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血压控制较好如何减量或停药？
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为什么高血压药提倡小剂量联合应用 而不是单纯增加某一种药物的剂量？
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对高危的高血压患者，或者单药无法达到降压效果的患者，这样的选择是什么原因呢？
高血压作为一种慢性病，在我国的患病率已经达到了全国人口的四分之一，对于这些高血压患者，我们的首要目标就是要把血压控制在正常范围内，并且保持稳定。因此，在用药时要遵循以下几个原则：1、 针对于一般高血压人群，可以采取单药常规剂量，对于年龄偏大或者有其他并发症的患者，最好从小剂量开始服用，慢慢增加剂量，使血压控制正常且平稳。2、 对于单药无法控制的高血压患者，建议2种或3种降压药联合应用，特别是针对舒张压≥100mmHg或收缩压≥160mmHg的患者。3、 为了使血压能够平稳，尽量选择长效的降压药或者控释制剂。4、 由于每个患者的自身体质、对于药物的敏感度、并发症、血压值等等诸多因素的不同，使用降压药时，要个体化实施治疗方案。那么针对高危的高血压患者，或者单药无法达到降压效果的患者，为什么要提倡小剂量联合应用，而不是单纯增加某一种药物的剂量呢？首先，从治疗效果看，单药增加剂量并不会对于血压的控制起到“1+1=2”的效果，但通过不同作用途径的不同降压药的联合使用，不仅可以使“1+1=2”，还可能有“1+1＞2”的降压效果。因此，联合使用降压药物的效果，往往要优于增加单种降压药物的剂量。但药物剂量要从小剂量开始逐渐增加，以免发生药物过量而引起低血压的风险。其次，从药物不良反应角度看，单独增加一种药物剂量，会使药物的不良反应风险增加。然而，联合应用降压药物，虽然药品种类增加了，但药物剂量都是小剂量或者常规剂量，因此不良反应的发生率是不会增加的。综上所述，对于高血压患者，要严格遵循以上的4个用药原则，不要随意自己增加药物剂量或者随意更换药物，要在医生和药师的指导下使用药物。在达到最大治疗效果的同时，也要减少不良反应的发生。
本文来自众说号，仅代表健康界众说自媒体观点。
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> 血压不达标，是增加药物剂量，还是小剂量联合？
血压不达标，是增加药物剂量，还是小剂量联合？
摘要：高血压患者经常对一问题颇为困惑。那就是药物治疗一段时间，血压不达标，是增加药物剂量还是和其他降压药联合治疗呢？
　　高血压患者经常对一问题颇为困惑。那就是治疗一段时间，血压不达标，是增加药物剂量还是和其他药联合治疗呢？
　　高血压防治指南中指出，高血压药物治疗原则有4条：
　　1小剂量开始,
　　2尽量用长效药，
　　3联合用药，
　　4个体化治疗。
　　为什么高血压药提倡小剂量联合应用，而不是单纯增加某一种药物的剂量呢？这是由于一方面某些降压药增加剂量，降压效果未见明显增加，而不良反应却加大；另一方面，小剂量降压药联合应用却能增加降压效果，而不良反应未增加甚至减少。下面我们来看一下具体实例。
　　1剂量增加，降压效果未增加，降压持续时间延长
　　普利类（如依那普利、贝那普利、福辛普利等）和沙坦类（氯沙坦、等）属于非线性剂量－效应曲线，即剂量增加，降压效果却未明显增加，此类药大剂量可以增加降压持续时间，但不能增加降压幅度。见下图B。普利类和沙坦类剂量增大，可引起血肌酐升高。
　　噻嗪类利尿剂由于剂量-反应曲线平坦,低剂量噻嗪类药物可提供接近全效的降压作用，而不良反应却呈剂量依赖性。有研究表明，起始剂量为12.5mg/d的氯噻酮可使50%高血压患者血压下降,5年后仍有30%患者保持此低剂量;而将剂量增至25mg/d时,仅使另外大约20%的患者产生疗效反应,同时会带来明显的代谢异常。
　　又如，与12.5mg/d剂量相比,25mg/d的仍能增加低血钾的发生率。一项荟萃分析的结果显示,在降压疗效相似的情况下,与吲达帕胺缓释片1.5mg/d比较，2.5mg吲达帕胺普通片剂,增加了低血钾的发生率62.5%。因此，临床推荐使用小剂量即氢氯噻嗪12.5～25mg/d，必要时联合其他类降压药，而不是增加氢氯噻嗪的剂量。
　　2剂量增加，降压效果也增加，但不良反应也增加
　　具有线性剂量－效应曲线（降压效能和剂量成正比）的代表降压药有地平类及洛尔类，此类药小剂量可以作为初始剂量，若小剂量不达标，剂量加倍可取得更大的治疗效果。见上图A，但不良反应也相应增加。大剂量地平类在某些不良反应方面的发生率有所提高，主要是外周，但均为轻到中度。最常见不良事件为头痛和水肿。
　　3不同作用机制的降压药小剂量联合，可增加降压疗效，减少不良反应
　　噻嗪类利尿剂与普利类/沙坦类的联合,是目前公认可优先选择的联合降压治疗方案。噻嗪类利尿剂与普利类/沙坦类联合,一方面通过减少水钠潴留、松弛外周血管、抑制肾素活性等多重机制增强降压效果,另一方面还可减少噻嗪类利尿剂所致的肾素血管紧张素激活和低血钾等不良反应,是较理想的联合降压治疗方案。
　　低钾血症是噻嗪类利尿剂剂量相关不良反应之一,严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死。噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂合用能够减少低钾血症发生,防止镁经肾脏丢失,部分增强降压效果。
