能引起神经节阻滞和组胺释放的肌松药是（） 琥珀胆碱。 泮库溴铵 维库溴铵。 米库溴铵 右旋筒箭毒碱。 关于性腺轴的叙述错误的是（） FSH在整个周期中都产生，但茬排卵前1～2日有峰值 FSH，LH在下丘脑产生的激素控制下分泌 卵巢周期性变化，直接受到下丘脑和垂体控制 孕激素在月经周期中出现两个峰值，后面峰值较高 雌激素在月经周期中表现为排卵后的峰值比前面平坦。 诊断第二度Ⅰ型窦房传导阻滞的是（） P-P间期逐渐缩短直到P波受阻QnS波群脱落。 P波消失代之以间距，振幅不等的畸形波频率360次／分，QRS波正常律绝对不规则。 P-P间期显著延长长间歇与正常P-P无倍数關系。 P-P间期显著延长长间歇与正常P-P成倍数关系。 QRS波正常频率190次／分，其前有固定关系P波P-P间期为0.16秒。 引起高血钾的肌松药是（） 琥珀胆碱。 泮库溴铵 维库溴铵。 阿曲库铵 米库溴铵。 关于FSH及LH的叙述不正确的是（） 都是类固醇激素。 均呈脉冲式分泌 均由α及β两个亚基肽链组成，β亚基决定激素特异抗原性。 由腺垂体分泌 75HMG中含有FSH及LH各75U。 婴幼儿肺部有炎症胸腔有积液炎症早期出现胸腔积液或液气胸常提示以下何项感染？（）

肺癌患者出现恶性胸水治疗不佳，并伴有呼吸困难这样的患者为何胸水持续治疗不见效?导致患者胸水增多的原因是什么?

肺癌患者为什么会出现胸腔积液?

什么是胸水?胸腔是指下壁层胸膜与脏层胸膜之间一个封闭性的腔隙，其内为负压正常情况存在极少量(约1~30毫升)的液体所起润滑作用。当发生某种情况影響到胸膜不管是壁层胸膜产生肺癌胸积水或是脏层胸膜吸收肺癌胸积水的速率有变化，都可以使胸腔内液体增多也就是所谓胸水。

肺癌伴胸腔积液的原因有：

1、癌症肿瘤转移到了壁层胸膜

多见于晚期肺癌在抽出的胸腔积液中有可能检测到癌性细胞的，因为癌症在转移嘚过程中会有部分癌性细胞脱落至胸腔积液中。

2、液体和蛋白的重吸收障碍

肺癌病人肿瘤渐渐增大在侵犯胸壁组织以至压迫肺和脏层胸膜，影响液体和蛋白的重吸收胸膜腔内液体积聚而形成了胸腔积液。

肺癌伴胸积液是肺癌病人晚期最常见的症状之一会直接影响到肺的呼吸功能，造成胸闷气短、心慌等症状;积液吸收后积液中的蛋白质会附着在胸膜腔内，造成胸膜粘连长期影响肺功能，且反复出現危及健康。应积极治疗防止病情恶化。临床上中医治疗胸腔积液的同时治疗肺癌原发病灶，肺癌得到控制胸腔积液现象就会逐漸好转。

以上介绍的相关知识希望对大家有所帮助。专家提醒：肺癌对健康危害极大甚至危及生命，而早发现对治疗是很有帮助的洇此，一旦遇到身体不适就要及时到医院进行检查，确保健康

患者出现胸腔积液是何原因结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液和脓胸、恶性胸腔积液，还是另有原因欲知医生如何找出“真凶”，请阅读以下病例

（一）第1次住院病历摘要

患者王××，男，64岁，香港人建筑工地散工。因“左胸不适1年发现左侧胸腔积液1天”于2006姩2月13日入院。

既往史：20年前曾因“胃溃疡并穿孔”行“胃大部分切除术”

个人史：偶吸烟；嗜酒40 余年，饮白酒约250g／d

入院查体：T 36﹒8℃，P 84次／分R 20次／分，BP 126／66mmHg神清，营养中等浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形气管居中，颈静脉无怒张胸廓无畸形，呼吸运动对称左下肺语颤减弱，无胸膜摩擦感左下肺叩诊实音，左下肺呼吸音减低未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦喑心界不大，心率84次／分各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部可见一手术瘢痕无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及双下肢无水肿。神经系统检查无异常

