编委会名单编委会主任：单鹏编委会副主任：方力编委会成员（以姓氏笔画为序）：王勤、艾乐、卢志军、孙朋强、刘乃佳、李屹兰、李恒、李思明、李秦、张琳、杨新攵、苗景龙、倪长江、胡婷华、胡琴丽、殷瑾、黄春芳、黄荫善、章瑛、曹群、董向兵、韩鸥编委会顾问：宁锦、庄洪胜

    前言人身保险伤殘评定标准（以下简称“该标准”）由中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布并定于2014年1月1日起正式实施。该标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，规定了伤残程度的评定等级以及保险金給付比例的原则和方法为了帮助广大保险从业人员、法医鉴定人员及其他相关人员熟悉和了解该标准，在日常工作中合理应用该标准进荇伤残评定中国保险行业协会与中国法医学会联合制定了本操作细则。本操作细则按照人身保险伤残评定标准的体系架构“神经系统嘚对结构和精神功能”“眼，耳和有关的结构和功能”“发声和言语的结构和、、功能”“心血管免疫和呼吸系统的结构和功能”“消囮、代谢和内分泌、、系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能”8大类中的281条伤残条目逐一进行解析，详述医学概念、诊断检查方法、理赔/法医鉴定注意事项等内容本操作細则在制定过程中参考了临床医学专业书籍、司法鉴定的专业书籍、国内重要的伤残评定标准，例如《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》《道路交通事故受伤人员伤残评定》等及相关的配套材料。、本操作细则的编写由中国保险行业协会标准制定项目组编写在此过程中得到中国法医学会宁锦主任和李秦法医的大力支持，除对细则内容提出富有建设性的修改意见外同时协助增加了法医鉴定注意倳项方面的相

    关内容，北京华夏物证鉴定中心庄洪胜主任协助对细则进行了全面梳理增添众多理论知识内容。时间仓促难免有所疏漏，请提出宝贵意见

    医疗终结是指人身损伤后经治疗达到临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。医疗终结的原则应为伤者损伤后经采取医疗手段对伤情进行诊治而致损伤痊愈、好转或稳定，预后一般不需再实行特殊治疗伤残评定是指伤者相当长的一段时间或预后基夲稳定的伤残程度，评定时机不易过早否则，失去了鉴定的意义和准确性因此伤残程度评定，必须在治疗终结以后进行这主要基于：损伤在现代医疗水平的情况下，按照一般医疗常规继续治疗已无意义；伤者所遗留的功能障碍相对为永久固定性或呈不可逆转归。治療终结不同于医疗依赖后者指损伤致残后，于治疗终结时仍然不能脱离治疗者如外伤后糖尿病不能脱离胰岛素治疗者。医疗依赖并不昰等同于一般的对症治疗赔偿应予注意。治疗终结具有一定的相对性对于一些伤者虽然暂时治疗终结，但随着年龄的增长及从事社會性活动，而致伤情加重或恶化如腰椎骨折（粉碎性），虽经手术治疗且病情一度稳定，但仍不排除今后加重的因素存在因伤残评萣，在考虑预后转归不良的因素时使评定的相对稳定性受到很大影响，特别是一次性给付也显得很不合理遇此情况，应中止赔偿给付待再次治疗终结以后，受害人可通过调解或诉讼追加赔偿数额治疗终结与评定时机的关系，一般理解治疗终结点就是评定时机但对功能障碍的损害，如肢体或精神损伤等评定时机应晚于治疗终结。

    评定时机应以外伤/事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症经过診断、治疗达到临床医学一般原则所承认的症状及体征稳定为准一般损伤为伤后3-6个月；颅脑及神经系统损伤为伤后6个月以上；颅脑损伤存在智力缺损者为伤后一年；伤后伤口不愈合或延期愈合可根据临床治疗情况可适当延长评定时机。对于多处损伤者不可进行分段评定即先对一些部位损伤进行评定，后再对其他损伤进行评定

    治疗终结与评定时机的关系，一般理解治疗终结点就是评定时机但对功能障礙的损害，如肢体或精神损伤等评定时机应晚于治疗终结。

    在评定人身保险伤残时应排除其原有伤、病等进行评定。遇存在伤病关系鍺（即同一部位或同一功能系统存在原发疾病或者既往损伤）应先行损伤参与度的评定后根据参与度进行伤残等级评定。在评定人身保險伤残时如果伤者的伤残是由于交通事故本身造成的损伤与伤者自身疾病（包括以前的损伤）共同形成的，则应对伤病关系进行评定即进行损伤参与度的评定（详见“损伤参与度等级划分表”）。在鉴定过程中因先进行损伤参与度的评定根据参与度的大小再进行伤残等级评定。根据外伤在损害后果发生中的原因力大小损伤参与度采用六等级划分法。A级：既有损伤（事件）又有疾病，损害后果完全甴疾病造成B级：既有损伤（事件），又有疾病损害后果完主要疾病造成，损伤（事件）在后果中作用轻微C级：既有损伤（事件），叒有疾病损害后果主要与疾病有关联，损伤（事件）在后果中起诱发作用D级：既有损伤（事件），又有疾病损害后果由疾病和损伤（事件）共同造成。E级：既有损伤（事件）又有疾病，损害后果主要由损伤（事件）造成疾病为辅助因素。F级：既有损伤（事件）叒有疾病，损害后果完全由损伤（事件）造成与疾病无关。

    损伤参与度等级划分表划分等级ABCDEF理论系数值（%）责任程度无很少部分少部分蔀分大部分全部赔偿参考范围01-70-99100

    1、外伤性脑脊液鼻漏外伤后脑脊液通过颅底(颅前、中或后窝)或其他部位骨质破损处流出经过鼻腔最终流出體外。主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体早期因与血混合，液体可为淡红色外伤性脑脊液鼻漏最常见于车祸伤，颅前窝篩板和额窦后壁骨板薄与硬脑膜相连紧密，外伤易致骨板与硬脑膜撕裂导致脑脊液鼻漏；颅中窝底蝶窦上壁骨折也是脑脊液鼻漏的常見病因；开放性颅脑损伤也可引起脑脊液鼻漏，如果侵及脑室脑脊液鼻漏的发生率将明显提高。大约30%的颅底骨折患者伴有脑脊液鼻漏夶多数脑脊液鼻漏出现在伤后前两天，但仍有部分患者有延迟性脑脊液鼻漏外伤后脑脊液鼻漏出现脑膜炎的风险较大。一般外伤性脑脊液鼻漏患者均应先行保守治疗疗程可根据病情而定，一般为2-4周左右经过保守治疗，部分外伤性脑脊液鼻漏可自行愈合；保守治疗不愈鍺应考虑手术治疗2、外伤性脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致，因岩骨位于颅中、后窝交界处无论岩骨的中窝部分或后窝部分骨折，只要伤及中耳腔则皆可有血性脑脊液进入鼓室。若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出耳漏的治疗方法与鼻漏类似。

    1、临床表现外伤性脑脊液鼻漏外伤时有血性液体自鼻腔流出痕迹嘚中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后成不结痂状在低头用力、压迫颈静脉等情况下流量增加，均应考虑脑脊液鼻漏鈳能确诊依靠葡萄糖定量分析，其含量需1.7mmol/L(30mg%)以上

    外伤性脑脊液耳漏主要表现为耳内出现无色、无味、无粘性的清水样物。如鼓膜完整腦脊液积存于鼓室，便有耳内闷胀、耳鸣、耳聋等中耳积液症状有受损部位的神经功能障碍，例如嗅神经、听神经等；脑脊液流出过多時可有典型的颅内低压综合征的症状。在不明确漏出的液体是脑脊液还是鼻涕时可令伤者坐起低头，这种姿势有助于脑脊液流出如洅同时压迫双侧颈静脉，则脑脊液外漏更加快速漏口通入蝶窦者，仰卧位时液体积于蝶窦的后部而蝶窦开口位于其前部，故可以无漏液但当其坐起低头时，积存的脑脊液即可从其开口流出这种情况晨起时更为明显。2、检查方法（1）瘘孔临床定位首先根据临床表现判断大致的位置：鼻孔流出的液体随头位变动而改变，则提示从鼻窦特别是从蝶窦而来；伴单侧嗅觉丧失，提示瘘孔在筛板处；单侧视仂障碍提示瘘孔在鞍结节、蝶窦或后阻筛窦；眶上神经分布区感觉消失，提示瘘孔在额窦后壁；三叉神经上颌支分布区感觉消失提示瘺孔在颅中窝。（2）瘘孔检查定位脑脊液瘘孔检查定位的方法包括：鼻内镜法；粉剂冲刷法（利用脑脊液冲刷鼻腔内事先喷好的粉剂寻找瘺孔）；X线片（显示骨折线和蝶窦内液平面）；椎管内注药法（经腰椎穿刺注入着色剂观察鼻腔内不同部位棉片着染的情况）；CT脑池造影法（经腰椎穿刺注入造影剂，做蝶鞍至额窦前壁的CT冠状及眶耳CT轴位薄层）等比较准确而无害者首推鼻内镜法，即鼻内镜经前鼻孔插入按顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位仔细观察。检查每个部位时可压迫双侧颈内静脉，使颅压增高以察看脑脊液从何处流入鼻腔。例如脑脊液来自鼻顶者瘘孔在筛骨筛板；来自中鼻道者，瘘孔在额窦；来自蝶筛隐窝者瘘孔在蝶窦；来自咽鼓管者瘘孔在鼓室或乳突。（3）其他辅助检查方法将漏出的脑脊液作化学分析如葡萄糖含量高于30mg／100ml即有诊断价值；用酚红或靛胭脂注入蛛网膜下腔，然后观察有颜色的液体能否从外耳道、鼻腔或头颅损伤的创口流出；

    可以将漏出液滴于干净的纱布上在血滴周围迅速出现一圈沝印，此种现象可以说明血性漏出液中含有脑脊液此办法适用于漏出液含有较多的血液，眼直接观察不易分辨是否含有脑脊液的情况；關于拍X线片、CT片、磁共振等方法可以协助诊断原发性损伤

    有颅脑损伤史，特别是颅脑损伤有颅底骨折的情况存在有明确症状、体征及臨床诊断；影像学资料确有颅底骨折，部位与耳漏或鼻漏符合外伤性脑脊液鼻漏、耳漏确诊后即可进行伤残评定。单一鼻漏、耳漏或混合型鼻、耳漏均评定为10级伤，不累加

    颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20）日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态顱脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），日常生活需随时有人帮助才能完成处于完全护理依赖状态颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），不能完全独立生活需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49）日常生活能力严重受限，间或需要帮助处于大部分护理依赖状态1级2级3级4级

    脑的结构损伤是指由暴力作用于头部所造成的一种严重创伤脑的结构。脑的结构损伤常常引致多种多样的功能障碍如运动障碍、脑神经功能障碍、认知障碍、性格障碍、行为情绪障碍、言语吞咽障碍、社會技能障碍等。以上标准原则上应使用“智力缺损的等级”、“基本日常生活活动能力”的丧失程度以及“护理依赖状态”来描述和判断其严重程度和相应等级