　　由于地平类降压药仅扩张动脉，不扩张小静脉，易导致外周水肿，而普利类/沙坦类同时扩张动脉和静脉，使外周毛细血管压力均衡，减少体液渗出。有研究显示，与坎地沙坦的联合治疗能降低硝苯地平控释片单药治疗引起的外周水肿发生率。另外，利尿剂和地平类药物联用，也能减轻踝部水肿。
　　综上所述，为使降压效果增大而不增加不良反应，尽量采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中２级以上高血压或高危患者要达到目标血压，单靠一种药物很难使血压达标，因此常需要降压药联合治疗。
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降压治疗的策略方法可以用一句口诀「连长找小兵（联长早小并）」来归纳总结。
即联合治疗，长期治疗及应用长效制剂，早发现、早诊断、早治疗、早达标，小剂量开始，治疗并发症，平稳降压。
那么这些降压策略该如何实施呢？
根据 2013 ESH/ESC 高血压治疗指南：
1. 第 1 目标血压＜150/90 mmHg，在第 1 目标达到后，应达到第 2 目标血压＜140/90 mmHg 或更低（即在保证重要脏器灌注的情况下，缓慢、平稳降压）。
许多老年患者需要应用 2 种以上的药物才能达到目标血压。
当 SBP 比目标值高 20 mmHg，DBP 比目标值高 10 mmHg 时，联合药物治疗应作为一线用药。
2. 合并糖尿病、肾脏疾病、心血管疾病或者器官损伤的患者，在保证重要脏器血流灌注的情况下，通常认为血压控制目标为＜130/80 mmHg。
但新指南认为获益情况与＜140/90 mmHg 相比无明显获益，所以＜140/90 mmHg 仍然是此类患者的目标血压值。
降压药剂量调整
降压治疗方案通常在应用 4-6 周达到其最大降压效果，服药后 1 周时血压下降的幅度是该药可达到的最大降压幅度的一半。
采用标准剂量下，各类降压药降压幅度平均 10-20/5-10 mmHg。
压不达标时，可以换药或加量吗？
下面有一些降压药调整的规则：
1. 起始单药，达到最大剂量再加第 2 种药物。
单药治疗未达标，增加至最大推荐剂量，仍未达标增加第 2 种药物。
两种药物均达最大剂量还未达标，小剂量增加第 3 种药物，并增加剂量直至血压达标。
2. 单药起始，未达标小剂量联合 2 种药物，并调整 2 个药物的剂量。
如两药均达最大剂量，血压仍未达标，增加第 3 种药物，并逐渐增加剂量直至血压达标。
3. 起始两药联合治疗，处方联合或固定复方联合均可。如未达标，增加第 3 种药物，直至血压达标。
4. 优选组合包括：
利尿剂＋ ACEI/ ARB；
钙通道阻滞剂＋ β 受体阻滞剂/ACEI/ARB。
5. 次选组合：β 受体阻滞剂加 CCB。目前不主张 ACEI 加 ARB 的联合用药。
压控制较好，如何减量或停药？
根据 2013 ESH/ESC 高血压治疗指南，治疗过程中血压得到有效的、长时间的控制，有可能减少降压药的种类或者剂量。
尤其是血压控制满意，并且有健康生活方式的患者，如体重减轻、锻炼、低盐低脂饮食。
这种生活方式消除了环境对血压升高的影响，相当于单药治疗，可始血压下降幅度平均 10-20/5-10 mmHg 左右。
但需要注意的是，减药的过程需要循序渐进，并且经常复查，以避免高血压复发的风险。
《降压药长期用于高血压中减量与停药问题》减药原则如下：
1. 1 级低危患者经治疗血压若长期（2 年以上）达标，并同时坚持调整生活方式，此类患者的降压药可以谨慎地逐渐减量乃至停药。
2. 对起始血压为 2 级的高血压中危患者，约有 10％- 20％ 的轻、中度高血压患者可能停用降压药.
一般应用小剂量的单一降压药维持治疗者，停用降压药的可能性较大停药后应继续定期监测血压，同时纠正不良生活习惯。
3. 对起始血压为 3 级的高血压或高危患者，舒张压若低于 60 mm Hg，即使收缩压尚未达到 140 mmHg，也应减少降压药物的种类和剂量，或停服降压药。
4. 对于血压夜间高，白天低的患者，仅仅调整服药时间，不需要减量。
5. 出现体位性低血压就需要减半量或减一种降压药。
提高警惕：用药禁忌
1. 利尿剂：禁用于痛风患者。
2. β 受体阻滞剂：2-3 度房室传导阻滞禁用。
3. ACEI 和 ARB ：妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症禁用。
4. 钙拮抗剂：维拉帕米及地尔硫卓等二氢吡啶类药慎用于充血性心衰、房室传导阻滞的患者。
5. α 受体阻滞剂：体位性低血压者禁用
总之药物干预是高血压患者的必需治疗原则，但是不能只依赖降压药物的控制，只有在服用药物的同时注意调整生活方式，才能更有效地发挥药物疗效，利于血压的平稳，坚持非药物治疗的比例大于药物治疗，才有望远离高血压。所以，高血压患者要合理饮食，尤其是限制盐的摄入量，多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品，常饮康源茶馆罗布麻茶这样可以疏通血管杂质，改善心血管功能的天然降压茶饮，多吃新鲜蔬菜、水果，并戒烟限酒。适当的运动也很重要，它可以促进血液循环，降低胆固醇的生成外，还能促进肠胃蠕动、预防便秘、改善睡眠。
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