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“肿瘤标志物”是否适合健康人群的肿瘤筛查
来源：转化医学网
我行我show！中国医院管理案例评选，医院卓越管理实践大秀场。
很多体检机构专门推出了“防癌体检套餐”。这些肿瘤标志物的检查真的适用于健康人群的肿瘤筛查吗？
中国人民解放军总医院心血管科主任医师吴海云，大约在7年前的一天，半夜三点接到了一位朋友的电话，这位副部级官员在电话里的声音显得非常焦虑和紧张，他说，最近他做了一次体检，其中有一项“”检查的结果超过正常值。当时这位朋友正在争取晋升的机会，对此着急，吴海云听完对方的叙述,简单又笃定地对他说：“没事，你放下电话，安心睡觉，每天该干啥干啥，不用管它。”这位官员便相信了这位经验丰富的医师的判断，此后身体并没有 “恶化”起来。第二年体检过后，他果然高兴地告诉吴海云，“这项指标又正常了。”　　被滥用的肿瘤标志物　　目前，几乎所有的体检都包括两项基础的肿瘤标志物检查：甲胎蛋白(AFP)与癌胚抗原(CEA)，这两项分别是肝癌与消化系统癌症的辅助诊断指标。而在更高端的体检套餐里，肿瘤标志物已经增加到了13项，很多体检机构还专门推出了“防癌体检套餐”。　　在一家网站上，8个体检套餐项目中，有6个均有肿瘤标志物的检查。标价586元的男性套餐和标价663元的女性套餐均检查AFP、CEA两项;标价1641元的男性D套餐检查AFP、CEA、T-PSA(总前列腺抗原)、F-PSA(游离前列腺抗原);标价1936元的女性套餐D检查APF、CEA、CA125(糖类抗原125)和CA153(糖类抗原153)。　　面对如此复杂的防癌套餐，某三甲医院检验科主任表示，体检时查肿瘤标志物意义不大。他认为，目前所有的肿瘤标志物都不适合用于健康人群的肿瘤筛查。　　对此，吴海云解释说，“一般来说，肿瘤标志物只能作为肿瘤患者监测其病情发展、治疗与康复的指标，不能作为判断一个人有没有癌症的标准。健康人的血清里也会偶尔含有这些标志物，用它们来作癌症筛查，敏感性和特异性很低，因而常常出现'假阳性'的结果，所以这种笼统的肿瘤监测项目，往往没有太大意义。”　　据悉，国际医学检验学领域最权威的学术组织美国全国临床生物化学学会(NACB)于2008年和2010年分别制定了睾丸癌、前列腺癌、直肠癌、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、膀胱癌、宫颈癌和胃癌的肿瘤标志物使用指南。这些指南都明确指出，肿瘤标志物不适合用于普通人群肿瘤的筛查。　　NACB的指南不仅阐述了该学会的立场，还汇总了其他各科专业学术组织关于肿瘤标志物使用的比分。各专业学会的立场与NACB大致相同，认为在普通人群中采用肿瘤标志物进行肿瘤的筛查是徒劳的。　　据介绍，现今所知的肿瘤标志物, 绝大多数不仅存在恶性肿瘤中, 也存在于良性肿瘤、胚胎组织、甚至正常组织中。因此, 单独发现肿瘤标志物肿瘤升高, 不能作为肿瘤诊断的依据。因而，对健康人进行这些检查并不能减少肿瘤死亡的风险, 反而增加不必要的担忧和额外的其他检查。　　一位临床医生直言不讳地说，肿瘤标志物全套用于健康人群筛查，跟滥开药物的行为没有什么区别。　　真正有效的癌症筛查，需要根据一个人的家族病史、年龄、性别等因素来做具体有针对性的检查。比如，有肺癌家族史，或年龄大于50岁、每天抽烟一包以上，连续抽了20年以上的人，就需要做肺部的低剂量螺旋CT。　　同时，吴海云介绍说， 对45岁以后的女性来说，定期筛查宫颈上皮内瘤变(CIN)和人乳头状瘤病毒(HPV)感染，有助于发现早期恶性病变，有效降低宫颈癌死亡率，且不会增加对良性病变的过度治疗。　　2013年，北京市卫计委出台了《北京市常见肿瘤基础体检项目指引》，把肿瘤标志物纳入其中。这令吴海云感到不解：政府的职责本来是规范体检产业发展，怎么能指导癌症筛查这样一个专业的事情呢?并且这样的指引，也不符合现代医学发展的最新理念。吴海云认为，这个防癌套餐的出台，效果就是使整个防癌体检火了起来。　　前列腺癌治疗引发的争议　　对于肿瘤筛查，吴海云还有一些听起来很“偏激”观点。他说，由于人种不同，美国的癌症谱系也与中国人的不同，因此，一些适用于美国人的检查对于中国人来说也许意义并不大。他举例说，乳腺癌的检查就会因为人种的不同而效果不同。美国女性所患的乳腺癌发展缓慢，因此在45岁以后积极做钼靶检查会有很高收益。但中国人的乳腺癌多为烈性疾病，就算刚做了钼靶检查，也有可能在下个月就得了乳腺癌。　　另一个广为人知的例子是前列腺癌PSA检查，前列腺癌是美国男性发病率第一的癌症，因此美国人对筛查前列腺癌特别重视，但它在中国的发病率比较低，且发病年龄多在老年。“假如一位身体其他方面都很健康的80岁老人因为做了一次体检发现了前列腺癌，你说还要不要治疗?我认为不需要。”　　对于吴海云的这个说法，北京大学泌尿外科研究所教授薛兆英说，国际上对于早期前列腺癌是否需要手术的问题一直存在争议。