腰椎骨折血肿形成并双下肢瘫痪1例报告　
作者单位：730600甘肃白银靖远县人民医院【关键词】& 腰椎骨折
双下肢瘫痪
　　病历资料
　　患者，女，36岁，因外伤后腰痛4天入院，患者于入院前4天劳动时不慎被重物砸伤腰背部并摔倒致伤腰部，当即觉腰部剧烈疼痛，腰部活动受限，双下肢活动自如，就诊于外院，行腰椎x线片及ct检查示腰2椎体压缩性骨折，腰1、2、3横突骨折，住院治疗4天，病情平稳，腰痛仍明显，转入我院，发病来无昏迷，无头痛头晕，无心悸气短，无咳嗽，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无恶心呕吐，无双下肢麻木，大小便自解。体温37.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/60mmhg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚好，平车推入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、溃疡及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大等圆，对光反应灵敏。耳廓正常，外耳道通畅，无脓性分泌物。鼻中隔居中，鼻腔内无脓性分泌物，口唇无紫绀及疱疹，口腔黏膜未见溃疡及白斑，舌体居中，伸舌自如，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大，颈部血管听诊未闻及杂音，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，肋间隙等宽，触觉语颤无增减，胸廓挤压试验阴性，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清淅，未闻及干湿性簟Ｐ那扒蘼∑穑募獠恢谜＃淖且艚绮淮螅穆80次/分，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。脊柱胸腰段明显后突畸形，腰1、2棘突、棘间及双侧椎旁压痛明显，腰1、2棘突间隙明显增宽，约达2cm,两侧稍肿胀，活动明显受限，其余棘突及棘间无压痛及叩击痛，颈胸椎活动无障碍。四肢活动无受限，痛觉存在，腹壁反射、跖反射存在，髌腱反射左/右(++/++)，跟腱反射左/右(++/++)，双上肢腱反射正常，肛门括约肌肌力正常，肛门反射存在。病理反射未引出。腰椎x线片及ct片示腰2椎体压缩性骨折，明显楔形变，前方压缩约2/5，腰椎后突畸形，腰1、2、3横突骨折，椎管内无骨块，未变窄。初步诊断：腰2椎体压缩性骨折,腰1、2、3横突骨折。
　　治疗过程：患者入院后在连续硬膜外麻醉下(主管医生要求行局部麻醉，麻醉师为减轻患者疼痛给予连续硬膜外麻醉)行腰椎骨折手法牵引复位术，麻醉成功后，患者俯卧位于透视床，助手在肩膀部及双下肢行上下方向牵引，在牵引同时增加腰椎背伸角度，施术者向前按压腰1、2棘突，&c&型臂透视见腰椎生理曲度恢复尚好，复位1次成功，复位手术顺利，手术过程中及返回病房后患者双下肢活动自如，无麻木等感觉。返回病房后嘱患者仰卧位，并在腰部(腰1、2棘突部位)加垫，高度约15cm，患者于返回病房腰部加垫后渐感腰部胀痛，并于术后约1小时出现双下肢感觉运动功能消失，小便不能自解，请麻醉师会诊考虑为连续硬膜外麻醉所致，未予处理，观察至术后2小时，患者腰部仍胀痛，双下肢感觉运动功能仍消失，祛除腰部加垫，腰部胀痛明显减轻，右下肢股内侧肌稍有收缩，双下肢感觉稍有恢复，再次加垫后腰部胀痛再次加重，右下肢股内侧肌运动功能消失，再次祛除腰部加垫，腰部胀痛再次减轻，双下肢感觉运动功能稍有恢复，并请示麻醉师仍考虑为麻醉药效作用所致，故继续观察。术后6小时双下肢运动功能恢复缓慢，左足稍有跖屈及背伸功能，双下肢余肌肉无收缩功能，考虑是否有椎管内占位，压迫神经，急诊行腰椎ct检查，见腰椎生理曲度恢复，但腰1、2棘突间对应椎管内脊髓圆形形状改变，考虑椎管内有血肿形成，压迫神经，急诊行椎板切除减压探查术。术中切开皮肤及皮下，刀口内(腰1、2棘突间)有大量淡红色血性液体喷出(约100ml),压力较大，患者当即诉双下肢有过电感觉，功能部分恢复，右足也可稍做运动，术中见腰1、2棘上韧带、棘间韧带及椎板间黄韧带完全断裂，腰1、2棘突间及椎板间距增大，切除腰1、2椎板，相应椎管内硬膜外有少量血凝块，切开硬膜见脊髓水肿，硬膜下无血肿，缝合硬脊膜，刀口内放置引流管缝合切口。术后给予抗炎、营养神经治疗，至术后第10天患者双下肢功能及大小便功能完全恢复。
&&& 教训总结
　　腰椎骨折手法复位过程中以局部麻醉为妥，因麻醉掩盖，致使本患者从出现双下肢瘫痪至手术探查延误约6小时，虽然本患者术后功能完全恢复，但若再延误数小时，可能使神经功能难以恢复，造成严重后果。
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骨折后局部血肿对骨痂形成的重要意义
