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医疗卫生法律法规培训第14讲
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廉价孤儿药断供危及数十万患者 黑市救命药从哪来
来源：网易新闻
山西信息港信息员：阳光
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&近年来，很多被长期临床应用证明能治病、治好病的廉价小药正在以每年几十种的速度消失，患者们往往是跑遍了医院和药店也买不到急需的救命药。不过，在黑市上这些廉价救命药却从来没有缺货的时候，而黄牛往往开出几十倍、上百倍的天价。那么，这些救命药为何能在黑市上出现？又是从哪里来的呢？
便宜又好用的廉价药正逐渐从医院和药店淡出。在北京的一家大医院， 0.51元一支的红霉素眼药膏、0.57元一支的红霉素软膏无货，0.92元一支的维生素K注射液也马上断档。北京青年报记者近日调查发现，本来就已稀少的廉价药正在从一些医院药品目录中销声匿迹。更令人吃惊的是，很多在各大医院都难觅踪影的廉价救命药、孤儿药，却在黑市上被黄牛高价兜售。
医院廉价药越来越少见
廉价药，又被称作基本药物，是指能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。
一位多年从事临床工作的医生告诉北青报记者，现在科室里能见到的廉价药品越来越少了，很多以前常年使用、便宜又好用的小药已经在药房断货。令她印象最深的是灯心草，一种利尿中草药，排尿效果特别好。一些剖宫产手术患者，从手术室出来后面临的第一大难关就是排尿、排气。当产妇出现排尿困难时，护士抓一小把灯心草给她煮水喝下，立马见效。这种草药样子长得像方便面，半斤一大包，代煎茶饮一次够50个产妇喝的，费用才1元钱。但是现在这种利尿草药早就在一些医院的药房销声匿迹了。如今医生对于术后排不出尿的患者主要采取导尿方式，费用相对较高不说，患者也非常痛苦。
一家大医院药房工作人员向北青报记者透露，廉价药经常出现厂家停产或者招标采购不上来的情况，有些药品已经处于断货和即将断货的状态。其中，局麻及抗心律失常药品&&盐酸利多卡因注射液（北京益民）0.96元/支，厂家不生产了；红霉素眼膏（北京双吉）0.51元/支；红霉素软膏（北京双吉） 0.57元/支，无货；治疗出血性疾病的维生素K1注射液（国药容声0.92元/支，辰欣药业0.97元/支）也马上进不来货了。
中国医药企业管理协会、中国医药企业家协会会长于明德曾表示，廉价药品正在以每年几十种的速度消失。国家卫计委相关负责人也指出，一些常用的经典老药出现供应不足甚至断供的情况，是长期以来存在的老大难问题。
廉价孤儿药断供危及数十万患者
在廉价药中，最受公众关注的就是一些救命药、孤儿药，经常发生断货，危及患者生命。
患者庞女士今年9月份被确诊为眼肌重症肌无力，需要每三个小时服用一次溴吡斯的明片。但可怕的是，这种重症肌无力患者必备药、孤儿药已全国断供。据庞女士介绍，这种病就是不服药的时候眼睛完全睁不开，但是服药之后半个小时就能睁开眼睛，不过它持续的时间短，也就三个小时左右，所以需要经常服用，才能保证一个基本生活。可是最近令她十分焦虑的是，这种必备药非常难找，无处购买。这段时间她跑遍了北京各大医院，协和、301、武警总院等都去了，都没有，最后还是在一家网站上买到了4瓶。
溴吡斯的明片，作为重症肌无力患者必备药，也是廉价救命药，每瓶60片只卖30元左右，目前国内只有一家企业生产。而今年9月初，该药由生产企业召回，直接的后果就是多地患者陷入了无药可用的危险境地。药品一度被黑市炒到800多元一瓶。目前全国重症肌无力患者约有60万至100万人。
据医生介绍，溴吡斯的明片是治疗所有重症肌无力的一线药物，也是长期治疗重症肌无力的唯一用药。一旦停药，可能影响患者的生活质量，包括吞咽、咀嚼、四肢行动。不仅会让轻型患者病情加重，更可能会危及重症患者的生命，如出现呼吸困难等危象。
最新传来的消息令人松了一口气。药厂已经在十一后开始生产，加上产品检验等环节，10月下旬，溴吡斯的明片就可以大批上市。
10元廉价救命药被炒到上万元一支
近日有媒体报道，一盒治疗罕见的婴儿痉挛症的注射用促皮质素（ACTH）正常零售价只要7.8元，但在很多家医院却难觅踪影，而&黑市&上的售价竟超过了4000元，即使是这样的&天价&，由于药品本身的稀缺性，也仍然不容易买到。 ACTH在国内只有上海的一家药企生产，已经有几十年的历史，原本适用于活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑性狼疮等胶原性疾患。
还有一种用于心脏病手术的必备药品硫酸鱼精蛋白，正常价格10元一支，由于原料稀缺、利润太低、市场需求量小、厂家没有生产积极性等，经常发生断货。在一药难求的情况下，已经被黄牛贩子炒到了上万元一支。
除了上述两种药品，还有平阳霉素、放线菌素D等&救命药&频频出现药荒，导致手术延迟、抗癌治疗中断，不少患者因此错过了最佳抢救期、治疗期。随之产生的则是黄牛市场等乱象的出现。
面对这种状况，国家出台相应政策缓解&救命药&短缺。今年3月份，国家卫计委发出通知，对临床必需、用量小、市场供应短缺的药品实施定点生产。名单目录中包括多次发生断货的放线菌素D注射剂、促皮质素注射剂、硫酸鱼精蛋白注射剂、盐酸平阳霉素注射剂等16种廉价短缺药。两个月后传来消息，国内两家企业陆续恢复生产硫酸鱼精蛋白注射液。
日前，国家卫计委发布《2016年临床必需、用量小、市场供应短缺药品定点生产企业招标公告》，将9种药品通过招标选择生产企业，为政府办基层医疗卫生机构和公立医院供应定点生产品种，推动恢复生产供应。专家认为，除了政策上的规范与支持，最重要的还是要以需定产，才能保障救命药供给的持续性。
市场上为何难找廉价药
2014年5月，国家发改委发布《发改委定价范围内的低价药品目录》，共涉及533个品种1154个剂型。国家低价药品目录筛选标准为：中成药日服用费用不超过5元，化学药日服用费用不超过3元。根据政策，这些目录内的药品将取消政府制定的最高零售价，由生产者根据成本和市场供应自行制定销售价格。很多廉价药因此上涨了零售价格。但是第二年该政策发生变化，药品最高零售限价政策取消，药品分类采购、医保支付价、医院二次议价等价格形成机制在实践中交错，客观导致价格信号进入一个更加不稳定时期，不利于药品企业生产，更使得廉价药命运多舛。
以治疗甲亢的甲巯咪唑片和丙硫氧嘧啶片为例，原来每瓶100片的零售价格只有一两元钱，如今涨到了14.1元一瓶，但是在医院药房、街边药店，它的地位仍然是坐冷板凳。
在一家知名大药店，当药剂师得知北青报记者在寻找治疗甲亢的药品&&甲巯咪唑片和丙硫氧嘧啶片时，立即推荐一种德国进口的甲巯咪唑片&&赛治，规格是10毫克 50片一盒，每盒33.1元，并表示没有其他同类药品可供选择。但就在北青报记者嫌价格太贵正要离开的时候，这位药剂师又从货架最底层掏出一小瓶药品&&丙硫氧嘧啶片（上海朝晖药业有限公司），规格为50毫克 100片一瓶，每瓶14.1元。很显然，尽管与以前相比丙硫氧嘧啶片价格上涨了至少7倍，但仍然成不了商家的心头好。
在很多医院，廉价药也不是医生的处方首选药。一位不愿意透露姓名的医生告诉北青报记者，在工作电脑中检索关键词&叶酸片&，弹出的目录中可选择叶酸品种有好几个，价格从每瓶100元左右的叶酸多种维生素，到几块钱一瓶的国产叶酸都有。但是医生一般都先推荐价格高的品种，除非患者自己点名要，否则是不会主动给她开五六元100片的国产叶酸片的。在喊了十几年的&医药分开&已经渐渐被人们忘却的今天，高价药物的滥用不仅给病人增加了负担，也让本来就不堪重负的社保体系更加艰难。
为何黑市里总能找到救命药？
患者在各大医院里都找不到的救命药，为何能在黑市上找到？这个药品黑市又在哪里、如何交易呢？北青报记者调查发现，黑市隐身在QQ群、微信群和贴吧里。
