个症状其实高度提示胃食管反流引发的咳嗽，为什么呢？因为进食后胃扩张，通过某种反射机制导致短暂的食管下段括约肌松驰，同时食物的直接作用导致食管下段压力降低，进食刺激性食物损伤食管黏膜等原因，所以你在进食后症状加重。”& & & & & 患者问：“那是不是胃食管反流的病人大部分都会有进食后咳嗽呢？”& & & & &我说：“这个情况我没有研究过，不过根据广州呼吸病研究所的研究发现，这个病伴有反酸、嗳气胃灼痛等反流症状者达55%，伴有进食相关咳嗽者达65%，比其它引起慢性咳嗽的病更多见。当然也有部分胃食管反流患者这些症状不都不明显，这时候诊断会有困难。”& & & & & 病人问道：“这个病有什么检查方法呢？”& & & & & 我回答道：“这个病最主要是确定有没有存在胃食管反流的情况，最好的办法是采用食管酸度测定法，但目前这项检查还没有普及，因为操作相对麻烦，而且要求病人配合。现在最常用的办法是做胃镜检查观察食道有无炎症、糜烂和溃疡的情况，但是对于没有粘膜损害的患者却不能排除这个病。”& & & & & 病人问道：“既然这样，我怎么把这术咳嗽止住呢？“& & & & & 我答道：”这个病的治疗有两方面内容，一个是生活饮食习惯的调整，一是药物治疗。我们先讲药物治疗吧，药物有三种，一是抑制胃酸分泌的药物，如奥美拉唑和雷尼替丁；一是促胃动力药如吗叮啉；一是胃粘膜保护剂如达喜、硫糖铝。通常首选奥美拉唑，建议大剂量服用，如20mg每天2 次，需要长时间服用，连续至少2~4周才能见效。在这个基础服用促动力药，如莫沙比利会使治疗成功率进一步提高。记住这个药物既能治疗，同时反过来也有助于证实我的诊断。在美国胃肠病学会制订的的指南当中，建议采用抑酸作用更强的耐信双倍剂量治疗一周。“& & & & 病人说道：”谢谢医生，那生活中我要注意什么呢？有什么该吃什么不该吃？“& & & &我回答道;&这个问题我要重点强调一下，就是要避免食用可引发食管下端括约肌松驰的食物，如高脂、咖啡、浓茶、巧克力等；以及酸性或辛辣刺激性饮料或食物，如洋葱、大蒜、薄荷等，不要抽烟喝酒。夜音平卧时适当抬高床头，左侧卧位。”& & & & 病人说：“谢谢你，我按你的医嘱用药，过二周再来见你。”& & & &过了二周，这位患者如期而至，这一次看到他时他舒服多了，心情也好多了。他冲着我说：“沈医生，真谢谢你，给我找出了病因，解决了我的大问题。吃了一周的药，我就感觉好多了。你看我还要再吃多久呢？”& & & 我笑道：“其实你这个典型病人我平时也遇到不多，我也是抱着试试看的想法。不过现在看来治疗有效也反过来证实我的诊断。一般来说咳嗽消失后要再继续治疗3个月，然后逐渐停药。所以你别急，慢慢来。”
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挂什么科：
需做检查：
内镜检查、食管钡餐透视、试管压力测定
常见药物：
西咪替丁、法莫替丁、硫糖铝、西沙比利、奥美拉唑
治疗费用：
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000 —— 5000元）
哪些症状：
吞咽痛、 胸骨后疼痛 、心口灼热痛、 吞咽困难
引发疾病：
反流性食道炎、放射性食道炎、化脓性食道炎
治疗方法：
好发人群：
是否传染：
咳嗽 相关药品
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呼吸系统疾病
胃食管反流病引起的咳嗽不容忽视
&　　近日，一中年女性因出现反复夜间咳嗽影响睡眠，随来北京友谊医院就诊，经检查确诊为：胃食管反流。有关医学专家提醒人们：咳嗽是胃食管反流病不能忽视的症状之一，胃食管反流病会严重影响患者的日常生活、睡眠和生活质量，要引起高度重视。&　　胃食管反流病是指胃内容物易常反流至食管而引起了慢性症状和（或）组织损伤。是常见的消化道疾病。在西方国家患病率较高，可达10~20%，而在我国，胃食管反流病的发病率呈上升趋势，且有年轻化趋向。据北京、上海两地的流行病学调查显示，其发病率为5.77%，明显低于西方国家。&　　据北京友谊医院消化内科梁晓梅副主任医师介绍，胃食管反流病患者发病随年龄的增长而增加，中老年人、者、吸烟者、饮酒者、精神压力大的人为高发人群。