流行性脑脊髓膜炎
流行性脑脊髓膜炎
流行性脑脊髓膜炎 ．　　(概述]　　流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的一种化脓性脑膜炎，为儿童较为常见的急性呼吸道传染病，临床以发热、呕吐、头痛项强、皮肤瘀斑、昏迷惊厥．为主要表现。由于感染致病菌的毒力及机体抵抗力的差异，发病后可有多种表现，如表现为鼻咽部带菌状态或出现呼吸道炎症，或再侵入血循环形成败血症，或再侵入脑脊液而形成化脓性脑脊髓膜炎。临证可分为普通型、暴发型和慢性型3型，发病急、变化快是其一大特点，必须积极抢救。　　本病好发于冬春季节，尤以春季较多，以小儿和青少年为主，但因各地地理位置不同，发病季节有些差异。如北京地区每年自冬末开始，2—4月份达到高峰，5月逐渐下降。由于人群易感性的不同，我国城乡的发病年龄也有差异。大城市2岁以下小儿发病率高，中小城镇及交通发达农村15岁以下小儿占多数，而边远农村及山区则高年龄组患病较多，而且常易引起暴发流行。　　我国本病病死率于60年代为5％一10％，现已降至4％以下，主要为暴发型病例。在暴发型病例中，80％死于病后24小时以内(半数死于12小时以内)，因此早期诊治具有重要的意义。预后视情况而异，病情较轻且及时治疗者，一般都能恢复而不留后遗症。若年龄小(2岁以下)、抵抗力差、病情严重(反复惊厥、深度昏迷、12小时内瘀斑广泛、脑脊液细胞数~&100×106／L)者，预后不良，或可造成后遗症。　　中医没有流行性脑脊髓膜炎的病名，但在浩如烟海的中医文献中，对于流脑的各种症状，有着较详细的描述。属温病范畴，与风温、春温相近。因其传染性强，故也属温疫。如余师愚《疫疹一得》“疫证初起，有似伤寒太阳阳明证。然太阳阳明证头痛不致如破，而疫则头痛如劈，沉而不能举，伤寒无汗，而疫则下身无汗，上身有汗，唯头汗更盛。少阳之呕，胁必痛，疫证之呕，胁不痛，因内有伏毒，邪火干胃，毒气上冲，频频而作”的描述，与流脑甚为相合，而余氏所创的著名治疫方剂清瘟败毒饮，现在仍为治疗流脑的重要方剂之一。也有不少学者认为，流脑和“痉病”关系甚为密切。因为以项背强直、口噤不开，甚至角弓反张为主症的痉病，在临床表现上与流脑甚为相似，吴鞠通认为：“六气皆能致痉”，故本病也包含在痉病的范围之内。　　现代对小儿流行性脑脊髓膜炎的研究范围较为广泛。在实验研究方面，对已取得肯定临床疗效的中草药进行了药理研究，以证实其抗菌作用。治疗上，充分肯定多种中医药治疗手段疗效的同时，应用中西医结合治疗，对于控制症状、缩短病程、提高疗效、减少后遗症的发生和降低死亡率等方面都有着较大的优势，此外对感染性休克也进行了一定的研究。　　(病因病理)　　一、病因　　中医学认为本病因感受温疫时邪而发病。　　由于小儿肌肤薄弱，脏腑之气未充，感受温疫时邪而起病。若先天禀赋不足，或后天调摄不慎，卫外不固，更易罹患本病。且“小儿易痉之故，由于肌肤薄弱，脏腑嫩小，传变最速”，故临证以发病急、变化快为其特点．
　　在感受途径上，有“伏邪”和“新感”两种认识，无论是伏邪或是新感，皆是疫毒所作。吴又可《温疫论》说：“疫者，感天地之疠气，邪自口鼻而入，舍于伏膂之内。”其发病大多暴急，传变迅速，卫气营血之间常无明显界限，而以热毒内盛、陷营动血、内犯厥阴为其常。若天行疫疠之气已衰，或感之轻者，则病情可见轻缓。　　现代研究表明，流行性脑脊髓膜炎是由于机体感染了脑膜炎双球菌而导致疾病发生。国际微生物学会将脑膜炎双球菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135等若干菌群，并不断发现新菌群。我国流行的菌群95％左右为A群，其它B、C、Y群等也有散发病例。病原菌存在于患者及带菌者的鼻咽分泌物中，由空气传播。麻疹或流感流行后，呼吸道粘膜抵抗力降低，易继发本病流行。　　二、病理　　1．病变脏腑广泛 流脑的病变脏腑较为广泛，主要涉及脑、肺、心、肝等脏腑。本病病变脏腑广泛。温疫时邪入侵发病，既可犯于肺卫，又可入里化火，灼伤肺胃；也可侵入营血，迫血妄行，蒙闭心包，引动肝风；甚或热毒郁闭，三焦阻塞，正不胜邪，阳气暴脱。　　现代研究已表明，流行性脑脊髓膜炎的病变主要位于大脑半球表面及颅底的软脑膜，早期脑膜充血水肿致颅内压增高，后期脑脊液混浊或脓性。颅底部炎症可致视神经、外展及动眼神经、面神经及听神经等损害。少数患儿脑组织也有水肿和充血，甚至形成脑 疝和脑积水。暴发型有两种情况，一是由脑膜炎双球菌内毒素引起微循环障碍，导致缺血、缺氧及弥漫性血管内凝血，从而出现休克；一是细菌主要侵犯脑部，导致脑血管痉挛、脑水肿或脑疝，出现颅内高压及呼吸衰竭。　　2。起病急暴、传变迅速，是本病病理演变的突出特点 由于温疫时邪侵入，故起病急暴。而在传变上，虽有卫气营血和三焦的浅深层次与部位可寻，但症状凶险，变化迅速，无明显界限。　　病邪由口鼻而入，首犯肺卫，出现卫表症状，如发热、恶寒、头痛、无汗。太阳属表，太阳经气不舒则颈项强硬。病情进一步发展，邪毒入里，热盛气分，则壮热、烦躁、口渴；胃火上逆，则呕吐剧烈而频．