进入&重症肌无力患者&贴吧，各种求救信息扑面而来，&我爸爸就剩下几天的药了，求帮忙！&&哪里能买到小明？急！&在贴吧里，治疗重症肌无力的孤儿药溴吡斯的明片被大家叫做&小明&。而混在贴吧的楼主中不难发现黄牛的身影。有位刘姓天津黄牛发帖称：&手里有20多瓶新批号小明。&并留下电话。北青报记者以咨询者的身份与其联系，这位黄牛称，现在手里还剩4盒，80元一盒，而该药正常价格为每盒31.8元。对药品的真假问题，该黄牛保证：&你放心，我这药肯定是真的，是朋友托人从医院里买的。&然后就催促北青报记者：&加我微信，你从微信上发给我红包付款，我就把药邮寄给你。&为了证明自己手里的确有真药，这位黄牛还发来了药品照片。
而&ACTH&吧简直可以算是网上黑市了，到处都是&转让&注射用促皮质素的黄牛贩子，他们一般都要求购买者加QQ或者微信才能完成药品交易。一位痉挛症婴儿的家长曾透露，为了给孩子治病，他加入了各种QQ群和微信群找药，这些群里除了患儿家长还有黄牛，原价7.8一盒的促皮质素注射液，黄牛开口要价5000元，&别看卖这么贵，还都不好买。&
据了解，黑市上流通的廉价救命药来源主要有几个，医药公司、医院、患者转卖。据知情者透露，一般是黄牛通过适用这个药的其他病症将药开出来，或者跟一些医院的医务人员、医药公司工作人员私下操作获得药品。也有一些患者因为各种原因手中有了多余药品，于是就卖到黑市上变现。
涨价为何还是保不住廉价药
廉价药备受患者喜爱却很难得到，究其原因，多位医药专家及业内人士分析，首先是因为利润低、市场需求少，在原材料和人力成本大幅上涨的情况下，企业没有生产积极性。其次是有的廉价药因为副作用大，逐渐被其他性能更好的产品替代。
第三是医院、药店不爱进廉价药。尽管近年来廉价药纷纷涨价，但是其利润空间依旧在市场上缺乏竞争力。有消息称，0.51元一支的红霉素眼药膏将要涨到8元一支了，其新价格是原来的15.6倍，但是其利润空间仍拼不过几十元一支的进口眼药水。在我国医药养医政策不变的大背景下，医院尚未完全实行医药分开，医院在销售药品时，在进价基础上加价15%，用以&以药补医&。因此，价格低的药，同样的提成，中间商和医院获利就少，而高价药获利的比例就高，廉价药很容易被抛弃和忽略。
第四是在药品销售渠道上，中间环节层层盘剥也有不少。药品出厂之后首先要经过药品代理商，然后到医药公司手里，还得分解到多层的分公司，每一层都是靠药吃药的买卖，公司运营、人员工资都指着药品利润&雁过拔毛&。
第五是恶意竞争。尽管国家出台价格放开政策，但仍无法扭转的状况是，廉价药还会出现招标死，这似乎成了廉价药的&不治之症&。在药品招标采购时，小企业恶意竞争，有意降低价格，使得中标价格没有最低，只有更低，低于成本无法生存，中标企业只能放弃或者停止生产。一家大医院药房主任告诉北青报记者，医院常年使用的某个品牌的复方丹参滴丸今年掉标了，原因就是招标价格实在太低，企业无法投标，只能放弃北京市场的供应。
由此看来，一味涨价似乎并不是保护廉价药的&特效药&。中国医药企业协会、中国医药企业管理会会长于明德在接受采访时表示，涨价只能在一定程度上调动药企的生产积极性，假如药商不愿代理，药店不愿进货，医生不愿开药，这些廉价药也照样不能到患者手中。
拯救正在消失的廉价药刻不容缓
就中国的现状而言，老百姓吃饱吃好的问题基本上解决了。对当今的老百姓而言，未来最忧虑的事情之一就是医疗了。而说起医疗，其核心就是药品。&看得起医生，吃不起药&是大多数因病返贫的家庭的真实写照。所以药品价格虚高的问题不解决，广大人民群众的幸福感就无从谈起。很多家庭为了将来能吃得起药而改变经济计划，拼命存钱。
从另一方面说，低端药品的绝迹，使得不论是不是需要，医生都要开高端药，这给中国的社会保障体系造成了巨大的负担，可以说是一个小药牵动的经济大问题。
被长期临床应用证明能治病、治好病的大批廉价小药绝迹的一个重要原因是廉价药不赚钱。当放开价格也不能解决问题的时候，我们是不是应该回头找一找，我们什么地方做错了？
药是治病救命的东西，和普通商品有着根本的不同。这种牙膏没了我可以买那种，牙膏都没有的话我可以用牙粉，连牙粉也没了还可以用青盐，没有青盐不刷牙也死不了人，但是药品就不一样了。具体的药品对具体的病人就是必需品，所以一定不能以对待普通商品的办法来对待药品的生产和销售。
上世纪的后半叶，我国长时期处在粮食短缺的状况，国家用统购统销的办法渡过了难关。对过去一些行之有效的办法今天也应该可以借鉴。就廉价药品而言，除了控制药品的利润空间，有些国家采用强制性搭配的办法，就是生产一个高利润的药品要同时生产一定数量的廉价药品，以保证低收入人群的基本需求。
有些医院、药企一再强调廉价药的缺点和副作用，可他们忽略了在一些低收入群体中，廉价药是救命的唯一稻草。停止生产廉价药实际上就是剥夺了他们在副作用和生命延续之间的选择权。
在有关部门还没有能力把医药分开，还没有能力打破层层加价的中间环节的现在，多想想怎么拯救那些正在消失的廉价药，成了刻不容缓的重大民生课题。本站已经通过实名认证，所有内容由史晓舜大夫本人发表
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肺癌病人的救命药：靶向药是什么？
&&& 已经成为全世界人类的第一杀手。国内外公认的“两个第一”，即“发病率第一”、“死亡率第一”。这种可怕的癌症治疗方法，除了手术、放疗，还有近年兴起的靶向药物治疗。相对与化疗来讲，它作用于新的位点，针对性更强。&&& 面对癌症治疗，我们更多的了解了手术、放射治疗和化学治疗，相对来说，靶向治疗是更新一种的方式，还有很多人对这种新的医疗技术存在很多疑惑，下面就为大家介绍关于更详尽的靶向治疗。1、常说的靶向治疗是什么？和传统上的化疗有什么不同？&&& 靶向治疗就是作用在新的位点的药物治疗。其实与化疗一样，都是使用药物治疗。应用化疗这种方法杀灭癌细胞的原理就是在细胞内的各个位点上，阻断癌细胞的有丝分裂。不过化疗这种方法所使用的细胞毒药物的路走到瓶颈了，再往上很困难很多新药没有出来。目前这些靶点研制的药物就是开发了新的位点，如恶性肿瘤需要启动、信号传导等引起无限增殖过程，如果阻断这个信号传导，即可阻止细胞增殖。2、目前为止，靶向药物主要有哪些？&&& 靶向药物有几类，一类是TKI类药物。就是我们常常听到的易瑞沙、特罗凯还有国产的凯美纳，都属于是EGFR基因突变类的药物。还有一类我们不太熟悉的单抗类的药物，阻断细胞膜外的单克隆抗体这一条通路的药物。还有一种是抗血管生成的药物，比如安维汀。但这类药物需和化疗联合，且需在专业医生的指导下进行使用。相对易瑞沙这类的口服靶向药，后者的毒性和副反应更大，需在医生的权衡下才使用，而不是简单的用药。3、靶向治疗能不能明显提高患者的生存率？&&& 一部分，比如EGFR突变阳性的病人对易瑞沙、特罗凯、凯美纳统称对TKI的药物敏感的病人，生存期的改善那是非常明显的，基本可以使病人的生存期一下子翻了两倍到三倍的时间。但是对于基因突变阴性的没有突变的病人我们到今天为止的治疗还是进步有限，但是也在进步，进步相对来说有限，这样的病人生存期在一年到一年半。4、患者，若选择靶向治疗，需要检测什么样的基因？&&& 患者应用靶向治疗，首先应该检测EGFR基因，其突变阳性的概率在我国非小细胞人中能够达到30%以上，等于1/3的病人一线就适合吃TKI药物。患者等待基因检测可能需要较长的时间（两周），但是这个等待是值得的（为决定治疗方案）。还有EML4-ALK另一类融合基因的检测，如果这个细胞发生融合基因表达阳性的话，另有靶向药物治疗，疗效类似于现在的易瑞沙、特罗凯、凯美纳对EGFR突变阳人治疗，但是发生率在我国加起来不过10%，我们优先做EGFR基因检测，再做EML4-ALK检测。5、哪些人群比较容易突变，跟性别、年龄、种族有没有关系？&&& 我们中国人的EGFR基因突变，像非小细胞有30%多，纯腺癌能达到50%的突变。从人群来说，一般就是女性、不吸烟、腺癌这一类的病人突变率甚至能高达百分之六七十，这一类是高突变的，另外年纪大的一些人可能突变率要比年龄小的一些人突变率高一点，70岁以上的突变率要高于50岁以下的突变率。