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第十居肱与讲 室上速、折返性心律失常发生机理.doc 19页
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第十居肱与讲 室上速、折返性心律失常发生机理
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七）室上性心动过速、折返性心律失常发生机理
室上性快速心律失常，就是泛指的室上性心动过速，除了平时讲的阵发性室上性心动过速外，还应该包括几种各种折返性心动过速、快速型房颤、心房扑动、房性心动过速、交界性心动过速、窦房折返性心动过速等。
以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速----看不清P波，窄QRS，R-R整齐，频率大于160次/分。目前的说法与以前有较大差别。以前常把频率在160次/分以上，窄QRS、R-R整齐，看不清P波的统称阵发性室上性心动过速。看清P波的为阵发性房性心动过速或阵发性交界性心动过速等。
现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上性心动过速”这个狭义的概念中了！
随着电生理研究进展。目前把频率符合的R-R整齐的窄QRS心动过速，都列入这个诊断范围。
如：窦房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房室折返性心动过速。其中房室结内折返性心动过速（AVNRT）与房室折返性心动过速（AVRT）占了80%。
阵发性室上性心动过速的定义：
阵发性室上性心动过速（paroxysmal supravenPSVT）系指激动源于希氏束分支以上部位的阵发性心动过速。是一种较常见的快速心律失常。
临床及体表心电图表现为：
①呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏，但对新功能及血液动力学影响较小（只能相对而言）。
②QRS波群呈“室上性”，有时可见逆行P波，若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。
③心率快而规则，一般为150～220次/分。少数＜150次/分或＞220次/分。
尽管如此，诊断阵发性与非阵发性时，多数还是以大于或小于160次/分为两者的分界线
阵发性室上性心动过速发生机制：目前认为主要是折返机制，其次为异位节律点自律性增高。也有学者认为可能有触发机制参与。
阵发性室上性心动过速分类：从折返途径不同分：房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）、窦房结折返型心动过速（SART）、房性心动过速（AT）。
房性心动过速还分：房内折返性心动过速与自律性房速。P波分辨不清的还是统称“阵发性室上性心动过速”。
我还是主张诊断按照这样进行诊断比较明白：P波分辨不明的心率160次/分以上的还是统称“阵发性室上性心动过速”，小于160次/分的称非阵发性室上性心动过速。因为看不清P波的室上速，很大部分也是房室折返性心动过速与房室结内折返性心动过速，所以统称阵发性室上速也不错。
而P清晰阵发性室上性心动过速。最常见的也是“房室折返性心动过速（顺传型AVRT与逆传型AVRT）与房室结内折返性心动过速（慢-快型AVNRT---与快-慢型AVNRT）。其它的折返性心动过速有：窦房折返性心动过速（SART）、房性心动过速（AT）、心房扑动(AF)等，当然P波清晰的阵发性室上性心动过速还包括自律阵发性或非阵发性交界性心动过速与自律性阵发性与非阵发性房性心动过速等。
上述各类阵发性室上性心动过速的发病率相差很大，但比较一致认为房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）占了绝大部分（80-90%）。至于AVNRT多还是AVRT，各家说法不一。对我们如不是写文章，没有必要去理会它。
下面我们通过图片来理解各种室上速的心电图特征
阵发性室上性心动过速心电图3
1.jpg (138.41 KB, 下载次数: 2)
19:14 上传
本图P波不清，R-R整齐，心室率192次/分，QRS时限约0.10秒。符合阵发性室上性心动过速的心电图特征。该图半数导联能看出QRS电交替现象。
阵发性室上性心动过速的P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部，无法分辨。本图V1终末r`可能是逆行P，但不好确定，如是逆行P波，R-P间期也小于0.08秒，要考虑AVNRT。至于下壁导联的S电压这么深，不好说是逆行P波！或什么假S波！
原则上，凡看得清晰的P波或逆行P波的尽量要做具体诊断。不应再诊断阵发性室上性心动过速。如诊断阵发性交界性心动速、慢-快房室结内折返性心动过速等。如不好确定，诊断可以这样：阵发性室上性心动过速（顺传型房室折返性心动过速可能性大）。像这份图可以诊断：阵发性室上性心动过速（房室结内折返可能性大）
有人认为伴R波为主导联ST段压低明显，一般大于0.2mV者大多数是AVRT。可以作为参考。但没有明确逆行P波，也只能猜！
电交替是一种少见的心律失常，主要特点是心电图上波形（或波段）出现周期性或交替性的振幅或形态的改变。常见的电交替为QRS波群的电交替，而P波、T波