大多数患儿卫分阶段短暂，或不甚明显，或起病即卫气同病，这是由于小儿形气未充，卫外不固，不耐外邪侵袭而传变迅速。也有不少患儿抵抗力尚佳，感受病邪不重而仅局限于卫表或卫分阶段。若病邪毒烈，．热毒化火，侵入营血，外则迫血妄行而皮肤斑疹出血，内则蒙闭心包，引动肝风而神昏谵语、四肢抽搐、角弓反张。少数患儿发病急暴，起病不久，温疫之邪很快由卫分直迫营血，迅即出现逆传心包、内陷肝经之重症，如神昏谵语、抽搐不止等。　　现代研究表明，脑膜炎双球菌经鼻咽部侵入，当机体抵抗力低或细菌毒力强时，病原菌侵入血循环，形成菌血症或败血症。若细菌进一步侵犯脑脊髓膜。造成化脓性脑脊髓膜的炎症。其它脏器偶可发生化脓性病灶，如心内膜炎、心包炎、肺炎及化脓性关节炎。　　3．内闭外脱，是本病重证病理演变的突出表现 由于邪毒炽盛，病情急剧进展，往往内闭外脱企踵而现，这是本病重证病理演变的突出表现，也是抢救的关键时刻。　　若热毒郁闭，三焦阻塞，阳气不达四末，则见热深厥深的闭证，证见神昏惊厥、牙关紧闭，角弓反张；若正不胜邪，邪毒肆虐，正气内溃，则见阳气暴脱的脱证，证见汗出淋漓，四肢厥冷，瘀斑大片融合，气弱脉微，神识不清等。　　因此，热毒内郁是内闭外脱发病的基础。初期表现为热深厥深(热厥)，继而导致热闭，表现为热闭动血和热闭厥阴。正不胜邪，由内闭导致外脱，在阴脱和阳脱的过程中，由于阴血的外泄和气不摄血，常出现瘀血证。上述诸证是互相联系的，特别是闭、脱、瘀血，又互相影响，互为因果，造成恶性循环发展。　　现代研究表明，败血症休克和脑膜脑炎是流脑重症发病的两种凶险表现。脑膜脑炎病变以脑实质为主，病理以脑组织明显充血和水肿为主，表现为颅内压显著增高，可发展成脑疝。而感染性休克的发病机理较为复杂。微循环学说认为，当细菌及内毒素侵入人体内可造成全身微循环痉挛、缺血，有效血循环量减少，组织器官血液灌流量不足，组织细胞缺血缺氧，细胞代谢障碍，进一步造成微循环瘀血、DIC。原发性细胞缺陷发病机理认为，当内毒素接触细胞后，即可致使细胞代谢障碍，造成组织损伤，并引起微循环障碍。微循环和细胞代谢障碍，共同导致多脏器结构与功能的损伤，特别是心、肾、脑、肺、肝及胃肠的损害和功能衰竭。　　(诊断与鉴别诊断)　　一、诊断要点　　1。流行病学 冬春流行季节，1周内有与流脑患儿接触史。　　2。临床特点 突起高热，伴头痛、呕吐，皮肤出现瘀点、瘀斑，颈项强直，克氏征和布氏征阳性，前囟隆起等。　　3．实验室检查　　(1)血象 白细胞明显增多，(20~40)×10。／L，中性粒细胞常达0.8—0.9以上。　　(2)瘀点涂片 可找到革兰氏阴性的脑膜炎双球菌。　　(3)脑脊液检查 压力增高，外观混浊如米汤样，细胞数显著增高，以中性粒细胞为主，蛋白增高，糖量降低，涂片可找到革兰氏阴性双球菌。　　(4)细菌培养 血液、鼻咽拭子、脑脊液培养生长脑膜炎双球菌。　　(5)免疫学试验 选用对流电泳、协同凝集、反向被动血凝、乳凝、免疫凝光以及EI．ISA等试验检测血液或脑脊液中的抗原，获得阳性结果。　　二、分期分型　　1．临床分期 可分为3期。 　　(1)上呼吸道感染期 主要症状为鼻炎、咽炎或扁桃体炎，多数患儿感染即中止于此期。　　(2)败血症期 一般起病急骤，高热，呕吐，面容痴呆、灰白或发绀，幼小病儿易发生惊厥，年长儿诉头痛及全身疼痛，关节尤甚。此后数小时，70％患儿出现出血性皮疹，瘀点分布不均，多少不等，可自针尖大至l－2cm直径，形状多为星状。此期血培养阳性，脑脊液正常。多数患儿1—2日内发展为脑膜炎。　　(3)脑膜炎期 在败血症期上，因颅内压增高，病儿头痛加重，呕吐频繁，烦躁不安或嗜睡，重者神志昏迷，或有惊厥，颈项强直，脑膜刺激征阳性。脑脊液呈典型化脓性改变，培养及涂片可见病原菌。　　2。临床分型 可分为普通型、暴发型和慢性败血症型。　　(1)普通型 此型多见，约占流脑病例的90％。按病理过程3期表现，但由于年龄、体质及感染的差异，发病情况有所不同。　　(2)暴发型 病人起病很急，病势险恶，临床又细分为常见的3型：　　①休克型 多见于2岁以下婴儿，休克症状多在发病后24小时左右发生，病情进展迅速。以高热、呕吐、惊厥开始，短期内出现遍及全身的瘀点，并迅速扩大融合。循环衰竭症状很快发生，早期见面色苍白、肢端发凉紫绀，血压轻度下降或明显波动，脉搏增快，尿量略少，眼底动脉轻度痉挛。若不及时抢救，可发展为重症休克，上述症状加重，血压显著下降，神志昏迷。此型由于内毒素引起循环衰竭为主要病理改变，故脑膜刺激征多呈阴性，而且脑脊液也无显著异常，但瘀斑涂片及血培养多为阳性。　　②脑型(脑膜脑炎型) 多见于年长儿，发病急，病情变化快，出现一系列颅内压增高症状。除发热、瘀点外，有剧烈头痛，极度烦躁或尖声怪叫，反复呕吐，频繁惊厥，肌张力增强，四肢强直，上肢内旋，下肢内收，重者角弓反张，初期呈阵发性或持续不缓解。神志恍惚或明显嗜睡，迅速转入昏迷。面色极度苍白，血压升高。如颅内压继续增高，则可发生脑疝，肌张力下降，全身松弛，血压增高，瞳孔和眼球变化，眼底动脉痉挛、静脉迂曲，常见视乳头明显水肿或?