前列腺癌穿刺活检的必要性_好大夫在线
前列腺癌穿刺活检的必要性
全网发布： 18:09:47
发表者：张宁
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前列腺癌穿刺活检的必要性~由于患者没有进行前列腺穿刺活检直接接受内分泌治疗所想到的原因和问题昨天门诊，连续三例前列腺癌患者，因PSA升高，核素扫描发现可疑骨转移，已经开始接受抗雄激素治疗的患者找我看病。这些患者无一例外均没有接受过前列腺穿刺活检，没有病理诊断，并且在治疗后症状再次加重。三例患者年龄分别为57，61及67岁，接受抗雄激素治疗的时间分别为6个月，3周和9个月。因为我无法了解患者的病理状态，仅仅能够按照常规、推测其应当接受的治疗，可能的预后。对于高龄、身体状态极差、可能仅仅需要抗雄激素治疗控制患者排尿症状的患者，我完全同意可以省略前列腺穿刺活检这一步。但是我想提出一个问题，对于相对年龄低、身体状态好的患者，能否在接受抗雄治疗前稍等一周，做一个穿刺活检？没有前列腺穿刺活检、病理结果的抗雄激素治疗能够使患者受益多少？抗雄激素治疗后的病理对我们的治疗有多大的指导意义？病理的意义病理学是研究人体疾病发生的原因、发生机制、发展规律以及疾病过程中机体的形态结构、功能代谢变化和病变转归的一门基础医学课程。正因如此，病理学一直被视为是基础医学与临床医学之间的“桥梁学科”，充分表明了它在医学中不可替代的重要作用，这是由病理学的性质和任务所决定的。病理学既是医学基础学科，同时又是一门实践性很强的具有临床性质的学科，称之为诊断病理学或外科病理学。病理学诊断常常是以诊断为目的，从病人或从病人体内获取的器官、组织、细胞或体液为对象，主要任务是研究和阐明：①病因学，即疾病发生的原因包括内因、外因及其相互关系；②发病学，即在病因作用下导致疾病发生、发展的具体环节、机制和过程；③病理变化或病变，即在疾病发生发展过程中，机体的功能代谢和形态结构变化以及这些变化与临床表现（症状和体征）之间的关系——临床病理联系；④疾病的转归和结局等。那好，如果病人给我们提出问题，我们没有可靠的病理，我们如何回答他们？前列腺癌的病理（本人是外科医生，病理知识比较少，可能有不妥之处请海涵）大多数前列腺癌是腺泡型腺癌。前列腺癌不常见的组织学变异型或类型约占前列腺发生癌的5% 至 10%。导管腺癌 导管腺癌亚型是由内衬高、假复层柱状细胞的较大腺体构成。最初应用子宫内膜癌描述这一类，因为它与子宫内膜形态学相似。单纯导管腺癌占前列腺癌的0.2%到 0.8%。常见其与腺泡成分并存。许多研究表明导管腺癌具有侵袭性。一些研究报道中， 25% 到40%的病例确诊时已经有转移，五年生存率为15%至43%不等。即使活检中局限的导管腺癌也应有明确治的疗方案。尽管此肿瘤对内分泌治疗的反应不如腺泡型腺癌明显，但是抗雄激素治疗在一定程度上仍有助于缓解病情。尽管保留了导管腺癌这一诊断术语以表示此型前列腺癌独特的临床和病理特征，导管腺癌的组织分级应该为Gleason 4 + 4 = 8。，此时可将其等同于Gleason 5级前列腺癌。导管腺癌常呈多种结构类型混合存在，包括乳头状、筛状、单个腺体型和实性型。在免疫组织化学方面，导管腺癌PSA和PAP强阳性。基底细胞特异性高分子量细胞角蛋白（通过34βE12检测）阴性，然而残留的导管呈34βE12阳性。