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阵发性室上性心动过速的异位起搏点是哪儿？还有室颤，室性早搏呢？
阵发性室上速的发生机制一般包括三种：1.冲动起源异常、2.触发活动异常、3.折返机制。冲动起源异常是冲动频率加速，可以发生于具有正常自律性的细胞，也可以发生于原来无自律性的细胞在病理情况下转变为有自律性的细胞，临床见于：原位的自律性增高，如不恰当的窦性心动过速，异位的自律性增高、如某些类型的房性心动过速。（一般从传导系统上讲房室结以上部位发生的心动过速都可以称为室上性心动过速，但是临床上有时候讲室上性心动过过特指房室结折返性心动过速。）触发活动异常，多为复极过程的紊乱导致的后触极电位，当后触极电位达到一定阈值，就可以产生一动作电位，如多源性房速，折返机制：多数室上性心动过速的机制为折返，可以由解剖上的折返、功能上的折返环或两者同时存在，造成折返激动。形成折返激动需要同时存在两个条件，1）至少存在有两条或以上功能或解刨上的传导途径，并在近端和远端形成闭合环，2）其中一条具有单向传导，3）有足够长的传导时间，使得单向传导阻滞的路径不应期得以恢复其应激性。常见的折返性室上性心动过速有房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、持续性交界性折返性心动过速以及心房扑动等。&br /&所以从机制上讲室上性心动过速单纯讲异位起搏点是比较片面的，因为房室结以上都可以因为上述机制出现心律失常。这些在本科教材的心律失常部分有介绍，需要理解。& 室早发生机制病理情况下，如心肌梗死导致心内膜下蒲氏纤维的自律性增强，异常的自律性或者触发活动有关。而室颤的发生机制主要与折返机制有关。以上这些部位准确标定都需要临床电生理检查，标测、激发等。
回答的太全面了~正是我需要的~赞！
行射频消融手术时，医生通过电生理检查可确认异位起搏点。
我现在是学临床基础知识，还没入实习，你说的不是我想要的。
是在心房上，房室结节上，还是哪儿？
室性早搏引发室颤的原因，可能与患者的心脏基础情况、交感神经兴奋程度、以及室颤阈值下降等有关。室性早搏的危险程度不一，一些严重心律失常发生前，常会出现室性早搏。冠心病患者，特别是急性心肌梗塞后出现的室性早搏，容易进展为室性心动过速，可引发室颤，导致心脏骤停，对患者的生命造成威胁。
嗯，它们之间的关系我明白了~那它们的异位起搏点一样么？都在哪儿？
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单项选择题导致快速性心律失常的最常见机制是A．冲动形成异常机制B．触发活动机制C．折返机制D．自律性增高机制
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郑强荪:室上性心动过速的鉴别与诊断 室上性心动过速（SVT）是我们临床工作经常面对的心律失常，表现为窄QRS波群心动过速，但合并出现束支传导阻滞也会表现为宽QRS波群心动过速，它主要指房速（AT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房室折返性心动过速（AVRT）。心室起搏存在最大问题是心动过速发作时心室起搏并不能拖带心动过速而是直接终止心动过速导致无法分析。
心室起搏存在最大问题是心动过速发作时心室起搏并不能拖带心动过速而是直接终止心动过速导致无法分析。比较心室起搏VA间期和心动过速VA间期，如差值小于85ms则考虑AVRT，大于85ms则考虑AVNRT，这是因为AVRT不管是心室起搏还是心动过速发作，其激动均是心室激动后经旁道传导至心房，而AVNRT则不同，心室起搏时心室激动经左、右束支传导至希氏束、房室结然后至心房，而心动过速发作时心房、心室同时激动。
室上速（SVT）是指驱动或维持心动过速的关键区域在His束以上，包括阵发性室上速（PSVT）和房速（AT）,其中PSVT包括两类，房室折返性心动过速（AVRT）和房室结折返性心动过速（AVNRT）。采取和心动过速等频率心室刺激可以使得逆传心房的传导组织可兴奋性保持和心动过速时一致，如果有房室旁道存在则传导间期基本相同，而AT和AVNRT者心室刺激时通过房室结逆传，和心动过速时的传导间期会有不同。
因此，QRS波前可见P波，PR间期比正常窦性心律短，QRS形态介于正常QRS波和室性宽大畸形QRS波之间，与二者均不相同。心室夺获（Dressler波），是室性心律失常时心房波（P波）偶尔能通过房室结下传完全夺获心室，产生正常的QRS波（即QRS波前可见P波，QRS波形态类似窦性心律QRS波）。如果QRS波形态类似，为单形性阵发性室速。如果窦性心律时QRS波的QT间期正常，多形性室性心动过速的名称保留，常由心肌缺血导致，可简称为多形性室速；
完全性反复心搏的心电图特征是P-QRS-P`或P`-QRS-P-、QRS- P--室上性QRS；③交界性反复心搏及诱发反复心搏无P-R延长的反复心搏的R- P-间期&0.20秒，如窦性或房性激动下传P-R明显延长（慢径路传导）后出现的反复心搏，R-P`秒，个别经旁道逆传的反复心搏，R- P- 一般介于两者之间。临床上最常见又最有意义的折返性心动过速是AVNRT(房室结结内折返性心动过速)、AVRT(房室折返性心动过速)与室速，其次是室扑、室颤。