虽然目前我们所服用的易瑞沙、特罗凯是西方人所研发，但实际上更造福我们中国人。6、靶向治疗的疗程是怎么样的？&&& 6.1.像易瑞沙、特罗凯、凯美纳这样的药物为代表，一天一片。先吃一个月看疗效，若肿瘤还是在继续增长，则认为该药无效，肿瘤没增长和肿瘤缩小这一类的病人我们主张一直吃到肿瘤进展为止。&&& 6.2.像抗血管生成药物，一般与化疗联合使用，当化疗打到一定周期不做了以后，经济条件允许又没有不能耐受的副反应，一个月用一次一直用到疾病进展，这叫做维持治疗。7、靶向治疗常见的副作用有哪些？&&& 服用靶向药物，一般会有、皮疹、皮肤瘙痒这样的副反应。在副作用反应轻微的情况下，不作特别的处理。像皮疹等皮肤问题，也可以涂抹一些带有激素抗生素的软膏。若是副作用实在难以承受，就要咨询医生的意见，看有无必要停药。不过一般不主张病人停药，因为很凶险要人命，还是坚持用药比较好。8、吃了靶向药几个月后，肿瘤有发展的趋势，就说明该药已经耐药了？&&& 这个也是很有争议的问题，疗效下降指的是什么？可能有些病灶增大了，有些病灶没有变化，有些病灶缩小了。举个例子，比如病人吃TKI类药物，肿块5公分变3公分变2公分一直2公分，就认为对病人有效，我们一直吃下去。但是肿瘤从最小2公分一下子长到3公分我们就认为是肿瘤进展了。但是不是就应该立刻停药或者换药，目前还有争论。
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胸外科分类问答第二节　不同情况下病人的心理护理一、急性病人的心理护理
急性病人，是指那些发病急、病情重因而需要紧急抢救的病人。过去有种错误的观点，认为急性病人病势危急，医护人员的任务就是以最佳的技术和最快的速度抢救病人，无须实施心理护理。近十年来，随着抢救护理科学的形成和发展，人们越来越认识到对急性病人也同样需要进行心理护理。因为急性病人不是面临生命威胁，就是遭受躯体伤残，心理正处于高度应激状态。此时，如果进行良好的心理护理，就会缓和其紧张情绪，有助于转危为安。否则，如果在病人心理上高度紧张之时，再加上抢救时的种种劣性刺激，就会加重病情，甚至造成严重后果。
队急性病人焦虑恐惧、紧张不安，渴望得到最佳和最及时的抢救，以便转危为安。但急性病人的心理活动又是复杂的，多种多样的。瞬间袭来的天灾、人祸或恶性事故等超常的紧张刺激，可以摧毁一个人的自我应对机制，出现心理异常。一向自以为健康的人突然患了心肌梗塞或神志清醒和脑卒中等，也会因过分恐惧而失去心理平衡。还有那些慢性疾病突然恶化的病人，易于产生濒死感，恐怖、悲哀、失助、绝望等消极情绪往往可以加速病人的死亡。病情不同、年龄不同、社会文化背景不同、经济条件不同等也对病人的心理活动有影响。因此，医护人员要善于具体分析每个急性病人的心理状态，以便有针对性地做好心理护理。
由于急性病人的主导心理活动是恐惧，因此，心理护理的中心任务是增强病人的安全感。
1．使病人感到医护人员可亲急性病人大都求医心切，一旦进入医院，顿有绝路逢生之感。这时，医护人员应当做到紧张而又热情地接诊。亲切而又耐心地询问，悉心体贴关怀周到，使病人感到在危难之时遇到了救命的亲人。这种医患关系，对抢救过程能否顺利进行有极大的影响，直接影响抢救和治疗效果。
2．使病人感到医护人员可信医护人员娴熟的医疗操作技术和严谨的工作作风，不仅是赢得时间使病人转危为安的保证，同时对病人来说又是心照不宣的支持、鼓舞和依靠力量。使病人感到可信、可敬，从而获得安全感。
3．使病人感到安全　医护人员的医德和技术是病人获得安全感的基础。为了帮助病人缓解心理冲突，减轻精神痛苦，医护人员还应针对每人病人的具体情况做好心理疏导工作。对急性病人，无论预后如何，原则上都应给予肯定性的保证、支持和鼓励，尽量避免消极暗示，尤其是来自家属、病友方面的消极暗示，使病人能够身心放松，感到安全。
二、慢性病人的心理护理
慢性病人因为需要承受长期的疾病折磨，经历漫长的病程所以往往产生极为复杂的心理活动。
慢性病人一开始大都有侥幸心理，即不肯承认自己真的患了疾病，迟迟不愿进入病人角色；一旦是确诊断，又易产生急躁情绪，恨不得立即服上灵丹妙药，于朝夕之间把病治好。这时他们对自己的疾病格外敏感、格外关心，向医护人员寻根刨底，向病友“取经”，或翻阅大量有关书籍，渴望弄清疾病的来龙去脉，企图主动地把握病情。但是，目前许多慢性疾病还没有令人满意的特效治疗方法，所以迫使广大慢性疾病患者只好无可奈何地去适应漫长的疾病过程。
慢性病人随着病情变化，有时高兴、有时悲伤、有时满意、有时失望；紧张、焦虑、忧愁、愤懑、急躁、烦闷等消极情绪也经常出现。有些病人，由于长期的疾病折磨，人格特征也往往发生变化。那种兴高采烈、生机勃勃的形象不见了，代之以动作迟缓、情感脆弱、谨小慎微、被动依赖、敏感多疑，自我中心等表现。他们过分关注机体感受，过分计较病情变化，一旦受到消极暗示，就迅速出现抑郁心境，有时还可产生悲观厌世之感。
对慢性病人的心理护理，必须紧紧围绕慢性疾病病程长、见效慢、易反复等特点，调节情绪、变换心境、安慰鼓励，使之不断振奋精神，顽强地与疾病作斗争。心理护理应当与生理护理结合进行，做到身心积极效应互相促进。例如，慢性病人多出现疼痛、发热、呕吐、呼吸困难、心悸等症状，易引起不良情绪，医护人员应当亲切安慰，并及时妥善处理，病人自然就会情绪好转。又如，慢性病人除每天口服药物外，还经常进行肌肉注射或静脉点滴，这对那些痛阈低的病人来说也常常引起焦虑。技术熟练的护士常常取得病人的信赖，即说明其中也包含了心理护理。再如病人的饮食，不仅要考虑到病人的营养需要和禁忌，也要讲究色、香、味、形、量以及就餐的环境条件等。经验证明，在良好的心理护理配合下，病人不仅能遵嘱就餐，而且还有饮食疗法的意义。另外，幽雅的环境、舒适的治疗条件，也具有心理护理的意义。慢性病人大都空闲时间多，就根据他们的不同情况，组织必要的活动，如欣赏音乐、绘画、看电视、听广播等，活跃病房生活。对于因病情反复和病程长而失去治疗信心的病人，更要多安慰、多鼓励；以垂危病人更要态度和蔼、语言亲切、动作轻柔，加强基础护理，使之生理上舒服，心理上也减轻对病危的恐惧。
三、手术病人的心理护理
（一）病人术前的心理与心理护理
无论手术何等重要，也不论手术大小，对病人都是较强的紧张刺激。病人意识到了这种紧张刺激，就会通过交感神经系统的作用，使肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，引起血压升高、心率加快，有的临上手术台时还可出现四肢发凉、发抖、意识域狭窄，对手术环境和器械等异常敏感，甚至出现病理心理活动。
我国的医学心理学工作者通过调查发现患者术前常有如下的心理活动，对手术一是害怕，二是担心。怕的是疼痛与死亡，担心的是是否会出意外，是否会残废和毁容等。他们反映，入院就盼早日手术，一安排手术日就惶恐不安，吃不下饭、睡不好觉，尽管在手术日的前一天晚上服用安眠药，仍难以入睡。有位女病人，由于精神上过度紧张，刚被推进手术室就大汗淋漓、心跳加快、室上性心动过速发作，不得不改期手术。在心脏科某病室，病友们给将临手术的病友送桃子罐头，用意是祝福病友能从阎王爷那里“逃”回来。一旦有病友死在手术台上，后来做手术的病友就更加恐惧不安。一次在心脏科的一个病室里，其中一个患先天性心脏病的女孩死在了手术台上，另外两个待手术的女孩就都偷偷写下了遗书。大量临床观察和研究均证明，病人术前的这种恐惧和焦虑，将直接影响手术效果，如失血量大、愈合慢等。而且，这种恶劣的情绪状态还易于引起并发症。因此，术前的心理护理具有极为重要的意义。为此应当进行术前心理咨询。咨询应由有权威的医生和护士进行，耐心听取病人的意见和要求，向家属详细交待病情，阐明手术的重要性和必要性，尤其要对手术的安全作肯定的保证，决不应向病人交待什么千分之一的危险性。权威性的咨询对病人获得安全感极为重要，还要依据不同的病人，用其恰当的语言交待术中必须承受的痛苦。如准备在局麻下做腹部手术，就应告诉病人术中牵拉脏器时会感到不适和牵拉痛，届时应有思想准备，并行深呼吸，努力放松，可以减轻疼痛等。对术后如需用鼻饲管、引流管、导尿管及需在身上附加仪器者，术前也应向病人说明，使病人醒来后不致惧怕。又如需作气管插管，或术后放置鼻饲管的病人，因将影响说话，应事先告诉他们到时如何表示自己的需求。对于危险性大、手术复杂、心理负担重的病人，还要介绍有关专家是怎样反复研究其病情并确定最佳手术方案的，并突出强调他本人在手术中的有利条件等，使病人深感医护人员对其病情十分了解，对手术是极为负责的。另外做过同类手术病人的信息，对术前病人的情绪影响较大，护士可有针对性地组织交流。病房护士还应介绍手术医生和护士情况，在病人面前树立手术医生的威信，以增加病人的安全感。在术前让病人看一下术后观察室，介绍一下术后护理措施也是有益的。这些心理上的准备，对控制术中出血量和预防术后感染都是有益的和必要的，并可使病人正视现实，稳定情绪，顺应医护计划。