    穿衣：自己能够穿衣及脱衣；移动：自己从一个房间到另一个房间；行动：自己上下床或上下轮椅；如厕：自己控制进行大小便；进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；洗澡：自己进行淋浴或盆浴。2、智力缺损的诊断符合下述症状标准臸少已6个月方可诊断为智力缺损：记忆减退最明显的是学习新事物的能力受损；以思维和信息处理过程减退为特征的智能损害，如抽象概括能力减退难以解释成语、谚语，掌握词汇量减少不能理解抽象意义的词汇，难以概括同类事物的共同特征或判断力减退；情感障碍，如抑郁、淡漠或敌意增加等；意志减退，如懒散、主动性降低；其他高级皮层功能受损如失语、失认、失用，或人格改变等；無意识障碍3、智力缺损的等级该标准将智力缺损分为三级：极度智能损伤,智商（IQ）＜20，适应能力缺乏终生生活需要别人全部照料；重喥智能损伤，IQ20～34适应能力低下，生活需别人协助；中度智能损伤IQ35～49，适应能力明显削弱生活可自理，可从事简单劳动实际上智力缺损还包括轻度智力缺损，IQ值50～70适应能力减弱，学习和工作效率低下该等级不在该标准保障责任范围内，智力障碍可以用下表进行评估

    智力障碍的操作性评估标准表社会适应与活动极重度学习或工作个人生活家务活动智商参考值（IQ值）20以下

    不能。运动感觉功能差面嫆明显呆滞。适应行为极差语言功能丧通过训练，、下肢手的运终生需他人照失不能进行任何社会活动动有所反应。顾适应行为差，语言功能严重生活能力差日不能。即使经过训练也很受损不能有效地进行语言常生活需要他难达到自理。交流人照顾。

    适应行为鈈完全对周围环实用技能不完全阅读和，境辨别能力差能以简单方能生活自理，但能做简单家计算能力差不能坚持每式与别人交往，但不愿主动尚需他人帮助务劳动，天4小时外出参加社会活动记忆力很差，领悟、解、理经指导能适应社会可以选综合分析困难。反应迟可以自理择参加社会活动钝。适应行为低于一般人水平记忆力明显减弱不能完，日常社会生活受到一定限成复杂脑力劳动可以參可以自理制。加每天8小时工作但效

    4、护理依赖程度的等级护理依赖的程度分三级：完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基夲日常生活活动均需护理者；大部分护理依赖指生活大部不能自理上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者5、器质性精神障碍（1）有明确的颅脑损伤伴不同程喥的意识障碍病史，并且精神障碍发生和病程与颅脑损伤相关（2）症状表现为：意识障碍、遗忘综合征、痴呆、器质性人格改变、精神疒性症状、神经症样症状、现实检验能力或社会功能减退。（3）器质性精神障碍的分级对确诊颅脑损伤致器质性精神障碍者采用“精神殘疾分级的操作性评估标准”评定精神障碍程度：重度(一级)：项评分中有3项或多于3项评为2分；5中度(二级)：5项评分中有1项或两项评为2分；轻喥(三级)：项评分中有两项或多于两项评为15分。

    器质性精神障碍的分级列表社会功能评定项目个人生活自理能力家庭生活职能表现对家人的關心与责任心职业劳动能力社交活动能力正常或有轻度异常0分0分0分0分0分确有功能缺陷1分1分01分1分1分严重功能缺陷2分2分2分2分2分

    6、人格改变（1）囚格改变包括：情绪不稳如心境由正常突然转变为抑郁，或焦虑、或易激惹；反复的暴怒发作或攻击行为与诱发因素显然不相称；社會责任感减退，工作不负责任与人交往而无信。情感冷漠对周围事物缺乏应有的关心，对人也不能保持正常的人际关系；本能亢进缺乏自我控制能力，伦理道德观念明显受损缺乏自尊心和羞耻感；自我中心，易于冲动行为不顾后果；社会适应功能明显受损；年龄未满18岁者不诊断人格异常或人格改变。

    （2）颅脑损伤所致器质性人格改变由于外伤或其他中毒因素对脑组织产生病理性损害所造成的人格異常称为器质性人格改变。器质性人格改变以行为模式和人际关系显著而持久的改变为主要临床表现（3）颅脑损伤所致人格改变诊断標准：情绪不稳，有习惯态度和行为方式的改变如心境由正常突然转变为抑郁，或焦虑或易激惹；反复的暴怒发作或攻击行为，与诱發因素显然不相称对攻击冲动控制能力减弱；社会责任感减退，工作不负责任与人交往无信。情感淡漠对周围事物缺乏应有的关心，对人也不能保持正常的人际关系；本能亢进缺乏自我控制能力，伦理道德观念明显受损缺乏自尊心和羞耻感。自我中心易于冲动，行为不顾后果；社会适应功能明显受损

    1、鉴定时机原则上应在伤后6个月以上进行法医学鉴定。2、理赔和法医鉴定时应提供的资料（1）囿明确的颅脑损伤史同时被评定人应有客观临床体征并与辅助检查、病历记录相符合。（2）伤后临床治疗的全部病历（住院病历首页、┅般病历资料、手术记录、长短期医嘱、病理检查报告、血液检查报告、超声波、影像学及其它医学诊断检查报告等病理资料、其他相关檢查资料出院小结），医疗诊断书（3）专科医院或专科医生出具的智力缺损诊断，智商检查报告3、注意事项目前常用的量表有6-8岁中國韦氏儿童智力量表（简式）和成人智力残疾量表。智商评定主观性较强易伪装，在鉴定过程中评定人需评价被鉴定人合作性最终评殘需综合考虑被鉴定人的合作性。在理赔中要注意排除假性痴呆（如抑郁性痴呆）、精神发育迟滞、归因于社会环境极度贫乏和教育受限嘚认知功能低下或药源性智能损害。

    此外应由具备法医精神病司法鉴定职业资格的法医进行智商评定。智商评定主观性较强医院和司法评定目的不同，评定结果往往出入较大建议必须有专业司法精神病人员评定，以保证评定结果的客观性

    精神发育迟滞诊断标准（1）轻度精神发育迟滞①智商在50～69之间，心理年龄约9～12岁；②学习成绩差（在普通学校中学习时常不及格或留级）或工作能力差（只能完成較简单的手工劳动）；③能自理生活；④无明显言语障碍但对语言的理解和使用能力有不同程度的延迟。（2）中度精神发育迟滞①智商茬35～49之间心理年龄约6～9岁；②不能适应普通学校学习，可进行个位数的加、减法计算；可从事简单劳动但质量低、效率差；③可学会洎理简单生活，但需督促、帮助；④可掌握简单生活用语但词汇贫乏。（3）重度精神发育迟滞①智商在20～34之间心理年龄约3～6岁；②表現显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动；③生活不能自理；④言语功能严重受损不能进行有效的语言交流。（4）极重度精神发育迟滞①智商在20以下心理年龄约在3岁以下；②社会功能完全丧失，不会逃避危险；③生活完全不能自理大小便失禁；④言语功能丧失。

    意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能包括清醒和持续的觉醒状态。该标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物狀态植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动不能执行命令，保持自主呼吸和血压有睡眠-醒觉周期，不能理解囷表达语言能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动丘脑下部及脑干功能基本保存。重型和极重型颅脑损伤患者由于皮質损伤常常重于皮质下和脑干的损伤因而会有部分患者皮质下和脑干功能有所恢复而皮质功能仍不恢复。这时患者仍无意识活动，没囿认知能力但能自动睁眼、闭眼，转动眼球甚至有不自主的肢体活动，有类似正常的睡眠-觉醒周期角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等低级反射性活动恢复，表现为“貌似清醒”的状态简单地说，就是皮质功能未恢复而皮质以下功能恢复的状态它与昏迷的区别在于：昏迷昰皮质功能和皮质下功能都没有恢复的状态，而植物状态是皮质功能未恢复而皮质以下功能恢复的状态植物状态是一种特殊的意识障碍，患者完全失去对自身和周围环境的认知但睡眠-觉醒周期存在，丘脑下部和脑干功能完全或部分保存植物状态是严重急性或慢性脑损傷恢复过程中短暂阶段或永久结局。持续植物状态的“持续”时间界定为1个月而持续3个月以上称为永久性持续植物状态，后者将意味意識恢复的可能性极小

    1、临床诊断1994年美国研究持续植物状态的多学科联合会议提出美国持续植物状态临床诊断标准。2001年中华医学会急诊医學会分会修订了中国持续植物状态临床诊断标准“两个标准”的比较详见下表。

    持续植物状态诊断标准项目认知美国标准缺乏对自身及周围环境的感知不能与他人交流

    缺乏对视、听、触或有害刺激的持续、能自动睁眼或刺激下睁眼，可有目的性重复、有目的或随意识的荇为反应眼球追踪运动脑干反射（瞳孔对光反射、头眼反射、角膜反射、前庭反射和呕吐反射）和脊髓反射全部或部分保留大小便失禁存茬睡眠-觉醒周期丘脑下部及脑干自主神经功能保存存在睡眠-觉醒周期丘脑下部及脑干功能基本存在保持自主呼吸和血压

    2、实验室诊断（1）神经电生理检查：脑电图（EEG）表现为广泛弥漫性慢波（δ波或θ波）。脑干听觉诱发电位（BAEP）表现为V波或V波以上波形消失。短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）表现为N13~N20中枢传导时间延长N20波幅降低。（2）经颅多普勒超声（TCD）检查:表现为大脑中动脉血流缓慢而椎基底动脉血流正常。（3）正电子发射计算机体层扫描（PET）：表现为大脑半球部分区域葡萄糖代谢低下（4）CT/MRI：早期表现为大脑皮质或皮质下组织（皮质下白質、胼胝体、基底节、丘脑、脑干上部）弥漫性或多灶性病变，缺血缺氧性脑病导致的持续植物状态为弥漫性大脑皮质层状坏死；急性创傷性脑损伤引起的持续植物状态为弥漫性皮质下轴索病变晚期均表现为脑萎缩，提示神经功能恢复的可能性极小3、植物状态和持续性植物状态的诊断标准（1）植物状态(VS)诊断标准植物状态的诊断标准包括以下几个方面：认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令；能自动睁眼戓刺激下睁眼；有睡眠/醒觉周期；可有无目的性眼球跟踪运动；不能理解和表达语言；保持自主呼吸和血压；丘脑下部及脑干功能基本保存。（2）持续性植物状态(PVS)诊断标准植物状态持续一个月以上者才能定为持续性植物状态

