文章标题：一例术后患者肠线排斥反应导致二次手术的体会1.资料与方法：病历，女，49岁，发现子宫肌瘤半个月于日入院，查体：心肺正常，肝肾功能无异常，辅助检查B超提示：子宫肌瘤，子宫增大如孕3个月大小，质中，活动可，双侧附件（―），无手术禁忌症，日在全麻下行子宫全切术＋双侧输卵管切除术，术中见子宫均匀性增大，孕3个月大小，表面光滑，质韧，与周围脏器无粘连，双侧附件未见异常，手术顺利，清点器械、纱布无误，术中出血约350ml，尿道通，色正常,量约400ml。术后1―7天腹部伤口无红肿及渗出，****无出血，患者因腹部皮下脂肪较厚故延期为术后8天拆线，术后第9天患者腹部伤口约1M处有液体渗出，表面无脓性分泌物，深1.5M，行腹部伤口换药观察，7月30日伤口引流处较少渗液，伤口较前愈合，用蝶型胶布将伤口拉拢，出院继续观察伤口情况。出院第5天来院复查伤口已愈合。5个月后患者无意中发现下腹正中有一约5×5M大小肿物偶有疼痛伴发热，体温在38℃左右，发热时肿物体积增大，经抗生素治疗后缓解，肿物随之缩小，症状常反复发作，肿物进行性增大，疼痛加重，为明确诊断于日以腹部肿物收入院。查体：生命体征正常，腹平坦，下腹正中可见一长15M切口瘢痕，下腹可触及10×10M大小肿物，表面光滑，边界清，活动差，质中硬，压痛。初步诊断腹腔脓肿。入院第二天脐部有淡黄色渗液，量约6ml，在下腹部B超下行腹部穿刺抽出脓液100ml内混有未吸收的羊肠线2条，分别为3M、5M长。下腹部脓肿诊断明确，保守治疗无效。于日在全麻下行腹腔脓肿清除术。患者取仰卧位，全麻效果满意后，术区常规消毒铺无菌单，下腹正中原切口切开皮肤、皮下组织约20M，切开腹壁各层入腹后探查大网膜、膀胱壁构成脓肿下壁，腹壁构成两侧壁及上壁，脓液约100ml，淡黄色，脓肿有一窦道与脐部相通，梭型切除脐部，沿脓肿壁切除大网膜及其它组织，刮除膀胱壁炎性组织，碘酒消毒腹膜约1.0M，大量盐水冲洗腹腔，盆底、膀胱上壁各置引流管一枚，间断缝合腹膜、腹壁其它各层，清点器械、纱布，无误关腹，术闭安返病房。术后每日伤口换药，引流管脓液逐渐减少，术后第10天、第15天分别拔除盆底引流管、膀胱上部引流管。引流管口处每日换药，均有少量淡黄色液，浮有少量脓苔，两个引流管口分别约0.3M、0.5M，应病人家属要求出院门诊换药。2．结果：门诊换药一个月余腹壁伤口愈合，停止换药一周后腹壁正中切口出现2处脓包，分别将脓包切开长约1.5M，深约2M各取出肠线结、肠线，脓液量不多。以后隔日换药逐渐改为每周2次、每周1次或依据伤口情况延长换药间隔时间，每次换药均将暴露的肠线剪断取出，填塞油纱条防止伤口愈合。门诊换药持续一年零八个月将体内术后肠线全部取净，伤口痊愈。3．讨论：3.1子宫肌瘤术后引起腹腔脓肿导致第二次手术原因：3.1.1患者为特异性体质对羊肠线有排异反应。3.3.2术后伤口未愈合应用蝶型胶布粘贴，促使伤口表面愈合异物不能排除。3.3.3患者缺乏医学知识未能及时到医院就诊导致腹腔脓肿形成。3.3.4第二次手术中应改用可吸收缝合线，可减少排斥反应。3.2体会：近年来因术后肠线排斥反应伤口不愈合人数逐渐增多，对就诊患者首先解除心理压力，因不是感染伤口不要乱用抗生素：如全身用药和局部用药，根据伤口分泌物情况可灵活掌握换药时间。不急于封闭伤口，用凡士林油纱条填塞伤口，避免过早愈合影响异物排除。此例患者在确保伤口不被污染情况下每周或2周换药一次，每次换药在可视野区，用无菌镊子在伤口深处夹住肠线取出，直至将肠线完全取出后伤口不再出现脓性分泌物时，逐渐促进伤口愈合。《一例术后患者肠线排斥反应导致二次手术的体会》来源于，欢迎阅读一例术后患者肠线排斥反应导致二次手术的体会。--博才网
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清创缝合术
[适应证]新鲜创伤伤口。
化脓感染伤口不宜缝合。&
[准备工作]1．器械准备：消毒钳、持针器、、镊子(有齿及无齿镊)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75％乙醇等。2手术者洗手，戴手套。&&
[操作方法]&&&
1．清洗去污，①用无菌纱布覆盖伤口；②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油)，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。2．伤口的处理：①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；②检查伤口，清除血凝块和异物；⑧切除失去活力的组织；④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；⑤伤口内彻底止血；⑧最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。3．缝合伤口：①更换手术单、器械和手术者手套；②按组织层次缝合创缘；③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4．伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
[问答]1.清创缝合术适用于何种伤口?适用于新鲜创伤伤口。
2．清创术的目的是什么?其目的是使污染伤口转变成或接近于清洁伤口，争取达到一期愈合。&&&
3．清理伤口时尽可能保留哪些组织?清创时应尽可能保，留重要的血管、神经和肌腱．
4．如何处理创伤所致的大块皮肤缺损?
大块皮肤缺损应及时进行植皮，以保护组织，特别是神经、血管、骨关节
换药及清创缝合术
换药又称更换敷料，包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口及覆盖敷料。换药是预防和控制创面感染、消除妨碍伤口愈合因素、促进伤口愈合的一项重要外科操作。
