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[QICC2013]脂肪肝及冠心病患者的管理 ——朱建华教授专访作者:&&& && &日期: 13:37:52国际循环网版权所有，谢绝任何形式转载，侵犯版权者必予法律追究。虽然冠心病治疗中强调血脂控制，但无冠心病或动脉粥样硬化缺血表现却伴明显脂肪肝的患者通常不到心血管科而到消化科就诊，因此，消化科对非酒精性脂肪肝非常重视。研究发现，与冠心病、高血压、代谢综合征相似，此类疾病也是生活方式相关疾病，发病机理存在共同之处。　　朱建华教授 & 浙江大学医学院附属第一医院
　　《国际循环》：朱教授您好！非常感谢您接受《国际循环》的采访。本次大会的主题之一是&重视预防&。对于危险因素的控制是心血管疾病预防的主要内容。在本次大会上，您讲到了&脂肪肝与冠心病&。在您看来，二者的关系如何？应该如何对有脂肪肝及冠心病的患者进行积极的防治？
　　朱建华教授：虽然冠心病治疗中强调血脂控制，但无冠心病或动脉粥样硬化缺血表现却伴明显脂肪肝的患者通常不到心血管科而到消化科就诊，因此，消化科对非酒精性脂肪肝非常重视。研究发现，与冠心病、高血压、代谢综合征相似，此类疾病也是生活方式相关疾病，发病机理存在共同之处。随着人们生活水平提高，甘油三酯及胆固醇摄入增多，造成血管壁及肝细胞周围脂肪堆积，在肝脏中即表现为脂肪肝，所以，脂肪肝与动脉粥样硬化有密切关系。代谢综合征患者一定伴有脂肪肝。另外，有些患者体型不胖，但存在内脏脂肪堆积，也伴有脂肪肝，这其实是早期表现，在此阶段早期干预，则能大大降低冠心病发生。治疗要从源头抓起，一是要改变生活方式，要清淡饮食、低盐低脂低油。二要适当运动。降低体重能很有效地减少脂肪肝及动脉粥样硬化发生。同时，患者还应积极戒烟限酒。此外，在此基础上，还要针对其他危险因素进行控制。这些患者往往伴有代谢综合征，通常体型偏胖，多存在糖代谢异常及血压异常，要用药物干预。很多证据表明，与无脂肪肝人群相比，脂肪肝患者的冠心病发病率及死亡率更高。抗血小板药物、他汀类药物都发挥了很重要的作用。此外，鉴于脂肪肝患者常伴有轻度肝酶升高，有些患者对应用他汀类药物有所顾虑。其实这种肝酶轻度增高是由脂肪肝本身所致，并不代表患者肝功能差。对肝酶轻度增高、冠心病合并非酒精性脂肪肝患者，我们通常不会用他汀类药物进行干预。全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）研究等在上述类型的患者中比较应用或不用他汀类药物，结果发现，随访5年后，他汀类干预组患者的胆固醇水平及肝酶均降低；而未应用他汀类药物的患者肝酶则持续增高。该研究明确表明，他汀类药物是脂肪肝治疗的有效措施，且无需过多担心其安全性。另外，有些患者还可合并应用其他药物如易善复（多烯磷脂先酰胆碱）等，均有助于脂肪肝的治疗。因此，生活方式干预加适当药物治疗能减少脂肪肝，也能减少冠心病发生。
　　《国际循环》：在稳定性冠心病的治疗上，有哪些有效的非介入性的干预策略？
　　朱建华教授：稳定性冠心病的治疗，干预措施包括4方面内容即生活方式干预、危险因素控制、合适的药物治疗及再血管化。除再血管化外，前3种干预措施都是稳定性冠心病患者必须的治疗选择。对动脉粥样硬化，不论稳定性还是不稳定冠心病均应进行生活方式干预。第二，要进行血压、血糖、血脂等危险因素控制；第三，进行药物治疗，药物种类包括缓解症状类、改善预后类、或既缓解症状又改善预后类。其中，能明确改善预后的药物有抗血小板类（阿司匹林、波立维等）、他汀类、&受体阻滞剂以及肾素血管紧张素系统抑制剂（包括ACEI及ARB）4大类。冠心病患者只要无禁忌证，都应该应用上述药物。缓解症状的药物包括硝酸酯类、钙离子拮抗剂以及其他新药如伊伐布雷定等。目前，新药对预后影响的评估还在进行相关临床试验。而老药如硝酸酯类则能明显缓解症状。&受体阻滞剂既能缓解症状又能改善预后。CCB对冠心病患者具有明显的缓解症状的功效，预后研究则相对不足。上述三点就是稳定性冠心病患者除PCI及CABG治疗外必须采取的非介入性干预措施。