本文论述“骨折后局部血肿对骨痂形成的重要意义”。笔者认为，血肿对骨痂形成至关重要。 是骨痂形成的重要条件和主要因素。 是骨细胞形成的一部分和生长的基础。 是骨痂形成的内 环境，血肿参入骨痂形成的全过程。同时血肿亦是小的骨缺如重要充填材料。是中医治疗骨 折愈合快，功能好的秘诀所在。提示，血肿及其机化的理谕不仅要在理论上确认。而更要在 临床治疗中的应用。正文：骨折后，局部血肿是临床常见症状和体征，是骨折过程中的重要病理表现之一。从血 肿形成开始到血肿凝固。 血肿机化与吸收代替贯穿于骨折愈合的全过程。 学者及专著在论述 骨折愈合的机理时，都提到血肿机化或从血肿、血肿凝固及血肿机化开始论述。由此可见血 肿是参人骨痴形成的重要因素之一。 血肿机化是骨折愈合过程中的重要一环。 虽然血肿机化 这一理论在论述骨折愈合机理时都提到， 但是在临床治疗骨折中确很少重视、 探讨这一理论 并应用于临床，因此，充分认识血肿对骨痂形成的影响有极其重要的意义。笔者从探析血肿 机化理论和临床观察人手，论述血肿对骨痂形成的意义，从而加深对血肿的认识，以提高临 床治疗效果。一、骨折后局部病理生理变化骨折后骨本身和其周围的软组织均遭受到不同程度的破坏， 骨及骨髓腔和周围的软组织因遭 受到破坏而发生不同程度的出血， 骨断端附近的骨细胞因受伤和缺血而坏死， 血肿充满了各 组织的间隙。 血肿于伤后 4～5 小时开始凝固， 邻近断端的骨外膜于骨折后 24 小时内即出现 组织学变化，深层的细胞增多，胞浆增加，胞核增大，越近骨折端的骨外膜反应越明显。一 周后在增厚的骨外膜中，即出现与骨干平行并紧密相连的片状骨样组织。二、骨折后局部血肿病理生理变化骨折后，骨折断端附近的骨膜、骨质、髓腔及邻近软组织中的血管破裂出血，于断端及周围 形成血肿。同时，断端及邻近部位由于细胞坏死，相邻血管扩张、充血，多形核白细胞、吞噬细胞及血浆渗出而水肿。继之血肿周围的纤维组织增生，包围并伸入血肿中，吸收并代 替血肿，血肿开始机化。三、血肿机化与骨痂形成生理在骨折后的前两周中，血肿尚未机化，血肿内凝集的红血球和纤维蛋白尚未被吞噬清除，新 生的毛细血管尚未深人，因此，由骨外膜产生的成骨细胞不能进入或通过血肿，而只能沿着 血肿外围向骨折线推进。在血肿机化前，骨折线两边增生的成骨细胞只能在它的外围会合， 随着血肿被增生伸人的纤维组织所分隔和通过异物巨细胞。 吞噬细胞等作用吸收代替， 骨折 断端之间及周围， 即被增生的纤维组织所代替充填。 血肿外围的成骨细胞或成软骨细胞亦涌 入血肿内及断端间隙内， 与髓腔内骨膜产生的骨细胞相会合， 形成桥梁骨痂及接近骨折线部 分的内外骨痂。 位于断端周围的部分纤维组织开始向软骨细胞分化， 形成幼稚的成软骨细胞 并产软骨基质，通过软骨内骨化，形成新生骨。四、骨折愈合机理的理论学说关于骨折愈合机理的理论有很多， 对成骨细胞的来源国内外有诸家学说。 有的学者认为成骨 细胞是来源于有骨形成本能的骨祖先细胞， 见于骨的表面及骨髓腔内， 随着这种细胞的繁殖， 形成骨痂环圈，从骨折两端向骨折线进发“会师”融合，将断骨“焊接”起来。也有的学者认为 血肿机化，机化后的血肿通过附近的骨膜代骨的诱导，逐渐变为软骨，软骨再钙化、骨化。 还有的学者认为血肿部位的血运差，骨折附近的扭转。剪力和成角动力大，是促使骨痴由软 骨内骨化形成的主要原因。Trueta 认为修复来自血管壁的内皮细胞。他在最后总结经验时指 出：“关于骨折愈合的机理还不十分明白，但有一点可以肯定即骨质是有钙盐沉着的部分硬 化的‘有机软组织’，它的组织者是有成骨机能的血管。”Leniche 和 Policand 认为骨修复不仅 是来自特殊细胞，而是原来不活动的成纤维细胞，在适当的环境下产生成骨能力，认为修复 不仅来自骨本身，而是周围的软组织起关键作用。中医理论认为活血化瘀，去瘀生新。血不 活则瘀不去，瘀不去则骨不能接也。笔者认为以上的学说都在血肿机化过程中实现。血肿机 化过程中包括了这些论点： 骨折后， 局部的血肿就是使原来不活动的成纤维细胞产生成骨能 力的适当环境， 是血肿刺激并激活了骨折断端附近的内外骨膜及周围的软组织， 引发了骨内 外膜增生、变厚，纤维组织的增生、毛细血管的增生和附近血管壁的生化反应。这些变化是 随血肿的进一步机化而发生和发展的。 五、临床观察与分析在临床中笔者随机阅片多年， 对不同类型的骨折和不同的治疗方法进行观察， 通过分类对比 和分析， 发现在影响骨折愈合的客观因素相似的情况下， 治疗方法不同和局部有无血肿对骨 痂形成的早晚差异很大： 正确可靠的外固定比正确可靠的内固定骨痴形成的早， 外固定一般 在 10～30 天内，摄片可见骨痂形成；而内固定则在 40――90 天内摄片可见骨痂。正确可靠 的髓内针固定比正确可靠的钢板内固定骨痂形成的早。 同样正确可靠的内固定， 对位对线欠 佳的比对位对线良好的早，小的骨缺如比对位严密的早。横行骨折比斜行骨折的早。小夹板 固定比石膏固定的早。 