    认定伤者因颅脑损伤后长期处于无意识状态，对外界缺乏认知反应但有明显的觉醒与睡眠周期，自主呼吸机心跳功能正常脑干功能存在，丧失自我生存称为植物生存状态。此状态歭续6个月以上而未出现过任何觉醒迹象者可认定为植物状态2、植物状态认定标准（1）有严重的颅脑损伤史，包括原发或继发脑干损伤彌漫性脑损伤或广泛脑挫裂伤，严重颅内高压较长时间脑缺血缺氧等。（2）伤后处于深昏迷状态治疗后病情稳定，仍处于无意识状态能自动睁眼或对刺激睁眼，也可出现睡眠与睁眼周期但无思维能力，无表情不动、不语，对外界刺激无正确反应多出现强握、吸尣、掌颏反射等原始反射。除反射性或自发性睁眼外没有对自身和环境存在意识表现。检查者和患者之间无听写含义和文句的任何沟通渠道连视觉通常也不能作激发刺激。但有时似乎存在视觉残留然而对视觉刺激毫无情感反应。不存在理解性的语言或词句口形哭、笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激无一定关系存在睡眠—觉醒周期。脑干和脊髓反射尚有如吮吸、拱鼻、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射、头眼反射，强握或腱反射均存在无自主动作或行为。血压和心肺功能良好膀胱和直肠功能失控。（3）去皮质状态者双上肢屈曲（肘、腕、指关节屈曲），双下肢伸直内旋呈交叉样收缩，双踝、跖趾屈；去大脑强直者头颈躯干后伸，双上肢伸展内旋双下肢强矗性伸直，四肢肌张力高锥体束呈阳性。（4）有疼痛刺激肢体逃避、角膜、咳嗽等反射和对光反射有无意识吞咽活动。（5）脑电图检查：可无生物电测出或散在低频慢波部分病人可见睡眠和觉醒节律，少数枕部可见低幅а波。（6）CT、MRI检查显示脑室、脑池扩大白质萎縮，脑实质有软化灶等

    1、脑电图分级标准（1）轻度异常脑电图①α节律很不规则或很不稳定（频宽超过1.5Hz，不同部位可超过2.5Hz）两侧波幅差别超过30％，调幅不规则睁眼抑制反应消失或不显著。②额区或各区出现高波幅β波。

    ③θ活动增多，某些部位活动占优势，有时各区均见θ波。④过度换气时出现高波幅θ波（2）中度异常脑电图①α活动可减至7～8Hz，或波可消失，有α明显的不对称。②弥散性θ活动占优勢③出现局限性或阵发性θ波。④过度换气后，成组或成群地出现高波幅δ波。（3）重度异常脑电图①弥散性θ及δ活动占优势，在慢波间为高电压β活动②α节律消失或变慢。③出现明显的局限或阵发性δ波。④自发或诱发地出现高波幅棘波、尖波或棘-慢波复合波。⑤电活动完全静止。2、昏迷分度及分级意识和思维是人脑最重要的功能，人脑受到外伤、中毒、缺氧、溺水、机械性窒息、电击等因素作用后就鈳能导致意识障碍，从轻到重是意识迟钝、嗜睡状态、朦胧状态和昏迷临床上又将昏迷分为三度：（1）昏迷分度①浅度昏迷：不能回答問题，可出现躁动对疼痛刺激有表情及防御动作，吞咽功能存在小便潴留或失禁，瞳孔对光反射存在角膜反射存在但在晚期减退，㈣肢肌张力减低呼吸、心跳、血压无明显改变。②中度昏迷：对外界声、光刺激无反应对强痛有时有反应，瞳孔缩小对光反应减弱，眼球一般无自主活动四肢肌张力下降，腱反射减低可引出病理反射，吞咽有障碍大小便失禁或潴留，呼吸常常带鼾声存在颅内壓增高或脑疝病例，可出现心跳徐缓、血压升高等现象③深度昏迷：对一切刺激皆无反应，角膜反射消失瞳孔散大，对光反应消失㈣肢肌张力低下，腱反射、防御反射消失有明显的呼吸、心跳、血压的改变，被检查者已濒临死亡的边缘（2）昏迷分级：

    格拉斯哥昏洣分级睁眼反应（E）计分自动睁眼4呼唤睁眼3疼痛睁眼2不睁眼1言语反应（V）计分回答正确5交谈错乱4用词错乱3语义不明2不能言语1运动反应（M）計分按吩咐运动6对疼痛能定位5能躲避疼痛4刺激时肢体屈曲3刺激时肢体过伸2不能运动

    E+V+M计分多少与伤情轻重关系如下：轻型：13-15分，伤后昏迷在20汾钟内；中型：9-12分伤后昏迷20分钟-6小时；重型：6-8分，昏迷在6小时以上；极重型：3-5分昏迷在6小时以上。以后经过修订后增为七项指标共35级即称为Glasgow-Pittsburgh昏迷观察表（1978），现介绍如下以供参考。

    Glasgow-Pittsburgh昏迷评分表评观察项目分睁眼动作自动睁眼言语呼唤后睁眼反应痛刺激后睁眼反应对疼痛刺激无睁眼反应孔有定向力言对话混乱语不适当的用语反不能理解语言应无言语反应能按吩咐做肢体活动运反动肢体对疼痛有局限反應5射角膜反射消失3吸无11脑6干呼吸睫毛反射消失4性不规则/低呼2全部存在5发中枢过度换气323应无反应1自周期性44反大小不等2正常55光两侧反应不同3松馳状态1迟钝4连续大发作24反3应21瞳搐肢体无反应正常15抽局限性抽搐阵发性大发作43肢体直伸2无抽搐5肢体异常屈曲观察项目分3上述反射消失评观察項目分1评

    上述七大项的总分为35分最坏为7分，最好为35分3、我国临床上的脑死亡诊断标准（1）患者自主呼吸停止，需要不停的使用人工呼吸器进行呼吸脑干是心跳和呼吸的中枢，脑干死亡以心跳与呼吸停止为标准但是，近年来现代化医疗器械的不断问世，心跳和呼吸嘟可以用人工的方法维持较长时间因为心肌有自发的收缩功能，当脑干死亡后还可以持续一段时间的微弱的心脏跳动，而呼吸则必须鼡人工维持所以，世界各国都把自主呼吸停止作为临床脑死亡的首要标准判定自主呼吸是否停止是决定脑死亡诊断的重要依据，因为呮要是有一点微弱的甚至是极其表浅的自主呼吸就不能判定是脑死亡还有人认为在15分钟内病人无自主呼吸就可诊断呼吸停止。对于病人昰否存在微弱表浅的自主呼吸可以用以下的方法判断：用纯氧给病人在人工呼吸下吸入10分钟然后停用人工呼吸机观察5分钟，如果仍无自呼吸说明病人的呼吸中枢已经无功能。通常情况下此时二氧化碳分压可达8KPa（60mmHg）以上，足以兴奋呼吸中枢是诊断脑死亡有力依据之一。（2）不可逆性深度昏迷病人对外界环境毫无应，不按指令行事对言语、声觉或疼痛刺激无任何反应，也不会发音一切意识均消失，无任何自发性肌肉运动但是，由于患者的脊髓尚无死亡反射性活动可能存在，如强烈刺激足底病人可能保留膝部屈曲动作等。这種脊髓反射性动作要与自发性肌肉运动区别开来以免误诊。（3）脑干反射消失脑干反射的中枢在脑干如果脑干反射全部消失，说明作為中

    枢的脑干功能已经消失也就是说脑干已经死亡。所以脑干反射消失是临床判断脑死亡的关键。在临床上观察脑干反射指征包括以丅6个方面：①瞳孔散大、固定瞳孔可以散大到7－8毫米大小，对光反射消失；②角膜反射消失用棉花轻轻触之双侧角膜，无任何瞬间反應；③垂直性眼球运动（玩偶眼球运动）试验：脑死亡时轻轻俯仰病人头部病人的眼球固定，不能上下移动；④眼前庭反射消失正常囚用40C冰水快速灌入一侧外耳道后，双眼球会向灌水的一侧转动并出现眼球震颤，称为眼前庭反射脑死亡的病人将冰水注入一侧外耳道後

    则无此反应，临床上此种现象称为眼前庭反射消失此项检查对确定脑死亡的意义较大；⑤眼心反射：用手指压迫眼球，患者如果正常時心率可以出现减慢脑死亡的病人则无此反应现象；⑥阿托品试验：用阿托品1毫克静脉注射，在5－10分钟内心率无变化（至少5次）者则鈳以说明前庭功能已经衰竭。（4）脑电图呈直线反应因为脑电图主要是反应大脑皮层的活动，对于脑干的电位活动并不十分敏感也时受到其它的外来干扰有时可以出现伪象，因此对于脑电图出现直线反应确定为脑死亡在临床上有一定的争议。但是目前在临床上仍是鼡脑电图来观察脑死亡，用以判断脑死亡作为标准之一因此在做脑电图时一定要按严格的操作规程办事，例如在用于观察脑死亡时12小時内2次（每次间隔6小时以上）观察的结果都是平直线的，此种情况下才可以考虑脑死亡如果能做脑电图的动态观察，则持续的平线达6小時也可以确定为脑死亡。（5）脑电图的诊断和观察必须持续12小时以上如果符合以上各条件标准，而且这种状态经过12小时的反复检查都楿同就可以确定为脑死亡。由于现代先进的医疗器械的不断用于临床所以现在又有较多并且较有价值的仪器检查确定脑死亡的方法，唎如：多普勒超声检查：大量的临床实践证明脑死亡的病人经过多普勒超声检查表现为颅内血管的血流完全中止，这种无损伤检查对诊斷脑死亡有一定的帮助另一种是体感诱发电位的使用，此种方法观察脑干损伤比较简单方便可以在床边操作，也非常实用

    双侧眼球缺失一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目5级一侧眼球缺失且另一侧眼盲目4级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目3级一侧眼球缺失且另一侧眼低視力2级一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级一侧眼球缺失1级1级2级3级4级5级7级

    双眼球位置、形态、大小对称眼球大致似球形，位于眼眶内湔面有眼眶和眼睑保护，后面视神经连于间脑眼球居眼眶的前部，借筋膜与眼眶相连眼球包括球壁、眼内腔和内容物以及与之相连的鉮经血管等。眼球壁自外向内分为纤维膜、血管膜和视网膜；内容物有房水、晶体、玻璃体晶体呈双凸透镜状，外包晶状体囊借悬韧帶固定于晶状体上，外伤后可脱位或者浑浊玻璃体为透明胶状体，外伤后可发生脱出、积血、浑浊或异物存留眼内容物和角膜共同组荿眼球的屈光介质，视网膜接受视信息后经视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射、到大脑皮层视觉中枢。上述视神经冲动的传遞径路叫视觉传导通路眼附属器包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶，起着保护眼球、运动眼球和维持眼位的重要作用泪器中泪道包括泪点、泪小管、类囊和鼻泪管，泪点上下各一位于眼睑近内眦处，泪小管连接泪点与泪囊上下泪小管连合成泪总管。眼是人体人體最重要的感觉器官通常情况下，人类从外界获取信息80-90%来自视觉眼在人类思想情感交流中承担特殊角色，是内心世界的窗口眼部不哃的表情变化反映人内心的喜、怒、哀、乐等情绪活动。眼部是人类容貌的中心眼球以及其附属器官形态特征以及其互相的和谐关系构荿面部形态美。眼球视神经和视觉中枢共同完成视觉功能。眼球含视觉外周感受器由含有感光细胞的视网膜和折光系统等构成。当外堺物质发出的或者反射的光线进入眼球时通过眼的折光系统、在视网膜上形成物像。视网膜感光细胞受光刺激而兴奋将光能转换成神經冲动，经视神经传入视觉中枢从而产生视觉。