肖失，并出现多种中枢性呼吸衰竭。③混合型 病情严重者，同时具有休克型、脑型的症状，可先后或同时出现。　　(3)慢性型 由于抗生素的早期应用，此型已很少见。病程迁延，大多表现为慢性败血症，或并发肺炎、关节炎、心内膜炎等。颅底脑膜的病变特别显著，多伴有脑室积液，常见四肢强直、角弓反张及惊厥，虽经治疗，常见脑积水等后遗症。　　三、鉴别诊断　　1．其它化脓性脑膜炎 肺炎球菌脑膜炎常继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤等。流感杆菌脑膜炎多见于3个月至3岁的婴儿。大肠杆菌脑膜炎主要见于新生儿。金黄色葡萄球菌脑膜炎常继发于败血症或心内膜炎。绿脓杆菌脑膜炎常见于腰穿、腰麻或颅脑手术后。上述无明显季节性，瘀点瘀斑少见，DIC罕见，确诊有赖于脑脊液和血液的细菌学鉴定。　　2。结核性脑膜炎 起病较缓慢，多见于1—5岁小儿。除以缓慢出现的抽搐，伴神呆、昏睡、头痛、呕吐为表现外，多有肺内结核病灶存在。脑脊液可见数百个淋巴细胞，葡萄糖、氯化物减少，蛋白增多，PCR法可查见结核杆菌。　　(辨证论治) 　　一、证候辨别　　1．分辨卫气营血见证 本病为感受温疫时邪而发病，故常证应有卫气营血之证可寻。但由于起病多急，变化迅速，因此在临床上常表里之证同见，卫气营血各证的界限多不明显，往往卫气未尽，已见营血。因此，掌握卫气营血的认证，对于治疗十分重要。一般说来，卫分证有：恶寒发热，头痛而重，项强不舒，或鼻塞流涕，咽痛咳嗽，无汗或少汗。气分证有：壮热烦渴、躁扰不宁，频频呕吐，头痛如劈，项强目直，腹胀不便，皮肤斑疹隐现，甚则谵妄欲痉。营分证有：壮热神昏，躁扰抽搐，项背强直，斑疹显露增多，舌红绛苔黄。血分证有：全身瘀斑成片，甚则吐血衄血，身热不已，烦躁神昏，口渴唇焦，牙关紧闭，角弓反张，频频抽搐，舌干绛无津。　　2．掌握内闭外脱表现 少数暴发型者往往起病即邪势枭张，由卫气直迫营血，造成内闭外脱。由于内闭外脱为本病重症抢救的关键时刻，因此掌握内闭与外脱的辨证是救治危重险证的关键。　　内闭，主要指热闭心包和内陷肝经；外脱，主要指阳气外脱。临证中，热深厥深证见烦躁、昏迷、抽风，面色暗红或面赤，气粗或呼吸不规则，高热，口渴，多无汗或汗出不畅，肢凉而胸腹灼热，强直拘急，舌红绛，苔黄燥少津，脉沉数有力；而阳气将脱表现为萎靡不振，神志朦胧、虚烦躁动无力，面色苍白，气短而弱，体温不高或高热i口不渴，大汗或冷汗，四肢胸腹皆凉，四肢弛缓软弱，舌淡而晦、苔白润或灰黑而滑，脉沉数而无力或脉微欲绝。　　二、治疗原则　　治疗流行性脑脊髓膜炎，以清热解毒为基本法则。病在卫气，清解尤宜辛凉透表，使邪从外泄。病在营血，清热解毒重在清营凉血，以安神明之府。气营同病，气血两燔，则宜内清外透，以凉气血。若热闭心包，急以清心开窍；肝风内动，更当凉肝熄风。若邪陷正脱，以救脱为先，待脱固逆回再行解毒。 ．　　总之，在整个疾病的过程中，始终以解毒为要务。同时，温毒化火，最易伤阴动血，又须时时顾及养阴凉血。要达到解毒的目的，又应分辨邪之在卫气、营血的不同，或外透，或攻下，或导赤。或滋阴等。 　　三、分证论治　　　　1．卫气同病　　　　　　证候表现 发热恶寒，无汗或有汗，头痛项强，肢体酸痛，口微渴，恶心呕吐，或咳嗽咽痛，不乳嗜睡，或烦躁不安，或精神不振，神志尚清，或皮下斑疹隐隐，舌质正常或舌尖略红，苔黄白相兼，干而少津，脉数或浮或不浮，指纹多浮露而红。　　辨证要点 见于普通型流脑的早期。疾病初起，邪郁肺卫，故以发热恶寒、头痛咳嗽为主。但温疫化火最速，易于入里，故气分热证常兼而并见，如呕吐、口渴、烦躁、舌红等。热伤血络，则皮下斑疹。临证时应注意这几方面的消长偏盛，及时治疗，不使疾病进…步发展深入。　　另外，在诊断时应注意与普通时邪侵犯卫气之证鉴别。本病为温疫邪毒，化火入里甚速，且易动血络发疹成斑；而普通时邪侵犯，邪郁肺胃，见症较轻，且多无进一步深入营血之虑。　　治法主方 清热解毒，疏表达邪。加减。　　方药运用 常用药；银花、连翘、薄荷、黄芩、白僵蚕、生石膏、葛根、荆芥、淡竹叶、芦根、甘草、蚤休、贯众等。偏于肺卫，内热不甚而咳嗽咽痛较重者，去石膏，加牛蒡子、板蓝根；偏于气分，高热汗出不恶寒者，去荆芥、薄荷，加知母，并重用石膏；颈项强硬疼痛者，重用葛根、白僵蚕；头痛较剧者，加菊花、钩藤、蔓荆子、龙胆草；呕吐较频者，加竹茹、代赭石，或用玉枢丹；热甚欲痉者，加钩藤、蝉蜕，或酌用紫雪丹、至宝丹；斑疹显露，或有其它出血倾向者，加青黛、丹皮、栀子。另外，病在卫气阶段，临床上还有以下几种。　　(1)兼风寒外束，表气闭塞，太阳经气被遏，症见发热头痛、恶寒无汗、颈项强直、咬牙欲痉、苔白、脉浮数而紧，可先发散风寒，解表开闭，使邪从汗解，用，常用药：葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。若口渴，有汗不透，肢体拘紧，脉反沉迟，则用，常用药：天花粉、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。