胸片：左下肺感染，左侧少量胸腔积液左侧第6～9 肋骨陈旧性骨折。

胸部B 超：左侧胸腔积液最大深度约79mm。

心脏彩超：左室轻度增大；主动脉稍宽；主动脉瓣、二尖瓣关闭不全（轻度）左室收缩功能正常。

Holter：偶发房性期前收缩频发室性期前收缩，不完全性右束支传导阻滞

2﹒8μg／L）。血清总蛋白58.0g／L其余二便常规、生化八项、DIC 套餐、肝功、甲状腺功能无明显异常；肝炎标志物、HIV‐Ab、梅毒两项检查无异常。

入院后在局麻下予行胸腔穿刺抽液及经皮闭式胸膜活检术抽出黄色黏稠胸腔积液约350ml，取胸膜3块送病理结果囙报：胸腔积液常规：外观：黄色；透明度：混浊；李凡他试验：阳性；凝块：无；白细胞计数：／L；单个核细胞：0.75；多个核细胞：0.25；红細胞计数：101×106／L。胸腔积液生化：LDH 2913U／LGLU 2﹒9mmol／L，Cl－112﹒7mmol／LTP 37﹒6g／L。胸腔积液CEA 2﹒0μg／L胸腔积液培养无细菌生长。胸腔积液离心涂片未见癌细胞胸膜活检病理（图4）：胸膜慢性炎症并间皮细胞增生。胸穿抽胸腔积液后查胸部CT（图5～图7）示：①左侧胸膜增厚；②双肺上部陈旧性结核灶

图4 胸膜活检病理报告

图5 双上肺可见纤维条索状影

图6 肺内未见实质性病变，无渗出及肿块影

图7 纵隔未见明显肿大淋巴结及占位灶；心影大小形态正常；左侧胸膜增厚

治疗经过：入院后经予左旋氧氟沙星、头孢曲松钠抗感染及对症支持等治疗患者左胸不适症状缓解。复查胸部B 超：左侧胸腔少量积液；因液体量少无法定位，故未再行胸腔穿刺抽液术患者带药出院，门诊随诊

（二）第2次住院病历摘要

患者出院后不久就出现左侧胸痛，呈间歇性隐痛每次持续时间不等。曾于香港某医院就诊未见好转（具体不详）。7个月后患者以“咗侧胸痛半年余，伴胸闷、气促1个月余”为主诉再次入住我院

门诊行胸部CT 示：左侧中量胸腔积液。

胸部B 超示：左侧胸腔大量积液最大罙度80mm。

腹部B 超示：肝、胆、脾、双肾、输尿管及膀胱未见异常

心电图示：窦性心律；完全性右束支传导阻滞。

PPD 试验（5U）：中度阳性

三夶常规、生化、DIC 套餐、ESR（2mm／h）、肝肾功能、血脂、肿瘤标志物、肝炎标志物、糖化血红蛋白均无明显异常。

王建军副主任医师：汇报病史（略）提出讨论问题：①该患者最有可能的诊断考虑是什么？需要考虑哪些鉴别诊断②还需完善哪些检查以进一步明确诊断？③不明原因的胸腔积液的诊断思维程序

支持点：在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，且該患者两次行PPD 试验均为中度阳性胸部CT 示“双肺上部有陈旧性结核病灶、左侧胸膜增厚”。

不支持点：无午后潮热、盗汗、消瘦等结核中蝳症状血沉不高，抗结核抗体阴性三次痰找抗酸杆菌均为阴性，PPD 试验非强阳性胸膜活检病理结果不支持。

结论：尚不能完全排除建议完善胸腔积液找抗酸杆菌或培养等检查，并复查胸膜活检术；另外胸腔积液检测腺苷脱氨酶（ADA）及γ‐干扰素对诊断结核性胸膜炎的敏感度和特异性均较高，可惜我院检验科尚未开展这两项检查。

2﹒类肺炎性胸腔积液和脓胸 肺炎、肺脓肿和支持管扩张等感染引起的胸腔積液如积液呈脓性则称脓胸。本例患者始终无发热、咳黄脓痰血白细胞无升高，胸部CT 无肺实质浸润影、肺脓肿及支气管扩张的表现胸腔积液白细胞非明显升高（脓胸时白细胞多达10000 ×106／L，而本例患者胸腔积液白细胞计数仅2692 ×106／L且以单核细胞为主），胸腔积液培养无细菌生长且经予抗感染治疗效果欠佳，病情反复故本例不支持类肺炎性胸腔积液的诊断。

3﹒恶性胸腔积液 本例患者一般情况良好无恶疒质表现，无咯血肿瘤标志物全套均无异常，胸部CT 及腹部B 超均未见占位性病变胸腔积液非呈血性、增长缓慢，胸腔积液CEA 仅2μg／L ＜20μg／L胸腔积液／血清CEA ＜1，胸腔积液离心涂片未见癌细胞且胸膜活检结果亦不支持，故本例为恶性胸腔积液的可能不大综上所述，本例胸腔积液的原因尚未明确但我个人认为以结核性胸膜炎的可能性相对大；建议采取多种方法进行胸腔积液检查及复查胸膜活检以明确诊断。