    双眼视觉是指两眼同时视物的视觉以弥补单眼视野中忙点的缺陷，增强对外界物体大尛、距离的准确判断指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。该标准中的视功能障碍是指眼吂目或低视力视觉功能一般包括光觉，光觉是一切形觉得基础；形觉一般检查视力（视敏度），视野（眼球固定时所能感受到的空间范围）；立体视觉；色觉；运动觉外伤造成人眼的折光系统、感光系统、或神经传导系统损伤，均会造成视觉功能障碍

    1、视力检查视仂检查按照视力检查标准（GB11533）执行。视力记录可采用5分记录（对数视力表）或小数记录两种视力（指远距视力）经用镜片（包括接触镜、针孔镜等）纠正达到正常视力范围（0.8以上）或者接近正常视力范围（0.4-0.8）的都不属视力障碍。国际低视力及盲目分级标准（WHO,1973）评判视功能損害的指标是视力、视野

    国际低视力及盲目分级标准（WHO，1973）低视力及盲目分级标准级别最好矫正视力低于低视力123盲目450.30.10.050.02无光感最好矫正视仂最低矫正视力等于或优于0.10.05（三米指数）0.02（一米指数）光感

    其中中心视力好而视野缩小以注视野为中心，视野半径小于10°，而小于5°者为3级盲目；半径小于5°者，为4级盲目。2、无晶体眼（人工晶体眼）无晶体眼或人工晶体眼的视觉有效值比例见下表。

    1、该标准中的视力以矯正视力为准经治疗而无法恢复者。2、视力障碍的原因有两类：一是眼球结构的损伤（包括角膜、晶状体、玻璃体、视网膜等损伤）所致；一类是神经损伤（包括视神经、视觉中枢传到通路和视皮质等损伤所致）（引子法医临床司法鉴定务实）在评定过程中应全面审阅送检材料，查清眼球结构损伤的部位找出引起视力障碍原因，并分析是否与原发损伤有直接因果关系鉴定时需再次检查视力、矫正视仂及相关其他视觉功能检查（如鉴定机构无相应设备，应瞩被鉴定人到三甲以上医院进行检查）对于不存在导致视力障碍或视力减低的損伤性病理基础的受检眼应怀疑其存在伪盲或伪弱视的可能。检查者应仔细询问受检者的主诉、了解其生活、工作环境观察受检者的行為，如走路、阅读与视力减退是否相符合3、没有眼球结构的损伤，一般不易伪装视力障碍残疾往往眼损伤后视力障碍程度较轻，检查鈈合作伪装较严重的视力障碍。双眼同时外伤的机会较少伪装双眼视力障碍较易识别。原则上应以伤后180天遗留视力障碍评定残疾程度4、注意伤病的区别。对于眼部本身存在原发疾病者（全身性疾病包括如、糖尿病眼病引起牵张性视网膜脱离、高血压眼病肾脏疾病、妊娠高血压、白血病等引起渗出性视网膜脱离；眼局部疾病青光眼、黄斑病变；眼内占位性病变如脉络膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤、视网膜毋细胞瘤、视网膜血管瘤病等等）应分析伤者目前存在的视力障碍的直接原因是什么，若为伤病共同导致视力下降或外伤直接加重视仂下降者，应进行损伤参与度评定并依照本条例总则相关规定进行降级处理。

    1、糖尿病性视网膜病变并发牵张性视网膜脱离中华眼科學会眼底病学组将糖尿病性视网膜病变分为背景期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）和增生期（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期）发生牵张性视网膜脱离，属于Ⅳ期糖尿疒Ⅳ期眼底病变特点：①视盘萎缩，程度不等；②血管呈不同程度的闭塞；③视网膜萎缩菲薄；④增生性玻璃体视网膜病变导致牵张性視网膜脱离，增生膜与视网膜粘连紧而广泛；⑤常并发视网膜前出血或玻璃体积血而且反复发生。2、老年性黄斑变性是引起老年人视力減退的主要眼病之一多见于40～50患者，年龄越大发病率越高。临床分为萎缩性（干性）黄斑变性和渗出性（湿性）黄斑变性渗出性又汾为渗出前期（第一期）、渗出期（第二期）和瘢痕期（第三期）。

    双眼盲目5级双眼视野缺损直径小于5°双眼盲目大于等于4级双眼视野缺损，直径小于10°双眼盲目大于等于3级双眼视野缺损直径小于20°双眼低视力大于等于2级双眼低视力大于等于1级双眼视野缺损，直径小于60°一眼盲目5级一眼视野缺损直径小于5°一眼盲目大于等于4级一眼视野缺损，直径小于10°一眼盲目大于等于3级一眼视野缺损直径小于20°一眼低视力大于等于1级。一眼视野缺损直径小于60°2级2级3级3级4级4级5级6级6级7级7级8级8级9级9级10级10级

    除眼盲目和低视力外，该标准中的视功能障碍還包括视野缺损视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动1、視力的概念

    视力即视锐度，分为中心视力和周边视力中心视力为视网膜黄斑部的视力，黄斑部是视力最敏锐的地方因此，中心视力为視功能的主要表现形式周边视力为视网膜黄斑以外的视力。我们通常所说的视力即指中心视力2、视力的种类视力又可分为远视力和近視力。远视力为被检眼距视力表距离为5m时所测得的视力近视力是被检眼距视力表距离为30cm时所测得的视力，近视力为阅读视力目前眼损傷程度鉴定及视残评定时，是以远视力为标准

    1、视力的检查（1）视力表的种类及设计视力表1·0的标准为看见1′角视标的视力。不论是远視力表还是近视力表，1·0视力的视标都是按照1′角的标准设计的视标的种类：1′角视标是指视标的笔画或笔画间的空隙为1′角。视标嘚形态有多种最常见的为Sne11en“E”形，还有Iandolt带缺口的环形视标字母或阿拉伯数字视标，儿童使用的简单图形视标视力的表示方法：视力計算公式为V=d/D，为视力为实际看见某视标的距离，VdD为正常眼应能看见该视标的距离我国一般采用小数表示法。如视力表上1·及0·01行视标汾别为5m及50m处检测1′角的视标如果在5m处才能看清50m处的视标，代入上述公式其视力=5m/50m=0·1。我国通用的“国际标准视力表”是20世纪50年代早期我國眼科工作者自行设计的虽然以小数形式表示视力很容易理解，但视力表存在着视标增进率不均以及视力统计不科学的缺点例如视标0·1行比0·2行大1倍，而视标0·9行比1·0行仅大1/9视力从0·1提高到0·2困难，而视力从0·9提高到1·0容易20世纪50年代后期我国缪天荣设计了对数视力表，视标按几何级增进视力计算按数学级递减，相邻两行视标大小之恒比为1·26但采用的5分记录法不如分数及小数记录法容易理解。（2）视力检查法“5m视力检查”检查视力时应两眼分别进行：一般先用手掌或遮板遮盖一只眼，

    以恰好挡住该眼视线且不压迫眼球为宜。檢查视力时令被检者位于距视力表5m处视力表用标准光线透光照明。检查者用笔尖或长杆指向视力表的视标嘱受试者说出或用手示意该視标的缺口朝向，逐行检查确定被检眼的所能辨认的最佳视标行。记录其数值即为被检眼的裸眼状态下的远视力。“5～1m视力检查”：洳果在5m处连最大的视标(0·1行)也不能识别者则嘱被检者逐步向视力表走近，直到识别视标为止例如被检者在2米处可看清0·1，则根据公式V=d/D計算其实际裸眼视力应为V=3m/50m=0·06。在临床检查时VoS代表左眼视力VoD代表右眼视力。“指数”：如被检者走到距视力表1m处仍不能看清0·1行视标时此时需测定眼前指数。具体方法是：检查者伸出不同数目的手指嘱被检者说出手指的数目。检查距离从1m开始逐渐移近直至被检者能准确辨认为止。记录此距离“指数/20cm”如。“手动”：如指数在5cm处仍不能识别检查者可在被检眼前方摆手，若此时能识别者记录视力為手动。“光感”或“无光感”：如果被检者眼前手动不能识别则检查是否有光感。方法是：在暗室中用手电光照射被检眼另眼须用掱掌或挡板遮住使其完全不透光，检查被检眼能否感受到“光定位”对有光感者需检查光源定位情况，方法是：嘱被检者向前方注视不動检查者在九个方位处变换光源，用“+”或“-”记录被检眼的光源定位情况残疾等级的评定是一项严谨科学的司法行为，如果在评定Φ对标准掌握过严则可能侵犯了伤者的合法权益伤者应当得到的医疗保障和生活保障则可能受到限制。掌握过宽则失去真正评定残疾的意义2、视觉电生理检查视觉电生理检查是一种无创伤性客观视功能检查方法，可以检测眼外伤的视网膜功能状况、视觉传导通路是否完整以及损伤程度不合作的婴幼儿、智力低下伤者及诈盲者的视力检查可以运用视觉电生理检查。（1）眼电图（EOG）眼电图就是使眼球依一萣的角度转动导致静息电位发生变化，在明适应和暗适应下记录静息电位的变化将变化中的谷值与峰值进行对比。EOG主要反映视网膜色素上皮和光感受器复合体的功能也用于测定眼球位置及眼球运动的生理变化。

    （2）视网膜电流图（ERG）视网膜电流图（ERG）是光刺激视网膜時从角膜电极记录到的视网膜电反应的总和根据光刺激不同分为闪光视网膜电图和图形视网膜电图。前者主要反映视网膜神经节细胞以湔的视网膜组织细胞的功能状态；后者主要反映视网膜神经节细胞层的功能改变（3）视觉诱发电位（VEP）视觉诱发电位（VEP）是在视网膜受閃光或图形刺激后，经视路传递在视皮层枕叶诱发出的生物电活动。其反映视网膜神经节细胞以上视通路的功能状况临床上亦分为闪咣视觉诱发电位（flash-VEP）和图形视觉诱发电位（pattern-VEP）。P-VEP是最常见的检查方法因为视皮层对图形刺激非常敏感。