在切开复位内固定的手术中， 亦观察到骨折后 7～10 天手术时局部有 血肿的术中可见到血肿己不同程度的机化， 骨折断端间隙及其周围有骨痂， 它紧贴于骨折断 端间隙表面，用手指不易剥离；而局部无血肿或血肿很小者则见不到骨痂。出现骨痂有无或 早晚的这种差异， 主要是因为骨折局部内环境存在着差异即有无血肿这个适当环境。 外固定， 血肿存在，骨折局部的适当的内环境未受到干扰和破坏，因此骨痂就形成早；而切开复位内 固定， 血肿被彻底清除， 骨折断端及其周围软组织缺少血肿这个适当环境和血肿机化这一重 要过程，因此骨痂就形成的晚。髓内针固定与钢板固定相比，髓内针固定的骨折断端间隙不 及钢板固定的严密，固定后髓腔及骨质渗血较钢板固定相对要多，仍能形成阴性血肿，相对 改善了内环境。 粉碎性骨折及小的骨缺如亦同样较横行或斜行骨折术后渗血较多， 亦能形成 一定血肿， 为骨痂形成创造了适当的内环境。 横行骨折术后相对比斜行骨折术后断端间隙大， 渗血多。而小夹板固定与石膏固定相比，虽然内环境一样未受到破坏和干扰，但石膏性寒凉 不利于活血化瘀、促进血肿早期机化，所以骨痂形成有差异。六、血肿、血肿机化对骨痂形成的意义从骨折后局部病理生理变化，血肿病理生理变化、血肿机化与骨痂形成过程、骨折愈合机理 的理论及临床资料分类对比分析可知，血肿在 24 小时内就能刺激骨膜增生肥厚、成骨细胞增生， 并刺激其周围的纤维组织增主及毛细血管的增生， 使原来不活动的成纤维细胞产生成 骨能力，这些生理生化反应是依赖血肿这个适当的环境，在这个适当的环境中被激活的，并 随着血肿机化而发展的。综上所述，血肿对骨痂形成可归纳为以下几个意义：骨折断端及其 周围的软组织是在血肿这个适当的环境中被激活， 使它们具有产生成骨细胞的能力； 血肿是 骨痂形成基础和前提，骨痂是通过血肿机化形成的；血肿是骨折断端间隙充填材料，是成骨 细胞向骨折线爬行的桥梁； 血肿机化是骨折愈合的重要过程， 是软骨细胞分化的前提和新生 骨的基础。 总之血肿与血肿机化的过程， 既概括了诸家学者关于骨折愈合机理的学说并与这 些理论相吻合，亦与中医治疗骨折的传统说法相符合。结语：血肿、血肿机化的意义不仅在理论上要确认，而且在临床治疗中更应注意应用。在现 代的骨折治疗中，仍应借鉴和发扬中国中医传统接骨及用药的经验，达到因势利导，顺乎自 然，尽可能避免或少误用切开复位手术，使骨折后局部的适当的内环境不受干扰和破坏，因 势利导对血肿吸收和机化的有利因素，克服不利因素，保证骨折的早期愈合。附；典型病例患者徐某，男，43 岁，农民。因车祸伤，右股导干骨折并双下肢广泛皮损，因皮肤广泛损 伤，当也医院未作骨处理。l 月后因绿脓杆菌感染转我院治疗。于 60 天摄片示：右股骨干两 端分离约 5cm，中间有一大骨片连接己呈畸形愈合，曾试用手法加压复位失败。 转贴于 中 国论文下载中心 http://www.studa.net
血肿机化期: 也称为炎症期.骨折后,因骨折本身及...引起局部创伤性炎症反应,局部出现大量炎性细胞浸润,...断端重复微动对软骨痂形成是重要力学刺激,软骨 痂期...具备下列哪项可诊断为骨折( D) A.局部高度肿胀和...血肿机化、骨痂形成、 骨痂改造塑型 D.牵引、复位...重要动脉损伤 C.缺血性骨坏死 D.骨折部位感染 E....局部的炎症反应 1 局部循环障碍 2 白细胞渗出 3 原发性组织坏死 4 成纤维细胞增生 5 血管增生 纤维骨痂形成期此期开始于血肿机化期,所以在骨折后 3-5 天,...2. 纤维性骨痂形成 骨折后的 2~3 天,血肿开始由...腔钢针固定)更 显重要,一般要固定到骨性骨痂形成后...局部长期固定不动也会引起骨及肌肉的失用性萎缩、...了血肿,血肿于伤后6~8小时即开始凝结成血块,与局部坏死组织引起无菌性炎性反 ...2、原始骨痂形成期:原始骨痂形成或骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生,在骨折端内、...部分论文如下: 《中国骨伤》2007 年 08 期 促进骨折愈合方法的研究近况 《实用骨科杂志》 2009 年 09 期 骨折后局部血肿对骨痂形成的意义 《中国修复重建外科...骨折的愈合 (一) 、愈合过程 1.血肿机化演进期 在骨折部形成血肿, 骨折端...外固定的牢固性 B 肢体活动和负重所形成的应力 C 局部血液供应情况 D 骨痂的...一般将骨折愈 合分为 3 个阶段,即血肿机化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形...了血肿, 血肿于伤后 6 ~ 8 小时即开始凝结成血块,与局部坏死组织引起无菌性...前臂发生缺血性肌挛缩的主要原因是(E) A.桡骨骨折并桡动脉损伤 B.尺骨骨折并...血肿机化、骨痂形成、骨痂改造塑型 D.牵引、复位、内固定 B.局部无压痛及纵叩...性 骨坏死、⑩缺血性肌挛缩 ●骨折的愈合: 血肿机...原始骨痂形成期 骨痂改造塑型期 骨折后 2 周完成 ...①局部无压痛及纵向叩击痛 ②局部无异常活动 ③拆除...
