臂丛神经损伤康复治疗
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臂丛神经损伤康复治疗
全球医学治疗难题之一就是臂丛神经损伤，随着医学的发展和各国医生不断坚持不懈努力临床治疗的技术得到了提高。提高了修复神经的功能，为臂丛神经损伤的患者的康复带来了希望。特别是在手术方式上有了进一步的突破和进展。但是由于术后患者没有规范化的康复治疗，没有达到预期的整理效果。虽然现阶段有些康复治疗的手段，但其疗效不够好，因为臂丛神经损伤后每次康复的方法和部位不一，通常需要进行多期手术。最严重的损伤是臂丛神经损伤，会导致患者上肢运动功能感觉的部分丧失或完全丧失。影响了日常的日常生活与工作。随着近年来显微外科技术的发展，在治疗臂丛神经中，手术方面的治疗有了极大的进展，给患者提供了良好的恢复肢体功能的条件，但是对于康复治疗，患者没有进行规范化的康复治疗。概念臂丛指的是 C5 ～ C8 和 T1 前支大部分，各神经经过椎间孔后分为上、中、下三干。每干又组成三个束。臂丛分支组成上肢神经即腋神经、桡神经、肌皮神经、正中神经、尺神经和臂内侧神经等。臂丛神经损伤常由于压迫、牵拉等原因造成。由于臂丛神经损伤的造成原因、程度不同，应采取不同的治疗措施，这样才能达到最优的治疗效果，使患者的肢体功能最大程度上恢复。康复评定包括徒手肌力测定法和仪器测定法两种。其中，通常运用的是徒手肌力测评法，它又分为握力测试、捏力测试和四肢肌力测试三个步骤。徒手肌力测定法靠的是认为主观上的判别，无法精确的测量角度来衡量肌肉的力量等级。在对拇指徒手侧定时，只能根据目测来判定拇指是否能进行由中立位运动到伸展位的正常关节活动。同样的，也可根据目测来判拇指由屈曲到伸展的运动范围，由于这个时候的运动角度更大，使目测更为准确。四肢及力测试通常使用的是牵引绳与滑轮装置牵拉固定的测力计，他可以用来评定四肢各肌群的肌肉功能。这些四肢肌肉群主要包括腕关节、肘关节、膝关节、踝关节的屈伸肌群及肩关节的外展肌群等。康复治疗1缓解慢性疼痛臂丛神经撕脱伤后可即刻或迟发性地导致疼痛，表现为压榨性、挤压性以及烧灼样绞痛，自发性疼痛、触诱发痛及痛觉过敏同时存在，是一种慢性顽固性神经病理性疼痛。 现代医学运用药物、康复、手术等方法治疗疼痛也取得了一定的疗效，临床实验明确指出止痛剂对心血管系统、中枢神经系统具有毒性，对消化道、肝脏、肾脏等器官、组织造成损害。（1）手术治疗通过胸腔镜或腹腔镜行交感神经切除术，侵入性创伤小，同时保持了手术治疗的持久性和稳定性；另外一些手术方法，如神经瘤切除术、神经缝合或移植术、脊神经根切断术、脊髓前侧柱切断术、丘脑切除术、前额叶切断术、皮质切除术等在一定程度上解决了患者的疼痛，但远期镇痛效果并不理想，且费用较高，患者一般难以接受。（2）物理疗法电疗主要使用的是肌肉兴奋治疗仪和周围神经损伤治疗仪。通过，输出频率 30Hz，间隙1.0ms 的连续脉冲波，在患者的忍受范围内，使患肢的肱二头肌、肱三头肌和桡侧腕长伸肌收缩，提高肌力等级，恢复神经感觉功能，恢复患肌机能。脊髓电刺激(spinal cord stimu-lation, SCS)神经调控方法缓解臂丛疼痛患者， 疼痛减轻可达50％；另外，经皮神经电刺激疗法（transcuataneous elec-trical nerve stimulation, TENS）亦有镇痛效果，刺激频率上限接近100Hz，波宽为40-500μs，单向或双向不对称方波，或被单方向波调制的中频电流，治疗时，电极置于触发点、或相关穴位、或运动点或病灶相应神经节段，频率选择多以患者感到能缓解症状为宜，镇痛效果佳。（3）抗抑郁疗法近几年，有临床研究从抗抑郁角度出发治疗臂丛损伤后慢性疼痛认为加巴喷定（抗抑郁类药 ） 术前服用能有效缓解患者在术中和术后急性疼痛以及术后静息和运动时疼痛。研究表明三环抗抑郁药、抗癫痫剂结合行为疗法能有效地缓解臂丛疼痛，这也证实了抗抑郁治疗或结合心理干预可以使镇痛效果事半功倍。（4）针灸在中医方面 ，针灸镇痛也已取得了一定的进展 。穴位的选取以阳明经“治痿独取阳明”为主，有显著疗效 、副作用少，另外，个别穴位在治疗上肢疼痛中也有显著疗效，如极泉穴、天鼎穴、阳陵泉、内麻点等。2.