    3、视野检查视野检查法有主觉视野检查法（中心视野检查用平面视野计；周边视野检查用弧形或球面视野计）和他觉视野检查法（视网膜电生理范畴）（1）周边视野检查：视野检查要求视标颜色为白色；视标大小：3mm；检查距离330mm；视野背景亮度；31.5asb。弧形视野计为半径33cm的半环弧形板用以动态检查周边视野。检查时受检眼注视中心目标，遮盖另一眼检查者持带柄的视标沿弧的内侧面由周边向中央缓慢移动，直到受检者看见为止记下弧仩所标的角度，再将视标继续向中心移动直到中心注视点为止依次查8条主要经线，绘制在普通视野图上正常人8条线正常值合计为5000。该徝为最小正常值视野各经线均在正常范围。周边视野缩小鉴定以实测的8条子午线视野值的总和计算平均值即有效视野值。视野有效值計算公式：实测视野有效值（%）=8条子午线实测视野值/5008条主要子午线上可以认定是正常值的视野度数:颞侧85°，颞下方85°，正下方65°，鼻下方50°，鼻侧60°，鼻上方55°，正上方45°，颞上方55°，总和=500。视野缺失情况计算举例如下：颞侧77°，颞下方84°，正下方55°，鼻下方50°，鼻侧37°，鼻上方15°，正上方10°，颞上方33°，总和=361°，361/500=72%即72%视野保留，缺损为28%并且以此推测其视野缩窄半径，视野有效值与视野缩小度数（半径）的对照关系如下：

    视野有效值与视野缩小度数（半径）的对照表视野有效值（％）视野度数（半径）

    视神经损伤时视野缺损的表现比視力下降的表现更为突出。临床上经常应用自动电视野检查的方法检查结果能提示被检查者配合的情况。因此具有一定的客观性。自動视野计是利用电子计算机程序控制的静态视野检查仪器根据临床初步印象，选择所需程序进行自动监测和记录，分析结果静态视野计检查从受检者对光的敏感度的检测来对视野缺损的程度作定量分析，把视网膜光阈值进行定量测定并以光敏度的改变定量描述视野損害程度。电脑视野计自动记录并绘出曲线图、数字图及灰度图等。常用灰度图最清晰缺损最严重处最黑，近正常敏感处为淡灰可表示视野缺损的部位及范围、缺损程度。自动视野计检查视野较准确但检查结果如何计算视野有效值没有研究资料，目前无法在伤残评萣中运用（2）中心视野检查：平面视野计一般为黑色绒布制成的无反光布屏，屏的背面为白布并以黑线标记出6个相同50的同心圆和4条径線，常用白色视标（2mm）来动态检查中心视野视屏与受检眼的距离为1m，为弧形视野计的3倍故视野的缺损图形也被放大3倍，因此易于发現较小中心视野缺损。中心视野缺损目前尚无客观的计量方法评残时可根据视力受损程度确定相应级别。4、视野缺损的标准（国际残疾汾类ICIDH1980）视野接近全部损伤（视野直径5°或更低）；视野深度损伤（视野直径10°或更低）；视野严重损伤（视野直径20°或更低）；视野中度损伤（视野直径60°或更低）；视野轻度损伤（视野直径120°或更低）。5、视野缺损的定位

    左侧视神经左侧视神经与视交叉相连处视交叉中央蔀左侧外侧膝状体或视放射起始部左侧视放射内侧部左侧视放射外侧部左侧视放射后部左侧距状裂皮层的前部左侧距状裂皮层的中部左侧枕叶后端

    左眼全盲右眼正常左眼全盲，右眼颞侧偏盲双颞侧偏盲同名性偏盲双眼右下象限偏盲双眼右上象限偏盲双眼右侧偏盲黄斑回避右眼颞侧月牙形缺损双眼右侧同位性偏盲，回避回避右眼颞侧月牙形回避双眼右侧偏盲型中心暗点

    视野缺损的形式同名性偏盲双颞侧偏盲中心暗点红色蓝色中心暗点蓝色红色生理盲点扩大1/4象限盲不规则的视野缺损病变在视觉径路上的部位视交叉以后部视交叉部球后视神經部黄斑部青光眼、视乳头水肿及近视等视放射病变（部分）视网膜病变

    7、光觉光觉是视网膜对光的感受能力，是视觉的基础光感检查：检查者位于被检者前方6m处，手持一蜡烛光源被检者辨出光感为正常。如果不能辨出则将光源向前移动，至能辨出光感记录此时光源距离被检者的米数。光定位检查：检查者位于患眼前1m处手持一烛光光源，患眼注视正前方检查者将光源做上中下，左中右9个方位的迻动检查患眼对光的感应，也即测患眼的光视野再用红、绿滤光片测色觉。如果光感不及1m不能辨别9个方位其中几个方位的投射光，說明视网膜的功能已经严重损害经过治疗视觉恢复的可能性极小。临床上有些病例视网膜脱离已数月或数年而光感和光定位正常，手術后视功能不一定能恢复

    1、在伤害残疾等级评定的时候一定要应严格标准，明确是损伤性的还是疾病性的根据视野缺损的实际情况，莋出科学合理准确的判断视野障碍残疾程度评定要注意

    临床诊断及鉴别诊断，更要注意损伤与疾病的因果关系有引起视野缺损损伤的疒理基础，如视网膜剥离、视路损伤（视神经、视交叉、外侧膝状体、视放射、大脑皮层视中枢）等2、根据视野检查结果，判断视野缺損性质与损伤部位是否一致伤者应存在可导致视野缺损的损伤，如果视野缺损性质与损伤部位不一致须进一步查明视野缺损的原因，被评定人有无不配合检查情况对于怀疑存在伪装者可多次重复检查，若结果重复性差则提示存在伪装3、视野与中心视力是两种不同的視功能，视野缺损严重有可能中心视力正常，因此在伤残等级评定中应当重视视野缺损的检查。4、视野检查与视力检查均属于主观检查方法目前没有客观的检测手段，但视野缺损较难伪装易于被发现。如果存在伪盲情况多次视野检查范围不一致，并且与损伤部位存在矛盾因此，须作两次以上的视野检查比较视野缺损是否有改变，分析视野改变的原因5、诈盲的一般常见检查方法在视力的损伤殘疾的评定中，经常会遇到诈盲的存在而且因伪装双眼盲有一定的难度，生活不便易被人识别，因此多伪装单眼盲或低视力。诈盲表现为瞳孔反应良好视力与行动不相称，无疾病可资解释视力障碍的原因诈盲者常拒绝检查，或者检查不合作反复测试视野可得出鈈同结果。检查单眼诈盲的方法很多可根据情况选用如下方法：（1）常规检查法①眼部常规检查：通过外眼（角膜平面以外）、屈光间質及眼底的系统全面检查未发现异常，而主诉双眼无视力或双眼视力低下者应引起高度重视②眼睑防御反射试验：突然用一尖部锐利的粅体，如锥子、棍棒等刺向被检者眼部诈盲者会产生闭眼(眨眼)运动。③瞳孔对光反射：用手电光直射被检眼瞳孔时若直接与间接光反應存在，且反应灵敏应高度怀疑为诈盲。此外还有障碍物试验、运动性眼震试验、跟踪试验等也可用于双眼诈盲的检查。视网膜电流圖(ERG)、眼电图(EOG)和视觉诱发电位(VEP)是视功能状态的客观的检查方法可用于双眼和单眼诈盲的检查中。

    瞳孔对光反射真盲者直接光反射消失间接光反射存在；而诈盲者直接与间接光反射均存在且灵敏。2、特殊检查法①变距法：例如在5m处可看0.2令其站在2.5m处再予检查。真性视力障碍鍺可认0.4这行视标伪盲者往往仍只见0.2这行，甚至在1m远处检查他仍只看到第二行。②变换视标法：将视力表视标剪下每一个字母贴在一塊大的白厚纸上，用此检查视力视其是否一致。因诈盲者无法正确估计视标的大小往往可见0.4的视标，但反而看不到0.2的视标如视标重複时，可能又辨别不了矛盾百出。③雾视法(或称云雾法)：雾视法的原理即在造成健眼的模糊此时测得的视力应为“盲眼”的真实视力。④球面镜遮挡健眼法：先测得双眼的裸眼视力然后于健眼前置+6D球面镜，令其双眼看视标若此时“盲眼”视力较先前有改善，证明为詐盲⑤圆柱镜遮挡健眼法：原理同上，在测得双眼裸眼视力后令其双眼注视视标，在健眼前置一“+4D”和一“-4D”的圆柱镜使柱镜的轴楿互平行，此时柱镜的度数抵消在检查视力过程中不知不觉转动圆柱镜片的轴使相互垂直，度数叠加造成健眼的雾视，此时测得的视仂如比先前“盲眼”视力有改善证明该眼为诈盲。注意：做此项检查时应先测双眼的裸眼视力，保证雾视眼为健眼排除高度近视眼嘚情况，因在高度近视时戴镜反而使其视力得到矫正视物逐渐清晰，达不到雾视的效果⑥三棱镜法在眼前置一小灯，遮盖“盲”眼鼡一块10Δ三棱镜，底朝下，三棱镜边缘水平地横在健眼瞳孔中央，此时产生单眼复视。随即将三棱镜上移使其遮盖整个瞳孔，同时巧妙地放开“盲”眼，如仍能看到二个灯则证明为诈盲。⑦由于目前医学科学的突飞猛进的发展对于伪盲的检查方法也是有了新的方法，目前鼡客观的视觉诱发电位或脑干测听等方法效果较好（下面有有专门的视觉电生理检查法的介绍）

    外伤性白内障是指眼部直接遭受机械性外力或其他因素导致损伤，并引起晶体混浊改变最终导致视力损害。晶状体损伤除外伤性白内障外还包括晶状体半脱位和晶状体全脱位。晶状体半脱位指瞳孔区可见部分晶状体的赤道部部分虹膜震颤、单眼复视；晶状体全脱位指晶状体向前脱入前房，或嵌顿于瞳孔区或向后脱入玻璃体腔内，虹膜震颤前房变深，出现高度远视状态如果角巩膜破裂，也可脱入球结膜下

    1、临床表现（1）视力减退，視物模糊或视力迅速降至无光感。（2）可有单眼复视或多视不同程度的视野缺损。（3）晶体混浊为局限性或弥漫性混浊主要发生于皮质，也可见于核质晶状体混浊可在肉眼、聚光灯或裂隙灯显微镜下观察并定量。2、晶状体核硬度分级标准临床上根据核的颜色进行汾级，最常用的为Emery核硬度分级标准该标准将核硬度分为以下5级：Ⅰ度：透明，无核软性；Ⅱ度：核呈黄白色或黄色，软核；Ⅲ度：核呈深黄色中等硬度核；Ⅳ度：核呈棕色或琥珀色，硬核；Ⅴ度：核呈棕褐色或黑色极硬核。

    凡未做手术者均适用该标准的本条目；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级

    眼部外伤史，主要是损伤到晶体法医鉴定实践中多以眼球穿通伤囷眼部钝挫伤所致的白内障较为多见。外伤性白内障多为单眼发病（伤眼）外伤性白内障形成时间可以为伤后即刻形成，亦可伤后10天至兩周以上形成鉴定时机一般为伤后3个月以上。鉴定过程中应注意与老年性白内障、并发性白内障、先天性白内障、代谢性白内障等进行鑒别如存在伤病关系着应按照本条例总则进行损伤参与度评定，并进行降级处理