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骨折术后错位
状态：就诊前
希望提供的帮助：
是否要二次手术？？康复训练要不要顾虑腿呢？？以后腿不一样长怎么办呢？？
所就诊医院科室：
哈励逊国际和平医院 康复医学科
衡水市哈励逊医院 神经外科
既往病史：
无（填写）
检查资料：
状态：就诊前
使用付费咨询服务
患者h***购买了大夫网络咨询（5元/3条回复）
现在在哪里康复，带着外固定能下床吗
状态：就诊前
在衡水市哈励逊国际和平医院现在带着外固定架子呢，不能下床，而且伤腿一侧现在偏瘫
状态：就诊前
张医生，请给我意见尽量一次性说清，因为超过3次就又要付费，原谅我只是一个学生，我是他的姐姐，谢谢
你好，片子的情况需要二次手术，但是现在脑部情况稳定了吗？股骨坎插错位着呢，这种情况肯定不行。
状态：就诊前
他现在大脑基本稳定了
什么都知道但是现在偏瘫和失语症偏瘫一侧就是大腿骨折的一侧由于骨折错位 偏瘫的腿也不敢做大幅度的康复训练似乎现在做二次手术与否都有利弊所以现在问题很难办
问题是很难办，你那边的医生评估了不能继续手术了吗
状态：就诊前
这边的医生不建议手术，说以后有问题再矫形。我们问腿不一样长怎么办，医生就不耐烦了。以后腿不一样长可以用微创一类的小手术吗？
肢体不等长，可以纠正，需等病情稳定后
状态：就诊前
他现在应该算病情稳定了吧，三个月了，而且神魔都知道，现在偏瘫失语症正在做康复训练。前天又拍了一次CT，您看看需不需要尽快做骨折二次手术？？？因为我看他骨折错位好严重。如果做的话是内置单侧钢板吗？？？
因为我是搞外固定的，我认为，利用外固定技术，先牵伸，把长度恢复，外固定。
状态：就诊前
像他这种情况，12周岁的小孩，大部分都怎么做呢？？？有没有里面再做手术把骨头长骨痂的地方弄断重新拉直固定的呢？？？谢谢
状态：就诊前
说错啦，他14岁了，13周
重新截骨，畸形矫正，然后固定。
状态：就诊前
医生在吗，我弟弟大腿小腿都骨折，外固定架固定，手术到现在4个多月了，（3.24号做的手术）一给他弯膝盖外固定钉子眼处就流脓，担心感染，不给他弯膝盖时间长了肯定又会粘连，所以现在很纠结，到底要怎么办呢？？一般大腿股骨骨折外固定架子的都是怎么做的呢？？？
你好，是外固定器针孔红肿吗
状态：就诊前
不红肿，他的架子是这样的
外固定器针孔感染正常现象，注意局部换药，可以口服抗生素，如果红肿的厉害，就要打点滴了
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
张庆彬大夫的信息
ILizarov技术治疗马蹄内翻足， 肢体不等长， 膝关节内外翻畸形，骨髓炎，股骨头坏死， 先天性髋关节脱位，脊...
临床医学专业毕业后，师从著名骨外固定技术专家夏和桃、彭爱民多年。
中国残疾人康复协会肢体残疾专业委员...