导管腺癌常沿尿道播散，或侵入前列腺导管，伴或不伴间质浸润。其它侵袭方式类似于前列腺腺泡型腺癌，可浸润前列腺周围组织，转移到盆腔淋巴结和远处器官。导管腺癌更倾向于转移到肺和阴茎。腺癌大多数前列腺癌细胞有丰富的胞浆。前列腺癌的一个少见变异类型是萎缩型腺癌，由于缺少细胞浆、表现很像良性萎缩。尽管普通的前列腺癌经治疗后可出现细胞浆萎缩（见前列腺癌治疗后的形态学），而萎缩型前列腺癌通常与治疗无关。假增生型腺癌假增生型前列腺癌类似于良性前列腺腺体，因为肿瘤性腺体较大，具有分支和乳头状内折。识别这一类型癌是需要根据许多腺体密集排列在一起的结构特征以及典型的恶性细胞核特点。有些由大量大腺体组成，它们几乎背靠背，腺体腔面直而平坦，细胞浆丰富。与其大小相似的良性腺体可有乳头状内折或萎缩。此型前列腺癌中一些腺体具有非典型性细胞，据此可进一步与良性腺体鉴别。用免疫组化证实基底细胞缺乏，对确诊假增生型腺癌很有帮助。尽管假增生型腺癌形态类似良性腺体，但是可以与中间级别典型的前列腺癌并存，可以呈侵袭性生长（例如前列腺外浸润）。伴有肾小球样特征的腺癌具有肾小球样特征的前列腺腺癌特点是腺腔内可见呈球状的癌细胞簇，类似于肾小球结构。前列腺癌的肾小球样结构，代表了一种少见的、但鲜明的癌特异性生长方式。肾小球样特征可以作为诊断癌的一个有用线索，在一些具有挑战性的穿刺活检标本中这一特点尤为重要。这种生长方式通常见于高级别腺癌，常伴有前列腺外浸润。肾小球样特征还没有在任何良性病变或癌前病变中见到（包括增生和上皮内瘤变）。泡沫样腺体型腺癌泡沫样腺体型腺癌是前列腺腺泡型腺癌的一种变异型，富的泡沫状细胞浆，核浆比很小。虽然其细胞浆形态类似黄色瘤，但不含有脂质，而是空泡。此型前列腺腺癌不具有核增大、核仁明显等前列腺腺癌一些较为典型的细胞学特征，因此，常难以诊断为癌，特别是在活检标本中。泡沫样腺体型腺癌典型表现是细胞核小、深、浓染。细胞核通常呈圆形，甚至比良性前列腺分泌上皮细胞还要圆。此型前列腺癌的组织结构特点包括：密集聚集的腺体，和/或有浸润性的腺体，经常在腺腔中见到致密、粉染的无细胞分泌物。尽管泡沫样腺体型腺癌呈良性细胞学特点，然而，在几乎所有的病例中，它常与普通型前列腺腺癌的高级别成分并存，因此，泡沫样腺体型腺癌最好归为中间级别的癌。嗜酸性型腺癌嗜酸细胞型前列腺腺癌由含嗜酸性颗粒状胞浆的大细胞构成。肿瘤细胞核呈圆形或卵圆形，染色质增多，PSA染色呈强阳性。在超微结构检查中可见大量线粒体。已经有报道，该亚型癌具有Gleason分级高、PSA血清升高、以及与原发灶形态相似的转移灶。淋巴上皮瘤样癌淋巴上皮细胞瘤样癌是一种未分化癌，其特点是恶性肿瘤细胞呈合体型，伴有大量淋巴细胞浸润。恶性粘液性细胞PSA染色阳性。可伴有腺泡型腺癌。原位杂交显示EB病毒阴性。此型癌的临床意义仍然不明确。胶样和印戒细胞型腺癌当切除的肿瘤中至少25％有细胞外粘液湖时，即可诊断前列腺粘液腺癌。粘液腺癌（胶样癌）是前列腺癌最少见的形态学类型之一。与膀胱腺癌相比，前列腺的粘液腺癌很少含有粘蛋白阳性的印戒细胞。前列腺粘液腺癌生物学行为呈侵袭性。在最大例数的报道中，12例患者有7例死于肿瘤（平均5年），5例患者带瘤生存（平均3年）。虽然这些肿瘤对激素的敏感性不如非粘液腺癌，但是某些肿瘤对抗雄激素治疗仍有效。前列腺粘液腺癌易发生骨转移，晚期患者血清PSA水平升高。