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帮忙看一下病历
状态：就诊前
希望提供的帮助：
用药情况：
服用说明：消炎药
您好，有没有胃镜的报告单，这只是一个病理报告单
根据病理单主要问题是胃窦的溃疡，我想知道胃镜单上溃疡的大小。可以做个超声内镜检查看看溃疡的深度。
并且根据溃疡的大小及深度选择是镜下esd治疗，还是手术治疗
疾病名称：发烧后咳嗽食欲不振&&
希望得到的帮助：退烧后食欲不振，麻烦大夫赐教
病情描述：上周五发烧，最高38.5℃，贴的退热膏药，这周四退烧，从上周三开始咳嗽有痰，嗓子呼呼的，今天不怎么吃东西一天就喝一百二十毫升奶，不知道什么原因，麻烦大夫
疾病名称：咳嗽，有痰，支气管炎，食欲不振，有吐奶&&
病情描述：脑损伤，6月13号住院6月20几号咳嗽，喝桔贝合剂，眼镜流眼泪，看眼科滴眼药和喝蒲地蓝口服液，到现在咳嗽食欲不振，中间有喝配方药成分（愈创木酚磺酸钾，氯化铵等）和做雾化，咳嗽症状减轻，现...
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胃镜治疗 消化内科疾病
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好大夫在线电话咨询服务发热咳嗽2周这个病历怎么诊断
发热咳嗽2周这个病历怎么诊断
发热咳嗽2周这个病历怎么诊断发热咳嗽2周这个病历怎么诊断谢谢医生们
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擅长：呼吸疾病、过敏哮喘、肺纤维化、支气管炎等
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擅长：哮喘、肺气肿、呼吸疾病等
共2条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：医师
专长：急性单纯性胃炎,急性胃炎,慢性胃炎
&&已帮助用户：32232
指导意见：您好根据您的描述，这种情况要考虑有气管炎症，结核病变，可通过血常规及结核菌素检查明确诊断。对症有效治疗。
职称：医师
专长：月经量多,经期延长,经性头痛
&&已帮助用户：71083
指导意见：你好，发热咳嗽，临床上主要见于上呼吸道感染支气管炎，肺炎等可能由于饮食起居不当，体质虚弱，感受外邪等因素而诱发，在治疗上多以抗菌消炎对症支持治疗为主，常用的有头孢类抗菌药京制咳嗽痰喘丸，抗病毒口服液等，如果常规治疗效果不理想的话，应进一步的去医院进行血常规肺部的拍片检查，然后再选择合理性的方案。
问头痛发热咳嗽
职称：主治医师
专长：冠心病,心肌梗死,心绞痛
&&已帮助用户：56340
指导意见：你好你说的这种情况考虑可能是感冒引起的，可以吃布洛芬来退烧，吃感冒清热颗粒或者三九感冒灵来治疗，多喝水促进代谢，注意保暖预防受凉，注意休息！如果对我回复满意请给予评价一下，还有疑问请继续追问！
问宝宝发热咳嗽，
职称：主管护师
专长：新生儿感染性肺炎,新生儿病毒感染,营养不良,维生素D缺乏症,口炎,腹泻病,消化性溃疡病,胃食管反流病,急性感染性喉炎,小儿尿路感染
&&已帮助用户：1807
指导意见：你好！可以给宝宝口服布洛芬混悬液，和小儿止咳化痰颗粒，让宝宝多喝水。清淡饮食，必要时物理降温。
问凌晨咳嗽发热咳嗽严重
职称：医师
专长：胃、十二指肠溃疡,慢性糜烂性胃炎,胆汁返流性胃炎
&&已帮助用户：258527
意见建议：你好，孩子这样的情况大都是由于着凉或是呼吸道感染导致的，如果情况严重的话，不排除肺热的可能。可以用点阿奇霉素颗粒咳必清等治疗，平时多给孩子喝水，一定要注意保暖，避免着凉引起感冒，祝你孩子早日康复。
问发热咳嗽
职称：医师
专长：妇产科,尤其擅长擅长于妇科炎症、月经不调、不孕不育等疾病
&&已帮助用户：85145
克拉霉素【异名】克拉仙、甲力、利迈先等。【主要成分】克拉霉素。【药理作用】本品是大环内酯类抗生素通过阻碍细胞核蛋白50s亚基的联结抑制蛋白合成产生抗菌作用。【适应证】敏感菌引起的鼻咽感染如扁桃体炎、咽炎、副鼻窦炎。下呼吸道感染：包括支气管炎、细菌性肺炎、非典型肺炎。皮肤感染：包括脓疱病、丹毒、毛囊炎、疖和伤口感染。在胃酸受到抑制的情况下适用于根除幽门螺杆菌从而降低消化性溃疡的复发率。沙眼衣原体和解脲支原体引起的泌尿道感染。【不良反应】胃肠不适头痛皮疹；转氨酶暂时升高。偶见胆汁性肝炎二重感染过敏反应。曾有发生短暂性中枢神经系统副作用的报告包括：焦虑、头晕、失眠、幻觉、噩梦或意识模糊。【禁忌证】对大环内酯类药物过敏者妊娠、哺乳妇女严重肝功能不全者禁用。某些心脏病水电解质紊乱患者服用特非那丁者禁用。【用法用量】口服。成人250mg/次2次/日；严重感染500mg/次2次/日。根据感染的严重程度连续服用6～14天。【注意事项】肝功能损害肾功能严重损害者慎用
问小孩嘴干晚上发热咳嗽
职称：医生会员
专长：小儿内科
&&已帮助用户：213493
病情分析： 目前服用消炎药抗生素阿莫西林控制感染，另外建议服用复方甘草溶液或者鲜竹沥口服液试试另外要多喝常温水，多吃蔬菜水果，少吃辛辣刺激食物，饮食规律，会增强机体自身的免疫
问发热咳嗽肝癌晚期怎么治
职称：医师
专长：胃、十二指肠溃疡,浅表性胃炎,胆汁返流性胃炎
&&已帮助用户：15820
问题分析：这个情况就明确是肝癌而引起发热等不适现象,而有咳嗽,也多和肺有感染或肺转移癌等原因引起,而晚期了,意见建议：一般治疗效果不佳,通常只能对症处理,延迟生命时间,缓解不适症状为主,而多要住院,进行输液,消炎止痛等
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病案书写规范结核科病历
　来源：&&　　 |
　　第四节 结核科病历
　　一、结核科病历内容及书写要求
　　可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：