另据研究报道，术前焦虑程度对手术效果及预后恢复得快慢也有很大的影响。资料表明：有轻度焦虑者，效果较好；严重焦虑者，预后不佳；而无焦虑者，效果往往更差。这是因为，无焦虑的病人由于对医生或手术过度依赖，过分放心，对生理上带来的不可避免的痛苦缺乏应有的心理准备。
由于病人对手术的环境和气氛极为敏感，印象又很深。所以，手术室一定要整齐清洁，床单无血迹、手术器械要掩蔽。一个手术室内最好只摆一张手术台，不宜几个手术台并排摆列，以免产生消极暗示。病人也十分重视手术室医生和护士的举止言谈，因为他们一进手术室就失去了对自己的主宰，一切痛苦大小甚至包括生命如何，全都由医生和护士掌握了。所以，医生和护士都应端庄大方、态度和蔼、言语亲切、使病人产生安全感。术中医生的护士都应注意意识清楚病人的情绪变化，如心理过度紧张时应及时安慰。器械护士必须手疾眼快地配合手术，医生之间要全神贯注、紧密合作，以减轻病人的痛苦。手术室内不应闲谈嬉笑，也不要窃窃私语，相互之间谈话的声音应当轻柔和谐。应尽量减少、减轻手术器械的碰击声，避免给病人的一切不良刺激。在术中一旦发现病情变化或发生意外，医护人员要沉着冷静，不可张惶失措，以免给病人造成恐怖和紧张。
（二）病人术后的心理与心理护理
病人经过手术，尤其承受大手术的人，一旦从麻醉中醒来，意识到自己已经活过来，颇感侥幸，这时他们渴望知道自己疾病的真实情况和手术效果。由于躯体组织受到程度不同的损伤，都会体验到刀口疼痛，加之躯体不能自主活动，又怕刀口流血或裂开，多产生焦躁不安的心情。开始，他们感到当前的痛苦难熬，过2～3天疼痛缓解之后，就又担心预后了。因此，对术后病人的心理护理应抓好以下几个环节：
1．及时告知手术效果当病人回到术后室或是从麻醉中刚刚醒过来，医生护士应以亲切和蔼的语言进行安慰鼓励。告诉他手术进行得很顺利，目的已达到，只要忍受几天刀口疼痛的痛苦就能恢复健康了。这时，有的病人可能产生新的疑虑，不仅怕疼痛，更怕伤口裂开，发生意外。胸腹部手术理应咳嗽排痰，他们却顾虑重重，甚至强忍咳嗽。这时护士应当重复讲述术前训练的咳嗽方法，鼓励他们大胆咳嗽排痰，并告诉他们适当的活动，伤口是不会裂开的。同时医生和护士应当传达有利的信息，给予鼓励和支持，以免病人术后过度痛苦和焦虑。
2．帮助病人缓解疼痛病人术后的疼痛不仅与手术部位、切口方式和镇静剂应用得恰当与否有关，而且与每个个体的疼痛阈值、耐受能力和对疼痛的经验有关。病人如果注意力过度集中、情绪过度紧张，就会加剧疼痛。意志力薄弱、烦躁和疲倦等也会加剧疼痛。从环境方面来说，噪声、强光和暖色也都会加剧疼痛。因此，医生护士都应体察和理解病人的心情，从每个具体环节来减轻病人的疼痛。比如，术后六小时内给予药物止痛，可以大大减轻术后全过程的疼痛。等到体验到剧烈疼痛再给镇痛药，就会加剧以后的疼痛。又比如，暗示可以减轻疼痛，听他喜欢的音乐也能减轻疼痛。
3．帮助病人克服抑郁反应术后病人平静下来之后，大都出现抑郁反应。主要表现是不愿说话、不愿活动、易激惹、食欲不振及睡眠不佳等。病人的这种心理状态如不及时地排解，必将影响病人及时下床活动，而不尽早下床活动会影响病人心、肺及消化等功能，容易产生营养不良、静脉血栓或继发感染等。所以要努力帮助病人解决抑郁情绪。要准确地分析病人的性格、气质和心理特点，注意他们不多的言语涵义，主动关心和体贴他们。某些生活不便处要细致照顾，如喂饭、协助写信等。总之，使他们意识到既然已顺利度过手术关，就要争取早日恢复健康。
4．鼓励病人积极对待人生　外科病人手术后大都要经过相当长一段时间的恢复过程。如果手术预后良好，即使再痛苦也有补偿的希望。若术后效果不好或预后不良（如恶性肿瘤已转移），则还将挣扎在死亡线上。病人在极度痛苦时，经不起任何外来的精神刺激，所以对预后不良的病人，不宜直接把真实情况告诉他们。有一部分病人手术后带来部分机体生理功能的破坏（如胃切除）或残缺（如截肢），造成躯体缺陷的病人必然产生缺陷心理。尤其人生中的突然致残，会给病人心理上带来巨大的创伤，所以对可能致残的病人，护士术前要交待清楚，并给予同情、支持和鼓励，让他们勇敢地承认现实、接纳现实。
四、传染科病人的心理与心理护理
病人被确诊为患传染性疾病后，不仅自己要蒙受疾病折磨之苦，更痛苦的是自己成了对周围人造成威胁的传染源。为了避免疾病的传染和蔓延，患传染性疾病的人都要实行隔离治疗。人是社会的人，都有爱与归属的需要，都有社会交往的需要。隔离就是这些需要的限制与剥夺，这在病人的心理上必然要引起剧烈的变化。
传染科病人开始都产生一种自卑孤独心理和愤懑情绪。他们一旦进入病人角色，立即在心理上和行为上都与周围的人们划了一条鸿沟，自我价值感突然落失，感到自己成了人们望而却步的人，成了惹人讨厌人的，因而感到自卑。许多传染科病人不敢理直气壮地说出自己所患病种，经常把肺结核故意说是“肺炎”，把“肝炎”说成是“胆道感染”等，都是害怕别人卑视和厌恶自己的表现。与此同时，不少人还产生一种愤懑情绪，悔恨自己疏忽大意，埋怨别人传染给自己，甚至怨天尤人，恨自己倒霉。有这种愤懑情绪的人，有时还迁怒于人和事，易激惹、爱发脾气。医生护士应当了解传染科病人的心理活动特点及其情绪变化，并给予理解和同情。应针对不同病人的具体情况，讲清患了传染病并不可怕，只要积极配合治疗是可以治愈的，而且要讲清暂时隔离的意义，并耐心指导他们如何适应这暂时被隔离的生活。
因为许多传染性疾病具有病程长，难根治的特点，所以病人在治疗期间又易产生急躁情绪、悲观情绪和敏感猜疑等心理。他们往往因病情不能迅速好转而烦躁，也常因病情反复而苦恼，恨不得一把抓来灵丹妙药把病治好。因为治病心切，有些人像海绵吸水一样搜集与己有关的信息，对周围的事物特别敏感，经常揣度别人尤其是医生护士谈话的含义。他们格外关注自己身体的生理变化，十分重视各项化验检查。应当注射什么针剂，应当服用什么药物，他们都想知道，尤其想掌握各项治疗的机理和效果。根据病人的这些心理活动特点，医护人员应耐心细致地讲述某些传染病的病程规律，甚至宁肯把病程说得长一些，以便使他们安下心来积极治疗。因为传染病人被隔离，与社会交往减少，因而护理传染科病人时，密切医患关系更为重要，使他们感到医务人员是精神上的依靠。因此，医护人员的言行要使病人感到真诚、温暖、可信、可亲、可敬、医患之间形成深厚的情谊。当做某项处理时，注意讲清楚目的和意义，尽量消除病人的顾虑和猜疑。
五、重危病人的心理与心理护理
大部分病人疾病经过诊治可以治愈，但不论医学发展到什么程度，总有一小部分病人因医治无效而面临死亡。不管死亡是突然发生或久病造成的，一般说护理重危病人和安慰这阶段病人的家属，是护理上最难处理的情况。临终病人的心理状态极其复杂，E.Kubler-Ross将大多数面临死亡的病人心理活动变化分为五个阶段：
1．否认期不承认自己病情的严重，对可能发生的严重后果缺乏思想准备。总希望有治疗的奇迹出现以挽救死亡。有的病人不但否认自己病情恶化的事实，而且还谈论病愈后的设想和打算。也有的病人怕别人悲痛，故意保持欢快和不在乎的神态，以掩饰内心的极度痛苦。对于这样的病人，护士应当劝说家属不可当着病人面表现出难过，即使这样彼此心照不宣。也可使病人得到心理上的满足。