其主要症状为：反酸、反食、反胃、嗳气等，多在餐后明显或加重，平卧或躯体前屈易出现。最典型的症状是为灼热和反酸。不典型症状有：胸痛、打嗝、咽痛、咳嗽、、声音嘶哑、恶心、吞咽困难、睡眠障碍等。胃食管反流病患者出现慢性咳嗽主要是胃内容物反流误吸入呼吸道，使呼吸道产生痉挛而导致咳嗽。&　　部分病人得病后对不典型症状容易忽视，特别是慢性咳嗽（咳嗽时间持续在2~3周以上），易当作慢性、气管炎来进行治疗，使得胃食管反流病不能得到及时治疗，从而使加重病情。&　　胃食管反流病是一种慢性且易复发的疾病，应长期正规治疗。在治疗的同时还必须注意合理的饮食，改变不良的生活方式。要做到以下几点：&　　1、 注意心理活动正常化。保持情绪稳定，心情舒畅，生活规律。&　　2、 若夜间出现反流，将床头抬高15~20厘米是简单而有效的方法，让头和肩膀高于胃的水平，这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力，以减少夜间反流。&　　3、 饮食宜清淡。过多的摄入高脂肪、高蛋白等不易消化的食物是引发返流的一个重要诱因。脂肪可延缓胃排空，刺激胆囊收缩与分泌，降低食管括约肌压力，因此要尽量少吃油腻食物，烹调宜蒸、煮、炖、烩，不用油煎炸。&　　4、 进食要定时定量，细嚼慢咽，少吃多餐，餐后不宜马上躺下，特别是晚餐，不宜饱食，睡前3小时最好不要进食，这样可以减少夜间反流。&　　5、 严格戒烟、戒酒。&　　6、 适当控制酸性饮料、甜食（如糖果、巧克力等）的摄入，忌辛辣、刺激性强（如浓茶、咖啡、薄荷等）的食物。&　　7、 减少导致腹压增高的因素，如紧束腰带、腹水、饱餐等，积极治疗便秘、咳嗽，避免餐后弯腰、端重物，以免增加腹压诱发反流。&　　8、 避免穿紧身衣，过紧的衣服可增加胃的压力，促使胃内容物反流到食管。&　　9、 随着人们生活水平的提高，饮食结构发生了巨大的变化，的人群也相应增加了，易导致胃食管反流病的发生，因此，要加强体育锻炼，注意将体重控制在正常范围之内。&　　25%的患者通过改变上述生活习惯后症状可获改善，但如果通过改变生活方式不能改善反流症状者，要去正规的医院消化科开始系统的药物治疗。治疗的目的是为了减少反流，缓解症状，治愈并防止复发，预防并发症。
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一. 红细胞疾病：各种贫血，如缺铁性贫血（IDA）、巨幼细胞贫血（MA）、恶性贫血（PA）、再生障碍性贫血（AA）、纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA），各种溶血性贫血（HA）如自身免疫性溶血性贫血（AIHA）包括温抗体型AIHA（WAIHA）和冷凝集素病（CAD）及阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）等、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、地中海贫血、异常血红蛋白病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症如蚕豆病、丙酮酸激酶缺乏症（PKD）、遗传性球形红细胞增多症（HS）、遗传性椭圆形红细胞增多症（HE）等，红细胞增多症如真性红细胞增多症（PV）、特发性红细胞增多症（IE）、继发性红细胞增多症（SE）、相对性红细胞增多症（RE）、高原红细胞增多症（HAPC）和原发性家族性先天性红细胞增多症（PFCP）等，高铁血红蛋白（MHb）血症，硫化血红蛋白（SHb）血症，卟啉病，先天性转铁蛋白缺乏症（CAT）等。
二. 白细胞疾病：白细胞减少症、粒细胞缺乏症、各类急慢性白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）、骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）、伴嗜酸粒细胞增多的与PDGFRA或PDGFRB或FGFR1重排相关的髓系/淋系肿瘤、特发性高嗜酸粒细胞综合征（IHES）、类白血病反应（LR）、传染性单个核细胞增多症（IM）、系统性肥大细胞增多症（SM）、白细胞增多待查、单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）等。