如何对前列腺粘液腺癌进行评分还没有达成共识。有些学者建议评为Gleason 8分，而其他学者建议忽略粘液成分，根据肿瘤结构特点对肿瘤分级。鳞状细胞癌鳞状细胞癌可以起源于尿道周围腺体或前列腺腺泡，后者可能源于基底细胞的不同方向分化。大约50％的腺鳞癌发生于内分泌治疗或放疗后的前列腺癌患者。前列腺鳞状细胞癌的发病率不足全部前列腺癌的0．6％。前列腺腺鳞癌更少见。鳞状细胞癌和腺鳞癌倾向于早期转移，尤其易骨转移。 组织学上，鳞状细胞癌必须要与前列腺的鳞状化生鉴别，后者可发生于梗死或激素治疗后。腺鳞癌的定义是指腺癌（腺泡型）和鳞状细胞癌同时存在。腺癌成分通常表达PSA和PAP，而鳞状细胞癌成分表达高分子量细胞角蛋白。移行细胞癌（）前列腺原发性尿路上皮癌的发生率不足成人前列腺肿瘤的1％。高达45％的浸润性膀胱癌的患者前列腺。前列腺原发性尿路上皮癌通常位于近端前列腺管导管内。许多病例在诊断时已有局部浸润，并取代前列腺腺体。对于原发或继发的前列腺尿路上皮癌患者，一个最重要的预后参数为是否有前列腺间质浸润。具有间质浸润或前列腺外浸润的此类癌，预后不佳。小细胞癌前列腺小细胞癌组织学特点与肺小细胞癌相同。约50%的病例混合性肿瘤。在个别前列腺小细胞癌中可见神经分泌颗粒。采用免疫组织化学染色技术，小细胞癌成分显示PSA和PAP阴性。前列腺小细胞癌甲状腺转录因子-1（TTF-1）是否是阳性尚有争议。前列腺小细胞癌患者平均存活期不到一年。纯粹的小细胞癌和混合有腺癌的小细胞癌患者预后无明显差别。在前列腺腺癌进展过程中出现小细胞癌成分，表明疾病进展至终末期。肉瘤样癌（癌肉瘤）文献中关于此型肿瘤的命名及组织学来源存在很大争议。某些文献认为，癌肉瘤和肉瘤样癌是两种独立的疾病，主要根据是前者存在特异性的间叶成分。但是，由于二者的临床病理特征类似，且二者预后均很差，二者最好应视为一种疾病。前列腺的肉瘤样癌是一种少见的肿瘤，由恶性上皮和恶性梭形细胞和/或间叶成分组成。肉瘤样癌可在最初送检的病理标本中检出（同步出现），或患者可有接受放疗和/或激素治疗的前列腺腺癌病史。在大多数情况下，血清PSA水平在正常范围。确诊时常已有淋巴结和远处器官转移。5年生存率不到40%。肉瘤样癌的大体表现往往类似于肉瘤。Gleason评分高低不等的腺性成分。其肉瘤样成分往往由非特异性的恶性增生梭形细胞组成。特异性的间叶成分包括：骨肉瘤、、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤和多种类型的异源性分化成分。肉瘤样癌应与伴有间质良性化生性骨或软骨的少见类型癌鉴别。免疫组织化学染色，上皮成分PSA和/或广谱角蛋白阳性，而梭形细胞成分中组织肿瘤标记阳性，有时也表达细胞角蛋白。基底细胞癌基底细胞癌罕见。前列腺基底细胞癌包括恶性基底样细胞增生（基底样细胞癌）和某种程度上类似于腮腺腺样囊性癌的肿瘤。由于这些病变非常罕见、没有统一的组织学标准、仅有少数病例有随访资料，难以对这些增生性病变进行分类。一般情况，基底细胞癌不进行组织学分级。有限的、关于的预后数据显示少数患者因基底细胞癌而死亡。这表明前列腺基底细胞癌是一种潜在的侵袭性肿瘤。放疗后前列腺癌的评估&& 放射治疗后，前列腺活检结果应分：无明显癌、有癌且显示无或仅有轻微放疗效果、有癌且显示明显放疗效果、或三者结合。虽然对列腺癌放疗后的病理有多种分级系统，但还没有常规推荐用于临床。