老年糖尿病低血糖症并急性左心衰11例分析(经验交流)病人出现心衰？可能是选错了降糖药！
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病人出现心衰？可能是选错了降糖药！
有力的降糖药物可以让血糖控制变得相对容易，但随着患者血糖的降低，潜在的心血管事件风险却在增加。作者：《医学界》长城会报道团 光啊来源：医学界心血管频道糖尿病患者，以前主要关注的心血管事件是心肌梗死，现在发现，一些糖尿病患者在降低血糖后心衰风险明显增加。如何在降低心衰风险的同时，控制好血糖呢？降糖药的选择和心衰有何关系？对每种降糖药物，都有相应研究证明它们与心衰风险的关系，这里不再列入枯燥的数据和图表，给大家分享以下结论，一目了然：为什么降糖药会增加心衰？《柳叶刀》杂志发表过一篇文章，认为降糖药增加心衰风险的机制主要源于水钠储留、低血糖和体重增加。胰岛素和胰岛素增敏剂可能通过引起水钠储留增加心衰风险，这不难理解，来看看其他两种是如何引起心衰。（1）通过增加低血糖风险诱发心衰一次低血糖可能抵消掉患者长期以来在血糖控制上的获益。低血糖是如何诱发心衰的呢？先因低血糖引起交感神经兴奋，促进肾上腺分泌，然后引起心肌耗氧量增加、周围小动脉收缩和冠脉收缩，导致心脏后负荷增加、心肌供氧量下降，最终发生心衰。&低血糖↓交感神经兴奋↓肾上腺分泌增加↓心肌耗氧量增加、周围小动脉收缩、冠脉收缩↓心脏后负荷增加，心肌供氧量下降↓心衰这些药物包括：胰岛素、磺脲类、格列奈类。而且有研究表明，与糖化血红蛋白（HbA1c）6.0%-6.9%相比，糖尿病患者HbA1c＜6%心衰风险反而增加2.48倍，甚于高血糖（HbA1c＞6.9%）。因此有时过于强调降糖并不能带来最佳获益，反而增加心衰风险，需要临床做好平衡。（2）通过增加体重诱发心衰降血糖最有力的药物是胰岛素，为何还要用其他药物呢，因为降糖效力最强的药物并非心血管获益最大的。目前几项研究都发现，能降低糖尿病患者死亡的药物都是能降低体重的药物，例如GLP-1受体激动剂、二甲双胍、阿卡波糖等，增加体重的药物可能降糖效果好但心血管获益基本看不到，这些药物包括胰岛素、TZDs、格列奈类及磺脲类。有研究显示，糖尿病患者体重每增加1kg，心衰风险增加7.1%。所以临床必须注意降糖同时不能增加患者体重。总结一下：1、胰岛素、TZD类药物、磺脲类和格列奈类药物易引发低血糖和体重增加，且前两者还可导致水钠储留而诱发心衰；2、对于合并CVD的糖尿病患者，DPP4抑制剂与磺脲类药物对心衰风险的影响相当；3、二甲双胍禁用于需药物治疗的充血性心衰；4、荟萃分析显示，阿卡波糖降低T2D患者心衰的绝对风险达45%；5、从降低心衰风险看糖尿病患者血糖控制策略的要求包括：不引起水钠储留、不增加低血糖风险和不增加体重，应尽量避免使用胰岛素、磺脲类、格列奈类、TZDs及DPP4抑制剂类降糖药物。注：本文整理自北京朝阳医院内分泌科主任王广教授在“第二十七届长城国际心脏病学会议”中的演讲。
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早期糖尿病胰岛素抵抗低血糖
空腹胰岛素测定价值-----大于12高胰岛素证据 2-3小时胰岛素测定 糖苷酶抑制剂减少胃倾倒综合征导致的低血糖
J Gastroenterol Hepatol. ):1201-6. Treatment before Treatment with acarbose ? p<0.05 ?p<0.01 妊娠急性脂肪肝低血糖 低血糖的常见危险因素 内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏； 低血糖和/或未察觉低血糖的历史； 肾功能不全； 睡眠状态增加胰岛素敏感性； 积极的血糖控制； 胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当； 未按时进食，或进食过少； 近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用； 酒精摄入减少内源性葡萄糖生成。 低血糖的常见危险因素 B阻滞剂与低血糖风险 镇静剂与低血糖 B阻滞剂可能增加糖尿病患者低血糖风险吗？ 最近3项研究显示，B阻滞剂不增加糖尿病人低血糖发生。 150例接受胰岛素治疗患者，其中50例服用B阻滞剂，100例未用，低血糖导致意识丧失2组一致，出汗在B阻滞剂组更明显。 另一项研究中，胰岛素输注降低血糖，B阻滞剂组并未发生无意识低血糖。 第3项13000例降糖药胰岛素治疗患者，没有一种抗高血压药更易致低血糖。
降糖药物低血糖评价 胰岛素，超短效、N、来得时 磺脲 氨基酸衍生物促泌剂 谢谢大家 * 低血糖在DM治疗过程中经常发生，该研究中对低血糖分类的定义如下：
低血糖分为以下几类：
低血糖， 夜间低血糖，和重度低血糖。
其中重度低血糖强调患者伴有中枢神经系统症状，不能自行处理。 * 在DCCT研究中，视网膜病变的风险随着血糖控制的恶化而增加（用HbA1c衡量）。相反，当血糖控制改善时，发生严重低血糖事件的风险增加。因此，强化治疗组，改善了血糖控制进而降低了视网膜病变的风险，但是伴随低血糖事件的风险增加3成。
* 5 强化治疗组发生1次或更多低血糖事件的患者显著多于常规治疗组。对任何低血糖事件的分析中也显示相似结果。
发生重度低血糖事件的患者百分比：常规治疗组0.7% ，氯磺丙脲组1.0% ，格列本脲组1.4% ，胰岛素组1.8%
发生轻度低血糖事件百分比：常规治疗组10% ，氯磺丙脲组16% ，格列本脲组21% ，胰岛素组28%
数据来源于接受治疗的人群。 Significantly more patients experienced one or more major hypoglycaemic events during intensive treatment than during conventional treatment. The same pattern of results was also
observed in the analysis of any hypoglycaemic episodes.