【学习目的和要求】
（1）掌握换药术的目的及适应症。
（2）掌握清洁伤口换药术的基本操作及注意事项。
（3）掌握拆线的适应症和禁忌症、操作方法。
（4）掌握引流物的种类、引流物的使用原则以及拆除的注意事项。
（4）了解污染、感染伤口的换药。
【换药器械及敷料】
包括换药所需要的器械和敷料。
无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料）；镊子2把；剪刀1把；备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，优锁或氯亚明棉球，胶布等。
另外有些伤口可能需要持物钳、长镊、血管钳、探针、手术刀、持针器、缝线、纱条、棉垫、绷带、棉签、胸腹带、治疗单、松节油、普通剪刀及污物桶等。
【换药方法】
换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等，避免浪费和临时忙乱。换药者穿戴好衣、帽和口罩，洗手后准备换药物品。一般常规换药物品包括换药碗两个，一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料，另一个盛放碘伏棉球、酒精棉球或湿纱布等湿敷料；弯盘一个，盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料等污秽物。换药镊两把(有齿、无齿各一把)。有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。
（一）一般伤口的换药
（1）换药术的目的：为观察伤口，清洁伤口，去除伤口内异物或坏死组织，促进伤口的愈合。
（2）换药术的适应症：
a.术后无菌伤口，如无特殊反应，3-5天后第一次换药。
b.感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。
c.新鲜肉芽创面，隔1-2天换药1次。
d.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。
e.烟卷引流的伤口，每日换药1-2次，并在术后12-24小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。
f.橡皮管引流伤口2-3天换药，引流3-7天更换或拔除。
（3）清洁伤口换药术的基本操作步骤：
&&& 1、准备工作：
a.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；在床头与病人作简单的必要沟通，并做自我介绍，态度和蔼，使病人了解换药的目的及注意事项，以取得病人的配合。同时了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。
&&&&&&&&&&b.物品准备
&准备好换药小推车、无菌铺巾及其他必要物品。
c.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。
2、去除敷料
先用手取下伤口外层绷带及敷料。撕胶布时应自伤口由外向里，可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿，待翘起后用一只手轻压局部皮肤，另一只手牵拉翘起的胶布，紧贴皮面(即与皮肤表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免产生疼痛或将表皮撕脱。还可用一只手指伸至敷料边缘与皮肤之间，轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。
用手取下外层敷料（勿用镊子）后，再用无菌镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。
在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。
3.创周皮肤处理
去除敷料后，l％活力碘或用70％酒精棉球在创口周围由内向外消毒，注意勿使消毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激。
4.创面处理
a.用0.1％新洁尔灭或等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物，擦洗创周皮肤的棉球不得再洗创口内面。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。
清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉。
分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，坏死组织较多，可用优锁或其他消毒溶液冲洗。
b.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。
c.脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在创口内。
d.创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。
e.最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等。
5.包扎固定
创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用绷带包扎。
6．注意事项：