2．愤怒期度过了否认期，病人知道生命岌岌可危了，但又禁不住地想：这种致死的病为什么落在自己身上！怨自己命不好。表现得悲愤、烦躁、拒绝治疗，甚至敌视周围的人，或是拿家属和医务人员出气，借以发泄自己对疾病的反抗情绪，这是病人失助自怜心理的表露。
护士要谅解宽容病人，真诚相待，说服家属不要计较和难过，并与医护合作，帮助病人度过愤怒期。
3．妥协期病人由愤怒期转入妥协期，心理状态显得平静、安详、友善、沉默不语。这时能顺从地接受治疗，要求生理上有舒适、周到的护理，希望能延缓死亡的时间。
护士就尽量地安慰病人，为之解除疼痛，缓解症状，使病人身心舒适。
4．抑郁期病人已知道自己面临垂危，表现了极度伤感，并急于安排后事，留下自己的遗言。大多数病人在这个时候不愿多说话，但又不愿孤独，希望多见些亲戚朋友，愿得到更多人的同情和关心。
护士要同情病人，尽量满足病人的需求，允许亲人陪护和亲友探望，让病人同亲人在一起度过不可多得的时刻。嘱咐亲人要控制情感，不要再增加病人的悲痛。
5．接受期这是垂危病人的最后阶段。病人心里十分平静，对死亡已充分准备。也在的临终前因疼痛难忍而希望速死。如有一位仅28岁的青年，从事X线专业工作，因防护不善而患了放射病，由于极度疼痛，几次想自杀。有些人病情虽很严重，意识却十分清醒，表现得留恋人生，不愿死去。如有一位23岁的姑娘，患卵巢癌，肝转移，死前头脑清醒，含泪说：“我愿意活下去，我还年轻,我需要工作……”。
协助病人安详、肃穆地离开人世，使病人、家属感到安慰是护士的崇高职责，是情操高尚的表现。护士是一直守护在临终病人身旁的人，要帮助病人整容，用生理盐水擦拭眼睛、鼻孔和面部的污迹。病人听觉是人体最后的丧失知觉的器官。故不可议论不利病人心情的话，不可耳语。有的病人来不及等到亲属到来就离开人世，就由护士代替其亲人接受并保存遗物，或记录遗言。
一、对儿童病人的心理护理
儿童病人的突出特点是年龄小，对疾病缺乏深刻认识，心理活动多随活动情境而迅速变化。因为他们注意力转移较快，情感表露又比直率、外露和单纯，只要依据其心理活动特点进行护理，易于引导他们适应新的环境。
因病情需要而必须住院的患儿，最好允许母亲陪护，尤其对乳婴更应这样做。因为他们身患疾病，蒙受着生理的痛苦与折磨，正当需要亲和、依恋和支持的时候，突然连亲人也看不到了，这对他们幼上的心灵容易留下创伤。根据儿童心理学家研究，乳儿从6个月到1周岁是建立“母子联结”的关键期，促进儿童心理发展的重要因素之一是母爱。孩子离开妈妈，大都恐惧、焦虑和不安，经常哭闹、拒食及不服药。心理学家认为，人体间的接触和抚摸是婴儿天生的需求，有人把这种需求称为“皮肤饥饿”。儿童的皮肤饥饿现象，在家庭中可由父母的搂抱等方式满足。在医院里，护士对他们轻拍、抚摸及搂抱，可使其大脑的兴奋和抑制变得自然协调，产生如在母亲怀中的安全感。
我国当前现实生活中儿童大都是独生子女，一旦生病，父母格外紧张、焦虑。他们大都过分照顾，夸大病情，对医护人员提出过高要求。所以儿童对病人的心理护理，实际上在很大程度上是对家属的心理支持。家属的心理状态对儿童病人有着直接影响。例如，父母对护士不满意可以变成患儿对护士的愤怒；父母亲的倾向性可以变为儿童的倾向性，如要某阿姨喂饭；不要某阿姨打针等等往往正是这样形成的。
由于儿童病人病情急、变化快，又善于表达，所以要求儿科护士要有高度的责任感，机智灵敏，善于从观察到细微变化中发现问题，采取措施，防止突然事故发生。儿科护士对儿童要多加鼓励，不要训斥，保护儿童的自尊心，要成为儿童的贴心人。病房应有玩具，护士要带领儿童游戏玩耍。有的国家提倡儿科护士不穿白大衣，穿一些带小花的衣服，以消除儿童病人的恐惧感，博得他们的喜爱。给患儿打针治疗时要利用儿童注意力易被转移及喜欢表扬鼓励等特点，尽量减轻他们的疼痛感。儿科护士应有一颗慈母般的心，温暖、体贴、爱护颗颗受创伤的幼小心灵。某医院儿科病房里曾发生这样一件事：一天，一个8岁的白血病女患儿离开病房不见了，护士找到后问她到哪里去了，她说：“阿姨，我去看太平间在哪儿，看我死了放的地方。”这句催人泪下的话，说明不能把儿童看成一张白纸，他们也有自我意识和丰富的情感。另外，对于致残儿童，要倍加爱护。他们往往悲伤、恐惧、啼哭或夜里突然惊醒等，护士应经常巡视，给他们讲热爱生活的小故事，讲身残志坚的小榜样，以调动他们的个性积极性。
不同年龄的儿童个性差异极大，其心理特点也很不相同。因此，他们的心理状态只能从其言语和非言语行为（表情、目光、体态等）中仔细体会理解。所以，儿科护士是否懂得儿童心理学，应成为考核儿科护士素质的重要内容。
二、青年病人的心理与心理护理
青年正是人生朝气蓬勃的时期，对于自己患病这一事实会感到很大的震惊。他们往往不相信医生的诊断，否认自己得病，直到真正感到不舒服和体力减弱才逐渐默认。
青年人一旦承认有病，主观感觉异常敏锐，而且富有好奇心，事事询问：为什么打这个针、吃这个药？病程需多长？有无后遗症等等。他们担心疾病耽误自己的学习和工作，对自己恋爱、婚姻、生活和前途有不利的影响。有的青年不愿意把自己的病情告诉自己的同志或同学。
青年的情绪是强烈而不稳定的，有时欢快，有时不愉快或愤怒。从自信到自贬，从自私至利他，从热心至冷漠，从兴高采烈至消极失望，皆能在转瞬间有所改变，容易从一个极端走向另一个极端。他们对待疾病也是这样。倘若病情稍有好转，他们就盲目乐观，往往不再认真执行医疗护理计划，不按时吃药。但病程较长或有后遗症的青年病人，又易于自暴自弃、悲观失望，情感变得异常抑郁而捉摸不定。由于疾病的巨大挫折，他们会出现严重的精神紧张和焦虑，甚至导致理智失控，产生自杀念头，发生难以想象的后果。
青年人较注重友谊，具有向群性，最好把青年人安排在同一病室。他们在一起可激发生活的乐趣，并消除孤独感。另外，青年人一般较重视自我评价，自尊心强，任何消极刺激对他们都会是一种伤害。反之，调动他们的个性积极性，及时给予恰当的鼓励，对克服困难与疾病作斗争都能起良好作用。所以，护理人员对青年病人要注意多给于心理支持，要多关怀、同情，要循循善诱，耐心疏导。
三、中年病人的心理与心理护理
一般认为，中年是人生历程中最值得回首寻味的年代。在这个时期，中年人的社会角色比较突出，既是家庭的支柱，又是社会的中坚力量。当他们受到疾病折磨时，心理活动尤为沉重和复杂，他们担心家庭经济生活，牵挂着老人的赡养和子女的教育，又惦念着自身事业的进展和个人成就等。
对中年病人的心理护理，一是要劝导他们真正接纳疾病并认真对待疾病。使他认识到，治疗疾病是当务之急，身体恢复健康是家庭和事业的根本。在日常交谈中，也可有意识地给他们介绍一些不耐心治病而使疾病长期迁延的实例。对中年人的心理护理还要动员其家庭和工作单位妥善安排病人所牵挂的人和事，尽量减少他在养病治病时的后顾之忧。再是利用中年人世界观已经成熟稳定，对现实具有评价和判断的能力，对挫折的承受力比较强等特点，鼓励他们充分发挥主观能动性。配合医护人员尽快地把病治好。
四、老年病人的心理与心理护理
老年人尽管理解衰老是生物体不可抗拒的规律，但一般都希望自己尽量健康长寿。他们自己不服老，也不希望别人说自己衰老。老年人一般都有慢性或老化性疾病，所以当某种疾病较重而就医时，他们对病情估计多为悲观，心理上也突出表现为无价值感和孤独感。有的情感变得幼稚起来，甚至和小孩一样，为不顺心的小事而哭泣，为某处照顾不周而生气。他们突出的要求是被重视、受尊敬。因此，对老年病人的尊重是护理人员的重要品德。对他们的称呼须有尊敬之意，谈话要不怕麻烦，常谈谈他们的往事；听他们说话时要专心，回答询问要慢，声音要大些。老年病人一般都盼望亲人来访，护理人员要有意识地告诉家人多来看望，带些老人喜欢吃的东西等。对丧偶或无儿无女的老人，护士应倍加关心，格外尊重。老年病人一般都有不同程度的健忘、耳聋和眼花，护理人员要勤快、细心、耐心、周到、不怕麻烦。老人的生活方式刻板，看问题也有时固执，除治疗饮食的需要以外，要尽量照顾他们的习惯。如有的爱吃甜的，有的爱吃面食，有的爱吃米饭等等。护理人员的辛勤劳动将换来这些老年病人良好的心境，做到医患配合，更好地促进他们病体康复。