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副主任医师钢板及螺丝钉内固定术
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这是一个重定向条目，共享了的内容。为方便阅读，下文中的钢板螺钉内固定已经自动替换为钢板及螺丝钉内固定术，可点此恢复原貌，或使用备注方式展现目录1 手术名称2 钢板及螺丝钉内固定术的别名；；钢板螺钉内固定；3 分类骨科/内固定/与内固定
4 ICD编码79.30015 概述钢板及螺丝钉内固定术用于骨折的治疗。
钢板的类型分为以下几种：
1.Lane与Sherman钢板& 钢板长而窄（图3.2.1.1-1）有8、6、4个圆孔，还有T形、Y形等，用自攻螺钉固定。钢板长度根据不同部位而定，一般钢板长度相当所固定骨干直径的4～5倍。8孔，肱骨及6孔，尺骨4孔。此种钢板由于强度不够，术后必须外固定。有的将两块同型号的钢板重叠应用，称为“双钢板”或梯形钢板，后者将上边一块钢板截短。据报道，此种用法类似汽车弹簧，有减少应力遮挡的。由于加压板的推广，此类钢板应用已大为减少，但易于塑形，在小骨或钢板改形的部位仍有一定使用价值。AO/ASIF加压钢板应用较多（图3.2.1.1-2）。
2.角形钢板& 杨立民等（1987）研制的角形钢板，横断面呈角形，较弧形钢板压迫的小（图3.2.1.1-3），临床应用结果说明，对干骨折能起到可靠固定作用，由于钢板两端有一定弹性，被固定段骨质较轻微。
国内有作者根据材料面积惯性矩的力学特点设计一种角形接骨板。与材料相同横截面一样的矩形接骨板相比，角形接骨板抗弯力量提高33.45%～44.44%，刚性提高49.94%～51.90%，中部冲击韧度提高36.8%，而形变减小11.2 %，疲劳试验超过162万次以上。角形接骨板符合要求，应用于临床，平均随访15个月，未出现、钢板折断、明显骨质疏松或再次骨折。
钢板外形呈角形，类似建筑材料的角钢。两侧块各向外张开10°，呈100°，侧块高度由中部向两端逐渐减小。分大、中、小三种型号。以股骨钢板为例，长160mm，宽22mm，厚2.5mm，中部截面积为70mm2，8孔，其中4孔为椭圆形加压孔。将钢板略加预弯，钢板中部距水平线3mm。
手术时用角形钢板及配套粗纹加压螺钉，直径4.5mm。手术基本按照AO技术进行，尽量少剥离，片预先复位或固定。上下骨折端复位后将钢板置于张力带一侧，角形接骨板与骨干一般均可，若稍有不服贴者，将骨嵴略加修整即可吻合，用3.5mm钻头钻孔，丝攻开道，测深后用适当长度螺钉加压并固定。及欠佳的部位用松质骨植骨，大者置负压引流。术后一般外固定，鼓励病人尽早床上肢体。下肢骨折术后3周扶拐下地，逐步弃拐，定期复查。严重粉碎性骨折及内固定不者，术后用石膏托保护。骨性愈合后8～12个月摘除钢板螺钉。
3.Richard套筒式钉板& 又称滑行钉板或动力髋螺钉。适用于及位置较高的粗隆间骨折。此种钉板可骨折端紧密接触，当骨折端有时，滑动钉可在套筒内滑移，效果优良，有扩大应用趋势。内植物由带套筒的钢板、头部带螺纹的滑动钉和加压螺钉分组成（图3.2.1.1-4），再配几枚AO皮质钉，以及专用安装工具1套。内植物有各种，钉板角度有130°、135°、140°、145°、150°数种；滑动螺钉长度有50～150mm十余种。手术前应根据片选好适合尺寸的内植物。
6 适应症钢板及螺丝钉内固定术适用于：
1.复位外固定不能维持复位及牵引不能达到目的者。
2.附近的撕脱骨折。如有移位的、等。
3.有移位的关节内固定。如股骨髁、胫骨平台及等。
4.骨折断端间嵌夹软难以回复者。
5.有移位的骨骺骨折。
6.及伴有大在血管神经的同时进行必要的内固定者。
7.有移位的陈旧性骨折及畸形愈合需切开矫形者。
8.骨缺损、接在植骨同时进行内固定者。
9.不适于做长期外固定和牵引者，如股骨颈囊内骨折、粗隆间骨折及多发性骨折等。
10.伤后时间短、软组织条件好的。7 禁忌症1.全身情况不能耐受和手术创伤者。
2.伴有严重心、脑血管疾病者。
3.严重骨质疏松，内植物达不到内固定目的者。
4.及有活动性者。
5.软组织或大块缺损未获修复者。
6.某些位置良好的骨折，骨折愈合后既不影响功能，又无后遗症者，一般不必进行内固定。
