肺部胸片读片技巧，全在这了～
通过合理的曝光，我们得到一张清晰的片子，那么片子上的信息能给我们临床提供多少帮助呢？肺部胸片读片的技巧都有哪些？
作者：许昌 牛志刚
来源：趣味医学影像
X线胸片是心血管疾病最原始的检查方法，历时百年之久，具有价廉便捷、心肺兼顾的优点。近年来，随着超声心动图、CT、MRI等体层成像的迅速发展，其临床应用价值有所降低，但并不意味着可以忽略。
在2010年北美放射学年会（RSNA）上甚至发出了“X线胸片——即将消失的艺术”的感叹。事实上，X胸片虽非万能，但的确不可或缺，特别是在基层医院更不能缺少，那么一张胸片能给我们提供多少有用的信息呢？这要从一张正常胸片说起。
这是一张正常的胸片，不管外行人和内行人都可以看到，上面有很多的肋骨，还有锁骨，所以一个曝光良好的图片，是可以看到一些骨折比较严重的肋骨骨折和锁骨骨折的，当然，如果能很好地显示骨折，需要加大千伏，排除软组织的影响，使骨折结构显示更清楚，同时要加照肋骨斜位片，使肋弓重叠的影像尽量铺展开来，如果平片并没有显示出来骨折，临床症状又高度怀疑肋骨受损，我们就要求助于更高级的机器--CT来进一步确诊，在这里我通过本人的工作经验，建议CT要用16排以上的机子，可以把肋骨的细节显示的更清晰。
下面说肺部
肺部在胸片中是信息量最大的器官，那么哪里是肺部呢，这就引入了一个概念--肺野。
肺野是X线平片的专有名词，指含有空气的两肺在胸部X线平片上的投影。正常情况下，两肺内充满空气，空气的密度远低于普遍软组织，故X线经过肺组织时衰减较少，因此在X线平片上通常是“黑色”或“深色”的区域，也可以说是透明区或透亮区。胸部其他组织，如骨骼、心脏大血管等结构因为衰减X线较多，在X线平片上为“白色”或“浅灰色”区域。
由此可见，双肺和骨骼、心脏大血管等形成了良好的对比，这种对比是正常人体就具有的，不是用人为手段形成的，称为“天然对比”。
我们来看下一张图：
在这张图片上，我们看到外从肋骨缘内到纵膈下到膈影，这两片打的区域里面统称肺野，里面包含了两肺的众多信息，当肺内出现病症的时候，比如说炎症了、结核了、肿瘤了，都有可能在两肺野里面显示出来，当然一些早期的疾病并不一定在胸片中显示出来，当临床上怀疑一些疾病，又在胸片上没有找到相应的证据的时候，那么我们就要借助于其他仪器，来寻找疾病的蛛丝马迹。
在下一张片子上我们可以看到，右肺上叶可见条片样改变，边缘较清晰，有条索样改变与右肺门相联系，那么这例病人就高度怀疑是一个结核病的患者，那么我们就建议他去做痰培养，结核菌素试验之类的检查，最终确诊是一例肺结核。
再看看下一张片子：这是两张片子的对比，在左边的片子上我们可以看到右侧肺野中部可见一边缘模糊、不均匀的片样改变，给人的感觉是密度不是太均匀，边界不是太清晰，这是炎性病变的一个特征，那么我们下的结论是右肺炎性，建议抗炎治疗后复查；右边的图片是在右肺门可以一个类圆形的阴影，边缘清晰，内部密度比较均匀，所以下的结论是肺部占位，建议CT检查和纤支镜病例确诊。
为了描述方便，我们又引入了上、中、下，内、中、外带的概念，这个概念的引入，可以让我们写诊断的时候或者看诊断的时候快捷找到病灶的所在部位。目前通用的方法是人为将肺野分区，即一侧肺野纵行3等分，称为内、中、外带。又分别通过第2、4肋骨前端下缘画一水平线，将肺野分为上、中、下3野。
肺野纵向分区，一侧肺野纵行3等分，称为内、中、外带；肺野横向分区，分别通过第2、4肋骨前端下缘画一水平线，将肺野分为上、中、下3野 。
胸部X线平片所指的肺门即肺动静脉及气管等进出肺的部位的诸结构的投影，当然，左、右肺分别有各自的肺门。在下面这张线图上我们可以看到两肺门是由多种组织结构组成的，里面包含了肺动脉，肺静脉还有支气管，所以当血流发生变化时，或者肺门淋巴结发生变化时，可以在肺门的变化上，找到相应的证据，给临床诊断治疗提供依据。