在欧美国家, 早就有医生主张对某些早期前列腺癌病人采取不开刀而只做“观察性等待”的方式进行处理。薛兆英说，在“观察性等待”的过程中，对前列腺癌患者一般不做任何治疗，只通过定期检查和监测一系列指标，来判断前列腺癌的进展状态，并根据情况决定下一步是否需要转为手术或其他治疗。　　实际上，上述观点有调查数据的支撑：欧洲的研究提示，推广前列腺癌PSA筛查虽使该病的死亡率略有下降，但极大地增加了社会医疗成本，治疗48例患者才有机会使1例患者的生存期延长，而其余47例患者，则很有可能因接受内分泌治疗而不再拥有性生活，或由于接受手术治疗而影响终身排便。研究人员认为，经PSA筛查而诊断为前列腺癌的患者正遭受着“过度治疗”的伤害。　　日，美国专家指出，自1994年PSA被用作癌症筛查最常用指标以来，全美每年用于PSA筛查的单项费用已超过30亿美元，但该检测对前列腺癌的预测效率，“几乎不比投掷硬币决定更高”。　　“甲状腺癌流行”背后的秘密　　对于癌症筛查，最新的颠覆性意见来自《新英格兰医学》杂志。日，该刊发表一篇文章，揭示了韩国在近20年时间里甲状腺癌的发病率提高了15倍的秘密。　　自韩国政府1999年启动了一项全国性的体检计划后，很多接受体检者顺便进行了颈部超声波检查。但这样做也意外地突显了及早诊断的巨大危害：一种本来罕见的癌症甲状腺癌，成为了韩国最常见的癌症。　　文章中指出：早在1947年，病理学家就在尸检中经常发现死者患有甲状腺癌的情况，而这些患者并非死于甲状腺癌，他们生前也从未被诊断出过该病。当时的研究就发现，正常成年人群中有超过三分之一的人患有甲状腺癌，其中绝大多数人患的都是微小的“甲状腺乳头状癌”，许多人一生中症状都不明显。　　文章的作者美国医学教授韦尔奇表示，事实上在韩国，甲状腺癌并非真正的“流行病”。这是因为在韩国，虽然被诊断为甲状腺癌的人急剧增多，但死于甲状腺癌的人数并没有变化。按理说，如果超声检查挽救了患者的生命，那么死亡率应该降低才对;而如果流行病蔓延开来，死亡率应该缓慢上升才对--然而数据却完全没有起伏。　　由于诊断而造成的所谓“流行病”对任何人的健康都没有好处，而且它毫无必要地转移了资源，也毫无必要地惊吓了患者。最大的问题是，它催生了过度治疗：多数被诊断患有甲状腺癌的患者被切除了甲状腺。然而甲状腺是人体内一个十分重要的腺体。　　作者在文章中指出：检查在一些情况下是有意义的，尤其是对癌症真正的高危患者--例如，家族内有多人死于癌症的患者。　　韦尔奇教授曾著有《过度诊断：追求健康却招致疾病》一书，同时，他近日在《纽约时报》撰文称：韩国的经验显示，试图早期诊断癌症的做法有负面的影响--过度诊断和过度治疗。甲状腺癌和前列腺癌的问题最为严重，这种情况对肺癌、乳腺癌、皮肤癌、肾癌也存在。当然还有对于检查的焦躁，这可是对任何人的健康都不会有好处的。　　美国梅奥诊所的医生布里托和他的同事去年也发表论文认为，更多的甲状腺乳头状癌的诊断的出现，一个因素是高科技成像技术的进步和广泛使用。另一个因素是报销政策，这些政策鼓励医生使用这些技术。　　“这些技术的简便性和滥用的驱动，导致过度诊断现象的发生。”布里托说，“已经观察到，(甲状腺癌在)全球发病率不断上升，但分布不均匀。例如，瑞典、日本和中国已经经历了这一特定癌症的发病率的逐步升高。”　　布里托在论文中同时指出：过度诊断常常会导致过度治疗，包括不必要的手术。甲状腺切除术费用昂贵，而且可能会出现严重、永久性的并发症，包括喉部神经损伤。接受全甲状腺切除术的患者必须在余生中采取甲状腺素替代疗法，这一治疗本身就具有巨大的健康风险。　　为此，梅奥诊所的研究团队建议使用“小乳头状病变”来被重新命名那些处于休眠期的甲状腺乳头状癌，布里托说，“通过去掉癌症这个标签，我们可以重新架构管理这些疾病的级别，减少患者对癌症的焦虑程度。”　　关于“肿瘤标志物”你应该知道的　　据《台州日报》报道 肿瘤标志物，它究竟代表着什么？检测结果超标是不是就表明患上了癌症？带着疑问，记者走访了浙江省台州市中心医院肿瘤外科副主任医师潘印。　　潘印告诉记者，看到肿瘤标志物高就十分害怕，感觉自己患上癌症的人非常多。但实际上，这是一种误解。在临床上，相当一部分的癌症患者，其相关的肿瘤标志物都不会升高。除了这几种高度特异性敏感性的肿瘤外，其他各种各样的癌症患者当中，只有约30%左右的患者相关的肿瘤标志物会上升。　　而临床上，略高于正常值的肿瘤标志物往往由于炎症造成的。“等炎症得到控制，升高的指标也会逐渐恢复正常。”潘印说。　　潘印提醒，虽然肿瘤标志物的升高不一定等于癌症，但有两种情况要引起高度重视。“一是短期内指标大幅度升高，二是一段时间内指标持续走高。”潘印表示，如果出现这两种情况，医生的态度是会“高度怀疑”患者得了肿瘤。　　（原文标题：体检中的“肿瘤标志物” 是否非查不可？）
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2016年即将举办的检验医学会议及培训班汇总
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