7.骨折伴有、严重者，内固定手术要特别慎重。8 关于切开复位与内固定骨折内固定的途径有手法复位闭合穿针内固定、内固定以及切开复位内固定等。切开复位内固定是通过软组织切开显露骨折断端而进行的内固定。这种在直视术，有复位准确、固定可靠等优点。但有发生感染甚至骨不连接的可能。尽管随着的提高和手术方法的改进，选择性手术感染率降低到1%～2%，但毕竟还是有感染的可能。然而，在很多情况下闭合复位是难以达到骨折治疗预期目的的，必须借助于切开复位内固定来完成治疗。8.1 1.切开复位与内固定的原则（Principles of Open Reduction and Internal Fixation）（1）正确掌握手术证：切开复位内固定除具体适应证外，还有一个手术的“适应证”。英国著名创伤学家Watson-Jones指出：如果一个医师在掌握骨折治疗原则之前就为病人进行手术，他要对病人的残废负责；如果一个外科医生不懂得如何进行手术而为病人进行手术，他要对病人的负责。Müller等也曾指出，骨折手术治疗是个很有价值，但很困难和有要求的治疗方法，内固定不能由一位未经过正规训练的外科医师操作。也不能在无必要设备和不严格的条件下来进行。所以，掌握切开复位内固定适应证的首要条件是有丰富的医师。
（2）手术前应有周密的计划：骨折种类繁多，有时伤情很复杂，不可能用一种模式处理所有骨折。因此，术前针对具体病例，做出周密的计划，设计一两种方案，以免术中被动，把术中可能发生的问题与对策计划在先。
（3）严格掌握内植物材料一致性原则：内固定不像外固定可以随时更换，要求做到一次成功。选择内植物时，要保证有良好的组织和较大的机械强度，切忌不同钢材的内植物混用、代用，用过的内植物也不宜重复再用。凡已发生过弯曲的材料，不能反复扭折后再用。内植物曾发生过锈蚀者禁用，有伤痕和光洁度不好者要慎用。
（4）切开复位内固定必须严格遵循一般外科手术原则：内固定手术对无菌观念和无菌技术比一般外科手术要求更高、更严格，最好有专科手术间。遵循无创技术，尽量少损伤局部和骨膜血运，消灭死腔，减肿，无张力缝合。
（5）复位和可靠固定要强调微创技术：复位准确，固定可靠，是切开复位的主要优点。骨折的解剖复位有利于骨折端的，可靠的内固定有利于早期功能锻炼。但是，骨折解剖复位不应以牺牲骨折块血运为代价。如果达不到解剖复位和可靠固定，术后应做必要的外固定（石膏或外固定架）。
（6）内固定操作必须正确：这里所说的正确是据器械不同特点所的技术要求。如AO学派推荐的器械和内植物，就应按AO规定的技术操作要求做。内固定技术应按照骨折张力带原则、轴向加压和骨折块间加压原则进行。骨折愈合后应摘除内植物，长期留在体内不仅可能发生内植物断裂，而且会妨碍固定部位骨的力学。
（7）骨缺损、骨不连及陈旧性骨折内固定时应做或自体松质骨植骨。
（8）早期开始功能锻炼：骨折内固定的最终目的是实现肢体功能最大限度的恢复。其办法是进行可靠的内固定，为早期的功能锻炼创造条件。功能锻炼应在医护人员指导下循序渐进地进行。
8.2 2.切开复位内固定的时间（Time for Open Reduction Internal Fixation）骨折后何时进行内固定，尚无定论。有的主张手术时间越早越好，避免二次创伤带来的不利影响，在伤后24h内进行甚至急诊手术。认为早期手术便于清除减少组织受压，防止组织酸性产物激活系统导致黏稠度增加，致使造成及等严重并发症。Murray也主张手术越早越好，理由是尽量减少骨折愈合的正常过程，而且早期手术组织间隙清楚，操作方便，少。另有人主张宜延期于伤后1～3周内手术，认为延期手术出现的二次，可以增加新骨形成，从而加快骨折愈合速度。但一般认为，内固定的时间应根据病人具体情况确定。有适应证的开放性骨折、断肢再植及伴有大血管神经损伤者，应抓紧时间进行手术。而一般骨折则无急诊手术的必要。但也不宜拖到4周以后手术，此时初期骨痂已经形成，局部血运丰富，出血多，复位也会遇到困难，明显干扰骨折的正常愈合过程，不利于骨折愈合和功能恢复。合并或颅脑损伤者，骨折治疗应全身治疗。此类病人在全身情况允许条件下，骨折复位固定也应在3～4周之前完成。多发骨折由于矛盾较多，强迫和“仰卧十字”（supine cruciform syndrom）极易招致种种并发症，尽早进行内固定有利于减少并发症和促使功能。为争取早日下地活动，对老年人下肢骨折也应创造条件尽早手术。一般闭折特别是有移位的骨折，术前应进行必要的牵引和，伤后3～7d内手术是适宜的，局部皮肤不健全或有水泡则应推迟手术时间。时间早较轻的开放性骨折清创后进行内固定有利于防止感染。8.3 3.内固定器材与应用（Instruments for Internal Fixation）（1）对内固定器材的基本要求
①必须能满折固定的机械强度，不易老化和疲劳断裂。
②耐酸、耐碱，不起化学。
③无磁性，不发生或腐蚀，不释放有害物质。
④、无过敏作用。
⑥易于加工制做。
（2）内固定的选择
①不锈钢：常用的有：A.18-8铬镍钼不锈钢。其成分为铬17%～20%，镍10%～14%，钼2%～4%，碳≤0.08%，锰、矽3%，其余为铁。此种材料金相组织中可形成碳化铬（4C或Cr7C3），使晶间出现贫铬现象，造成晶间腐蚀或应力腐蚀，常可在使用中折断。B.Cr18Ni9Ti。含钛可减少晶间腐蚀，但含碳量为0.10%，其物理基本与A相同。C.OCr17Ni14MO2或称316L，是一种超低碳铬镍钼奥氏体不锈钢，含碳≤0.03%，其机械性能与上两种基本。锻造优于铸造。经严格锻造的316L不锈钢，其屈服应力可达（8.75×108）N/m2，延伸率15%，经处理则可变软些。