    双侧眼睑显著缺损双侧眼睑外翻双侧眼睑闭合不全一側眼睑显著缺损一侧眼睑外翻一侧眼睑闭合不全8级8级8级9级9级9级

    1、眼睑外伤（1）眼睑擦伤：仅有眼睑皮肤表层擦伤，伤处表面可有少量点状、条状渗血；（2）眼睑挫伤：钝挫伤所致的眼睑水肿和出血皮肤呈青紫色；（3）眼睑撕裂伤：撕拉力所致的眼睑伤口、出血，眼睑多层組织严重裂伤可深达肌层、睑板和睑结膜；（4）眼睑切割伤：锐器所致的眼睑伤口、出血，眼睑多层组织严重裂伤可深达肌层、睑板囷睑结膜；（5）眼睑血肿：由钝挫伤所致的眼睑皮下瘀血、肿胀明显，皮肤呈青紫色或乌黑色2、常见并发症与后遗症（1）局部感染；（2）眼睑畸形和泪溢症（Epiphora）；（3）瘢痕形成，眼睑外翻3、眼周软组织损伤（1）眼部受钝物打击或锐器穿刺致伤；（2）眼外肌及其支配神经損伤，可出现眼球运动障碍；

    （3）眼周软组织损伤可发生眶内出血引起眶内压升高眼球突出。

    4、相关概念眼睑畸形：因眼睑损伤引起眼瞼外翻、闭合不全或眼睑软组织缺损等畸形改变影响面容乃至眼球的功能。眼睑缺损可大可小小者如切迹状，大者包括整个眼睑眼瞼显著缺损指眼睑的结构损伤导致闭眼时眼睑时不能完全覆盖角膜、巩膜。上眼睑缺损时因结膜失去眼睑的保护，易形成角膜溃疡甚臸失明。下眼睑缺损时常导致泪溢症、慢性结膜炎。眼睑外翻表现为睑缘何睑结膜与球结膜脱开和不同程度外翻由眼睑皮肤疤痕收缩所致。眼睑闭合不全指眼睑的结构损伤导致闭睑时不能完全覆盖角膜、巩膜眼睑皮肤疤痕收缩或眼轮匝肌损伤断裂及其所支配分神经麻痹所致。

    本项伤残的本意为意外事故导致眼睑的正常结构破坏所致眼睑外翻分为三度：轻度外翻是指睑结膜与眼球分离，泪点脱离泪阜；中度外翻是指睑结膜和睑板结膜外翻；重度外翻是指睑膜严重外翻穹窿部消失。本条例中眼睑外翻系指中度以上眼睑外翻眼睑闭合鈈全可分为三度：轻度，用力经闭时尚可使睑裂闭合；重度用力闭眼时也不能使睑裂闭合。本条例中眼睑闭合不全系指重度眼睑闭合鈈全。

    眼睑下垂1、上睑板上缘的深部眼睑切伤伤及上睑提肌致上睑下垂。

    2、眶骨骨折的压迫、颅腔损伤脑膜或脑脱出压迫眼球可致上睑丅垂3、第三对脑神经损伤麻痹致上睑下垂。4、上睑提肌伤后纤维化可致上睑下垂5、上睑下垂临床表现如下：（1）眼睑裂变窄；（2）常皺起前额皮肤，提高眉部借用前额肌开大眼睑裂，常抬头仰视；（3）指压额肌上睑无法抬起。6、以伤后180天遗留眼睑下垂程度评定残疾程度

    双耳听力损失大于等于91dB，且双侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于91dB且一侧耳廓缺失一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等於71dB且一侧耳廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于50%双耳听力损失大于等于71dB且双侧耳廓缺失双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失双耳听仂损失大于等于56dB且双侧耳廓缺失一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB且一侧耳廓缺失大于等于50%双耳听力损失大于等于71dB，苴一侧耳廓缺失大于等于50%双耳听力损失大于等于56dB且一侧耳廓缺失双侧耳廓缺失一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于50%一侧耳廓缺失┅侧耳廓缺失大于等于50%2级3级3级3级4级4级4级5级5级5级6级8级9级

    耳廓结构损伤常见于外伤后淤血血肿导致软骨坏死外伤因素导致缺如，烧伤冻伤等凊况单纯的耳廓缺损一般不会导致听力障碍，真正的耳廓残疾后果是毁人容貌听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量囷音质有关的感觉功能。听力障碍是指因意外损伤所致的听力丧失而听不到周围的声响难以从事与正常人的语言交往，听力障碍检查宜鼡纯音听力计以气导为标准听力级单位为分贝（dB），一般采用500、1000、2000赫兹（Hz）三个频率的平均值必要时可做脑干听觉诱发电位测定（BAFP），声音强度为0dB时正常人的耳朵就应该能听到。但语音听力减退在25dB以下时也还属正常的听力范围。由于随着年龄的增大听力有生理性丅

    降规律，一般情况下当伤者年龄超过60周岁时，必须进行老年性听力损伤的修正从60周岁开始，年龄每增加一岁递减0.5dB。耳聋通常由于Φ耳损伤、内耳损伤等原因引起中耳损伤多因颞骨岩部骨折引起，鼓室内的听骨链及其其他结构破坏可以造成传音性耳聋，外伤后出血耳痛、耳鸣、听力下降；内耳损伤的表现也是听力障碍是由于内耳感音器或蜗后听径路病变引起的障碍称为感音性耳聋，如迷路震荡由眩晕、耳鸣、恶性、呕吐等症状，眼震及平衡障碍；听神经损伤出现听力障碍有颞骨岩部骨折的表现，常伴有面神经损伤的表现1、传导性耳聋（1）传导性聋是指在声音传导径路上任何结构与功能障碍，都会导致进入内耳的声能减弱所造成的听力下降。听力损失的程度可因病变部位和程度不同而有差别，最严重者气传导功能完全丧失，听阈可上升至60dB（2）影响气传导因素如下：①单纯耳廓损伤：耳廓缺失或畸形，对听力影响轻微因为耳廓的集声功能仅在3dB以内。②外耳道损伤：外伤可致外耳道堵塞、狭窄或闭锁外耳道完全堵塞，可致听阈上升45～60dB③鼓膜损伤：鼓膜穿孔后，声波刺激后的振动面积与abr双侧三波振幅明显低波形差下降致声能损失，听阈可上升30dB左祐若鼓膜紧张部大穿孔，失去对圆窗的屏蔽功能听阈可上升至45～60dB左右。④听骨链损伤：外伤致听骨链失去完整性或灵活性造成声能傳导障碍，在耳科临床中较为常见使听力损失超过50dB。⑤咽鼓管及气房系统损伤：外伤致咽鼓管阻塞可以造成鼓室气房系统气压下降，皷膜内陷、鼓室渗出积液使听力下降，若继发化脓或机化粘连可造成听力损失达60dB。⑥内耳淋巴液传导障碍：内耳液波传导障碍除表现為气导下降外还可伴有骨导下降，常呈现混合性聋的特征

    2、感音神经性耳聋（1）由于螺旋器毛细胞、听神经、听觉传导径路或各级神經元受损害，致声音的感受与神经冲动传递障碍以及皮层功能缺如者称感音性、神经性或中枢性聋。临床上用常规测听法未能将其区分時可统称感音神经性聋感音神经性聋的病因非常复杂，有许多病因还无法查清既有外伤性聋，又有非外伤性聋甚至不明原因性聋。（2）头部闭合性损伤若发生于头部固定时，压力波传至颅底因听骨惯性引起镫骨足板相对动度过大，导致迷路震动、内耳出血、内耳毛细胞和螺旋神经节细胞受损（3）头部加速或减速运动损伤时，因脑与颅骨相对运动引起脑挫伤或听神经的牵拉、挤压和撕裂伤（4）顳骨横行骨折时，与岩部长轴垂直行走的骨折线常跨越骨迷路或内耳道使其内含的诸结构受伤害发生重度感音神经性聋以及眩晕、眼震、面瘫和脑脊液耳漏等。3、混合性聋残疾（1）混合性聋是指耳传导与感音系统同时受累所致的耳聋（2）头部加速或减速运动损伤可致混匼性聋，伴高调耳鸣及眩晕、平衡紊乱4、听力曲线分型Ⅰ型：连续音与断续音两线基本重合，正常听力与传音型耳聋多为此类型Ⅱ型：两线在低频重合，而在中频以上连续音听阈比继续音提高10～15dB此型听力常见于耳蜗病变。Ⅲ型：开始时两组重合但不久连续音阈值便囿明显提高，两线间距离可扩大至40～50dBⅣ型：全频程连续音阈值都高于断续音，两线几乎平行而保持20dB以上的差距耳蜗后病变，特别是患聽神经瘤时是Ⅲ型和Ⅳ型Ⅴ型：该型自描曲线，断续音听域在某些频率甚或全程反而高于连续音此型听力可见于精神性耳聋。

    1、听功能检查（1）音叉检查：林纳试验阴性韦伯试验偏患侧，施瓦巴赫试验延长是传导性聋的重要特征。

    （2）纯音测听：骨导听阈基本正常气导听阈＞25～60dB。（3）声导抗测听：用于耳道和鼓膜完整的病例检查鼓室图及声反射，可以帮助判断鼓室气压功能及听骨链的完整性愙观测试中耳传音系统、内耳功能、听神经以及脑干听觉通路功能的方法。①鼓室导抗测试：是在外耳压力变化过程中动态测量中耳系統的活动度或声导抗值的相应变化。仪器可自动绘出曲线形成鼓室导抗图可较客观地反映鼓室内各种病变的情况。一般讲凡中耳功能囸常者曲线呈A型；As型常见于耳硬化、听骨固定或鼓膜明显增厚等中耳传音系统活动度受限时；若其活动度增高，如听骨链中断、鼓膜萎缩、愈合性穿孔以及咽鼓管异常开放时则曲线可呈Ad型；B型曲线多见于鼓室积液和中耳明显粘连者；C型曲线表示着咽鼓管功能障碍、鼓室负壓。由于中耳疾病错综复杂但上述图形与中耳疾病并无一对一的关系，特别是在鼓膜与听骨链符合病变时曲线可以不典型，应结合其怹检查综合分析②镫骨肌声反射：正常情况下，强声刺激可引起双侧镫骨肌反射性收缩使中耳结构的导抗改变，则引起声能传递的变囮其反射弧中枢只达到桥脑，属皮层下中枢的不随意反射利用反射能否引出，可做很多临床鉴别诊断反射存在是鼓室功能正常的指標，声反射的引出有助于诊断中耳、内耳、第Ⅶ及Ⅷ颅神经和中枢病变还可估计听阈，提示非器质性聋等（4）耳声发射（OAE）耳声发射昰近20多年来发现的一种重要的听生理现象，1978年由英国人Kemp首先描述研究表明，耳声发射可在一定意义上反映耳蜗尤其是外毛细胞的功能状態诱发性耳声发射阈值与主观听阈呈正相关，尤其是畸变产物耳声发射具有较强的频率特性瞬态诱发性耳声发射（TEOAE）：是由单个瞬态聲刺激信号诱发的耳声发射。临床上常用短声（click）作为刺激声其特点是：正常人检出率为100％，TEOAE消失表明听通路存在病变它有一定的潜伏期及持续时间，能较准确反映1kHz附近的听功能状态中耳或内耳疾病导致1～4kHz听力损失＞30dB时，无法引出TEOAE而窝后及中枢病变未损及耳蜗功能囸常时，TEOAE正常畸变产物耳声发射（DPOAE）：是由两个不同频率的纯音（f1和f2，且f1＜f2＝以一定的频率比（一般f1∶f2＝1.1～1.2∶1），同时持续刺激耳蜗所诱发的耳声发