　　《国际循环》：随着PCI和CABG等冠状动脉血运重建技术的普及，以及多种抗血小板和抗凝药物的联合使用大大降低了ACS患者血栓事件的发生率。但临床中各种出血并发症的发生率明显增加，在ACS患者的抗栓治疗中，如何权衡缺血与出血风险，以使患者最大程度的获益？
　　朱建华教授：过去我们认为，ACS患者发病是由于斑块破裂引起血栓形成所致，应抗栓治疗。而就抗栓治疗而言，过去认为出血不可避免，无需过多担忧。但后来研究发现，对冠心病患者尤其ACS患者而言，疏通血管后若大出血风险增高，死亡率会增加，抵消了抗栓治疗的获益，给患者带来不利影响。特别是OASIS系列研究发现，发生大出血的患者死亡风险是无大出血患者的4~5倍。因而，自2007年左右开始，各国指南开始关注抗栓治疗的出血问题，提出抗栓治疗不仅需要疏通血管，还要尽可能降低出血风险。现在则越来越关注缺血和出血之间的平衡。若要最大程度地使患者获益，既要进行抗栓治疗，又要减少出血风险。但往往出血风险较小的药物抗栓效果较弱，而抗栓效果好的药物出血风险相对较大，因此，应用抗栓药物时应对患者进行评估和选择。不仅要对ACS患者进行风险评估分层，还要进行出血风险评估（如CRUSADE出血风险评分、TIMI评分等），结合两种评估结果选择最佳抗栓药物来实现抗凝、抗血小板药物的合理安全应用。版面编辑：白靖
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All Rights Reserved脂肪肝与胆结石什么关系？
来源：健康一线日
脂肪肝与胆结石什么关系？随着人们生活水平的提高，现在人们的饮食结构也发生了巨大的变化，但是同时不可忽略的一点就是患有脂肪肝和胆结石等不多见的患者却越来越多。在这里同时还要提醒的就是患有脂肪肝的患者很容易诱发胆结石的发生，因此在进行脂肪肝的治疗的过程当中一定要预防胆结石的发生，下面就让我们详细的了解相关的内容。
脂肪肝患者胆石症患病率显着增高，可能与高脂饮食、肥胖症、糖尿病等多元代谢紊乱有关；另外，脂肪肝患者的肝细胞内甘油三酯合成与排泄之间的失衡可能会影响肝胆汁的形成异常，导致胆汁中胆盐、磷脂、胆固醇的组成发生变化，结果容易形成胆固醇性胆结石。此外，肥胖性脂肪肝患者在快速减肥、用贝特类药物降血脂治疗时也可诱发胆石症的发生。
临床上，脂肪肝患者一旦并发胆石症，原有肝病症状通常加重，导致明显的右上腹疼痛、肝区不适，部分患者甚至出现胆绞痛、发热、黄疸，肝功能亦可因胆石症并发的胆道梗阻和胆道感染而恶化。因此，脂肪肝患者新发肝区不适或原有肝病相关症状加重时应警惕并发胆石症的可能。鉴于脂肪肝可诱发胆石症，而胆石症的出现又可加剧脂肪肝的临床表现，故在制定脂肪肝的治疗方案时应考虑到如何预防胆石症的发生，而在处理胆石症时，亦应同时考虑如何治疗脂肪肝。
经过上述的介绍，希望正在接受治疗中的脂肪肝患者，要随时观察自己身体出现的异常变化，在治疗的过程当中要进行胆结石的相关筛查工作，一旦发现症状应该积极的进行治疗，这样才更有助于脂肪肝的康复工作。（实习编辑：张丽）
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脂肪肝与动脉粥样硬化和冠心病的关系
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脂肪肝和冠心病有什么关系
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　　非酒精性（NAFLD）与有共同的危险因素，在当前NAFLD及冠心病发病率不断升高的情况下，无论从肝病还是动脉硬化和心血管的角度，均应高度重视NAFLD的防治，在防治中宜采用对多种危险因素联合的干预策略。
　　非酒精性脂肪肝（NAFLD）包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝细胞癌。近来，NAFLD的发病率呈明显上升趋势，已成为发达国家第一大慢性肝病及肝功能异常的首要病因，普通成年人患病率为17%~33%。
　　近来国外学者发现NAFLD患者中合并冠心病的比例高于其他人群，并认为NAFLD是冠心病的独立危险因素之一。部分研究结果提示NAFLD患者冠心病的发病率和率升高。由于NAFLD与低高密度脂蛋白、高甘油三酯血症、肥胖、等冠心病危险因素密切相关，因而NAFLD与冠心病间的联系受到广泛关注。目前研究发现，NAFLD可能通过多个方面对冠状动脉粥样硬化性心脏病产生影响。