此为仲景刚痉柔痉治法，对于某些早期寒郁患者也可取效，此类患儿一般年龄偏大，发病l一2天后常化热入里，所以一定要认证确切，且不可过剂。因为流脑病由温疫发病，辛温助热反致有害。上述两方中桂枝用量不宜过大，麻黄可易羌活，并适加白僵蚕、蝉蜕、姜黄。见汗之后，仍宜清解疏利。若表寒不重，仍以。　　(2)兼湿邪内伏，湿温交滞，症见恶寒发热，甚或寒战高热，头痛而重，心烦痞闷，恶心呕吐，满舌白苔如积粉，或苔厚腻而黄白相间．可用，常用药：知母、黄芩、槟榔、厚朴、草果、芍药、甘草，适加滑石、竹叶、白僵蚕。此证患儿一般年龄较大，且发病季节雨湿较重。 、　　(3)若无它邪兼夹，但感受温疫时邪之后，表里俱闭，三焦不通，症见发热头痛，汗少口渴，脘腹胀满，面赤气粗，咬牙欲痉，项强肢紧，大便秘结，小便短赤，唇焦舌红，苔黄而糙．可用，常用药：白僵蚕、蝉蜕、姜黄、黄连、黄芩、栀子、连翘、薄荷、大黄、芒硝、甘草、竹叶．此证宜开泄表里，否则易转内陷营血和内闭心包证。　　2．气营两燔　　证候表现 壮热烦躁，头痛如劈，颈项强直，频繁呕吐或呈喷射状，口渴唇干，神志不清，或神昏谵语，四肢抽搐，前囟凸起，斑疹红艳显露，尿黄而少，大便干燥或秘结不通，舌红而绛，苔黄燥，脉弦数，指纹红紫。　　辨证要点 此型见于普通型重症流脑．为邪毒化火由气分进入营分，气营同病。辨证除气分热盛证候外，还兼营血证候，如斑疹显露而多，以及神志改变，出现昏痉症状。此型临床上多见。临证时重在辨别热毒上冲(如头痛呕吐)、热毒内扰或内陷厥阴(如神昏抽搐)、热毒内闭腑气不通(如烦闷胀满便秘)、热毒动血(如斑疹)以及阴津耗伤等的轻重偏盛。　　治法主方 泄热解毒，清气凉营。加减。　　方药运用 常用药：生石膏(先煎)、生地、知母、连翘、水牛角(先煎)、黄连、黄芩、赤芍、丹皮、竹叶、玄参、甘草、蚤休、贯众、芦根。水牛角30g，宜入煎；石膏30—60g，打碎成粉状入煎。若呕吐频剧影响服药者，可先冲服或鼻饲玉枢丹、鲜竹沥；头痛剧者，加龙胆草、生石决明、牛膝；头痛呕吐剧烈，兼腹胀便秘者，加生大黄、芒硝；斑疹成片而红紫者，加生大黄粉、紫草、青黛；神昏谵语者，加石菖蒲、郁金，并重用连翘、黄连，配合紫雪丹；喉间痰鸣者，加竹沥、天竺黄、胆南星；抽搐频繁者，加钩藤、羚羊角、石决明，配合紫雪丹。　　总之，此型热毒为诸症之根，若热毒壅盛，清热解毒宜大剂方能奏效，并宜透热转气，驱邪外出以解其毒。同时还应针对上述病机的不同倾向(如上冲、内扰或内陷、闭腑、动血、伤津等)配伍用药，特别要注意防止热毒内陷的进一步发展。温病治疗的重要原则之一“先安其未受邪之地”，在此时具有重要意义。　　3．热陷营血　　证候表现 发热不退，肌肤灼热，神识昏迷。躁扰谵语，频频抽搐，角弓反张或肢体强硬，皮肤大片瘀斑，色紫而瘀滞，或鼻衄吐血，唇燥口干，舌绛，苔少或光剥如镜，津液缺乏，或舌体干绛卷缩不展，齿龈干结如办，脉数而弦细，指纹紫暗而隐。
　　辨证要点 见于普通型重症及暴发型流脑．病在极期，热蒸营血而阴液受伤，热陷厥阴而窍闭风动。辨证应区别是热伤血动，还是热闭心肝为主。热伤血动，以皮肤大片瘀斑，色紫而瘀滞，或鼻衄吐血为主；热闭心肝则以神识昏迷、躁扰谵语、频频抽搐为辨证要点．此时邪盛已极、易致正虚而出现内闭外脱的险证，因此要特别注意；　　治法主方 清营泄热，凉血解毒，开窍熄风。化斑汤合清热地黄汤或羚角钩藤汤加减。　　方药运用 出血倾向严重者，以血热为主，根据叶天士。入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治则，以。常用药：生地、玄参、水牛角(先煎)、丹皮、知母、生石膏(先煎)、生蒲黄、侧柏叶、仙鹤草、槐角、白茅根等止血之品。不效者，还可加乌梅、白芍、五味子酸敛止血．　　生大黄经研究证实，具有良好的凉血止血和解毒作用i用于本证，可1—6窟研末兑服。 　　以昏痉为主者，内闭心包，选。常用药：羚羊角粉(另吞)、水牛角(先煎)、钩藤、青黛(包)、龙胆草、黄连、连翘、生石膏(先煎)、石菖蒲、生地、牛膝、竹沥(冲)、白芍。并吞服安宫牛黄丸、紫雪丹。　　临证研究表明，蜈蚣、全蝎各等份研末，每次0.5-lg，用治频繁抽搐、持久不缓解者有效。　　4．内闭心肝　　证候表现 起病急暴，高热烦躁，剧烈头痛，谵妄神昏，频繁抽搐，持续不止，肢体强硬挛急，牙关紧闭，面赤气粗，喉间痰鸣，呕吐喷射，西目上视、斜视、直视，手足厥冷，舌红绛，苔黄而燥，脉弦数有力，指纹粗紫或沉隐。　　辨证要点 见于暴发型脑型或普通型重症流脑。热毒内陷，闭阻心肝两经，不得外达，表现为心窍闭塞，肝风内动，热深厥深。可由气营两燔或热陷营血发展而来，也可起病即从卫气直迫营血而内闭心肝。本证易转为脱证，故临证应把握好病机，及时施治。　　治法主方 清热解毒，开窍熄风。。 ． 、　　方药运用 常用药：水牛角(先煎)、生地黄、丹皮、黄连、连翘、栀子、丹参、羚羊角粉(吞服)、钩藤、白僵蚕、石菖蒲、竹沥(冲)、郁金、石决明(先煎)、丹皮等。呕吐剧烈者，可先服竹沥水，也可先服玉枢丹。