肺纹理：肺动静脉自肺门开始逐级向肺内分支，在胸部X线平片上形成自肺门向肺野外围分布的，逐渐变细的树枝状影像叫肺纹理。正常情况双肺下野肺纹理较肺上野明显，肺野内带肺纹理明显，外带肺纹理很细几乎难以辨认。右肺下野内带不像左肺下野内带那样有心脏的遮挡，故肺纹理尤其明显，有时甚至会被误认为病变，但仔细观察，仍可分辨出正常走行的肺纹理。
如何判断肺纹理是否正常？
我们知道一侧肺野从肺门到肺的外周分为三等份分别称为肺的内、中、外带，正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多，反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。
对肺内中外带的区分还有一个意义，那就是对气胸时肺压缩的判断，一般来说肺内中外带占肺的量分别为60％、30％、10％。记得有一篇文章讲过，当肺压缩边缘位于肺野外带（胸腔/肺野外1/3）时，肺压缩约为 50%，至中带时则约为75%。这一点也比较好理解，因为胸腔外部周边容积最大，向内逐渐缩小。
纵膈：位于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间，上为胸廓入口，下为横膈。主要由心脏、大血管、气管、大支气管、食管、胸腺等构成。胸片上仅能显示气管、主支气管及与肺邻接的纵隔轮廓。在下图上可以看到两肺野之间的白色的区域就是纵膈了。
横膈：介于胸腹腔之间，呈圆顶状，右膈顶一般在第5～6前肋间水平，通常右膈较左膈略高。横膈与胸壁和心脏分别构成肋膈角和心膈角。膈肌影在上图也显示良好。
肺叶和肺段
在解剖结构上，肺叶由叶间裂胸膜自然分隔而成，左肺由斜裂分为上、下2个叶，右肺由水平裂(横裂)和斜裂分上、中、下3个叶。胸部X线平片中，叶间裂胸膜和X线方向平行时可以显影，呈细线状。其中，正位胸片常可以看到右肺水平裂(如图)。
右肺水平裂。正位胸片常可以看到细线状的右肺水平裂，位于右肺野中部，自肺野边缘向右肺门水平走行，水平裂以上为右肺上叶，以下为右肺中叶和下叶。
三角箭标示两肺斜裂，呈细线状，右肺斜裂起自第4胸椎位置，向前下斜行达横膈前部距前肋膈角约2～3 cm。左肺斜裂起点稍高于右肺，两肺的斜裂在侧位胸片上大致重合。白色箭头标示水平裂，起自斜裂中点附近，向前水平或稍向下达前胸壁 。
通过正侧位胸片结合观察，可以大体判断两肺各叶的位置，能将肺内病变定位到肺叶。各肺叶可进一步分为肺段，肺段间无胸膜作为区分，X线平片不能显示肺段的界限，因此只能通过其解剖位置在胸片上的投影位置进行大致推断。
从上面的简单介绍，我们可以发现，一张简单的胸片包含了这么多信息呀，但是好像好多东西又不能确诊，还需要进一步检查，那么在现在的国情下，什么情况下来应用胸片做检查呢？那么现在就简单的总结一下胸部X片的适应症：
1、感染或筛查：急诊胸片的主要任务之一是诊断肺部感染，查找咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血的原因等。X线胸片作用在于证实诊断、评估预后、检出隐含病变。
2、骨折：胸部外伤常发生肋骨骨折，一般为多根肋骨多处骨折，第1-4肋骨骨折，常提示所受暴力较大，伤势较重，第3～7肋骨腋段及背段是骨折好发部位，第8～l0肋骨前端因为与肋弓相连，第11-12肋骨的前端游离，弹性较大不易骨折，如果外力较大发生骨折，常可能累及膈面和膈下，引起腹内实质脏器损伤。
3、气胸和液气胸：多见于自发性气胸或外伤穿透胸膜所致气胸、液气胸。
4、胸部异物：胸部火器伤、刺伤、常有异物存留，或者气管异物，胸部前后位及侧位可以确定金属异物存在和大体位置。
（以上图片来自网络）
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