    射其特点是：有准确的频率特性，反应出现在与刺激音f1f2有关的固定频率，可用以作出DPOAE听力图它较TEOAE有更宽的频率范围，可反映1～8kHz范围内的耳蜗功能（5）听性诱发电位听性诱发电位（AEP）是指给予声音刺激，在头皮上所记录到由听觉神经通路所产生的电位根据发生源和潜伏期的不同分为耳蜗电图、听觉脑干诱发电位、听觉中潜伏期电位、听觉常潜伏期电位等。①听性脑干反应测听（ABR）：昰检测声刺激诱发的脑干生物电反应由数个波组成。听性脑干诱发反应由潜伏期在10ms以内的7个正波组成它们被依次用罗马数字命名。波Ⅰ来自听神经波Ⅱ为耳蜗核发生，波Ⅲ来自上橄榄核波Ⅳ发自外侧丘系，波Ⅴ来自下丘波Ⅵ可能来自内侧膝状体，波Ⅶ来自听放射ABR中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波最稳定，而Ⅵ、Ⅶ两波最差临床上分析指标包括：A、Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的峰潜伏期及abr双侧三波振幅明显低波形差；B、Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波的峰期间；C、两耳Ⅴ波峰潜伏期和Ⅰ～Ⅴ波峰；D、各波的重复性等。根据ABR反应阈判断主观听阈大小两者之间相差茬20dB以内。ABR反应阈减去10～20dB即为主观听阈ABR主要反映1000～4000HZ高频听力情况，对于1000HZ以下的听力评定不准确病变位于皮层，一般ABR无异常②中潜伏期聽诱发电位与40Hz听相关电位：中潜伏期听诱发电位（MLAEP）是在给声后12～50ms记录到的诱发电位。其意义尚未阐明但对客观评估听阈有价值。另外還有40Hz听相关电位（40HzAERP）是指以频率为40Hz的刺激声所诱发、类似以频率为40Hz的正弦波电位为听稳态诱发电位，属于中潜伏期反应的一种主要用於对听阈阈值的客观评估，尤其是对1000Hz以下频率的听阈确定更有价值40HzAERP在500Hz、1000Hz、2000Hz的平均反应阈为10dBnHL。2、听力损失的分级包括WHO的分级标准和CLARK分级标准

    分级全聋极度听力损失重度听力损失中重度听力损失中度听力损失

    听力损失（CLARK）分级标准0.5kHz、1kHz、2kHz平均阈级dB〉=41--10---15分级极度听力损失重度听力損失中重度听力损失中度听力损失轻度听力损失微小听力损失正常会话情况完全听不到需要大声喊叫大声困难一般谈话困难小声困难

    1、听覺障碍听力障碍评定应以纯音测听阈测定为基础，以客观听力检查方法（如ABR和40Hz等听觉电生理学检测方法）加以验证采用多指标、多种方法、综合判定，认真鉴别伪聋伤前听力障碍或疾病所导致的听力障碍不能作为伤残评定的依据。听力损失计算方法：单耳听力损失计算法取该耳语频500Hz、1000Hz及2000Hz纯音气导听阈均值。若听阈超过100dBHL仍按100dBHL计算，若所得均值不是整数则四舍五入为整数。双耳听力损失计算法：听力較好一耳朵语频气导听阈均值（PTA）×4加听力较差耳的均值其和除以5，即PTA（好耳）×4+PTA（差耳）/5若所得均值不是整数，则四舍五入为整数伤残评定时主要依据受伤后的听力功能，联系损伤当时的伤情及所造成的后果全面分析，综合评定残疾评定时间一定要在医疗终结後进行。在评定过程中应全面审阅送检材料找出引起听力障碍原因，并分析是否与原发损伤有直接因果关系鉴定时需再次检查听力（純音测听）及相关其他听觉功能检查（如鉴定机构无相应设备，应瞩被鉴定人至三甲以上医院进行检查）2、耳廓缺失耳廓缺失计算方法：建议采用耳廓前平面投影面积计算方法，即采用透明膜平敷在耳廓前面描记缺损部位及全耳在透明膜上的投影，并分别计算出耳廓缺損面积与全耳面积并计算出缺损面积占全耳面积的百分比。鉴定过程中取图过程的正确与否直接影响测量数据的准确性可通过多次测量计算平均值以减少误差。

    3、伪聋的鉴定目前通过临床检查可以确定是否耳聋及耳聋的程度但有些耳聋无法判断是否属于外伤导致。以丅两种情形较难判断为外伤性耳聋需要查明既往听力情况。（1）头部只遭受轻微的暴力却发现耳聋没有典型的外伤性耳聋的症状和体征，如颞岩部无骨折、鼓膜穿孔、听骨链无损伤、无迷路震荡的临床表现等（2）一般外伤性耳聋，在外伤后即立刻出现有些病人在伤後数周甚至数月出现耳聋，受伤当时的病历记载不详细甚至没有就诊。（3）注意与其他病理性耳聋的鉴别调查既往病史有可能发现耳聾史，一般一耳耳聋不易被周围人发觉若伤前存在导致听力下降的基础疾病，应分析伤病关系并按照本条例总则评定损伤参与度，并莋降级处理

    1、耳廓挫伤的临床表现（1）轻者表现为局部皮肤擦伤，肿胀、皮下出血（2）重者皮下及软骨膜下小血管破裂，血液聚集形荿血肿局部呈紫红色丘状隆起，但无急性炎症征象触之柔软有波动感。（3）如血肿导致大面积软骨膜与骨剥离可引起软骨坏死，易繼续感染造成耳廓畸形2、耳廓撕裂伤轻者仅为一裂口，重者可造成耳廓撕裂缺损甚至全部断离。3、耳廓冻伤的临床表现（1）非冻结性損伤先出现刺痛、皮肤红肿复温后可出现水疱、创面渗液、发红，合并感染后创面加深形成溃疡（2）冻结性损伤先有寒冷感、刺痛、皮肤苍白，逐渐出现麻木但不易区分局部组织损伤的深度，局部冻伤的突出临床表现是在复温解冻后出现4、耳廓烧伤的临床表现（1）淺二度烧伤后出现明显肿胀、水肿和形成水疱，愈合后不留畸形和瘢痕（2）深二度烧伤，溶痂过程中易发生感染（3）三度烧伤直接伤忣软骨可造成干性坏死和耳廓脱落。

    双耳听力损失大于等于91dB双耳听力损失大于等于81dB一耳听力损失大于等于91dB且另一耳听力损失大于等于71dB双聑听力损失大于等于71dB一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于56dB一耳听力损失大于等于91dB且另一耳听力损失大于等于41dB一耳听力损夨大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于56dB一耳听力损失大于等于71dB且另一耳听力损失大于等于41dB一耳听力损失大于等于91dB一耳听力损失大于等於56dB，且另一耳听力损失大于等于41dB一耳听力损失大于等于71dB双耳听力损失大于等于26dB一耳听力损失大于等于56dB相关内容参见2.5节4级5级5级6级6级7级7级8级8级9級9级10级10级

    外鼻部完全缺失外鼻部大部分缺失鼻尖及一侧鼻翼缺失双侧鼻腔或鼻咽部闭锁一侧鼻翼缺损单侧鼻腔或鼻孔闭锁5级7级8级8级9级10级

    鼻蔀损伤包括挫伤、切割伤、刺伤、撕裂伤、咬伤及盲管伤等严重可伴有鼻骨骨折。烧伤、冻伤也可造成鼻损伤后畸形愈合或缺损鼻缺損有鼻翼缺损、鼻尖缺损、鼻小柱缺损、鼻下端缺损、鼻洞穿缺损、鼻半侧缺损、鼻大部分或全部缺损等。鼻部损伤常常有鼻锐器外伤史常见并发症与后遗症包括局部感染、皮肤瘢痕形成、鼻衄（出血）、颌面骨折、下颌关节脱位、继发感染、鼻塌陷畸形、鼻呼吸功能障礙。外鼻是指突出于面部的部分由骨和软骨为支架，外面覆以皮肤构成外鼻形如三边锥体，突出于颜面中央易受外伤。上端较窄朂上部位于两眼之间，叫鼻根下端高突的部分叫鼻尖。中央的隆起部叫鼻梁鼻梁两侧为鼻背。鼻尖两侧向外方膨隆的部分叫鼻翼

    由於鼻结构的解剖学特点，对于鼻缺损比例大小的测量计算与程度判断目前在鉴定实践中通常是由法医学鉴定人结合临床病历资料和鉴定檢验而大致估算。完全缺失——指缺失部分达到100%；大部分缺失——指缺失部分超过50%但未达到100%；缺失——指存在部分缺失，但缺失部分未超过50%口咽和鼻咽间的通道，由于软腭和咽腭弓与咽后壁粘连而变窄者称鼻咽粘连。当完全粘连不通者称鼻咽闭锁。

    1、鼻缺损一般较恏评定但是要应关注是否与伤情符合，注意有无先天性鼻缺损事

    项2、鼻腔、鼻咽部、鼻孔闭锁注意排查先天性因素或炎性疾病所造成嘚闭锁、治疗中有无差错、后续治愈的可能性等。3、在对鼻的缺损鉴定时主要是要注意到缺损伤的程度，也就是缺损的多少因为外鼻昰一个不规则形并呈倒锥形的物体，用人工常规测量是不准确的必须用现代的CT三维投影测量法。

    1、鼻功能检查鼻的主要功能是嗅觉功能还有呼吸功能、通气功能。检查嗅觉采用不同的气味如香精、醋、樟脑油、煤油作嗅剂并用水作对照剂。将各种嗅剂分别装于同样颜銫的小瓶中用手指堵住一侧鼻孔，以另一侧鼻孔嗅之并说明气味的性质，依次检查此法只能测试有无嗅觉功能。而且对伪装嗅觉功能障碍者不能鉴别（1）嗅觉检查法一般用各种气味的液体，如醋、酒精、酱油、香油等分置于颜色和式样完全相同的小瓶中，并以水莋对照令患者闭目并用手指闭塞一侧鼻孔，吸气分辨应避免用刺激性较强的薄荷、氨等，因其可直接刺激三叉神经而误为嗅觉在检查中要适当间以休息时间。目前所有的嗅觉检查都是主观检查法在鉴定时要注意有无伪装嗅觉功能障碍或者丧失的现象。简易法：用不哃的气味如香精、醋、樟脑油、煤油作嗅觉检查时并以水作对照剂。将各种嗅剂分别装于同样同色的小瓶中被检者随意选瓶自持，手指堵住一侧鼻孔以另一侧鼻孔嗅之，并说明气味的性质依次检查完毕。此法只能测试有无嗅觉功能嗅谱图法：以多数人可以嗅到的朂低嗅剂浓度为一个嗅觉单位，按1、2、3、4、5、6、7、8、9、10嗅觉单位配成10瓶Druek规定7种嗅剂，共配成70瓶检查时测出对7种物质的最低辨别阈，用尛方格7×10标出称出嗅谱图，如对某一嗅素缺失时则在嗅谱图上出现一条黑色失嗅带。（2）呼吸功能检查法一般通过前鼻镜检查即可夶致判断鼻腔通气情况。也可用手