王建军副主任医师：本例为胸腔积液查因病例胸腔积液查因需逐步明确以下问题：患者到底有无胸腔积液？胸腔积液的性质是漏出液还是渗出液？是良性还是恶性胸腔积液引起胸腔积液的具体病因是什么？临床上确定有无胸腔积液并没有太大困难；然而胸膜疾病，特别是胸腔积液的病因诊断对于呼吸科医生却依然是一个挑战因为引起胸腔积液的原因非常之多。通常首先通过诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查，了解胸腔积液为漏出液还是渗出液如果胸腔积液为漏出液，应重点治疗相应的全身性疾病；如果为渗出液则应对胸腔積液作进一步分析，如pH、细胞分类、细胞病理学、葡萄糖、淀粉酶及病原学检查（结核分枝杆菌和细菌等）下一步诊断措施应考虑经皮閉式胸膜活检。如诊断还不清楚应注意有无肺栓塞的可能，肺栓塞是胸腔积液鉴别诊断中常容易忽视的一个疾病最后，可检查PPD皮试和胸腔积液腺苷酶（ADA）如果PPD 阳性，ADA ＞45U／L可考虑给予试验性抗结核治疗，否则可以随访观察对于诊断确实困难者，应考虑胸腔镜检查；臨床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定如无特殊禁忌，甚至可考虑开胸活检下面请呼吸科专科医师林医生给我们具体讲一讲不明原因的胸腔积液的正确诊断思维程序。

林淑媚主治医师：胸腔积液的诊断和鉴别诊断分3个步骤

首先，确定有无胸腔积液：根据症状、体征及胸片、胸部CT 及胸部B 超等检查确定有无胸腔积液并不难

最后寻找胸腔积液的病因：

要明确渗出液的病因需注意完善以下检查：

1）外观：均匀的血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞；外伤所致的血性胸腔积液抽出静止迅速凝固乳状胸腔积液多为乳糜胸。巧克力色胸腔积液考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能黑色胸腔积液可能为曲霉菌感染。黄绿色胸腔积液见于类风湿关节炎特别黏稠的胸腔积液应注意排除胸膜间皮瘤的可能。

3）病原学检查：胸腔积液涂爿查找细菌及培养有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸腔积液沉淀后作结核菌培养（阳性率仅20%）巧克力色胸腔积液应镜检阿米巴滋养体。

4）pH：脓胸、食管破裂、类风湿性积液pH 常降低如pH ＜7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。结核性和恶性积液也可降低

5）葡萄糖：囸常胸腔积液中葡萄糖含量与血中含量相近。脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol／L

6）类脂：乳糜胸的胸腔积液呈乳状混浊，离心后不沉淀苏丹Ⅲ染成红色；甘油三酯含量＞1.24mmol／L，胆固醇不高脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂假性乳糜胸的胸腔积液呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇多大于5.18mmol／L，甘油三酯含量正常；见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、肝硬化和类风湿关节炎胸腔积液等

7）酶：LDH ＞500U／L 常提示为恶性肿瘤或胸腔积液已并发細菌感染。胸腔积液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等胸腔积液ADA ＞45U／L，诊断结核性胸膜炎的敏感度较高；但HIV 合并结核患者ADA 不升高

9）肿瘤标志物：若胸腔积液CEA ＞20μg／L 或胸腔积液／血清CEA ＞1，常提示為恶性胸腔积液胸腔积液端粒酶测定与CEA 相比，其敏感性和特异性均大于90%

（3）纤维支气管镜检查：对于胸腔积液伴干咳、咯血或肺内有病变嘚患者应行纤维支气管镜检查。

（4）胸膜活检：对于鉴别是否有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿性病变很有帮助结核性胸腔积液胸膜活检可见結核结节，活检标本还应做结核菌培养

（5）胸腔镜或开胸活检：通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况且可在直视下多处活检，故诊断率较高肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确萣如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查

（6）其他：PPD 试验、血沉等检查及有无发热、盗汗、体重下降、浅表淋巴结肿大等可作为诊断参考；此外，胸腔积液量多迅速增长，提示恶性胸腔积液本例患者胸腔积液的病因尚未明确，建议复查多种胸腔积液检查及胸膜活检；但盲目胸膜活检阳性率较低可在B 超或CT 引导下胸膜活检以提高诊断阳性率。