　　非酒精性脂肪肝可从多方面影响冠心病
　　1. 血脂异常：NAFLD患者甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）水平明显升高，而在冠心病众多危险因素中，血脂异常是目前被公认的重要危险因素。众多 研究均提示LDL升高是冠心病的主要病因，降低LDL能降低近期心脏病危险达40%余，还可能降低10年或更久的远期危险。
　　2. 代谢综合征：代谢综合征最主要表现为高脂血症、肥胖、2型糖尿病，甘油三酯及胆固醇升高是脂肪肝的血脂表现特点，脂肪肝引起冠心病的机理与甘油三酯、胆固 醇增高、高密度脂蛋白降低有关，高脂血症被公认为是致动脉粥样硬化的危险因素，高脂血症诱发脂肪肝的同时，也易引发高血压和冠心病。
　　3.脂联素：肝细胞脂肪变后具有了部分脂肪细胞的功能，脂联素是最主要由脂肪细胞分泌的激素，研究发现其与动脉粥样硬化的形成密切相关，而肝脏脂肪变导致脂肪激素分泌增多，这些增多的激素可能将脂肪肝与动脉粥样硬化联系起来。
　　NAFLD与冠心病有共同的危险因素，在当前NAFLD及冠心病发病率不断升高的情况下，无论从肝病还是动脉硬化和心血管疾病的角度，均应高度重视NAFLD的防治，在防治中宜采用对多种危险因素联合的干预策略。
　　目前认为，改变饮食和生活习惯、减少其他危险因素可有效减少或避免疾病发生。定期和问卷调查有利于发现NAFLD高危人群及危险因素，并对体检者NAFLD的患病风险进行预测，也可早期诊断NAFLD，更重要的是，可在此基础上对NAFLD高危人群和患者进行长期有针对性的干预，如开展健康教育，提倡健康生活方式，调整营养结构、平衡膳食，制订健康促进计划、推广健身运动、控制体重，定期健康等跟踪随访并定期评估干预效果以及调整计划等。以提高全民的健康水平，同时积极对上述人群进行心血管事件评估，争取尽早发现，尽早干预。
　　非酒精性脂肪肝的治疗刻不容缓
　　由上我们可知，非酒精性脂肪肝可能通过血脂异常、代谢综合征等影响冠心病，因此防治该病刻不容缓。鉴于NAFLD与代谢综合征密切相关，互为独立的危险因素， 因此NAFLD的治疗强调综合治疗和基础治疗的重要性，尤其不能忽视针对肝脏损伤的治疗。
　　对与非酒精性脂肪肝患者可采用以下几种手段进行治疗：
　　1、控制体重。
　　体重过重和肥胖是该病最常见的危险因素，增高内毒素对肝脏损伤的敏感性，患者应将体重指数控制在小于25kg/m2。为此应做到：1、节制饮食。一日三餐应定时限量，以低脂、适量糖类、高蛋白、富含维生素和纤维素的清淡饮食为主。2、增加体力活动。进行中等强度有氧运动，每次30分钟、每周4次以上。3、修正不良行为。纠正心理和生活方式的偏差并建立适当的思维、饮食和运动习惯。
　　2、改善胰岛素抵抗和控制血糖。
　　非酒精性脂肪肝（NAFLD）还与2型糖尿病密切相关，因此，对于胰岛素抵抗患者，通过改变其生活方式和药物减肥；对于糖耐量损害和糖尿病患者需通过采取相关措施调整血糖至理想水平。
　　3、调整血脂紊乱。
　　对于不伴有高脂血症的脂肪性肝病患者，原则上不用调血脂药物；对于伴有高脂血症的非酒精性脂肪性肝病患者，除非合并冠心病或具有2个以上冠心病危险因素，否则仅给予减肥、改善胰岛素抵抗等措施。
　　4、保肝药物治疗。
　　2010年《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》明确指出，NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、2型糖尿病者，肝活检确诊非酒精性脂肪性肝炎者以及基础用药或合并用药可能诱发肝损害者，可合理选用保肝药治疗，如多烯磷脂酰胆碱等。因此，该病患者一般选用1种～2种保肝药物进行治疗，疗程在半年以上或用至血清转氨酶复常、影像学检查提示脂肪性肝病消退为止。
（责任编辑：实习刘素玲）
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