大量输血引起的凝血功能障碍
翻译：蒋秀娣&&&&审校：倪慧婷 吕蒙恩
　　最近围手术期止血兴趣组回顾了成人和先前有止血能力的病人在择期手术和外伤情况下进行大量输血，从而引起凝血功能障碍的病理生理学机制。本文重点讨论我们的主要观点。　　首先，在大多数情况下，大量输血相关性凝血功能障碍的发生及严重性取决于出血是由于外伤还是择期手术引起的。外伤病人的组织损伤是不可控的，出血和治疗的间隔时间变化很大，低血容量、休克以及低体温时常发生，凝血功能障碍常与弥散性血管内凝血的发展相关。当凝血功能障碍发生时，止血机制要在晚一些发挥作用，因此治疗就会非常困难。在择期手术的病人中，情况是可以控制的，在大多数情况下，一开始就出现纤维蛋白原浓度下降，后期出现血小板减少症。止血机制持续起作用因此治疗常会更简单。　　第二，血液制品随着时间的推移会发生改变，这也影响了出血病人的治疗。与在全血容易获得的时代发表的研究建议相反，一线的治疗（至少在择期手术病人）应该是用新鲜冰冻血浆来纠正下降的凝血因子。重组激活因子Ⅶ用来治疗传统方法不能控制的出血,但其作用尚待阐明。　　与大量输血相关的凝血功能障碍仍是一个重要的临床问题。治疗策略必须适应形势及能够获得的血液制品。然而，支持特殊治疗选择的证据水平仍较低，我们需要更多的研究来指导我们处理大量输血的病人。　　关键词：血液制品，凝血功能障碍，择期手术，大量输血，外伤。　　无法控制的大出血及大量输血的后果，是创伤和手术的常见并发症。大量输血通常被定义为24小时内把一个人的血容量替换一遍，但大量输血的一个动态定义是在可预见的情况下一小时内输注四倍或更多的红细胞浓度，或在3小时内替换总血容量的50%，这样的定义在急诊医学中更确切。证据表明大量输血的患者发生凝血障碍的比例很高。对于这些患者的治疗相当困难，并且凝血功能障碍的最佳治疗方案仍不清楚。　　2004年，为了阐明这种情况,围手术期止血兴趣组（GIHP）回顾了临床处理大量输血以及凝血功能障碍时的病理生理学机制及其意义。这项工作的详细情况之前已经发表。我们采用叙述的格式是考虑到与发表的研究要有不同点，而且不致力于成为更加正式的综述。显然GIHP没有创造出新的知识点。然而GIHP却指出了有助于这类病人的重要观点。这篇综述集中讨论我们的主要观点。首先，在大多数情况下，大量输血相关性凝血功能障碍的发生及严重性取决于出血是由于外伤还是择期手术引起的。第二，血液制品随着时间的推移发生改变，这也影响了出血病人的治疗。我们简单回顾这些要点。　　外伤或择期手术引起的出血　　凝血功能障碍继发于许多因素。有一些因素在两种情况下都常见，但是另外一些就更常见并且/或者在外伤过程中难以控制。表1列出了外伤和择期手术的主要不同点。用晶体液和胶体液进行容量置换将导致红细胞和血小板的稀释，影响主要的止血机制。另外，胶体液会干扰凝血，但是临床上这种现象的意义仍不清楚。　　表1.大量输血:择期手术和外伤的主要差异
　　图1.大量输血以及“凝血功能障碍的路径”，在择期手术患者中，组织损伤是可控制的，体温可以维持，并阻止组织缺氧和酸中毒的发生，止血功能异常可以及时纠正。在这类病人中，微血管出血不太可能发生或者在晚一些情况变得不可控制时发生。对于外伤患者，有可能情况会变得更严重，这取决于损伤的性质，干预措施是否恰当。患者的病情越严重，发生微血管出血的可能性就越大。　　低体温（温度低于35℃）是凝血功能障碍的一个重要因素。它以引起可逆性的血小板功能不全，改变凝血功能并加强纤溶作用。不幸的是，低体温对于出血的作用往往被忽视，因为凝血实验往往是在37摄氏度的环境下进行的。　　红细胞对于止血功能的作用往往被低估。红细胞能促进血小板附集于血管壁以及在损伤的血管处起作用。它们还显示能增强凝血酶生成以及调节活化血小板的生化和应答功能。然而，在大量输血的病人中，用来防止或启动凝血障碍治疗的最佳红细胞压积或血红蛋白浓度仍然未知。实验室证据显示红细胞压积需要达到35%才可能维持止血功能。在Miller发表的大量输血相关性凝血功能缺陷的经典研究中，血液稀释所导致的血小板减少常被认为是与大量输血相关的最重要的止血机制异常。然而，单纯的血液稀释无法解释一些临床问题。原先健康的年轻受伤士兵，在快速输血过程中血小板水平迅速下降至≈100×109/l，并且在输完最初的6升库存全血后依然维持在这个水平。在Counts等的研究中，平均输完18个单位血液后血小板计数降至100×109/l以下。Reed等观察到对于是否预防性输注血小板的大量输血病人，血小板计数并没有不同，并且两组都比标准washout等式预期有更高的血小板计数。这暗示血小板被释放到血循环中并且抵消了血液稀释的作用。隐藏的血小板从脾脏和肺脏中释放出来，另外未成熟的血小板也从骨髓中释放出来。　　当用晶体液和胶体液复苏时，所有大量输血的病人普遍都会出现低体温，贫血和血小板减少症，根据出血是由外伤或择期手术引起的，事件的顺序可能会明显不同。在外伤病人中，组织损伤的程度可能相当大，顾名思义即无法控制。最初的液体复苏以及后续的输血治疗将被延误，直到病人获得救助并转移至医院。休克，组织缺氧和酸中毒接踵而至。低体温时常发生并可能严重的。尽管有充足的血液、血浆以及血小板供应，低体温并且酸中毒的患者在临床上出血更显著，更可能死亡。