昏迷惊厥者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹，安宫牛黄丸半丸至工丸／次，紫雪丹0.3—1g／次，每隔2—3小时灌服(或鼻饲)1次，待神清搐止后改为每日2次，再服工一2日，以巩固疗效，也可肌注醒脑静注射液，每次2—4ml，可配合针刺十宣、太冲。腹胀气粗，大便秘而不通者，加生大黄、芒硝、枳实。临床研究证明，，北京中医药大学实验药厂生产的清开灵注射液可广泛用于邪毒内闭心肝所致的病证，该药具有良好的清热开窍醒神功效，可采取肌注、静滴和直肠保留灌肠等多种给药途径，每次5~40ml。 ．　　临证若症见面色苍白加重，并有额冒冷汗，四肢湿冷，皮肤发花，血压下降，脉细数或重按无力，为内闭外脱之证。治宜开窍固脱，用独参汤或生脉散化服安宫牛黄丸。红参每次量用lOg左右。若再兼见大片瘀斑扩大融合，是气脱血瘀之证，宜在上方基础上适加丹参、赤白芍、川芎，并重用人参，以益气固脱化瘀。
　　5．阳气暴脱　　证候表现 高热突然下降，或体温不升，全身冷汗，或全身松弛，面色苍白青灰，四肢厥冷，神志昏糊或昏迷不省，口鼻气凉，呼吸微弱不匀，全身大片瘀斑，迅速融合扩大，皮肤湿粘发花，唇甲青紫，舌绛或黯红，苔灰滑，脉微细欲绝，指纹淡瘀而细或隐伏难见。　　辨证要点 见于暴发型休克型或各型流脑的临终状态，至为危急。由实转虚而脱，血压下降，最后瞳孔散大，呼吸停止，故应积极抢救。　　治法主方 益气固脱，回阳救逆。。　　方药运用 若以气脱之证危急者，一般可用大剂生脉散益气敛阴，或用独参汤益气固脱。临证经验表明，生脉注射液5~40ml静脉点滴具有良好的益气固脱作用。现代药理研究证实，生脉散具有强心升压、增加心搏量、调整心肌氧供需平衡等作用。若阳脱汗出肢厥较甚，用参附龙牡救逆汤灌服、鼻饲或直肠给药，点滴参附青注射液、参附注射液，并针刺人中、中冲、涌泉等穴。　　经抢救，脱证缓解后，热毒内闭或热陷营血，气营两燔之证又会出现，此时可转用开窍熄风、清营凉血、清气凉血等法治疗。若内闭与外脱同时兼见，则应分辨何证为主，治疗各有所侧重。　　内闭心肝和阳气暴脱二证，为流脑危候，应采取各种综合治疗措施，以减少致残和病死率。并应结合西药抢救治疗。　　6．气阴两虚　　证候表现 热势已退，或留低热，或夜热早凉，神倦气弱，肌肉酸痛，甚则肢体筋脉拘急不展，心烦易怒．口干易汗，纳食少思，尿黄便干，舌红绛少津，或光剥无苔，脉细数，指纹细。　　辨证要点 见于恢复期。温病后期，气阴两伤而余邪未尽，临证应辨其正邪消长及气阴损伤的轻重。　　治法主方 养阴益气，佐以清热。．　　方药运用 常用药：太子参、．麦冬、五味子、知母、生地黄、龟版、黄柏、秦艽、石斛、甘草等。气　　 虚甚者，太子参易党参或红参；气阴虚甚者，用西洋参或生晒参；低热不退，或夜热早凉者，去太子参，加南沙参、白薇、青蒿；兼干咳盗汗者，加地骨皮、桑白皮、生牡蛎；动则汗出，气弱心悸者，加黄芪、茯苓、牡蛎、龙骨、浮小麦、麻黄根；纳食少思者，加生山楂、木瓜、乌梅；肌肉酸痛，拘急不展者，加木瓜、赤白芍、丝瓜络、忍冬藤、桑枝、地龙，去龟版、石斛；大便干结者，加火麻仁、郁李仁、玄参。少数患儿由于感染疫毒太盛，或失治误治，机体损伤，可出现后遗症，主要有以下几种。　　(1)阴虚风动，症见偏瘫拘急，瘈疭无力，皮肤干燥，或有低热，或角弓反张，或失语失音，目睛直视呆滞，舌蹇而缩，或吐舌弄舌，舌绛少津，苔光剥，脉弦数而细，指纹细红而紫。治宜滋阴养血，柔筋熄风。方用。常用药：白芍、地黄、麦冬、阿胶、龟版、牡蛎、鳖甲、炙甘草、火麻仁、五味子、鸡子黄。适加赤芍、丹参、木瓜、地龙、钩藤；大便畅行者，去火麻仁；食纳呆滞者，去阿胶、炙甘草，加石斛、生山楂、生谷芽、生麦芽。
　　(2)风痰阻络 症见喉中痰鸣，舌蹇失语，肢体不利或某一肢体瘫痪，或神识失清，苔滑腻或厚腻，脉濡涩，指纹滞。治宜搜风通络，化痰开窍。方用．　　常用药．；胆南星、枳实、陈皮、半夏、茯苓、石菖蒲、地龙、乌梢蛇、蜈蚣、全蝎、甘草。神识不清者，可配合抱龙丸。　　(3)气血虚弱。经脉瘀阻，症见半身不遂，面色不华，四肢欠温。舌淡有瘀紫，脉细涩，指纹淡滞。治宜益气养血，活血通络。方用加味．常用药：黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁，桑枝、侧柏叶。　　以上后遗症还可结合针灸等疗法．以综合治疗。 ‘