Major hypoglycaemic episodes: 0.7% – conventional treatment, 1.0% – chlorpropamide, 1.4% – glibenclamide, 1.8% – insulin Minor hypoglycaemic episodes: 10% – conventional treatment, 16% – chlorpropamide, 21% – glibenclamide, 28% – insulin
Data are taken from groups receiving actual therapy.
* UKPDS的数据被广泛引用来评估2型糖尿病患者低血糖的发生率，并且被用来证明与强化治疗相关的风险的增加。UKPDS研究中，大约30%的患者每年至少经历1次低血糖事件。研究显示，强化治疗组重度低血糖的风险有增加趋势。胰岛素组的发生低血糖事件的例数最多。 UKPDS的局限性在于每4个月只回顾一次重度低血糖，所以或许没有报告所有低血糖的发生率。在这个干预性的试验中，是以强化治疗的方式来进行治疗的，所以本试验低血糖的发生率可能不能代表2型糖尿病患者的整体水平。
Data from the UKPDS are widely cited as estimates of the incidence of hypoglycaemia in type 2 diabetes, and to demonstrate the increased risk associated with intensification of therapy. Approximately 30% of patients experienced at least o
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54页24页18页12页22页23页51页33页13页13页小编提示：87%用户都在上阅读，扫描立刻下载!糖尿病和心衰：致命的交叉点
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糖尿病和心衰：致命的交叉点
已有多项研究提示，糖尿病患者心力衰竭（心衰）发生率显着高于非糖尿病患者，且心衰患者中普遍存在胰岛素抵抗、糖代谢异常等问题。怎么应对这一对'难兄难弟'？日前，在2015年'长城会'现场，北京协和医院严晓伟教授和河北省人民医院郭艺芳教授展开论述。糖尿病患者的心力衰竭：被忽视的临床问题严晓伟教授指出，糖尿病与心衰是相伴而行的'杀手'，二者有共同的危险因素，心衰患者中普遍合并高血糖，糖尿病患者中的心衰患病率也很高。Gilbert RE等在2015年发表于Lancet的文中指出，糖尿病和非糖尿病患者的心衰风险随年龄增加而增加，且糖尿病患者的心衰风险一直高于非糖尿病患者。VALUE研究发现，糖尿病患者的心衰风险并不低于心肌梗死。DIABHYCAR研究表明，合并心衰的2型糖尿病（T2DM）患者首次入院后1年左右的死亡率显着高于无心衰的T2DM患者（36.4% vs. 3.2%）。多种作用机制导致了高血糖增加心衰风险（如下图）。高血糖增加心衰风险的可能机制然而，心衰患者如合并糖尿病，预后更差。SAVE、VALIANT和CHARM研究结果均发现，糖尿病患者心衰入院率约为非糖尿病患者的2倍。SOLVD研究显示，合并糖尿病的心衰患者的生存率显著降低。一项对48项研究中64个心衰风险预测模型的综述性研究，旨在确认与心衰风险最相关的预测因子，结果发现，糖尿病是心衰死亡的强预测因子。2015年，一项纳入14项降糖药物心血管安全性研究，共95502例糖尿病/糖尿病前期患者的荟萃分析表明，降糖治疗对心衰的影响不同于主要不良心血管事件（MACE）。McMurray JJ于2014年发文强调，心衰入院是一种常见的影响糖尿病预后的重要心血管并发症；一些降糖药物有明确的增加心衰风险证据，这也应被看作是对心血管预后的不良影响；我们有理由相信，心衰应该是新型降糖药物心血管预后评估的重要组成部分。从降低心衰风险来看，糖尿病患者的血糖控制策略应坚持的原则包括适度降糖、不增加体重。UKPDS研究表明，糖化血红蛋白（HbA1c）每降低1%，新诊断T2DM患者的心衰风险降低16%。