②钴基：A.钴铬钼铸造合金的成分含钴63%～70%，铬25%～30%，钼5%～7%，还含少量的锰、镍、铁及碳。此种材料较316L更耐腐损，对组织几乎完全呈惰性，可永久留于体内而无不良化学反应。商品名美国为Vitallium，英国称Vinertia，机械性能较强，但低于不锈钢，价格昂贵。由于这种材料对组织不起反应，螺丝钉置入骨内数月即不易取出。B.钴铬钨镍锻造合金。含钴52%～58%，铬19%～21%，钨14%～16%，镍9%～11%，混杂成分有铁、碳及硅等。机械性能接近316L不锈钢，而触损性优于316L，低于钴铬钼铸造合金，易于锻造。此种锻造合金不能与铸造钴铬钼合金混用，混用后在体内可发生触损，应特别。
③钛基合金：此种材料具有钴基合金的惰性，但机械性能的强度高于钴合金。我国生产的4钛合金及4712高强度钛合金磁性低，抗弯性能好，已成功地用于临床。钛“六一四”合金是在钛的基础铝5.5%～6.5%，钒3.5%～4.5%，铁0.25%，碳0.08%。用于内植物的“ELI”含很低的碳、氧、氨和氢，通常这些杂质不及0.1%，其机械性能优于以上各种材料，而且钛的触损产物很少引起。而纯钛虽具有很高的抗触损性，但其屈服应力及极限张应力低，所以纯钛不适于作为内固定材料。经处理的纯钛（ISO TC150 5832/2）可将强度和很好地结合在一起，组织相容性好，且不妨碍及检查。
④MP35N合金：主要成分有钴、铬、镍及钼，是通过多种步骤精制而成的，具有不锈钢和钴基合金许多优点，经退火处理后，其屈服强度为（413.7×103）kPa（6万Ib/in2），延伸率70%，和热处理后屈服强度可达（206.8×104）kPa（30万Ib/in2），延伸率10%。
⑤TRIP钢：实际是一种合金，其成分是以铁为基础，含铬9%，镍8%，钼4%，碳0.3%，屈服强度可达（206.8×104）kPa（30万Ib/in2）延伸率为10%～20%。其机械性能优于316L，在冷条件下能改变其部分。但其抗腐蚀性、疲劳寿命及组织相容性有待进一步观察。
⑥镍钛合金：现有多种材料具有形状记忆特性，但以镍钛合金最为理想。形状记忆合金是由KU PP研究所于1972年首先发现。镍钛形状记忆合金成分含镍55%，钛45%，有较高的抗触损和较理想的延伸性，但机械强度差一些。在骨科临床上应用的有骑缝钉、、固定棒等。
⑦正在研究的可吸收性内固定材料：这种可吸收材料如果能研究成功，将有助于实现骨折早期坚强固定，骨折愈合后逐渐降收，避免应力遮挡所致骨质疏松，不需再手术摘除，是较理想的内固定材料。但此种材料至今仍处在研究探索阶段。研究可吸收内固定材料始于20世纪60年代，临床仅有少量报道，但还很不理想。有希望作为可吸收性内固定的材料有：聚酸（polyglycolic acid）、聚（polylactic acid）和聚对二氧六环（polyparadiaxanone）以及上述材料的共聚体，这种材料在化学结构上属α-聚酯，由于乳酸结构形式的不对称，聚乳酸以立体异构形式出现，包括聚乳酸、右旋聚乳酸与左旋聚乳酸的立体共聚物，决定这些聚合物的一个重要特征是态转变温度，在该温度下聚合物成为易碎和坚硬的物质，其温度范围从左旋聚乳酸的58℃到聚对二氧六环的16℃。此类内植物首先用于，至20世纪70～80年代才制成长骨的内植物，1979年Alenxander把成各种形式的接骨板，从而增加了内植物的强度。Bostman复习了515例聚乙醇或其共聚物制成的骨折固定棒，固定失败率占1.2%，感染率占1.7%，迟发性非反应占7.7%。同时，此种材料价格昂贵，较内植物高15倍。故此种材料固定骨折目前还不够理想。
⑧其他内植物材料：如、人工、骨、碳纤维、等已用于人工关节，但作为骨折内固定材料其机械强度还不够，目前仅能起辅助作用。自体或异虽有一定固定作用，但强度不够，多需要辅以外固定。
以上这些原材料有一个共同特点，与组织相容性即化学相容性有了一定程度的解决。而还有许多问题需要探索，目前研究的重点集中在发现新材料和内植物构件的测试设计和工艺上。