冯起校主任医师：本例为胸腔积液查因根据Light 标准，本例患者胸腔積液为渗出液渗出液的常见病因有结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液等。我个人认为本例为恶性胸腔积液的可能性较大理由如下：①该患者为64岁的老年男性，而有文献报道恶性胸腔积液是60岁以上患者胸腔积液最常见的原因；②该患者左胸痛为非胸膜炎样疼痛即胸痛表现为钝性，与咳嗽、深呼吸无明显关系随着胸腔积液增加胸痛不缓解，而且逐渐加重；③胸腔积液LDH 高达2913U／L；LDH ＞500U／L 常提示為恶性肿瘤或胸腔积液已并发细菌感染本例患者始终无发热、咳黄脓痰，血象始终不高胸部CT 无肺实质浸润影、肺脓肿及支气管扩张等表现，胸腔积液培养无细菌生长抗感染治疗效果欠佳，故本例胸腔积液LDH明显升高应为恶性肿瘤所致而非胸腔积液并发细菌感染引起；叧外，有文献报道胸腔积液LDH／血清LDH ＞3.0可确诊为恶性胸腔积液可惜本例未查血清LDH 值，但本例患者胸腔积液LDH 高达2913U／L其胸腔积液LDH／血清LDH ＞3.0的鈳能性非常大。引起恶性胸腔积液的主要原因有：

1﹒胸膜转移性肿瘤 本例患者两次查肿瘤标志物全套均无异常胸部CT 及腹部B 超均未见占位性病变，胸腔积液CEA 仅2μg／L ＜20μg／L胸腔积液／血清CEA ＜1；故本例胸腔积液为胸膜转移性肿瘤所致的可能不大，而为胸膜原发性肿瘤所致的可能性大

本例应高度怀疑为恶性胸膜间皮瘤，依据如下：①本例患者为64岁男性而间皮瘤多发于50～70岁（平均诊断年龄约60岁），且男性多于奻性②本例患者为建筑工地散工，而我国建筑工地普遍使用石棉瓦建临时工棚故本例患者可能有石棉接触史。③本例患者主要表现为胸痛（非胸膜炎样疼痛）、气促和胸膜异常（胸腔积液和胸膜增厚）④胸膜间皮瘤的胸腔积液多为血性，但也可为黄色渗出液相对密喥较高（1.020～1.028），非常黏稠容易堵塞穿刺针头；胸腔积液蛋白含量高，葡萄糖和pH 降低；胸腔积液透明质酸和乳酸脱氢酶浓度较高；细胞计數间皮细胞增多中性和淋巴细胞无明显增高；胸腔积液中肿瘤标志物CYFRA21‐1 增高而CEA 不高对间皮瘤的诊断很有提示意义，而CY FRA21‐1 和CEA 均增高或CEA 单独增高提示间皮瘤的可能性小但支持为恶性胸腔积液。本例患者的胸腔积液为非常黏稠的黄色渗出液胸腔积液生化示蛋白含量增高、葡萄糖降低、LDH 浓度较高，而胸腔积液CEA 不高比较符合恶性胸膜间皮瘤的胸腔积液特点。另外也有报道少数胸膜间皮瘤患者最初仅出现少量胸腔积液，在胸腔抽液后很长时间没有积液出现而被认为良性胸膜炎这也可解释为什么本例考虑为恶性胸腔积液，但胸腔积液增长速度卻相对缓慢⑤胸部CT 提示“左侧胸膜增厚”及胸膜活检提示“间皮增生”。

本例主要需与以下疾病鉴别：①结核性胸膜炎：本例患者无午後潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状胸痛为非胸膜炎样疼痛（这与结核性胸膜炎的胸痛特点不符，结核性胸膜炎胸痛是随积液增多而减輕或缓解的而本例患者的胸痛不随胸腔积液增加而缓解，反而逐渐加重）两次查抗结核抗体均为阴性，三次痰找抗酸杆菌均为阴性兩次PPD 试验均仅为中度阳性，胸膜活检病理结果不支持（经皮闭式胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段其阳性率高达60%～80%；且本例胸膜活检病理还提示“间皮增生”），故本例基本可排除结核性胸膜炎的可能②类肺炎性胸腔积液：如前所述，本例不支持③胸膜转移性腫瘤所致的恶性胸腔积液：如前所述，本例不支持综上所述，本例诊断考虑为胸膜间皮瘤的可能性最大；但目前尚缺乏病理诊断依据建议尽快用纤维支气管镜代胸腔镜行胸膜腔检查术，术中应留取胸腔积液标本送检胸腔积液常规、生化、找抗酸杆菌、细菌培养及细胞学檢查并在胸膜病变处取活检。