　　（一）病史 现病史中应详细询问的全身症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，血尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。过去史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史，以及骨、关节 、腹腔、盆腔等结核病史。个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。
　　（二）体格检查 除全面系统体检外，应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁骨下有无持久存在的小湿罗音；腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征，肝脾有无肿大；骨关节 、神经系统有无异常改变。
　　（三）检验及其他检查 常用者有：
　　1.X线 胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。X线定期随访观察更为重要。其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，骨、关节摄片，头部、胸部CT片等，也应酌情进行。
　　2.结核菌检查 是最根本的病因学诊断手段。应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查，能及时提供诊断。但肯定结核菌，应进行结核菌培养，并可进行药物敏感试验。有条件时可行动物接种。
　　3.血沉 可帮助判定病变活动性。
　　4.血常规 重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。
　　5.活组织病理检查 如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。
　　6.结核菌素试验 高稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。
　　7.血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。
　　二、结核科病历示范
　　入 院 记 录
　　何敏香，女性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。上海电镀厂工人。因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周，于日入院。
　　患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，尤以深吸气及咳嗽时明显，当时以为、“神经痛”而未介意。以后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，但无痰。至5月9日午后出现畏寒、发热，但无鼻塞、咽痛，自服“速效感冒片”无效。二天后体温升达39℃。方就诊于本单位医务室，仍按“上感”处理，但症状不缓解，每日午后仍发热，38.5～39℃，胸痛较前减轻，咯少量白色粘痰，不咯血。有盗汗、乏力，胃纳差。故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查，报告为右侧胸腔积液，胸穿抽液检查，胸液为渗出性。给予异烟肼及链霉素治疗，一周后咳嗽减轻，仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。小便正常。故于今日收容入院。
　　平素身体健康，无结核病史。近二年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断“胃窦炎”。1980年施行双侧扁桃体摘除术。无药物过敏史。
　　生长于上海。无烟酒嗜好。月经16（6/28），量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫患有高血压病。
　　父亲患胃癌已病故。母亲于10年前有肺结核病史，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体建。否认家族中有遗传病史。
　　体格检查 体温36.7℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。双眼结膜无充血水肿，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好。耳无脓性分泌物。口唇无发绀。咽无充血。［医学教育网 搜集　整理］
最后诊断（）
1.结核性渗出性胸膜炎，右侧
1.结核性渗出性胸膜炎，右侧
2.慢性胃窦炎
2.慢性胃窦炎
4.扁桃体摘除术后
文正彤/肖又红
　　入 院 病 历
工作单位职别
上海电镀 厂工人
上海市河南路120号
病历采取日期
病历记录日期
　　主诉 右侧胸痛、咳嗽三周余，发热二周。
　　现病史 患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，呈针刺样痛，尤以深呼吸、咳嗽及右侧卧位时明显。当时以为“神经痛”而未介意。此后渐感全身无力，咳嗽加重，无痰。至5月9日午后出现畏寒、低热，但无鼻阻、咽痛，自服速效感冒片无效。二天后体温升达39℃，方就诊与本单位医务室，经按“上感”处理，症状不缓解，每日午后仍发热，体温波动于38.5～39℃。胸痛较前减轻，咳嗽伴少量白色粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、胃纳减退。5月14日来我院门诊摄胸片及超声波检查，发现右侧胸腔积液，行胸腔穿刺抽液检查，胸液系渗出性改变。给予异烟肼及链霉素治疗。一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。今日收容入院。
　　过去史 平素身体健康。幼年曾患“麻疹”。否认肝炎、结核病史。近10年未行预防接种。
　　系统回顾
　　五官器：无畏光、长期流泪、流脓涕、嗅觉和听力障碍史。
　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及咯血史。［医学教育　网 搜集整理］