恢复运动功能（1）术式与功能训练方式选择臂丛神经损伤患者所采用神经移位术不同，其上肢功能训练方法不同，原则为嘱患者一边做供区神经的辅助动作，一边想象并被动完成受区神经的目标动作，直至患肢可主动完成目标动作。 如副神经移位至肩胛上神经，功能锻炼的方法为一边做耸肩动作，一边想象患肢肩外展并被动完成这一动作。（2）系统康复训练方法臂丛神经损伤术式有神经松解术、神经吻合术及残根神经移位，术后固定带将患肢贴胸固定，术后第 2 天开始指导患者进行手指关节活动，3—5 天后指导患者做对掌功能练习，5—6 天在做对掌功能训练的基础上，可让患者通过抓物件，开始做腕关节功能训练，7—10 天可适当增加活动量及记数，14—21 天指导患者进行肘关节活动，由练习摸嘴、摸颈到后来摸腰部。在整体训练过程中，对尚未开始训练的关节进行严格的制动，对没有恢复主动活动功能不合作患者，采用被动练习的方法进行训练。 术后 12 个月进行 Mallet 评分及 Gilbert 分级，结果示肩关节外展功能均有不同程度的改善，均未发生肩、肘、腕关节挛缩等晚期并发症。（3）促进神经再生臂丛神经损伤后再生速度缓慢是术后恢复差的主要因素。1999 年 Birch 描述神经再生速度 1mm/d，当臂丛神经损伤后，以 1mm/d 的速度自损伤处向远处推移，因此神经损伤后的治疗应是长期的。 有动物实验表明，神经生长因子或从脑组织提取的神经营养因子可提高神经细胞再生能力及预防神经细胞死亡，虽然神经生长因子在动物实验中具有促进神经再生作用，但临床上其疗效不明显。物理治疗对臂丛神经损伤患者而言 ， 物理治疗的方法很多，就促进神经功能的恢复速度来看，以电刺激和电体操为佳，亦可采用微波疗法。可根据神经的恢复程度随时选择刺激方法，以最合适的刺激强度、刺激时限和刺激部位，来促进不同阶段神经功能的恢复。中医电针疗法、穴位注射应用针灸 、 穴位注射等多种方法治疗臂丛神经损伤，针灸疗法包括治手三阳法（手三阳经配心包经），治手三阴法（手三阴配三焦 、大 肠经），夹脊针疗法，穴位处行电针，选择疏密波，又结合穴位注射法， 选择营养神经的西药三磷酸腺苷 (adenosine-triphos-phate, ATP)、COA、加兰他敏 、维生素 B1、B6、B12 注射液和中药制剂当归注射液、丹参注射液穴位注射，起到很好的辅助治疗作用。（4）防治肌肉萎缩 、关节挛缩除神经再生速度缓慢外，另一个重要原因是损伤部位与效应器距神经元较远，在神经再生尚未到达靶器官肌肉前已经发生肌肉不可逆萎缩有关。 因此防止肌肉萎缩、关节挛缩，也是提高周围神经疗效的重要措施。物理治疗大量研究表明，通过臂丛神经损伤术后早期采用各种康复及物理治疗手段如中频等，可使肌肉被动收缩，促进静脉与淋巴回流，改善代谢与营养，防止结缔组织的挛缩，抑制肌肉纤维化，明显减轻靶器官的失用性及失神经营养性萎缩，同时，可有效防止受累关节僵硬，全面提高神经修复的疗效。推拿手法推拿对神经的恢复 ，尤其对肌力的提高 ，防止肌肉萎缩，缓解组织挛缩等具有良好的作用，基于推拿手法有疏通经络、调气和血、康复肢体的功效，辛铭金等选在上肢部及颈肩部施于推拿手法，从现代医学角度看，手三阳经、手三阴经、天鼎、缺盆、极泉、合谷等穴处均为臂丛神经及其分支的分布部位，拿揉经脉和按揉穴位均可激活神经细胞，兴奋神经，促进神经功能的恢复，同时亦可增强肌力，缓解肌肉萎缩等，恢复肢体功能。主、被动运动训练周围神经损伤患者常同时并发骨折及肌腱损伤，这些组织修复后常需要肢体制动，而制动可诱发肌肉萎缩、关节组织挛缩。大范围肢体制动还可产生失用性骨质疏松，关节囊挛缩，使肌肉失去弹性及纤维化，对肌肉形态结构及代谢功能产生极为不利的影响。 因此，肢体制动可加速失神经支配肌肉萎缩的发生及发展，治疗中肢体制动范围及时间应尽可能减少。 而被动活动是延缓肌肉萎缩发生及发展的有效手段。主、被动运动训练有助于改善失神经支配肌肉的血液循环，维持肌肉的正常代谢，防止肌肉失水，从而延缓失神经支配肌肉的失用性萎缩，为肌肉迎接神经的再支配创造条件。矫形器或支具主、被动活动关节可有效的牵拉伸展肌肉、韧带和关节囊，有利于关节的血运和营养，保持关节的活动范围，防治关节脱位畸形、组织挛缩。另外，也可借助矫形器或支具以预防，支具可控制肌肉-骨骼活动阶段的固定，代偿因神经损伤而失去的部分肢体功能，矫正神经损伤后肢体的继发畸形，功能重建术后的固定。