一、恐惧与护理
恐惧（fear）是由某种危险因素所引起的消极情绪。在临床上常见的恐惧因素主要有下列诸多方面。
1．医院的特殊场所和特殊气氛 如洁白肃穆冷冰般的环境，危重病人的抬进抬出，抢救病人的紧张气氛，黑暗环境中进行的检查等等，都会给病人带来恐惧感。
2．如果在作脑血管或心血管造影前，医生说：“家属要签字，有千分之一的死亡率。”就这一句话，病人就会有恐惧感。
3．害怕手术 对手术的恐惧是普遍的，只不过程度有轻有重而已。临床上经常遇到有的病人临床近手术而血压升高、心率加快，甚至进入手术室就吓晕过去。
4．消极暗示 使病人产生恐惧的消极暗示很多，如同类疾病病人预后不良的信息，社会上关于自身所患疾病的荒谬传说及某些病人的过分渲染等。
5．患预后不良或危及生命的疾病，如截肢、摘除某器官或患癌症等。
为了帮助病人克服或减轻恐惧，医护人员首先应当具体分析病人恐惧的对象和原因，然后才能有针对性地进行心理护理。对恐惧的心理护理，主要是使病人感到危险情境的消除或减弱，则安全感能够逐渐加强。在预计病人可能产生恐惧之前，医护人员就应主动把可能给病人带来的痛苦和威胁作适当说明，并给予安全暗示和保证。当病人面临恐惧情境时，对病人要和蔼可亲、沉着稳定，一举一动都要给病人以安全的暗示和保证，通过指导病人学习身心放松、深呼吸并想象手心发热用以缓解其恐惧心理。
二、焦虑与护理
根据医学心理学工作者研究，病人产生焦虑的原因主要有下述几个方面。①人际关系紧张，环境陌生；②诊断不明确；③疗效不明显；④病人是家庭支柱，对老人孩子牵挂惦念；⑤经济负担重；⑥恐惧情绪的延续；⑦疼痛；⑧怕失去事业，怕失去生活能力，怕失去爱情等。
要帮助病人解除焦虑情绪，就必须从每个病人的具体情况出发，有针对性地做心理疏导工作。如果医患关系搞好了，病人压在心底的焦虑问题，虽不愿向家讲，却能向医生护士倾诉。有位老年人住院，总是焦虑不安，经多次谈心，好吐露了真情，原来她家婆媳关系不好，老人怕住院花钱多了儿媳妇不满，所以十分焦虑。针对这种情况，等她儿媳来探望时，护士不怕脏、不怕累，细心进行基础护理，并表扬老人俭省节约，重病之中念念不忘家庭和儿媳，从而感动了她的儿媳，搞好了婆媳关系，老人的焦虑情绪由此解除了。有的还可采用心理治疗中的发泄疗法。病人愤怒或发牢骚时，可以引导他当发泄，用以治疗疾病。我们在临床上也可让有焦虑情绪的病人“诉苦”，医护人员要耐心地倾听并适当地引导他诉说。一旦把压在心头的焦虑因素全说出来，心情也就放松了，另外，有计划、有针对性地给病人宣讲有关疾病的科学知识，把病人的生活安排得紧凑、丰富多彩、生动有趣，并可让病人做点力所能及的手工劳动，如：协助护士卷棉签、叠纱布、搓棉球等，都可缓解焦虑情绪。有的护理专家对于如何解除病人的焦虑情绪，提出了如下八条措施：
1.靠护理工作者的机智敏锐的观察，查明原因，进行疏导。
2.在医疗保护制度允许的情况下，让病人及时了解病情及检查结果。
3.解除病人的孤独感，护士主动接近病人，进行有技巧的谈话。
4.保护病人的自尊心，使病人感受到受人重视、受人尊敬，有独立人格。
5.使病人感到，得到了妥善的治疗、护理，增强对医院的信赖，增强恢复健康的信心。
6.经常变换体位，做些轻微活动，使肌肉放松，消除紧张情绪。
7.调动病人的积极性，了解周围环境，了解对自己的治疗和护理计划。对于特殊检查，事先交待明白，使病人有良好的心理准备。
8.进行必要的消遣活动，如散步、娱乐等，以解除病人无聊乏味的孤寂心情。
三、疼痛与护理
疼痛是疾病中最普遍、最重要的征象与症状，总是伴随着消极的情绪。因此，对疼痛的心理护理十分重要。
1．掌握病人疼痛的情况　医护人员要善于敏锐地观察病人的疼痛反应，耐心听取病人的诉说。要了解疼痛发作是首次还是持续性的，疼痛的性质、程度、部位等。脸色痛苦、紧皱眉头、咬紧牙关、握紧拳头及深沉的呻吟，都表示痛得厉害。有些意志坚强或受过某种训练的人，可能疼得咬破嘴唇、大汗淋漓，却不吭一声。护士要特别关心他们，从他们的外部反应体察他们疼痛的程度。
2．减轻病人的心理压力　病人的疼痛反应是很不愉快的感觉。如护士对这些反应置之不理、缺乏同情心，特别是对一些不加克制或行为反应过激的病人表示反感，对神经症所致的功能性疼痛主观地认为是无病呻吟等等，都会使病人的疼痛感增加。护士只有设法减轻病人的心理压力，才能提高病人的疼痛阈。病人情绪的稳定、良好的心境，精神放松，可以增强对疼痛的耐受性。Mocc指出：“通过调整护病的关系，能够缓解成年人的中度疼痛。”护士要恰当地向病人解释疼痛的机制，显示出理解病人的痛苦，安慰病人。对行为反应过激的病人要进行耐心劝解，以防止影响其他病人。对强烈克制的病人，给以鼓励，并允许他们呻吟。对疼痛强度突然改变，变得尖锐而严重的持续疼痛的病人，非但不能训斥，而应慎重对待，要怀疑是否有器质性改变。
3．通过心理治疗缓解病人的疼痛　疼痛既有生理原因，又有心理原因，所以通过心理治疗可以帮助病人缓解疼痛。首先，分散注意力可以有效地减轻病人疼痛的知觉。可把注意力集中于阅读、看有趣的电视节目或与来访者谈话等活动上；其次，事先进行疼痛知识的教育，可以改变病人的疼痛反应。例如，对孕妇进行教育，使之认识到生育是全家盼望的喜事，而并非痛苦，消除恐惧心理就可减轻疼痛。对有些可能造成痛苦的诊断和治疗手段，要主动告诉病人过程如何，目的何在，赞成痛苦的性质，以及病人应如何配合等。并可反复向病人保证，疼痛不会超过他们所能忍受的程度。还可告诉他：“我们理解你的疼痛，我们设法为你解除疼痛，如果痛的很厉害，可立即告诉我们。”例如，手术后的病人必须活动、深呼吸、咳嗽，这些活动虽然会造成疼痛，但病人理解后，会忍痛去做的。对儿童病人，同样要事先教育。如给儿童打针前，告诉他，稍有点疼，就象蚊子叮一下那样就过去了；切不可谎骗儿童，告诉他“一点也不疼”。这样做有时会使儿童在整个幼年时期造成惧怕打针，惧怕“白大衣”。
另外，催眠疗法可以减轻疼痛，因为处于催眠状态的病人对施术者的言语暗示很敏感，所以对疼痛的感受性降低。牙科医生在病人催眠状态下拔牙、烧伤病人在催眠状态下换药等实例是不少的。另外，如保持环境安静，减轻不良情绪刺激，争取家属配合等措施，也可减轻疼痛。
四、异常感受与护理
1．主观感觉异常&所谓主观感觉异常，是指人在患病之后，由于病体的反应，角色的变化和心理冲突，主观感受和体验与正常时有了差异。病人患病之前集中精力忙于工作和学习，心理活动经常指向外界客观事物，对自己的躯体状况不太留意。但病后，就会把注意力转向自身，甚至对自己的呼吸、心跳、胃肠蠕动的声音都异常地敏感。由于躯体活动少、环境又安静，感受性也提高了。不仅对声、光、温度等外界刺激很敏感，就连自己的体位、姿势也似乎觉察得很清楚。比如，一会觉得枕头低、一会觉得被子沉、一会又埋怨床单不平展，不时地翻身。缺乏经验的医务人员往往指责病人“事多”，实际上这是病人合乎规律的心理反应。
由于主观感觉异常，病人还会出现对客观事物错误的知觉。比如时间知觉异常，住院病人总感时间过得慢,特别是经受痛苦折磨的病人，更有度日如年之感。久卧病床者，有的会出现空间知觉的异常。躺在床上会感觉房间或床铺在摇晃或转动等。也有的会出现正常人完全相反的感知觉。例如，正常人认为鲜美的味道，却可能引起病人反感；正常人认为美丽的颜色，病人看到了却感到讨厌；甚至正常人的嬉笑也会引起病人的厌烦。有的病人因病情需要住进隔离室或看症室，由于感知觉刺激单调，会使病人感到孤独、无聊和不安，甚至出现思维紊乱或幻觉等。
对于病人出现的感觉异常，应寄于同情，从心理上给予支持和疏导，并辅以必要的治疗。应当指出的是，病人有些异常感觉，很可能是躯体疾病的心理反应，不应与上述感觉异常混为一谈。