严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。换药毕，整理好病人床单，并将污秽敷料放入污物盘或污物桶内，换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净，待消毒后备用。其他物品放回指定位置。
a．操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。
b．先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。
c．气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。
d．伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。
e.换药者当日有无菌手术，不应在手术前给感染伤口换药。
f.如病情许可、条件允许，应在换药室进行。
g.根据伤口情况准备换药敷料和用品，应勤俭节约，物尽其用，不应浪费。
h.合理掌握换药的间隔时间，间隔时间过长不利伤口愈合，间隔时间过短因反复刺激伤口也会影响伤口愈合，同时增加病人痛苦，并造成浪费。
（二）缝合伤口的换药
1．无引流的缝合伤口
多为无菌伤口，常于术后3天左右检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无积液、积血，必要时试行穿刺抽液。
(1)无菌缝合伤口：用l％碘伏或70％酒精棉球消毒缝合之切口及周围皮肤，消毒范围略大于纱布覆盖范围，然后覆盖4—6层无菌纱布。
(2)切口缝线反应：术后2～3天内，创口一般均有轻度水肿，针眼．周围及缝线下稍有红肿，但范围不大，这是一种生理反应。其处理为伤口常规消毒后用70％酒精纱布湿敷即可。
(3)针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀。对较小的脓肿，可先用．无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提前拆除此针缝线。
(4)伤口感染或化脓：局部肿胀，皮肤明显水肿并有压痛，伤口周围暗红，范围超过两侧针眼，甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓，或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后，应即尽早部分或全部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开，清除脓液和伤口内异物(如线头等)；清洗后放置合适的引流物，若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物，则于清洗或清除异物后，用蝶形胶布拉拢创口即可，以后酌情换药；伴有全身症状者，可适当使用抗生素，配合局部理疗或热敷。
(5)疑有创口积血、积液时，可用针头由周围正常皮肤处穿刺，针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入，稍加分离而引流，并置入引流条，换药至创口愈合。
2．放置引流的缝合伤口
手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术后24～48小时取出，可在拔除橡皮片时换药；后者可按常规换药，在覆盖纱布的一侧剪一个“Y”形或弧形缺口，包绕引流管的根部。若在此之前有过多渗出液，应随时更换湿透的外层敷料。
（三）换药常用药物
有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面、创面湿敷、填充脓腔；等渗盐水用于冲洗脓腔；3～l％盐水具有较强局部脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。
2．3％双氧水
与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、腐败或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。
3．0.02％高锰酸钾
分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁、除臭、防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴伤口。临床上常用1:5
000溶液进行湿敷。
4．0.1％雷佛奴尔、0.02％呋喃西林溶液
有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。
5．优锁(漂白粉、硼酸)溶液
具有杀菌、除臭、溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐败组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。瓶制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过l周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。
6．聚乙烯吡咯酮碘液(PVP-I)
为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。
o.05％～o.15％溶液用于粘膜。创面。脓腔冲洗；10%溶液用于覆盖切口；l％一2％溶液用于湿敷感染创面，最适用于下肢溃疡和癌性溃疡。
7．抗生素溶液
常用有l％新霉素Ⅱ和4万u／d庆大霉素混合液、0.16％庆大霉素、0.5％金霉素、2％杆菌肽等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面