弥散性血管内凝血（DIC）是继发于凝血系统被混乱激活后发生的一种获得性临床-病理状态。国际血栓与止血协会将DIC定义为“不同病因引起的局部损害而出现以血管内凝血活化为特征的获得性综合征。它既可以由微血管体系受损而致,又可导致微血管体系损伤,严重损伤可导致多器官功能衰竭。　　这种综合征可在许多的临床情况中看到，并经并发于大量输血。对于外伤患者，有两种主要机制参与DIC的发生。第一种机制与组织损伤的性质和重要性有关。第二种机制与休克和组织缺氧有关。脑外伤后凝血功能障碍发生率特别高。脑部顿挫伤后，外渗出血管的组织因子会迅速（伤后1-4小时内）导致DIC，常常会引起死亡。当没有大范围的脑组织损伤以及原有疾病时，关于组织损伤的重要性，威胁生命的凝血功能障碍与以下因素相关：Ph〈7.10，体温〈34℃，损伤严重评分〉25分，收缩压〈70mmHg。当所有这些危险因素都存在时，凝血功能障碍的发生率是98%。　　相反，在择期外科手术中，组织损伤由外科医生控制并且损伤有限。有出血倾向的患者被全面监控，保证外周和中心静脉压，并迅速准备晶体液和胶体液复苏。血液即便不是马上但也可以很快得到，红细胞也可以及时地按需替代。除非是最严重的病例,否则休克和酸中毒都可避免。随着现代的身体和血液加热器的使用，可以防止低体温。在大部分择期手术患者中，凝血功能障碍本质上是继发于凝血因子稀释之后。另一个和外伤不同之处是凝血问题是可以（应该）常规监测的，为防不测，血液产品是提前准备的。　　因此在单纯的选择期手术中，大量输血后并发DIC并不常见。32名健康的年轻患者无一在后部脊髓固定术并大量输血后出现DIC。临床上，新鲜冰冻血浆（FFP）（≈10ml/kg）的使用，改善了原先手术出血的增加。这些结论再次提示我们,当控制组织缺氧以及手术造成的外伤后，即便大量输血，发生DIC的几率也是很低的。我们关于不同的“凝血功能障碍途径”的概念在图.1中得到说明　　血液制品随着时间的发展而更新　　用于大出血病人的血液制品[新鲜全血，库存全血，改良的全血（MWB，即在储存前已分离了血小板和/或冷沉淀的全血）]，库存悬浮红细胞（PRBC），浓缩红细胞等在逐年改变]。传统的教学有时并不重视输血实践的发展以及输血医学已经发展起来的这种背景。结果，临床医生就不适宜地对择期手术大出血的病人使用红细胞浓缩液的输血策略（例如那些在MWB可获得的情况下发展起来的适用于外伤病人的策略）。对于原本健康的输注了大量库存全血（成分血制备前的时代）的年轻士兵，其凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT）以及纤维蛋白原水平受到的影响非常小。在这种情况下，血小板减少是凝血功能障碍的主要原因。　　在获得大于10倍的红细胞浓度或10单位的红血球清洗回输（如血浆缺少的情况）后，当输注12单位PRBC后PT和APTT出现异常，当输注20单位后开始出现血小板减少。在1995年，Hiippala等指出对正在进行择期手术(主要为泌尿系统或腹部手术)的患者使用少血浆的浓缩红细胞，当失血量达到1.42倍的估计血容量时，可测得纤维蛋白原的浓度达到1.0g/l ,当失血量超过两倍血容量时，依次出现凝血酶原、V因子，血小板和Ⅶ因子缺乏。　　这引导我们得出结论，至少在大量输血的择期手术患者中，一线的治疗（关于有止血功能的血液制品）应使用新鲜冰冻血浆来纠正凝血因子水平。然而，尽管有证据显示治疗凝血功能障碍时新鲜冰冻血浆应该先于血小板，但两项研究提示对于大量输血的外伤患者其存活与浓缩血小板输注增加相关。　　一些动物实验，病例报告，病例丛书报道使用重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）成功治疗了用止血性血液成分未能控制的出血。从那时起，随机对照研究试图用来确定rFⅦa对于治疗围手术期大量出血的作用。一项发表的研究得出了肯定的但尚有争议的结论，而另外两个研究并未证实rFⅦa对于重大的择期手术有作用。　　最近，rFⅦa的生产商Novo Nordisk进行试验来证实rFⅦa对于治疗严重外伤出血患者的功效和安全性。这项前瞻性的、多单位参与的、随机的、双盲的、安慰剂对照研究旨在评估rFⅦa与标准治疗方法合用时对治疗大出血外伤病人的效用和安全性。这项研究招募了八个国家32个单位的283受试对象。用rFⅦa（3倍剂量，总量400ug/kg）治疗或用同等量安慰剂治疗从顿挫伤至穿透伤不等程度的患者。目前，只有以摘要的形式获得不全的结论。对于存活48小时的患者,rFⅦa的好处显而易见，顿挫伤组患者（估计可以减少2.6单位的红细胞用量；P=0.02）比穿透伤组患者（估计可以减少1.0单位的红细胞用量；P=0.10）受益更多。所有患者组中死亡发生率相似。rFⅦa不会增加多器官功能衰竭（MOF）和急性呼吸障碍综合征（ARDS）的发生率，并可能减少这些不良事件。正在进行中的/即将进行的研究会更精确地阐述rFⅦa对治疗外伤和手术出血的好处、最佳剂量和安全性。　　结论　　需大量输血的活动性大出血总是很剧烈,人们需动用患者周围可以使用的一切资源。在急诊室或手术室，医生在复苏病人时试图控制出血的源头.如果不是完全不可能，在这样一个特别情况下，遵循研究的原则是很难做到最好。因此，与观察不同，资料很难收集与分析。