内分泌治疗后前列腺癌的评估 在前列腺根治术标本中，与未经治疗者相比，内分泌治疗可以导致前列腺癌体积显著缩小。一般来说，组织反应似乎与抗雄激素治疗之前肿瘤的生长方式及Gleason 评分有相关性。此外，在完全抗雄激素治疗后，形态学改变比单纯激素治疗（即黄体素释放激素类似物或抗雄激素治疗）更显著。残存前列腺癌浸润前列腺被膜、前列腺周围软组织及精囊腺、或转移到骨盆淋巴结、其表现与局限在前列腺内的前列腺腺癌有相似的治疗反应。治疗后的肿瘤表现为肿瘤性腺泡皱缩。部分区域可见到被丰富的结缔组织分隔开的单个浸润性肿瘤细胞，腺腔内类晶体更为少见。由于空泡融合、细胞膜破损致渗透性改变引起细胞增大，使肿瘤上皮细胞胞浆透明。核染色质表现不一，从轻微浓缩状态到致密浓缩状态，前者几乎不能区别粗糙的染色质颗粒（异染色质）与纤细的染色质（常染色质），而后者相似于在细胞凋亡过程中观察到的染色质改变。正如在治疗后PIN中所表现的，所有上皮细胞层中容易发现凋亡小体。腺腔内可见巨噬细胞和脱落的上皮细胞。未经治疗腺癌的特征是肿瘤细胞核常呈多核仁，且核仁明显(平均直径1.47 μm)、核仁边集、出现核周空晕。在经内分泌治疗的病例中，核仁不清晰、变小、平均直径1.09 μm， 20%的肿瘤中，核仁的直径小于1.0 μm。治疗前呈筛状、实性/小梁结构形式(主要结构为Gleason 评分 4 和5)的肿瘤经内分泌治疗后显示核及胞浆改变不如在低级别腺泡里明显。 治疗后间质呈现毛细血管减少、不同程度的纤维化、不同程度的淋巴细胞浸润，其间常有肥大细胞、浆细胞，嗜酸性粒细胞浸润。有时会存在泡沫样组织细胞浸润，它难以与前列腺癌的透明细胞鉴别。 现已有报道，在激素治疗后，前列腺周围纤维化，正常结构层次不清，使手术治疗更加困难。患者在手术前接受激素治疗的时间越长，前列腺周围纤维化越严重。目前，对激素治疗后纤维化的程度和其特定部位，没有明确的定性和定量组织学研究 。根据初步的形态学评价，前列腺周围纤维化表现为穿插于前列腺被膜周围脂肪组织中的纤维结缔组织间隔增宽。在前列腺两侧、后部及精囊腺周围有时出现纤维结缔组织灶完全取代脂肪组织。这一特征不能排除代表肿瘤诱导间质增生的可能性，其间的肿瘤细胞在激素治疗后已退化。 因为治疗引起形态学改变，依靠标准的 Gleason 分级标准对残存前列腺癌进行分级是不准确的，因此不提倡应用。 总结一下&& 病理学结果对我们医生、尤其是外科医生的指导意义极大，在有可能的情况下还是要尽可能的、在治疗前获得患者的病理结果。我们也都知道前列腺癌总体发展缓慢，等上一定时间做个前列腺穿刺还是应当的。&作者：北京大学肿瘤医院泌尿外科& 张宁&本文系张宁医生授权好大夫在线（）发布，未经授权请勿转载
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患者性别:女患者年龄:32岁详细病情及咨询目的:左大腿后部有个20厘米长的肿块,不疼.它到底是一种什么病啊?本次发病及持续时间:补充提问
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指导意见：
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你好,考虑可能是脂肪瘤的问题,建议最好全面检查看看,确诊后积极手术对症治疗.