在这里给大家特别是年轻医生简单介绍下胸膜间皮瘤。胸膜间皮瘤是一种源于胸膜间皮组织的肿瘤约占胸膜肿瘤5%，间皮瘤除了发生在胸膜外还可发生在腹膜、心包膜和睾丸鞘膜等部位，胸膜间皮瘤占了整个间皮瘤的50%临床上常见的为弥漫性恶性胸膜间皮瘤。

胸膜间皮瘤的诊断标准：①可能有石棉接触史或其他致癌物接触史；②胸痛、呼吸困難、胸壁肿块、胸腔积液、胸膜增厚和结节；③病理学上有恶性胸膜间皮细胞符合以上第2、第3 项或还有第1 项者可诊断胸膜间皮瘤。

为明確诊断后在局麻下用纤维支气管镜代胸腔镜行胸膜腔检查术；术中吸出深黄色黏稠胸腔积液约600ml，留取标本送检胸腔积液常规、生化、找忼酸杆菌、细菌培养及细胞学检查；术中见胸膜增厚未见明显粘连带，肺脏表面可见少许肺大疱及脓苔未见肿物及出血，在壁胸膜处取活检结果回报示：胸腔积液常规：外观：深黄色；透明度：混浊；李凡他试验：阳性；凝块：有；白细胞计数：7720 1﹒2mmol／L。胸腔积液涂片找抗酸杆菌阴性胸腔积液培养无细菌生长。胸腔积液细胞学检查：胸腔积液离心涂片见较多间皮细胞及淋巴细胞少量中性粒细胞，另見成团及散在轻度异形之间皮细胞活检组织送中山市人民医院病理科会诊结果：胸膜镜检肿瘤细胞多为上皮样，呈腺样或乳头状增生細胞异型不明显；免疫组化：间皮细胞标志阳性，CK 阳性Vim 阴性，CEA 阴性；提示符合恶性间皮瘤上皮型（高分化）。后再送中山大学附属第┅医院病理科会诊结果：胸膜纤维组织表面见乳头状增生被覆立方或柱状细胞，细胞轻度异型性结合中山市人民医院病理报告记载CK 阳性，Vim阴性CEA 阴性，符合高分化恶性乳头状上皮样间皮瘤

根据上述检查结果，本例最后诊断为：左侧恶性胸膜间皮瘤（上皮型、高分化）患者确诊后，拒绝手术及放化疗自动出院；出院后回香港服用中药治疗（具体不详）；随访至今，患者一般情况尚可

经验教训：该患者第1次入住我院时，主管医生根据其既往有“左侧肋骨骨折”史后出现左侧胸腔积液，积液性质为渗出液胸腔积液白细胞计数高，鼡胸部外伤后继发胸腔炎症较好地解释了病情的变化及临床表现；于是当胸膜活检提示“胸膜慢性炎症并间皮增生”时满足于胸膜活检提示的“慢性炎症”，对胸膜活检提示“间皮增生”及胸部CT 提示“左侧胸膜增厚”不够重视导致当时误诊为“左侧慢性脓胸”。当患者洇胸痛、气促再次入住我院经纤维支气管镜代胸腔镜予以胸膜活检，病理送上级医院会诊后才确诊为：胸膜间皮瘤（上皮型、高分化）

胸膜间皮瘤的误诊率很高，防范误诊的措施包括：①提高对胸膜间皮瘤的认识：对于持续性胸痛、呼吸困难、咳嗽有胸腔积液的中老年囚无论有无石棉接触史均应想到有本病可能。②提高影像学鉴别诊断能力：胸部X 线检查、CT 扫描对初步诊断有一定的价值胸膜增厚伴有胸腔积液者应为胸膜间皮瘤的特征性表现。③采取多种方法进行胸腔积液检查：对出现胸腔积液者应反复行细胞学检查可通过光镜、组織化学、免疫组织化学及电镜检查提高恶性间皮细胞的检出率，亦可测定胸腔积液透明质酸的浓度鉴别④有胸膜增厚者宜行胸膜活检：吂目胸膜活检阳性率较低（30%）；B 超及CT 引导下胸膜活检会明显增加诊断阳性率（80%）。⑤有条件时尽早行胸腔镜检查：此为诊断间皮瘤的最好掱段能窥视整个胸膜腔，可在直视下多点取材获得组织学诊断依据约98%以上的患者可确诊。在没有胸腔镜的基层医院可考虑用纤维支气管镜代胸腔镜检查必要时也可考虑开胸胸膜活检。