可获得的资料很少并且有时还是矛盾的，不过得出结论的趋势似乎出现。　　与大量输血以及手术相关的凝血功能障碍是一个复杂的，多细胞和多因素参与的事件。红细胞、纤维蛋白原和血小板之间的相互作用相当重要，但是液体替代治疗，低体温以及凝血因子缺乏的问题也不能忽视。大量输血的外伤病人与择期手术病人不同，需要相当关注DIC的发生。我们应该屏弃大量输血病人出血性并发症的主要原因是血小板减少引起的传统观念，特别是在使用血液成分治疗开始之后。　　凝血是一个很复杂的过程，很难在病床边检测。在大量输血中，病人很快会发展至止血缺陷。尽管我们竭尽全力适时地监测止血，但是常规的凝血检测需要时间并只能凝血情况进行有限的评估。不幸的是，目前支持需实时监测凝血功能的证据很少。我们需要改进的检测仪来完善对病人的照顾。　　最后，我们需要更多的关于输血及其替代疗法的研究。我们已经花了大量的金钱来减少输血所致的感染风险，但很少用于理解何时和如何输血才真正有效上。大部分情况下,输血的指导方针基于专家的一致意见，但是设计良好的试验并不支持这些被普遍接受的教条。尚无充分的以及有力的试验来研究FFP或者浓缩血小板对于外伤患者的作用。最近开始的抗纤溶药物对显著出血的作用的临床随机研究（CRASH2），是一项随机的，安慰剂对照的，有2000名有明显出血或有出血倾向的外伤患者参与,是关于止血环酸对于死亡以及输血必需物质影响的研究。显然，我们还需要更多的诸如此类研究来指导我们治疗大量输血的患者。
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病情描述：
我昨天在抽血检查时才知道凝血四项异常，PT结果:14.5 ； APTT结果:34.9 ；TT结果:22.7； FIB结果:1.080；INR结果:1.07.。请问吃Vc可以改变异常吗？
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医师/住院医师
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凝血四项包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB），目的是在术前了解患者的止血功能有无缺陷，以事先有所准备，防止术中大而措手不及建议去正规的医院查看一下吧！这样才能对症下药，早日康复
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PT：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用 来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标APTT 检查内源性凝血因子的一 种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，同时，APTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素首选指标。FIB纤维蛋白原纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血过程中的主要蛋白质，FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等，FIB减少主要见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、矸硬化和溶栓治疗时。 凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原三者同时检测已被临床用于筛查病人凝血机制是否正常，特别是心胸外科、骨科、妇产科等手术前检查病人的凝血功能尤为重要。 TT凝血酶时间测定凝血酶时间延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如SLE、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDP）增多、如DIC、原发性纤溶等。凝血酶时间缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。INR国际标准化比值,INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方,用INR来监测口服抗凝剂的用量
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妇产科医生凝血机制异常用什么药
亲!要分析您是什么原因引起的凝血机制异常.
凝血酶原时间过长，长期使用阿司匹林
你好，凝血机制起关键作用的是血小板，可能使血小板减少导致，血小板减少的病人在饮食上要保证各种营养成分的供给，宜多食富含优质蛋白质、多种维生素和含微量元素铁较多的蛋类、牛奶、豆类、新鲜、蔬菜和水果、海产品等。食疗原则以补气养血，滋阴凉血、止血为主。 建议去查一下血常规和凝血机制。
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