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前列腺活检病理报告中PIN是什么意思？
发表时间： 21:39
   PIN为前列腺上皮内瘤（Prostatic intraepithelial neoplasia）。指的是前列腺导管、小管和腺泡具癌变倾向的一系列形态学改变。在光镜下，其特征为前列腺导管和腺体有不同程度的，细胞核增大，可见核仁。与不同的是，PIN有完整的或部分的基底细胞层，而前列腺癌没有。目前认为高分级PIN为前列腺癌的癌前病变，高分级PIN、老龄、高血PSA水平这三个因素相加，高度提示有前列腺癌的存在，而以PIN的危险系数最高；低分级PIN本身不能看作前列腺癌发生的高危因素，除非同时有其他因素存在，如PSA升高。对于无其他危险因素存在的低分级PIN患者，宜进行随访。
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双肺间质性改变，小结节
状态：就诊前
希望提供的帮助：
主要问题： 一，肺部：平时无明显不适，有干咳，无痰，快走偶尔气喘，小跑几步也气 喘。 1，是慢阻肺吗？有分级没？还需要做别的什么检查？ 2，左肺多发淡结节影怎么理解，直径0.5cm？怎么理解？是否严重。 3，左肺下叶纤维条索，考虑陈旧性病变。是病好了后留下的印记， 没有问题了吧 4，双侧胸膜增厚钙化，钙化部分可理解为组织坏死，没有功能，应该是不可逆的，增厚能逆转不？ 5，上面四个重点问题，还需要配合做什么检查？问题严重不？分别对应用什么药比较好？平时该注意些什么，比如饮食等方面。之前一直吃中成药：固本咳喘，百令胶囊。几乎没有正规西医治疗。 二，心脏彩超提示三尖瓣反流<轻度>，主动脉瓣反流<轻度>，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常。和肺有无关系？ 需要用药吗？ 三，头部多普勒，高阻型脑动脉硬化，严重不，用那些药？ 四，左肾见2.2×1.9cm囊性病变，边界清透声可。 前列腺大小4.8×3.6×3.4cm，回声欠均匀。 综述：病有轻重缓急，以上几个病情都需要重视，哪个更主要些？还需要配合检查什么？ 期待您百忙中能给予指导，不胜感激！顺祝工作顺利，身体健康！
所就诊医院科室：
宁夏医科大附属医院 年度体检
银川五院 呼吸内科
用药情况：
药物名称：前列舒丸
服用说明：前列舒丸服用快半年。 固本咳喘和百令胶囊间断服用。
药物名称：固本咳喘
服用说明：银川市五院住院期间短暂西药治疗，点滴、口服、雾化。之后一直吃中成药固本咳喘和百令胶囊轮换着吃。没有什么感觉。
检查资料：
是否是慢阻肺、分级需要做肺功能检查。纤维及钙化不是陈旧病变。
状态：就诊前
谢谢您。
当地医生说是陈旧性的病变，说曾经得过结核留下的。
您说的不是陈旧性的，能简单解释一下吗？如果是陈旧性的，我理解为就是疤痕，只要再不感染，疤痕就不扩大了。您说不是陈旧性的，会不会还继续扩大钙化面？
上传去年15年8月的一个CT和肺功检查单，结核起来看看，是慢阻肺吗？严重不？
目前无明显不适，是否需要用药治疗？选那些药，剂量？
中医药对这类病有好的方法吗？
期待您百忙中能再次给出指导。
祝您工作顺利身体健康！
对不起，纤维及钙化的确是陈旧病变，是以前疾病留下的，不用管。
现在的资料不能诊断慢阻肺。
结合肺部CT和肺功能，支持肺间质疾病，百令可以吃。注意定期复查肺功能和肺CT，如症状无明显变化，1年1 次。
苗青大夫通知分享:
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
苗青大夫通知出停诊:由于8月4日上午需要到中国中医科学院汇报课题，本周五（8月4日）暂停门诊1次。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
疾病名称：肺气肿和多发性肺大泡&&
希望得到的帮助：有没有什么药可以治疗
病情描述：我想咨询一下像我这种情况可不可以吃点什么药
疾病名称：慢性支气管炎&&
希望得到的帮助：慢支患者，咳嗽20多年，久治不愈，上几年咳嗽不太严重，最近半年出现血丝，严重到上气...