2．对客观事物敏感病人进入角色以后，活动范围突然缩小，大都局限于比较宁静、单调、狭小的环境里。这一变化，不仅可以引起主观感觉异常，而且也易于对有限范围的客观事物异常敏感。他们不仅对病友的病情态度十分留意，尤其注意医务人员的言谈举止。对过去不关心的事现在可能关心起来，而且比以往计较小事了。医护人员应当理解病人的这种认知变化。病人活动范围的缩小、认识范围的狭窄，容易感到枯燥、乏味、渴望丰富的信息刺激。因此，病房不宜过分寂静，要设法活跃病房生活，要使病人尽量与社会保持信息沟通。
3．认知评价主观片面病人进入角色之后，对疾病格外关注，时刻思考。基于某个人的既往经验和医学科学知识的水平，每个人对自己的疾病都有一个主观评价。临床上不遵守医嘱的现象大都是由于病人对疾病认知评价的主观性造成的。因此，医护人员应当了解病人对自身疾病的认识和态度，因势利导，使之与科学的诊断、治疗相一致。
五、需要与护理
需要是人的心理活动的源泉，也是人的心理活动的动力，病人当然也是如此。仔细分析每个病人，可以知道他们的全部活动都是为了满足需要。医护人员只有了解并满足病人的需要才能真正把心理护理做好。
1．病人的共同需要　凡是患病的人，大都希望尽快明确诊断；希望得到较高水平和较好条件的治疗；需要安全感；需要得到支持、安慰、尊重和热情关怀等。
2．门诊病人的需要　来门诊看病的病人大都希望顺利就诊；希望得到自己称心的医生诊治；希望减少检查中的麻烦和痛苦；希望尽快明确诊断和希望得到妥善治疗等。
3．急诊病人的需要　急诊病人突出的心理需要是能尽快得到妥善地抢救和治疗，还希望减轻痛苦，不留伤残和保障生命安全。
4．住院病人的需要　住院病人进入一个陌生而又特殊的“社会”，他们首先需要医护人员的关心和重视；二是需要尽快熟悉病友并被病友接纳为新的集体的一个成员；三是需要治疗条件、生活条件好，适应新环境顺利；四是需要病房生活安静、和谐、亲切而又活跃；五是需要来自家庭和社会的信息刺激和情感支持；六是希望治病安全、顺利、痛苦少等等。
上面仅是对病人需要的举例分析，实际上病人的需要多种多样，极为复杂。从某种意义上讲，医护人员的全部工作都是为了满足病人的需要。所以只有针对病人的具体需要，或是满足，或是说服限制，或是劝止，才能真正把心理护理做到病人的心里，使他们感到被理解、受尊重、正在接受满意的治疗。
专栏31－1需要及满足
有一个千真万确的事实，即：不进食就要饿。饥饿是一种体验，这种体验可以激发人的一系列心理活动和驱动人的一系列行为，直到饿感消除，心理紧张变得平缓为止。
如果我们就上述过程来理解什么是需要，那么，我们可以把需要看成是一种伴随某种紧张程度的体验。当然，给需要下一个科学的定义，还要更全面和更深刻些。为此，我们就必须分析被体验的事物具有怎样的性质以及体验本身是什么等等。
首先，应当承认引起饥饿的直接原因是人体内部的一种生理过程，是人的神经系统，特别是大脑对自身新陈代谢水平和状态的一种反应。对人来说，这种反应可以达到意识化的水平。另外，人体内部的这种生理过程是有其生物学意义的。也就是说，人要生存下去就必须有上述这种能力，这是自然界按自然法则对人提出的客观要求。人若不按自然界的客观规律去满足这种要求，他们就无法生存。为此，人对体内的生理过程或者说对自然界的客观要求能否及时地体验、认识和满足，仍是人能否在无限复杂的自然界中得以生存发展的充分和必要条件。以上，只是就生物性方面谈问题。另外，人为了完善自己的社会生活和精神生活，同样要及时地去体验和认识社会的和精神生活的客观要求。这些要求一旦被体验到，同样可以成为人的需要。
如果能同意上述看法，那么就可以接受以下的定义，即：人的需要是人对各种（生物的、社会的、精神的）客观要求的体验与应答。
人有多少种需要呢？回答这个问题就是对需要进行分类。目前对于需要的分类很不一致，这都是由分类标准不同而引起的。大多数人喜欢按需要自身的性质和形式进行分类，也有人按需要所指向的对象进行分类，有时，同一本书中采取两种分类标准，以致使人无所适从。我们认为，由于需要是发自人类本性的一种心理历程，所以只有依据它的发源，依据人的本性进行分类才是科学的分类方法。依此，可把需要分为三类。
第一种需要是人的生物需要，这是由人的生物属性决定的。我们这里所说的生物需要，不是与动物本能完全相同的生物需要。虽然就起源来讲人的生物需要是由生物本能发展来的，但是，就是在发展过程中人的生物需要与动物本能之间产生了质的差异。比如，作为人的生物需要虽然也具有个体保存、种族延续的生物学意义，但它却是已经社会化和精神化了的东西。所谓社会化，是指这种生物需要的产生无法背离一定的社会文化环境与条件；它本身的表现形式只能是某种社会文化条件的反映；另外这种需要的满足方式和手段也只能是社会性的，甚至生物需要的满足方式和社会需要的满足方式有时是统一的，比如请客吃饭就是两者的统一。所谓生物需要的精神化，是指人的生物需要总是被人意识到；需要的性质和强度能被语言描述，而满足需要的方式和手段可以有目的有计划地进行；同样，生物需要的满足过程也往往和精神需要的满足融为一体。比如，人的食物往往同时具有色、香、味、形，以满足审美需要。
第二种需要是人的社会需要。人的本质属性中有社会性一面，其实它也是由动物的群体性进化来的，在进化的过程中也产生了质的变化。动物的群体性服从着纯自然法则，而人的社会组织则是按社会生产情况自觉地组织起来的。按人类社会的原则形成的社会对人也就提出了自己的客观要求，这些客观要求是多方面的，最根本的社会交往、生产劳动和伦理规范等。人们对这些客观要求的体验、认识和反应就成了人的社会需要。
在人的社会需要中，交往需要是很关键的。它不但保证着人的生存、安全和延续，在某种意义上，它又是产生和维持正常精神活动的支柱。人与人之间的社会交往对于心理活动的发生和持续都起重要作用。这种需要得不到满足，人的精神活动往往就会崩溃或畸变。长期与社会隔离，即所谓“关系剥夺”或“社会交往剥夺”，可以使人丧失很多能力。社会交往的需要与人的精神需要有密切联系，如只有在社会交往中才能体验到社会责任、伦理规范等等，并由此产生满足责任感和道德感的精神需要，即使是生物需要也和社会交往有关联，如寻偶需要如果没有交往便不能实现。
社会需要中另一个重要内容是生产劳动的需要。这种需要既包含着生物性质也包含精神性质。这种需要就其起源来说应和生存需要有关，或者说它是生物性的生存需要的派生物。不能生产劳动就不能获得生存资料。对这一客观规律或客观要求的体验，就构成了生产劳动的需要。劳动需要的精神性质在于这种需要本身乃是以对自然的认识为前提，以创造性思维为关键。而它的满足形式除获得生存资料之外，还有对成果价值的认识，获得成果的同时会伴随着巨大的精神上的满足。
第三种需要是精神需要。有人对此表示疑义，认为需要本身就是一种心理状态和过程，所以精神需要这一概念仿佛不通。其实，这种看法是对问题性质的误解。我们说精神需要本来就是人所独有的一种体验，因为人才有意识到自身的能力，人有意识到自己心理历程的能力，明确地说，只有人才有意识到自身需要的能力。在这种意义上，可以把精神需要定义为需要的需要。这一点只有人才能做到。所以精神需要这一概念从事实方面看是通顺的和正确的。我们可以以责任感为例做一点解释。对某件事负责是为了某种社会需要，而这种需要的本质和意义只有人才能认识它和体会他，认识得越深刻，责任感作为一种精神需要便会越强烈。如果对某件事负责完全出于被动，只是客观上满足社会需要而对它的意义没有认识，那就不会有责任感这种精神需要产生。在行为方面虽然也在做某件事，但只能是敷衍了事，在精神上永远不会有某种满足的享受。动物为了群体的要求也会有责任行为，如工蜂采蜜，但它们永远不会认识这种工作的意义，所以不可能有责任感出现。所以正因为人有意识，人能对自己的行为、心理活动进行反思，所以才能对行为和心理活动自身有所体验，所以才能产生精神需要。还可以美的需要如音乐美感为例做一点深入解释。据说，牛也“懂”音乐，因为实验证明，和谐雅静的琴声可以使牛多分泌乳汁。是牛真的懂音乐并有这方面的精神需要吗？当然不是。充其量和谐的音乐要可以使牛的高级神经保持良好的工作状态。神经系统的良好工作促成各种器官的良好功能，特别是腺体的活跃，从而使乳汁分泌增多。所以，对牛弹琴并不能使牛得到“精神满足”，因为它没有精神活动，也没精神需要。没有需要，满足便无从谈起。如果对人弹琴，情况就有根本不同了，首先，和谐悦耳的琴声也会使人的神经系统处于良好的工作状态。继而人便可以体验到由此而引起的一系列反应，如兴奋、轻松、畅快等等。与此同时，人还可以通过联想悟出含义，这一切使人获得一种美的享受，精神上获得满足。很显然，在上述过程的各个层次和各个阶段上，意识活动是起重要作用的。如此，人的上述精神需要是动物不可能产生的，因为他们没有意识。