Gilbert RE等对ACCORD、ADVANCE、UKPDS和VADT研究不同强度降糖方案与心血管风险的荟萃分析结果显示，强化降糖或许可降低心肌梗死风险，但并未降低心衰风险。Aguilar D等的回顾性研究发现，血糖水平与心衰死亡之间存在U型曲线关系，即血糖控制水平中等的死亡率最低，低血糖和高血糖的死亡风险较高且相当。一项荟萃分析表明，糖尿病患者的心衰风险与体重增加相关，体重每增加1 kg，心衰风险增加7.1%。糖尿病患者的心衰风险高于常人。发生心衰的糖尿病患者、合并糖尿病的心衰患者的生存率均显著降低。降糖药物的心衰风险应像其他MACE一样被同等重视。无论是否合并心衰，糖尿病患者的血糖控制均应遵循适度降糖、不增加体重及心衰风险的原则。降糖药物心血管安全性：心衰亚组郭艺芳教授讲到，2015年发表的《糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南》强调，心衰是降糖药物心血管安全性的重要考虑因素之一。总体而言，降糖药物需要有较好的心血管安全性，不会增加心血管疾病（CVD）风险。有研究发现，降糖药物可能主要通过引发水钠潴留、低血糖和增加体重诱发或加重心衰。因此，从降低心衰风险来看，不引起水钠潴留、适度降糖及不增加体重是糖尿病患者选择血糖控制策略所应坚持的原则。从作用机制来说，传统的磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类药物（TZDs）以及较新的GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂类药物，其发挥作用的最终机制均依赖于胰岛素（直接或间接增敏、促泌）；二甲双胍、α糖苷酶抑制剂及SGLT-2抑制剂的作用不直接依赖胰岛素途径而发挥降糖作用。降糖药的作用机制不同，对心血管结局试验及心衰的影响可能有所不同。1.胰岛素依赖的降糖药：Nichols GA等的回顾性研究显示，胰岛素治疗显著增加T2DM患者的新发心衰风险。近年来的多项研究发现，TZDs可能增加T2DM患者的心衰或心血管死亡风险。一项荟萃分析在127555例患者中比较使用磺脲类、TZDs或DPP-4抑制剂治疗的心衰风险，发现接受磺脲类治疗的患者心衰入院风险最高（P=0.014）。NAVIGATOR研究显示，那格列奈不增加糖耐量减低患者的心衰入院风险。另外，胰岛素、TZDs、磺脲类和格列奈类药物易引发低血糖和体重增加，且前两者还可导致水钠潴留而诱发心衰。从降低心衰风险来看，这4类药物不符合糖尿病患者血糖控制策略的要求。ELIXA研究是首项发布的GLP-1受体激动剂心血管安全性研究，结果显示利西拉来不增加T2DM患者的心衰入院风险。SAVOR-TIMI 53研究及EXAMINE研究分别观察到沙格列汀及阿格列汀不增加MACE风险，但前者显著增加T2DM患者的心衰入院风险，后者治疗的患者心衰入院风险较安慰剂组有升高趋势但未达统计学差异。鉴于此，2015年，FDA要求更新这两种药物的安全信息。TECOS研究结果显示，西格列汀不增加T2DM患者的心衰入院风险。总结来看，GLP-1受体激动剂不明显增加低血糖风险，并可降低体重，但该类药物证据较少，临床使用率低。DPP-4抑制剂单用不增加低血糖发生风险，对体重的影响为中性或增加；但几项大规模随机对照临床研究结果显示，该类药物对糖尿病患者心衰风险的影响不一。2.非胰岛素依赖的降糖药：二甲双胍说明书明确指出，二甲双胍禁用于需药物治疗的充血性心衰。阿卡波糖单用不导致低血糖，并可减少餐前低血糖风险，有效减轻体重。MeRIA7荟萃分析结果显示，阿卡波糖降低T2DM患者的心衰绝对风险达45%。ACE研究将进一步验证阿卡波糖的心血管安全性及获益，并提供降低糖代谢异常患者CVD风险的策略中，餐后血糖下降所扮演的角色。2015年EASD公布的EMPA-REG OUTCOME研究显示，降糖新药empagliflozin可以显着降低主要终点事件和心衰的发生率，这种获益可能是通过体重降低和血压下降来实现的。心衰是降糖药物心血管预后评估的重要组成部分。从降低心衰风险来看，糖尿病患者的血糖控制应尽量避免水钠潴留、低血糖和体重增加。不同降糖药物对心衰的影响亦有所不同。来源：代谢病微讲堂
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