三. 血小板疾病（thrombopathies）和出血性疾病（bleeding disorders）：血小板减少症如特发性血小板减少性紫癜（ITP）和继发性血小板减少性紫癜（STP），血小板增多症如原发性血小板增多症（ET）和继发性血小板增多症（ST），血栓性血小板减少性紫癜-溶血性尿毒综合征（TTP-HUS），血小板功能异常性疾病如巨血小板综合征（BSS）、血小板无力症（GT）、储藏池病（SPD）和血小板第3因子（PF3）缺乏征，过敏性紫癜（HSP），单纯性紫癜（PS），血友病，血管性血友病，遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）等。
四. 血栓栓塞性疾病（TED）：血栓前状态（PTS）、易栓症、静脉血栓栓塞（VTE）如深静脉血栓（DVT）、动脉血栓栓塞（ATE）如肺（血栓）栓塞（PE或PTE）、弥散性血管内凝血（DIC）、抗磷脂综合征（APS）等。
五.其他血液淋巴系统疾病：急性造血功能停滞（AHA）、Evans综合征、淋巴增殖性疾病（LPD）、包括华氏巨球蛋白血症（WM，又称为淋巴浆细胞淋巴瘤，LPL）在内的各型淋巴瘤、Castleman病（CD）、意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）、多发性骨髓瘤（MM）、重链病（HCD）、轻链病（LCD）、轻链沉积病（LCDD）、淀粉样变性、POEMS综合征（又名骨硬化性骨髓瘤）、骨髓纤维化（MF）、骨髓坏死（BMN）、噬血细胞综合征（HPS，又名HLH）、恶性组织细胞病（MH）、郎格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）、意义未明的特发性血细胞减少症（ICUS）、免疫相关性（全）血细胞减少症（IRP/IRH）、血色病（HC）、全血细胞增多待查、全血细胞减少待查、淋巴结肿大待查、急慢性淋巴结炎、组织细胞性坏死性淋巴结炎（HNL）、脾肿大待查、长期发热待查（LFUO）、血液病急症、危重症和疑难杂症等。
六. 造血干细胞移植（HSCT）和细胞治疗：各类造血干细胞移植如骨髓移植（BMT）、外周血干细胞移植（PBSCT）、脐血移植（CBT）、自体移植（auto-HSCT）、异基因移植（allo-HSCT）、半相合移植（Haplo-BMT）、清髓性移植（MA-HSCT）、非清髓性移植（NST，又称为小移植mini-transplant）和微移植（micro-HSCT）的开展实施，以及移植并发症如感染、移植物抗宿主病（GVHD）、肝窦阻塞综合征（SOS）、间质性肺炎（IP）等的甄别处理；各种细胞治疗如供者淋巴细胞输注（DLI）和与树突状细胞共培养的细胞因子诱导的杀伤细胞（DC-CIK）治疗等。
七. 小儿血液病如小儿白血病、急性传染性淋巴细胞增多症（AIL）、自身免疫性淋巴增殖综合征（ALPS）等。
八. 风湿性疾病（RD）：类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、强直性脊柱炎（AS）、干燥综合征（SS）、多发性肌炎（PD）/皮肌炎（DM）、系统性硬化病（SSc）、混合性结缔组织病（MCTD）、风湿性多肌痛（PMR）、纤维肌痛综合征（FMS）、成人Still病（AOSD）、痛风、骨关节炎（OA）、复发性多软骨炎（RP）、抗磷脂综合征（APS）、银屑病性关节炎（PsA）、结节性脂膜炎（NP）、系统性血管炎（SV）如肉芽肿性血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）、显微镜下多血管炎（MPA）、结节性多动脉炎（PAN）、白塞氏病（BD）等等。
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