俗话中有“进庙不烧香，出庙心发慌”，这句话，这正说明人有另一种精神需要，那就是宗教信仰。有宗教信仰的人，可以从信仰中获得精神满足是最显见的事实。但是，即便是这种极端的精神需要，却又和生物需要、社会需要联在一起。很多求神拜佛的人，最直接目的是要获取自身利益，如身体健康、消除疾病、生活平安、五谷丰登、消除灾祸、子孙满堂等等，都是与个体保存、种族延续的生物需要有关。在宗教盛行的国度里，不信教往往不能占有一定社会地位，不能得到他人的信任，甚至要受他人的歧视，为了满足这种社会需要便随从了某种宗教信仰，久而久之形成一种需要，似乎失去宗教信仰就无法生存。除宗教信仰而外，人还有别的信仰，如对某种哲理的信仰，这种信仰是另一种精神需要，即认识或探究的需要。这种需要自然是精神性的。然而它与生物和社会需要也不无联系。信仰某种哲理，往往是为了生活得更符合客观规律，探究某些客观规律往往是为了改造生存环境等等。
需要，这的确是发自人类本性的东西，与之伴随的欲望和动机有时是很难被压抑的，特别是维持人类个体保存和种族延续的需要更是如此。甚至连古代的圣贤们也不得不说“食、色，性也。”尽管历来有各种各样的哲学和伦理学希望消除和减少人的欲望以解除由欲望不能满足而导致的个人精神冲突或社会问题，但到头来实际收效并不大，而且随着时代的前进，这些理论和说教总经不住时间的考验。佛教企图禁欲，道教主张寡欲、基督教主张限欲、儒教主张存天理灭人欲。但是只要人类社会还存在，欲望永远是灭不了的。那么，如何对待人的需要和欲望呢？唯一可行的就是合理的范围内去满足人的需要。只有满足它才能缓解它。这里所谓“合理的”，实际上就是指具体地按一定社会历史条件去满足人的需要，当然由于社会历史条件的差异，需要的满足方式和程度也不相同。至于如何做到合理，这的确是社会心理学的重大研究课题。
专栏31-2动机
人的活动和行为动机，是心理学的核心问题之一。研究这个问题具有理论和实践两方面的意义。几乎全部心理活动和心理现象中都包含着动机因素在内。所以，从事各种心理学分支学科工作的人都十分重视它，医学心理学自然不可例外。
心理学中有一个最核心的部分就是个性心理学，而动机问题的深入探讨恰恰是与个性心理学密切相关的。当然，在劳动心理学、管理心理学、教育心理学、临床心理学等等分支学科中，凡是牵扯到人的因素、人的管理、心理诊断和心理矫正等实际应用问题时，也都要考虑动机问题。
那么，动机的实质是什么呢？
动机是一种带有个人特点的和自觉意识到的行为和活动的内在驱动力，它是需要的高级形式，即充分的自觉形式。也可以把它看作为满足需要而发生的一种自觉的心理倾向。
关于动机的实质，历来有种种理解，我们宁肯把它看成是需要的反映和表现。这一点不用做烦琐的论证，因为事实告诉我们，任何个人都不会去做自己根本不需要做的事情。动机既然源于人的需要，那么它的种类以及对它的评价便和需要的种类和性质联系在一起（参阅需要一栏）。虽然说动机是需要的高级的自觉形式，但是，还有高于动机的行为动力形式，那就是目的。目的，不但比动机有更高的自觉性，而且基于对客观世界的深刻认识而具有充分和周密的计划性。
动机虽然是由需要促成，但它能否形成和能否付诸行动却是有条件的，并不是所有需要都可以形成动机和所有动机都可以实现。制约动机形成实现的内在条件是人的经验系统和价值观念系统，特别是人的信仰以及道德观念等等，当然，人的性格特征、意志品质也起一定作用。制约动机形成实现的外部因素主要有客观环境条件，包括自然条件和社会条件两类。
动机付诸行动之后，必然有结果或后果产生，结果或后果是动机的调节因素，它可以加强或减弱甚至消除原有动机。作为调节动机的因素在人的行为习惯的形成与发展中起极重要的作用。为更清楚地理解上述几种因素与动机的关系，可用以下图解辅助说明：
心理学对于动机问题历来十分重视，而且也建立过许多研究方法，这些方法的设计虽然也是根据心理学方法的一般原则，但其具体目标都是针对动机问题的，其中最常见的有以下几种。第一类方法是所谓投射法，这是以病理心理学的资料为基础建立起来的一套方法，这类方法可以揭示人的无意识动机。换句话说，通过这种方法可以揭示出尚未被充分意识到或被压抑了的某些动机。投射法的基本假设是：对于意义不明确的刺激物（如一团不规则的墨水痕迹），人往往要把某种自己想象出的意义强加给它，或者说把代表自己内在倾向性的东西投射到刺激物上。因此，通过分析推断其结果便可了解人的内在世界，这类方法最常采用的有洛夏墨迹测验（Rorschach ink-blot test）、主题统觉测验（thematic apperception test）。第二类方法是直接实验法。它的基本假设是，动机往往可以影响人对事物的知觉，在人的认知过程中，总有人的需要倾向等个性特征参予，另外，惩罚或奖励因素对动机起着重要作用等等，根据这类原则设计实验，对人的动机进行研究。
当今研究动机的方法尚有很多，诸如谈话法、问卷法、产品分析法等等。由于人的动机系统是十分复杂的，所以很难只用一种方法察明人的动机。这就是研究动机的困难所在。
对人的动机进行研究不只是从理论上阐明其结构和特点，更重要的是在实际生产过程中或生活过程中通过激励良好动机改善人的行为和扭转人的不良动机，消除人的不良行为或病态行为。
六、暗示与护理
受暗示是人的正常心理活动，而且是在日常生活中经常产生的心理现象。暗示既能影响人的心理活动变化，又能影响人的生理活动变化，所以，消极的暗示可以导致疾病，积极的暗示又能治疗疾病。尤其是病人，因为对自身疾病异常关注，注意力总是集中在与自身疾病有关的现象上，所以暗示感受性更强。病人十分留神医务人员的言谈话语，而且总是向不好的的方面去联想。因此，医护人员必须十分重视暗示在心理护理中的重要作用，巧妙地对病人进行积极暗示，努力克服和避免给病人以消极暗示。
在临床上怎样使病人受到积极暗示呢？从护士和医生本人来说，一要严肃认真；二要服务态度好，对病人体贴入微；三要庄重、大方、亲切待人、有威信。这三点是使病人易于接受积极暗示的重要条件。至于具体做法，要因人、因病而异。比如，有人害怕打针，护士可以非常自信地说：“我打针保险让你不疼”。如果有住院病人失眠，护士可以给安慰剂，暗示这是最好的安眠药。就止痛来说，据实验，有30％的病人可以蒸馏水代替普鲁卡因，75％的疼痛病人以生理盐水暗示为杜冷丁可以减轻疼痛。一位癔症性感觉缺损的男性病人，几乎走遍了全国各大医院，花钱数千元，一直没治好病。最后以核黄素暗示为特效解毒灵，一次就把病治好了。护士如能掌握催眠术，就可以对需要暗示的病人进行催眠暗示。如癌症病人后期疼痛难忍，可以通过催眠缓解疼痛；烧伤病人吃饭、换药困难，都可在催眠当中进行；有的产妇对分娩恐惧，也可在催眠中分娩。
在临床上不仅要想方设法对病人进行积极暗示，还要注意防止对病人的消极暗示。有些医原性疾病就是受消极暗示发生的。例如，在某院眼科手术台上，医生、护士一起正用银针为一老年病人剥离白内障。护士拿起银针对医生说：“你看，这根针天天消毒是不是生锈了”。听了这句话后，老太太的眼睛留下了“后疑症”，总是视力模糊，感觉眼里有锈。认为是手术事故。这说明，医生、护士在病人面前说话一定要谨慎，稍不注意就会造成医原性疾病。再有，病人之间的相互消极暗示也应当引起重视。有位病人胃次全切除术后，对同室即将手术的病人讲如何痛苦难忍，结果另一个病人一进手术室就吓得虚脱了。所以，当抢救危重病人时，最好及早离开原病室，到隔离间进行抢救，不然会给其他病人带来强烈的消极暗示。
在临床医疗护理中，综合发挥语言、药物和医疗等暗示作用，能收到更好的效果。