病情描述：咳嗽20年了一直没有好转现在咳嗽越来越厉害有时吐血
疾病名称：肺气肿&&
希望得到的帮助：吃完恶心怎么办
病情描述：吃了大夫开的药，恶心喘不动气，常年的肺气肿病。因为做饭烟呛
疾病名称：肺气肿&&双心病&&颈心综合症&&
希望得到的帮助：请问医生老年人身体不好，肺气肿，精神不好，气虚，抵抗力差，吹点风就感冒，能不能输...
病情描述：双心病、颈心综合症是估计的，但是肺气肿是确诊的，还有轻微脑血梗，抵抗力很差，吹点风就会感冒，人一直没有精神，吃了一个月的纽崔莱蛋白粉，感觉要好一些，想输白蛋白，不知道可不可以！
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希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：肺气肿，住院治疗后，到上海看门诊，想咨询下哪些药需要长期吃
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病情描述：不感冒不严重，一感冒就严重，最近老感觉气上不来的那种感觉，我从小就得上了，听说是感冒没好，这个能看好吗
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病情描述：没有家族使，总是低烧，想进一步治疗总是难受
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希望得到的帮助：如何在网上预约挂号
病情描述：73年大量咯血，在海军411医院，支气管扩张有40多年的烟龄，走路喘的厉害，平躺着有点透不过气吸烟、上楼梯喘的厉害，有时平躺着透不过气
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疾病名称：慢阻肺，哮喘&&
希望得到的帮助：希望做次详细检查，如有必要做个气管镜查查。
病情描述：咳嗽吐痰5-6年得不到缓解，夜里无法睡，一直如此。近来加重，偶有两次痰中带血。胸部胃部隐约疼痛，头昏目眩耳鸣哄响，咽部时有疼痛。四肢酸软无力。CT片被人偷走了
疾病名称：肺气肿，会喘，人一个月瘦了15斤&&
希望得到的帮助：想问下医生，肺气肿会瘦吗？会辛苦就很喘吗？
病情描述：只有喘，一个月瘦了15斤有点可怕，想问下医生肺气肿会瘦吗
疾病名称：咳嗽两个月，胸口痛，声音沙哑。&&
希望得到的帮助：如何控制病情
病情描述：两个月前因感冒咳嗽，胸口疼，嗓子沙哑，无家族病史
疾病名称：肺气肿，肺结核&&
希望得到的帮助：怎么解决一直发烧和胸不舒服
病情描述：男,66岁。肺气肿和慢支10年，今年感染结核半年，住院三次，最近这次已经20天，一直不退烧老是晚上到第二天早上38度多。心里不舒服，吃饭少
疾病名称：肺气肿&&
希望得到的帮助：能不能把这个病控制住，是否需要手术
病情描述：打消炎点滴，咳嗽不停。无家庭遗传。就吃点消炎药。
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希望得到的帮助：就诊，医治
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疾病名称：艾滋病 肺气肿&&
希望得到的帮助：这种病能治好吗？需要怎么治疗？家人应如何照顾？
病情描述：肺气肿，肺部里有积水，天天疼得坐立难安。
疾病名称：蛋白含量低&&
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病情描述：肺气肿，血蛋白含量低，全身检查完，找不出原因
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希望得到的帮助：想去看看
病情描述：天气冷！越冷越严重呼吸困难！现在热也是！请问如何治疗
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希望得到的帮助：这个检查结果什么意思？有什么影响
病情描述：总是咳嗽的厉害，年轻时候抽烟，现在减少很多
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希望得到的帮助：因年龄较大当地医院胸外科医生不建议开胸手术，推荐了新型的单向活瓣介入肺减容术，不...
病情描述：患者年龄78岁，患病10年以上，主要抽烟引起。左侧肺大泡明显，右肺基本良好。目前心衰3度，平地行走20米左右就需要喘气休息。无其他严重疾病，饮食良好，就是不能活动，静坐没问题。
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投诉说明：（200个汉字以内）
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中医药治疗支气管扩张症、难治性咳嗽、肺纤维化、慢阻肺、鼻炎合并哮喘、睡眠呼吸暂停综合征及其他疑难杂症...
苗青，医学博士，主任医师，西苑医院肺病（呼吸)科主任，研究生导师，北京市优秀中青医师，中国中医科学院中...
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