（3）内植物的设计要求：内植物的设计，早期因其小，手术后必须辅以外固定，长期外固定致使并发症多，效果不理想。20世纪50年代以来，由于骨折加压固定机制引入骨折内固定，一时追求内植物的强度成为主流。动物实验和临床经验发现，坚强内固定会产生应力替代而发生骨质疏松，处理不当易发生再骨折。这说明，设计一种与骨骼生物力学相适应的内植物并非易事。AO学派推荐的内植物钛铝钒（ISO TC150 5832/3），与内植物确实有了很多改进，而从骨骼生物力学角度要求，其设计还不够理想。当代对内植物的构件设计正在由盲目设计向根据测试数据进行设计转变。这是因为骨骼是一种生物性刚硬的固体，具有特定的应力-应变关系。骨的、结构和力学性质比较复杂，能充分适应人体功能需要，成为相应下最优结构。松质骨的骨沿着运动所引起的骨的变方向排列，这种模式排列避免骨小梁承受剪切应力，降低了弯矩，使骨小梁处于承受以轴向力为主的有利受力状态。密质骨形成连续表面，其结构是骨单元组成的哈氏系统，骨单元排列多平行于骨干长轴，即排列有主应变方向，只沿长轴受力。实验说明，骨的极限压应力及极限压应变大于其相应的拉伸值，而拉伸弹性模量大于压缩弹性模量。成人密质骨压应力大于拉伸应力，拉伸应力大于剪切应力，在剪切负荷下，其剪切模量最小。骨的这种特殊性，是由于骨结构非均质和向异性所决定的。现将王以进测试的中国人密质骨弹性模量（表3.2.1.1-0-1）与几种常用的金属内植物材料的机械特性（表3.2.1.1-0-2）列后，供设计、制作与选择内固定体时参考。
9 术前准备术前准备手术确定后，必须做好术前准备，包括术中可能发生问题的对策。特殊器械，手术者应亲自。10 麻醉和体位麻醉后仰卧于骨科手术台上，手法复位并用牵引装置保持体位。11 手术步骤11.1 1.定位复位满意后，有股骨上端外侧做一8～10cm直切口，显露股骨上端骨干，用选好的T形定位器定位，由T形定位器上的定位孔钻入一克氏针（图3.2.1.1-5），位置满意后，将T形定位器取除（图3.2.1.1-6）。
11.2 2.上钉将扩孔钻头套在克氏针上开孔（图3.2.1.1-7），再用丝锥开道（图3.2.1.1-8），然后即可上钉（图3.2.1.1-9）。注意选钉时螺纹不可超过骨折线。
11.3 3.上板将预选的滑动板插入。所选套筒钉板的套筒角部分不可超过骨折线，否则会影响滑动。然后将钉尾的加压螺钉上紧，并把钉板的螺钉逐个上紧（图3.2.1.1-10）。
12 术中注意要点1.钢板与螺钉原材料必须一致，安装器械要配套。
2.张力带原则不可生搬硬套，应视具体情况而定。如胫骨中下段张力带在前内侧，前内侧软组织很少，若将钢板螺钉置于胫骨前内侧，极易引起皮肤缺血坏死甚至感染。因此，宜将钢板放在胫骨前外侧下。
3.开放性骨折应用钢板内固定要慎重，伤后超过8h以上，软组织条件不好的Ⅲ型骨折不宜应用钢板螺丝钉固定。可选用外固定架。
4.长形钢板固定长管状骨折，骨折每侧螺钉不得少于2枚。
5.按照外科基本技术微创技术操作，后用薄膜保护皮肤，切口尽可能从肌间隙进入。钻孔和上钉尽可能一次完成。避免粗暴操作，如广泛剥离骨膜和重复钻孔。术毕反复冲洗充分，不留死腔，检点有无异物留于伤口内。创伤大的手术，在切口外侧戳口置带侧孔的负压吸引管引流，应妥加缝合，皮肤无张力缝合。应用气囊止血带者，手术应在1.5～2h内完成。13 术后处理术后密切观察血运。将肢体置于中间位并抬高30°，保持通畅，24h拔除。术后24h即鼓励主动收缩肌肉，拆线后扶双拐不负重活动（有者例外）术后2～3个月改扶单拐部分负重活动，直到显示确已骨折愈合（骨端间连接）方可弃拐行走。
术后2周即可下地扶拐活动，直到骨折愈合后将钉板摘除。
14 并发症14.1 1.血肿压迫术肿过大，不仅给创造条件，而且可能压迫肌肉发生缺血坏死，甚至形成。遇此情况，穿刺抽吸不能解决者；可由原切口进入，清除血块和一切坏死组织，或进行筋膜切开减压。14.2 2.感染选择性手术，感染率国外统计在2%。关键是严格无菌技术和无创操作。预防性并非必须。如无把握，手术中直到手术后滴注抗生素3～5d。开放性骨折，术中、术后应用抗生素是必要的。局部应用可降解缓释微球抗生素对预防感染有价值。术后3～5d局部出现红、肿、热、痛者应视为感染，要及时开放伤口，清除坏死组织，反复冲洗。内固定稳定者内植物不必摘除，采取抗生素滴流灌洗，记录伤口出入量，，，及时更换有效抗生素，灌洗4～5d，往往可以感染的发展。14.3 3.内植物折断内植物折大多数属于疲劳断裂，往往出现在骨折压力侧第3骨块未予复位固定，肢体在活动中致植物包括钢板及髓在反复交替弯曲情况下发生疲劳断裂。内植物一旦断裂，多需及时摘除。髓内针远段摘取可用一有钩导针钩住髓针远端拔除。螺钉折断残留段可用取钉器摘除。14.4 4.再骨折AO统计，再骨折的发生率在1%～1.5%之间，其主要原因是内植物摘除过早，或摘除后未加保护即负重步行。一般松质骨后3～6个月即可摘除，骨干钢板螺钉固定及髓内针固定，术后内植物摘除时间为：股骨2年，前臂与肱骨1.5～2年，胫骨1年。内植物摘除后，动物实明该骨抗扭力减少50%，此种情况持续1～2个月。因此，人体摘除内植物后3个月以内应加以适当保护，禁止参加体育运动和重体力劳动。相关文献浏览本页的人还关注了以下词条:
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