　　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。
　　消化系：近两年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断为“胃窦炎”。无慢性腹泻、呕吐、呕血及黑便史。
　　血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
　　神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。
　　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。
　　系：无畏寒、怕热、多汗多饮及多食史。
　　外伤、手术史：1980年因反复发生扁桃体炎，曾施行双侧扁桃体摘除术。无外伤史。
　　中毒及药物过敏史：无。
　　个人史 生长于上海，一直居住在本市。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经 16（6/28） ，量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫有高血压病。
　　家族史 父亲患胃癌已病故。10年前母亲患肺结核，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体健，否认家族中有遗传病史。
　　体 格 检 查
　　一般情况 体温36.7℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa.发育正常，营养中等。神志清楚，平卧位，应答切题，体检合作。
　　皮肤 色泽正常，无黄染，弹性好。无水肿、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下结节 .
　　淋巴结 浅表淋巴结未触及。
　　头颅：无畸形，发黑有光泽，无脱发。
　　眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜不充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。两侧瞳孔等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。视力无明显异常。
　　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛。听力无明显减退。
　　鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
　　口腔：无特殊气味。唇无发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。龋病，齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢浓及色素沉着。伸舌居中，扁桃体缺如，悬雍垂居中。咽部无充血声音无嘶哑。
　　颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管略向左侧偏移。甲状腺不大，未触及结节及细震颤，无血管杂音。
　　胸部 右侧胸廓饱满，胸壁无静脉怒张及压痛，未触及肿块。
　　肺部 视诊：右侧呼吸动度明显减弱，节律规则。［医学教育　网 搜集整理］
　　触诊：右侧锁骨中线第4前肋间以上语颤增强，以下语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
　　叩诊：右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下，肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音。左肺叩诊呈轻度过度反响。
　　听诊：右肺叩诊浊音区呼吸音消失，第4前肋间以上可闻及支气管泡呼吸音。左肺呼吸音略增强。未闻及干罗音及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。
　　心脏 视诊：心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm处。
　　触诊：心尖搏动同视诊，未触及细震颤，无抬举性搏动。
　　叩诊：锁骨中线距前正中线8cm，心浊音界见附图。
　　听诊：心音有力。心率84min，心委齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2=A2，P2不亢进。
　　腹部 视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动度波，腹式呼吸存在。
　　触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下未触及，剑突下1.5cm，质软，无触痛。脾肋缘下未触及。全腹未触及包块。
　　叩诊：肝上界未叩出。腹无移动怀浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。
　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。
　　外阴及肛门 发育及外形正常，肛门无痔、瘘。
　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿，无外伤、骨折、静脉曲线。肌张力及肌力正常。未见肌萎缩，关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。
　　神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
　　检验及其他检查
　　血像：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.3×109/L，中性72%，淋巴28%.