　　(急症处理)　　一、败血症休克的治疗 ．　　治疗原则是积极控制感染，迅速纠正休克，防治DIC。 、　　1．抗菌治疗 首选青霉素和氯霉素，大剂量由静脉滴入。青霉素首次剂量50万u／kg bw，全日剂量15—20万U／kg bw，氯霉素首次剂量15—30mg／kg bw，全日剂量40,--,80mg／kg bw．亦可选用氨苄青霉素，剂量为每日200mg／kg bw。还可选用头孢菌素类，如头孢西丁、头孢噻肟等。　　2．扩容 应尽快补充有效循环血量，以保证微循环正常灌注。扩容应根据病情、年龄确定液体张力和总量，按快速、继续、维持3阶段进行。有条件应测定中心静脉压，使其压力维持在工。2—1。4kPa。　　(1)快速输液阶段　　轻型休克 以1／2张液快速静滴，速度以每小时8~lOml／kgbw为宜，休克纠正后减慢速度，采用工／3／＼／1／5张液维持输液，以巩固疗效。　　重型休克 ①用低分子右旋糖酐按10,---15ml／kgbw于l小时内静注。②2；1液15-~20ml／kg bw(总量不超过300m1)在工／2—1小时内静注。⑧有重度代谢性酸中毒，可用1.4％&碳酸氢钠10,-~15ml／kg bw在1小时内静注，有扩容和纠酸二重作用。　　(2)继续输液阶段 快速输液完成后，应继续用1／2张，重型休克用2／3张(4：3：2)液，按30一50ml／kg bw计算，补充血容量，在6—8小时内静滴。如中心静脉压&1．OkPa，可再重复1次快速输液，但溶液改用1／3~2／3张，以防钠入量过多。此阶段应同时纠酸．若患儿①安静入睡或神志清楚，四肢温暖，毛细血管再充盈时间在1秒钟，②收缩压~12kPa。脉压~4kPa；⑧脉搏充实有力，较前减慢；④尿量增加&15m1／小时，可视为休克已纠正。　　(3)维持输液阶段 休克纠正后，可根据基本代谢需要及病情计算输液量，一般按每日50~80ml／kg bw维持输液，采用115张液．有尿后按每日0．1一0．2g／kg bw补给氯化钾。休克纠正后应补给能量合剂及高渗葡萄糖，以促进细胞代谢．　　3．纠正酸中毒 休克时均有不同程度的酸中毒，其可抑制心功能，降低血管对血管活性药物的反应，并易促发DIC。首选5％碳酸氢钠，按每次5ml／kg bw提高CO。结合力工0个容积补给。　　4。血管活性药物 经扩容、纠酸后，休克仍未纠正者，即应用血管活性药物，首选副作用较小的山莨菪碱(654—2)，轻型休克每次0.5一lmg／kg bw，重型2~-3mg／kg bw，每隔10—15分钟静注1次，面色转红、肢体转温、血压回升后，按0.5~lrdg／kg bw延长注射间隔时间并逐渐停用。亦可用东莨菪碱每次0．02--0.04mg／kg bw，用法同上。东莨菪碱有兴奋呼吸中枢和抑制大脑皮层作用，故对伴惊厥、呼衰或并发脑水肿等之患儿尤为适宜。　　使用5"-10次莨菪碱休克仍未纠正，可用多巴胺10mg或异丙肾上腺素0.5~1mg加入10％葡萄糖液100ml中缓慢静滴，根据休克程度和心率，调整液体速度和浓度。休克仍未纠正，同时中，L-静脉压反而升高，两肺底出现湿性罗音时，可选用。一受体阻滞剂，如苯苄胺、苯胺唑啉可扩张全身小血管，改善微循环，特别是当体循环改善后，肺内血液可大量向体循环转移，从而解除肺瘀血和微动脉痉挛，防止休克肺的发生。苯苄胺每次0.5~lmg／kg bw，加入100~200ml液体内静脉滴注，1一2小时滴完。苄胺唑啉lmg加入100ml液体内静脉滴注，直至休克纠正． ，　　此外，肾上腺皮质激素有抗炎、抗毒及抗休克作用，能稳定细胞内溶酶体膜，防止组织破坏，并提高人体的应激能力，改善毒血症状。常用氢化可的松每日8~10rag／kg bw，或地塞米松每日0.2-0.5mg／kg bw．　　5．抗凝治疗 凡疑有DIC或将进入休克状态的患者，可用肝素，剂量每次0.5一lmg／kg bw，加于10％葡萄糖液或甘露醇中静滴，4—6小时重复工次。　　(二)脑膜脑炎的治疗 ，　　l。脱水剂 20％甘露醇或25％山梨醇1—2g／kg bw；50％葡萄糖40----60ml；30％尿素1一1.5g／kg bw，根据病情需要选用，4-6小时或8小时重复1次，直至呼吸恢复正常，颅内压增高症状好转为止。肾上腺皮质激素也有降低颅内压作用，常用地塞米松每日0.2-0.3mg／kg bw。　　2。冬眠疗法 主要用于高热、频繁惊厥及有明显脑水肿者。　　3．呼吸衰竭的处理 可给洛贝林、尼可刹米等呼吸兴奋剂，同时行人工呼吸，必要时行气管插管或气管切开，气囊加压辅助呼吸或用呼吸器。　　4．抗菌治疗 见败血症休克的治疗。　　(其它疗法)　　一、单方验方　　l。大蒜，每天生吃2—5办，连吃工周。或做成10％大蒜液，喷喉。用于流脑的预防。 、　　2。大叶桉叶，水煎液喷喉。或1％一2％黄连素滴鼻。或10％野菊花煎液滴鼻、喷喉。用于流脑的预防。　　3．雷击散 猪牙皂、细辛各17.5g，土朱砂、雄黄各12.5g，木香、桔梗、贯众、防风、法夏曲、甘草各10g，藿香、陈皮、薄荷各15g，枯矾5g，共研细末。10~15岁5－10g／次，5—9岁2.5-5g，2—4岁2.5g，每日2次，姜汤冲服。用于流脑头痛、呕吐、昏迷者．　　二、药物外治 、 ．　　选用麝香0.3g、梅片30g、明矾60g，3药共研成细末，蘸药末用鼻吸微量或吹入鼻腔中，1日数次，病愈停止使用。用于流脑头痛、呕吐、昏迷者。 　　三、针灸疗法　　高热者，取大椎、曲池、合谷等穴。呕吐者。取内关、气海、足三里。躁动抽风者，内关、大椎、神门、十宣等。呼吸衰竭者，取人中、会阴，灸膻中、关元。昏迷者，取人中、涌泉、十宣、太冲等穴。 ’　　四、西医疗法　　l。对休克、DIC、脑水肿等，及时进行抗休克、抗凝及抗纤溶治疗，以及选用脱水剂及激素治疗等。可参见急症处理。　　2。普通型治疗 首选药物为磺胺类药物，常用磺胺嘧啶或复方新诺明．