365医学网 转载请注明解剖学基础 365医学网 转载请注明　　根据旁路相对于希氏束、房室结及冠状窦都的位置并结合X线影响，间隔不旁路通常分为前间隔旁路、中间隔旁路和后间隔旁路（图1）。LPS：左后间隔 365医学网 转载请注明　　前间隔旁路：影像上将位于最大希氏束电位记录部位上方或下方5mm之内的旁路，或能同时记录到可分辨的希氏束电位处的旁路称之为前间隔旁路，又称为希氏束旁旁路[3]。
其表现为预激综合征患者伴发顺向型房室折返性心动过速（AVRT）时，如发生了房室旁道同侧的功能性束支传导阻滞，激动便沿对侧束支下传，折返环路增大致折返激动时间延长35ms以上，造成心动过速周期长度延长而心率减慢的现象。1.顺向型AVRT伴功能性束支传导阻滞 折返部位包括心房、房室结-希浦系统、心室与房室旁道，折返激动除了在束支外的任何一处发生传导中断，均可终止心动过速。
（3）以房室结下传的QRS波群：心房起搏激动下传激动心室，形成的心室除极波，应注意房室传导关系和QRS波形态；②窄QRS波心律失常：伴房内阻滞、各类房室阻滞、房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室结折返性心动过速、顺向型房室折返性心动过速等；（1）显性旁路合并房室结双径路：①旁路不应期长于房室结双径路不应期：随着心房期前刺激偶联间期的缩短，可分别显示旁路和房室结双径路传导(图7)；
尽管近年来出现了一些新类型的心律失常，例如QRS波不宽而伴有室房分离的希氏束旁室速，但2015指南对室上速的定义仍然延用了多年前Wellens提出的定义，即起源于希氏束或希氏束以上，静息心率超过100 bpm的心律为室上速。2015指南客观评价和推荐了室上速的各种治疗，使临床从事心律失常介入治疗的医师认识到，导管消融对不同的心律失常，对同一种心律失常伴不同情况的患者，指南都有着不同的推荐，应当防止滥用或过度应用导管消融。
PJRT的诊断及鉴别要点 　　PJRT是指反复性无休止性交界区心动过速，其实际上是一种误称。目前真正的术语应称为持续性房室折返性心动过速（PAVRT），其发作机制实际上是心脏激动经房室结前传而经具有递减性传导特性的特殊慢旁路逆传构成折返环路的一种心动过速，但PJRT已广泛出现在文献之中，因此人们根据心动过速的临床特点和心电图特殊表现，仍然把这种反复无休止发作性心动过速称之PJRT。
【病例讨论】窄QRS波群心动过速的鉴别诊断。食管电生理检查中以150次/min S1S1刺激诱发窄QRS波群心动过速（图1），房室呈2：1传导，心房率158次/min，心室率79次/min，P-波分别出现在QRS波群终末部及两QRS波群中间，P-波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立，V1形成假性r’波，心动过速持续数分钟后偶见房室呈3∶2传导合并心室内差异性传导，并由1次室性期前收缩终止心动过速（图2箭头示）。
导读：窄QRS波心动过速（narrow QRS tachycardia，NQRST）指QRS波时限小于或者等于100毫秒的心动过速。除旁道参与的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他皆源于希氏束或者希氏束以上。他们之间的鉴别可根据临床表现、体表心电图、食道心电图及心内电图的不同鉴别开来。
前向传导：窦性心律时即可显示预激逆向传导：参与AVRT由此可分为：显性旁路：双向传导隐性旁路：仅有逆向传导功能，无预激表现房室旁路的解剖分布左游离壁前间隔希氏束冠状窦口右游离壁后间隔正常的房室传导系统左侧房室旁路右侧房室旁路旁路引起的阵发性室上性心动过速按折返方向不同分为顺向型（正路下传，旁路逆传，QRS不宽）和逆向型（旁路下传，正路逆传，宽QRS），前者20倍于后者。
如果是节律齐+窄QRS波的心动过速，首先可以排除心房颤动，房性心动过速和房扑伴不等比例的房室传导，多源性房性心动过速；包括房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）和房性心动过速，AVNRT和AVRT最为常见，约占90%，二者基本心电图特点为节律规整的窄QRS波心动过速，具体区分依赖P''波和QRS的相对位置关系， 最终鉴别区分需要行心内电生理检查 。（4） 典型心电图（Fig 26、Fig.27）：
佘飞：月光宝鉴之——窄QRS心动过速。窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速；后50%（长RP）心动过速有6种：ST、SART、AT、快慢型AVNRT、慢旁路逆传的房室折返性心动过速、2:1房扑。房室结折返性心动过速的发生和维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。图11 窄QRS波心动过速的心电图鉴别诊断流程-2015AHA/ACC/HRS成人室上性心动过速管理指南。
房速室速室上速，分辨秘籍在这里！由于冲动几乎同时激动心房和心室，逆行的 P'' 波紧挨着 QRS 波，可隐藏在 QRS 波群中或出现在之前或之后，不易辨别（图 3），约 2/3 患者不出现明显的 P'' 波，1/3 P'' 波出现在 QRS 波之后，极少数在 QRS 波之前。QRS 波宽大。心室夺获（Capture beat）：指心房下传的激动发生在心室搏动之前，表示全部的 QRS 波均为竞争性心房激动波引起的心室激动，有助于支持持续性室速的诊断（图 20、图 22）。
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