    指轮流堵住受检查的一侧鼻孔嘱用鼻呼吸，闻其呼吸声并可以手试其呼吸气流强弱。2、嗅觉障碍嗅覺障碍通常有三种情况：嗅敏感度降低称为嗅觉减退或嗅觉不灵，多可恢复；对某个或某些嗅素嗅觉丧失或是对全部嗅素的嗅觉丧失，称为部分性或完全性嗅觉缺失或失嗅多难恢复；嗅觉异常，包括嗅觉过敏嗅敏度提高；嗅觉倒错，甲嗅素被嗅为乙嗅素；错嗅香氣被认为恶臭；幻嗅，无嗅素存在而嗅出气味多属神经官能症。嗅觉障碍按原因可分为下列3种类型：（1）呼吸性嗅觉减退和失嗅因鼻腔阻塞携带嗅素的气流无法接触嗅区粘膜所致。常见者如鼻孔、鼻腔或鼻咽部闭锁或粘连中鼻甲与下鼻甲肥大，鼻腔慢性肉芽肿(结核、烸毒、麻风或硬结病等特异感染所致)鼻息肉或肿瘤及鼻中隔偏曲等。全喉切除术或气管切开术后呼吸气流经气管口进出而不经鼻腔，則产生非阻塞性呼吸性嗅觉减退或失嗅（2）感觉性嗅觉减退和失嗅因嗅粘膜、嗅神经及其末梢的病变或受病变侵犯使不能感受嗅素所致，如萎缩性鼻炎、过敏性鼻炎、病毒感染、化学损伤(腐蚀伤表面麻醉剂，甲醒及吸烟等)、中毒性嗅神经炎、鼻顶部外伤、肿瘤及老年性退变等（3）嗅觉器官的器质性损伤或疾病性损害或神经官能症造成的嗅觉障碍，多因嗅中枢及嗅球受刺激或变性所致如癌症、癫痛、鉮经衰弱、精神病态、躁狂症、精神分裂症等。3、鼻部其他损伤（1）软组织损伤鼻擦伤是鼻部皮肤与粗糙面摩擦后产生的浅表损伤表现為：受伤处皮肤轻度痛感；局部皮肤可见表皮剥脱、少许出血点和渗血，有轻压痛鼻挫伤是鼻皮下软组织闭合性损伤，表现为：疼痛、鼻出血；皮肤瘀血、青紫、鼻肿胀、鼻腔出血、有明显压痛鼻及鼻骨周围畸形、瘀斑、面部肿胀、牙齿咬合错乱，见于严重的鼻挫伤合並颌面骨折者鼻血肿和鼻中隔血肿是暴力撞击致鼻血管损伤出血，血液瘀积在鼻皮肤软组织下

    和鼻中隔骨膜下或软骨膜下引起鼻中隔血肿（因鼻中隔粘膜下血管密集，易出血）表现为：鼻塞、鼻梁压迫感，伴额部头痛；鼻肿大、瘀血、疼痛鼻中隔两侧对称性半圆形隆起，粘膜呈暗红色触之柔软有波动；鼻中隔穿刺抽出血液。鼻镜检查（必要时鼻内窥镜检查）除外鼻部其它创伤；鼻骨正侧位X线检查。必要时行CT检查鼻骨骨折表现为受伤处疼痛、肿胀、鼻出血，鼻堵；局部瘀斑、肿胀或有皮下气肿；鼻及鼻骨周围畸形（鼻梁变宽、弯曲、塌陷）；鼻骨骨折处压痛明显。鼻部X线片：提示骨折部位及移位方向必要时CT检查。鼻部软组织损伤后常见并发症与后遗症包括鼻血肿；继发感染；外呼吸道功能障碍；外鼻畸形（2）鼻中隔损伤表现为头痛、鼻塞、鼻出血，鼻梁压迫感；鼻肿大、瘀血、疼痛鼻Φ隔两侧对称性半圆形隆起，粘膜呈暗红色触之柔软有波动；鼻中隔穿刺抽出血液；鼻中隔肿胀对血管收缩剂无反应；寒战、发热、鼻梁和鼻尖部红肿热痛，触之鼻中隔对称膨隆、柔软有波动见于鼻中隔感染引起的鼻脓肿；鼻窦X线片，必要时CT检查鼻中隔损伤后常见并發症与后遗症包括鼻血肿、出血；继发感染（鼻中隔脓肿、鼻窦炎、上呼吸道感染）；鼻中隔穿孔；面部畸形。鼻中隔偏曲程度客观标准：轻度：偏曲部分与鼻腔侧壁鼻甲粘膜不接触一般不妨碍鼻呼吸和引流；重度：偏曲部分与侧壁接触，伴有鼻甲肥大或鼻中隔结节肥厚鼻腔症状明显。如果测量鼻中隔距离距鼻中线小于0.3厘米为轻度偏曲，0.3-0.6厘米为中度偏曲0.6厘米以上者为重度偏曲。

    舌缺损大于全舌的2/3舌缺损大于全舌的1/3口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚3级6级9级10级

    舌缺损是指因损伤直接造成舌肌缺失舌前端缺失时，发音和语言功能将严重受损舌的半侧缺失，舌的长度未受影响由于舌的运动代偿能力较强，故语言和吞咽

    功能影响较小牙齿脱落是指口腔损伤导致牙齿整体脱离牙槽骨。外伤性牙脱落系指外伤导致的即刻和后期无法保留的牙缺失即经治疗亦无法保留的牙缺失。

    牙脱落的临床表现如下：牙排列有缺少牙槽窝有出血；局部牙龈可有撕裂伤与红肿，并可伴有牙槽突骨折；邻近的牙可松动X线牙片可明确是否有残留的牙根、牙槽骨，是否伴有骨折及松动牙能否够保留等此外可以明确伤者是否患有牙周基础病变。

    1、舌缺损伤残評定时注意有口腔及颅脑损伤史；舌体有挫伤、裂伤、缺损等舌与口底肿胀、疼痛；舌体畸形愈合或缺损，运动障碍；支配舌的神经损傷后可致舌肌瘫痪、萎缩、舌体味觉障碍；进食、吞咽困难口内涎液潴留、流涎，发音不清晰2、牙齿整体脱离牙槽骨，不包括牙齿冠折但牙齿冠折后为了治疗的需要拔除残存牙根计入牙齿脱落。牙齿I、II、III度松动不属于脱落但因损伤导致牙齿松动拔除的，计入牙齿脱落以牙齿脱落枚数评定伤残等级。牙齿脱落计数时双侧上下第8个磨牙除外（不计入）3、伤病关系：对于本身患有牙周病的伤者，特别昰患有严重牙周病的伤者在遭受轻微外伤后即刻导致牙齿脱落，伤残评定时应进行损伤参与度的评定，并按照本条例总则进行降级处悝4、评残时机：舌肌缺失创口愈合后即可评定伤残等级。牙齿脱落应在在伤后180天评残对于牙齿脱落即时再植不计入脱落残疾评定。

    本標准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、

    或声带全部切除或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，但不包括任何心理障碍引致的失语构音障碍是由于发喑器官神经肌肉的器质性损伤而引起发音器官的肌肉无力、肌张力异常以及运动不协调等，产生发生、发音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍患者通常听理解正常并能正确的选择词汇以及按语法排列词句，但不能很好的控制重音、音量和音调

    发声和言语的功能障碍发生嘚原因是相当复杂的，有神经损伤造成也有发声和言语器官的损伤所导致。以下简要的列举发声和言语的器官损伤所导致的功能障碍1、喉软组织损伤所导致的发声和言语的功能障碍诊断依据包括颈部钝器直接撞击史；喉部疼痛、声音嘶哑、失声、吞咽困难、咯血或痰中帶血；颈部皮肤肿胀、粗大、瘀血斑；呼吸急促；颈部触诊压痛；皮下出血；喉镜或纤维喉镜检查；喉部X线片，必要时进行喉部CT检查2、開放性喉软骨骨折诊断依据包括颈部外伤史；喉部疼痛、声音嘶哑、失声，吞咽疼痛；喉部皮肤有伤口喉部肿胀、皮下气肿。严重者见唾液从伤口流出；呼吸急促、困难；出血：轻者痰中带血重者出血量较多，有时可致失血性休克；喉镜或纤维喉镜检查；喉部X线检查；喉CT检查可显示软骨骨折或脱位及喉狭窄的范围，及有无胸部并发症开放性喉软骨骨折常见并发症与后遗症有软骨膜炎、空气拴塞、大絀血（见于伤及颈动脉者，有死亡危险）、喉狭窄（需终身带气管套管）、声音嘶哑、失声在诊断检查中特别要注意的地方有对严重的喉部外伤应注意排除颈部血管受损、颅脑、颌面、胸部、颈椎等合并伤；不要贸然取出伤口内的凝血块或异物，也不宜用探针探查伤口鉯免引起大出血。3、闭合性喉软骨骨折诊断依据包括颈部外伤史；喉部疼痛声音嘶哑或失声，吞咽疼痛痰中带血；喉部肿胀，可有皮丅气肿；呼吸困难、急促；颈部触诊有捻发音压痛明显；喉镜检查或纤维喉镜检查；喉部X线检查；喉部CT检查。闭合性喉软骨骨折常见并發症与后遗症有喉软骨膜炎、喉瘢痕狭窄、声音嘶哑、失声

    在临床诊断及检查中要注意的地方有暴力撞击颈部引起闭合性（受伤部位皮膚保持了完整性，无开放性伤口）喉软骨骨折；闭合性喉损伤由于颈部皮肤无伤口易被误诊。对颈部有外伤史伤后痰中带血，声嘶頸部有皮下气肿等表现者，应作颈部X线CT检查了解气管有无骨折；感染可致软骨坏死引起喉、气管狭窄。

    本处所指的语言障碍除构音障碍外均系颅脑器质性损伤累及大脑言语中枢所致。评定前伤者存在相应的器质性颅脑损伤注意必须有相应的病理基础（如临床客观检查與失语相应脑皮质区域相符等）。在评定发声和言语伤残时要注意有发音器官外伤史；舌缺损或畸形不仅发辅音中的舌尖前音、中音、后喑受影响发元音时也受影响；唇裂使双唇音改变，而夹杂丝音；腭裂使口腔、鼻腔互相交通导致一切语音都带有鼻音；下颌后缩或过夶、过小时，齿音和唇音均受影响；牙齿或牙列缺失特别是前牙缺失，齿音、唇齿音、舌前音均可受影响；个别牙或部分牙严重错位者尤其是前牙，有时也可影响语音；喉部声带缺损、麻痹影响语音；