磺胺嘧啶首次剂量为全日量的1／3—1[2，婴幼儿口服量为每日150"-,200mg／kg bw，儿童为每日100—150mg／kg bw，分4次服用，每日总量最多不超过6g，并同时加服等量碳酸氢钠。凡对磺胺药过敏，有肝、肾功能损害不宜用磺胺药者，或为耐磺胺药菌株者，均应用青霉素。单独用药剂量为每日15~20万U／kg bw，分次肌注或静滴，与磺胺药合用时剂量每日3—5万U／kg bw。也可用氯霉素(肌注每日40~50mg／kg bw，分3—4次，口服每日60~80mg／kg bw)、氨苄青霉素(每日150"--'200mg／kg bw)等。　　(预防护理）　　一、预防．　　1．增强小儿体质，尤其是在冬春季节注意调养． 　　2。搞好起居环境卫生及个人卫生，居室空气流通。　　3．流行期间尽量避免到拥挤的公共场所。　　4．早期发现和诊治患者，及时隔离，并做好消毒。居室空气消毒可用太乙流金散烧烟，或用食醋熏蒸。饮水消毒可用贯众、雄黄各45g，浸入饮水缸中(约50kg水的用药量)。　　5．接种流脑提纯菌苗．流行期间对密切接触者可服磺胺嘧啶预防．　　二、护理　　1。密切观察病情，注意体温、神志、呼吸、血压、皮肤斑疹等的变化。　　2．昏迷患儿应侧卧，并及时吸痰，保持眼、口腔卫生，勤翻身，预防褥疮发生。皮肤有瘀斑或疱疹者，应加强皮肤护理，保持皮肤清洁，防止继发感染和皮肤坏死．　　3。饮食应易消化的流质或半流质饮食，充足的水分。对昏迷或呕吐频繁影响进食的患儿，应予鼻饲。　　4．后遗症的护理，应注意肢体的康复锻炼和按摩．失语、痴呆者应针对情况进行功能恢复的训练。　　(文献选录]　　《金匮要略。痉湿暍病脉证治》：“身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，独头动摇，卒口噤、背反张者，痉病也。”　　《诸病源候论．小儿L杂病诸候．中风痉候》：“小儿风痉之病，状如痫，而背脊项颈强直。”　　《温疫论》：“疫者，感天地之疠气，邪自口鼻而入，舍于伏膂之内．”　　(现代研究]　　一、分型治则研究　　由于中医无流行性脑脊髓膜炎病名，中医学家对其的分型治则进行了大量的探索，取得了较为一致的认识，整理研究出一套行之有效的诊治方案．分型上尽管有邪在肺卫、热入阳明、热入营分、血热内闭、热极动风、元气外脱之分或按卫气同病、气血两燔、气营两燔3型辨证，但绝大多数学者认识到应根据卫气营血的传变规律进行分型论治。治疗上强调清热解毒、通腑泻热、气营两清、清心开窍、凉肝熄风等为主要治疗原则。　　二、实验研究　　学者们对许多中草药进行了大量的药理研究，发现大蒜、板蓝根、大青叶、贯众、银花、野菊花、黄连、生石膏等对脑膜炎双球菌具有一定的体外抑菌作用．但整个研究较为局限，缺乏大样本、规范、准确的临证实验研究和药理研究资料。　　对感染性休克的实验研究做了大量的工作，取得了可喜的进展。王今达等根据西医学关于感染性休克的病理机制和抗生素抑菌杀菌但多无拮抗内毒素作用的特点，提出“菌毒并治”的理论和治疗方法，强调用抗生素抑菌或杀菌，用中药抗菌与抗毒，两者合用或交替使用可提高疗效，并通过实验证明板蓝根、蒲公英、穿心莲、玄参等具有增强机体非特异性免疫与减少实验动物内毒素、毒血症引起的内脏损害及不同程度的拮抗内毒素的作用。李鸣真等用实验研究证明了中药“热毒清”静脉注射液(金银花、蒲公英、大青叶等)可能直接具有降解内毒素，增强巨噬细胞系统功能和稳定溶酶体膜的作用等。　　由上海曙光医院余志鼎等牵头的全国厥脱证协作组研制的参附青注射液，取红参、附子、青皮，经剂型研究，用TI，C—S等控制其主要成分的含量而制成，治疗感染性休克104例，显效58例，有效30例，疗效高于西药多巴胺、间羟胺对照组，而且升压快而显著，可在24小时内停药，作用稳定，持续时间长，无药物依赖性和明显毒副作用。动物实验证明该药①能调整血管舒缩功能，改善微循环；②稳定细胞膜，改善代谢；③改善血液凝聚度，使血小板颗粒的释放和聚凝反应减轻；④保护心肌细胞，增强心肌收缩力等．　　此外，国内还研究了益气养阴、理气活血、清下并用等法对感染性休克的作用。其中生脉类对革兰氏阴性杆菌的毒素有解毒作用，能降低内毒素休克大白鼠和小白鼠的死亡率，对动物冠状动脉及周围血管有明显的扩张作用，还有利尿作用，能减少毛细血管通透性，激发．肾上腺皮质功能，并有镇静作用。清下药可促进肠道腐败内容物的排除，改善肠缺血和增加肠血流，降低毛细血管的通透性，减少内毒素对网状内皮系统功能的抑制，具有解热作用。益气活血方药(当归、黄芪、丹参、益母草、川芎)对内毒素休克及急性弥漫性血管内凝血有一定的预防作用。　　三、临证治疗研究　　对于临证治疗，一般认为轻症病例可采用中医中药治疗，重症及暴发型病例则宜以中西医结合综合处置。大量临床研究表明，中西医结合治疗的疗效优于单纯中药或单纯西药，且后遗症少，病死率低。　　罗道揆对233例流脑患者采用中西医结合治疗，初病用银翘散加减；热入阳明气分用白虎汤加减；热入营分，热极动风用清营汤加减；血热内闭，元气外脱用犀角地黄汤合生脉散加减，并兑服安宫牛黄丸，同时配合输液、输氧、吸痰、鼻饲等。