（5）感觉功能训练手的感觉恢复顺序是痛觉、温觉、33Hz 振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz 振动觉、辨别觉。神经损伤后早期可进行痛、温等保护觉及振动觉训练，后期可进行移动性及恒定性触觉、形状觉、辨别觉训练，另外还应进行刺激定位觉训练。痛、温、压觉训练痛、温、压觉训练是一种保护觉的训练，使用针刺、冷热、深压，让患者去体会每一种感觉的特点，进而辨别各种感觉刺激，按闭眼，睁眼-闭眼的程序反复强化练习，通过训练要使患者重新建立感觉信息处理系统。辨别感觉训练使用铅笔的橡胶头或钝头的别针，压在手掌上，或来回移动，训练时嘱咐患者注视压点，以视觉来协助判断压点位置，然后闭眼感受压点的触感，如此反复练习，并利用不同质地材料的物品反复摩擦皮肤来增加分辨觉能力，直至患者能够较准确地判断刺激部位。脱敏训练皮肤感觉过敏是神经再生的常见现象，它可能是由于不成熟的神经末梢的敏感度增加，以及感觉器容易受刺激引起的。神经损伤后常出现感觉过敏，采用脱敏疗法治疗感觉过敏患者，将患手置于细纱粒中，反复抽出、插入，进行摩擦，至皮肤麻木无感觉，适应了上述刺激后，增加刺激的强度，可将手放入粗一些的沙粒中摩擦，进而放入芝麻-大米-绿（赤）豆-黄豆-花生米（蚕豆）小弱至大强的顺序，进行脱敏治疗，可以取得比较好的疗效。（6）心理疗法康复训练过程中，患者肢体功能的改善一定程度上也取决于患者固有的康复潜力，在心理和精神因素中占有很大的比例。由于患者过去曾有不愉快的经验，或存在心理抑郁，都会在康复训练中使神经肌肉的兴奋过程受到抑制，不利于康复体疗的发挥；而当患者处于良好的训练情绪或经有效的心理干预后，大脑皮质觉醒水平得到提高，运动神经元能充分募集，神经肌肉的抑制解除，出现神经异化过程，神经调节和肌力都能得到发挥和进展。综上所述，对于臂丛神经损伤术后患者而言，分阶段开展综合康复护理有效促进了术后康复，有利于患者肢体功能早期恢复，值得予以推广使用。参考文献俞明华,简述臂丛神经损伤的康复理疗方案,大家健康2013年2月第7卷第2期中旬刊,p196徐晓君,周俊明,张沈煜,赵新,臂丛神经损伤康复治疗研究进展,中国康复医学杂志,2010年第25卷，第11期,p于学涛,谢荣,观察规范化康复治疗对臂丛神经损伤的临床疗效,中国医药指南2013年3月第11卷第9期,p625郑宏明,刘倩,刘红梅,王明娜,李志刚,朱叶珊,康复护理对臂丛神经损伤术后患肢功能恢复的作用,中国煤炭工业医学杂志2015年11月第18卷第11期,p1932本文系微信公众平台“康复汇”原创 未经许可，禁止转载更多康复信息请关注公众号康复汇：kangfuhuiys
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关于臂丛神经损伤诊断与治疗的几点体会
官方公共微信& 颈7神经移位术修复臂丛神经损伤的研究进展
颈7神经移位术修复臂丛神经损伤的研究进展
摘 要：随着人们生活水平的提高，交通事故的发生率也在上升，臂丛神经损伤的发生率随之也越来越高，其中摩托车事故已占据首位，这与发达国家的臂丛神经损伤相一致。臂丛神经撕脱伤目前主要的治疗方法是多组神经移位。神经移
【题　名】颈7神经移位术修复臂丛神经损伤的研究进展
【作　者】孙达准[1] 杜刚（综述）[1] 沙轲（审校）[2]
【机　构】[1]广西南宁市第二人民医院骨一科,南宁市]广西医科大学第一附属医院创伤骨科手外科,南宁市530021
【刊　名】《广西医学》 2009年第31卷第1期,119-121页
【关键词】臂丛神经损伤 颈7移位术修复术
【文　摘】随着人们生活水平的提高，交通事故的发生率也在上升，臂丛神经损伤的发生率随之也越来越高，其中摩托车事故已占据首位，这与发达国家的臂丛神经损伤相一致。臂丛神经撕脱伤目前主要的治疗方法是多组神经移位。神经移位的种类已有最初的肋间神经，扩展到膈神经、副神经及颈丛神经等，其方式也由单一的神经移位发展到组合式神经移位。
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臂丛神经损伤,颈7移位术修复术
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