　　尿、粪常规：无异常。
　　X线胸片：右第4肋间以下大片状浓密阴影，密度均匀；阴影上缘外高内低，呈弧形；膈影模糊，为右侧胸腔中等量积液表现。
　　患者因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周收容入院。自本月1日始出现右侧胸痛，以深吸气及咳嗽时为著，感全身无力。一周后全出现午后发热，伴有盗汗咳嗽加重，曾按感冒治疗无效。经我院摄胸片及超声检查，诊断右侧胸腔积液，胸液检查为渗出性，给予抗结核药治疗，一周后上述症状减轻，但出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重，故于今日入院。体检：体温36.70C，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg）。一般情况尚好，气管略左移。右侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱，右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失，心率84/min，心律齐，肝、脾未触及。血白细胞计数5.3×109/L，中性72%.胸片提示：右侧胸腔中等量积液。
最后诊断（）
1.结核性渗出性胸膜炎，右侧
1.结核性渗出性胸膜炎，右 侧
2.慢性胃窦炎
2.慢性胃窦炎
4.扁桃体摘除术后
文正彤/肖又红
肖又红/田大江
　　（二）诊疗计划
　　1.胸部超声检查定位。
　　2.即日起行胸腔穿刺抽液，同时做胸膜活检。胸水送检常规、蛋白、找耐酸杆菌及普通培养和结核菌培养，加药敏试验。如胸水为血性，须检查瘤细胞。如胸水为乳糜性，须查微丝蚴（5月26日）。
　　3.连续三天送痰，涂片、集菌、培养找耐酸杆菌（5月27～29日）。
　　4.明晨抽血查肝功、肾功、血沉。明日上午行OT试验（1：1万）。
　　5.复查X线胸片（5月27日）。
　　6.目前对症处理。
　　7.确诊后予抗结核药治疗。方案可行短程疗法：先用异烟肼、利福平、链霉素2个月（强化治疗），继用异烟肼、利福平6个月（巩固治疗）。
　　8.中毒症状严重及胸水量多时，加用皮质激素。
　　（病程记录从略）
　　文正彤/肖又红
　　 出院记录
　　患者女性，26岁，上海电镀厂工人。因右侧胸痛、咳嗽三周余，发热两周，拟诊结核性渗出性胸膜炎于入院。入院后抽胸水检查为淡黄色渗出液，胸水中未找到耐酸杆菌，胸膜活检发现结核病变。OT试验（1：1万）强阳性。血沉40mm/h.住院期间共抽胸水两次，痰涂片、集菌、培养3次阴性。给予异烟肼300mg/d，利福平450mg/d及链霉素0.75g/d 治疗，目前患者一般情况好。复查X线胸片报告右侧胸腔积液基本吸收。血沉24mm/h.于今日出院。住院37天。
　　出院诊断：①结核性渗出性胸膜炎，右侧；②慢性胃窦炎；③龋病 。
　　出院建议：①全休两月；②继续服用异烟肼300mg，1/d，利福平450mg，1/d，链霉素0.75g肌注，1/d，1周后停链霉素，继续用异烟肼和利福平6个月；③门诊随访。
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