治愈222例，显著好转4例，两项占97％，自动出院1例，死亡6例，死亡率仅占2．57％。湖北中医学院附属医院自1965年以来，采用中药口服(按辨证分卫气同病、气血两燔、气营两燔用药)及自制双解素注射液治疗，经过较大量的病例观察，在用药治疗后，一般都能在24小时内退热，瘀点、瘀斑多在2天内消退，其它症状也随之好转。对轻症、普通型病人可单独使用，对重症患者则与抗生素联合使用，暴发型病例多不能口服药物，则以双解素、抗生素并配合西医抢救措施，出现呼吸衰竭时再配合人参注射液和针灸疗法。针灸疗法取素髂、内关、涌泉等穴，留针并强刺激，每隔10分钟捻转1次，或持续捻转至血压上升为止。双解素方剂组成：银花45g，连翘、知母、龙胆草各15g，生石膏、贯众、黄连、板蓝根、钩藤各30g，甘草10g。制成300％灭菌液(每ml相当于生药3g)。轻症每日6~9g／kgbw，分4次肌注；普通败血症型每日18---24g／kgbw，作静脉滴注；暴发型每日30~36g／kgbw，静脉滴注维持，还可根据病情每4—6小时加给静脉推注(总量每日不超过45g／kgbw)。周之风采用丹参注射液治疗暴发型流脑并发DIC30例，其中4例加用肝素，同时口服血府逐瘀汤，结果28例DIC得到控制，表现为出血停止、瘀斑吸收、休克纠正、神志转清、凝血时间和凝血酶原时间以及血小板逐渐恢复正常，2例无效。孙景振也采用丹参注射液静滴。(10—15支／日)，昏迷者静滴醒脑静(20—30ml／日)，再结合辨证口服中药，．抢救21例暴发型流脑，成功17例，死亡4例。　　汪受传提出，根据流脑的证候特点，除符合温疫的一般规律外，又具有肝经邪火炽盛的表现。故治疗方面除从卫气营血分证论治之外，还须注重泻肝清火。立方龙胆清瘟败毒饮：龙胆草大剂12g、中剂8g、小剂3g，生地大剂15g、中剂12g、小剂10g，生石膏(先煎)大剂60g、中剂30g、小剂15g，生石决明(先煎)大剂30g、中剂20g、小剂15g，川连3g，知母10g，黄芩log，连翘lOg，丹皮lOg，赤芍lOg，生甘草4g。治疗流脑普通型10例，暴发型(休克型)1例，轻型1例。除暴发型l例外，均未用抗菌西药。经住院治疗7—10日，全部病例均治愈出院。　　针灸治疗方面。沈阳市传染病院介绍主要取穴有脑静穴(梁春宗先生祖传秘穴，部位在内眼角直上约2—3分，眼眶边缘之外)、印堂、百会、天柱、风府、大椎、身柱、合谷等。　　此外，学者们针小儿服药困难、口服汤剂不利于危重症救治等特点，对给药途径作丁一些有益的研究。除中药静注、肌注外，尚有学者报道灌肠法(黄柏、甘草各适量煎剂保留灌肠，治疗流脑呕吐较剧者)、塞鼻法(绿矾5份，朱砂1份，治疗流脑高热头痛、项强、手足拘挛、呕吐、神昏)、箍围消散法(缸砂1匙、煅尿浸石膏粉少许，摊布包头，治疗流脑头痛)、敷贴法(吴茱萸9一15g，烧酒少许，调和成膏，敷于双足涌泉穴与双手劳宫穴)，均取得了一定的效果。流行性脑脊髓膜炎 ．　　(其它疗法)　　一、单方验方　　l。大蒜，每天生吃2—5办，连吃1周。或做成10％大蒜液，喷喉。用于流脑的预防。 、　　2。大叶桉叶，水煎液喷喉。或1％一2％黄连素滴鼻。或10％野菊花煎液滴鼻、喷喉。用于流脑的预防。　　3．雷击散 猪牙皂、细辛各17.5g，土朱砂、雄黄各12.5g，木香、桔梗、贯众、防风、法夏曲、甘草各10g，藿香、陈皮、薄荷各15g，枯矾5g，共研细末。10~15岁5－10g／次，5—9岁2.5-5g，2—4岁2.5g，每日2次，姜汤冲服。用于流脑头痛、呕吐、昏迷者．　　二、药物外治 、 ．　　选用麝香0.3g、梅片30g、明矾60g，3药共研成细末，蘸药末用鼻吸微量或吹入鼻腔中，1日数次，病愈停止使用。用于流脑头痛、呕吐、昏迷者。 　　三、针灸疗法　　高热者，取大椎、曲池、合谷等穴。呕吐者。取内关、气海、足三里。躁动抽风者，内关、大椎、神门、十宣等。呼吸衰竭者，取人中、会阴，灸膻中、关元。昏迷者，取人中、涌泉、十宣、太冲等穴。 ’　　四、西医疗法　　l。对休克、DIC、脑水肿等，及时进行抗休克、抗凝及抗纤溶治疗，以及选用脱水剂及激素治疗等。可参见急症处理。　　2。普通型治疗 首选药物为磺胺类药物，常用磺胺嘧啶或复方新诺明．磺胺嘧啶首次剂量为全日量的1／3—1[2，婴幼儿口服量为每日150"-,200mg／kg bw，儿童为每日100—150mg／kg bw，分4次服用，每日总量最多不超过6g，并同时加服等量碳酸氢钠。凡对磺胺药过敏，有肝、肾功能损害不宜用磺胺药者，或为耐磺胺药菌株者，均应用青霉素。单独用药剂量为每日15~20万U／kg bw，分次肌注或静滴，与磺胺药合用时剂量每日3—5万U／kg bw。也可用氯霉素(肌注每日40~50mg／kg bw，分3—4次，口服每日60~80mg／kg bw)、氨苄青霉素(每日150"--'200mg／kg bw)等。
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