(如烧伤)植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换1次。氯霉素滴丸直接置入感染创面，每lcm21粒，每日或隔日1次。
8．1%~2%苯氧乙醇溶液
对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。
9． 0.01%~0.05%新洁尔灭、0.02%洗必太溶液
10．10%大蒜素溶液
具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌、真菌感染效果较好。
11．2％～4％甲紫(龙胆紫)溶液
具有杀菌、收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痂愈合，但不宜用于分泌物较多的浅表伤口。
12．纯石炭酸溶液
具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧伤肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合，用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗水棉签擦拭，以防石炭酸烧病灶周围的健康组织。
13．10％～20％硝酸银溶液。
用于烧伤肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。
14．油剂纱布
具有引流、保护创面，以及敷料不易干燥、延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可2～3天更换一次。常用的有凡士林纱布，用于新鲜创面，有保护上皮的作用；鱼肝油纱布具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。
15．粉剂、软膏类
碘仿纱条具有抗菌、防腐、收敛、去臭和促进肉芽组织生长的作用，用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口，碘仿有毒性不宜长期使用；10％～20％鱼石脂软膏有消炎退肿作用，用于早期脓肿；10％氧化锌软膏涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；链霉素软膏涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；2％聚乙烯吡咯酮碘软膏用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意。
16．中药类
如红油膏、生肌散、生肌玉红膏等，具有止痛、拔毒生肌、排脓、去腐等作用。
（四）外科拆线
（1）适应证：&
1.无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。
2.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。
（2）禁忌证：遇有下列情况，应延迟拆线:
1.严重贫血、消瘦，轻度恶病质者。
2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。
3.老年患者及婴幼儿。
4.咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。
（3）准备工作：无菌换药包，小镊子2把，拆线剪刀及无菌敷料等。
&&& （4）操作方法：
1.取下切口上的敷料，用酒精由切口向周围消毒皮肤一遍。
2.用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线（见图5-1）。
3.再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&图5-1&&&
第二节&&&&&&&&&&&&&&&&&&
动物清创缝合术
【学习目的和要求】
1.掌握清创的基本准则及手术要点。
2.掌握清创的基本程序及方法。
3.学会实验动物的准备，动物的麻醉方法和手术区的准备。
无菌软毛刷、消毒肥皂水、无菌生理盐水、无菌纱布敷料，消毒用的碘酒、酒精，1&新洁尔灭溶液、3％过氧化氢溶液、0.5％碘伏溶液。
除基本的外科手术器械如手术刀、手术剪、血管钳、持针器、手术镊、布巾钳、海绵钳、组织钳、缝合针、缝合线、不同类型牵开器(皮肤拉钩、肌肉拉钩、甲状腺拉钩等)及咬骨钳外，合并神经、血管、肌腱损伤者应备显微器械，合并骨折者，合理选用内固定器材。
一、动物创伤模型的制作
1.动物全身麻醉成功后，仰卧位，将其绑扎固定于手术台上。
2.于大腿内侧作一纵行长约6cm的不规则伤口，深达肌层，并以沙粒、煤炭渣涂抹于伤口内，造成伤口污染。
二、操作步骤
(1)皮肤的清洗：先用无菌纱布覆盖伤口，剪去伤口周围毛发。术者常规洗手，戴无菌手套，用无菌软毛刷及消毒肥皂液刷洗伤口周围皮肤2~3遍，除去污物和油腻。每次用无菌等渗盐水冲洗干净。注意勿让冲洗液流入伤口，以免加重伤口污染。更换覆盖伤口的无菌纱布，用无菌小纱布轻轻吸干创面。脱去手套。
(2)参加手术者重新洗手，穿无菌手术衣、戴无菌手套。用3％碘酊消毒伤口周围皮肤，待碘酊干后，以70％酒精将碘酊擦净两次。注意勿使消毒液流入伤口。
(3)清洗伤口：揭去覆盖伤口的纱布，仔细检查伤口，了解伤口部位、大小、污染程度及有无合并伤。清除表面的血凝块和异物，然后由浅及深有序地处理。为方便处理伤口深部及探查伤口，可适当延长伤口和切开筋膜。
用无菌生理盐水冲洗伤口，并用无菌棉球轻轻擦去伤口内的污物、煤炭渣及沙粒。分别用3％的过氧化氢溶液或1&新洁尔灭溶液浸泡伤口3分钟，以无菌生理盐水冲洗2~3次。用生理盐水冲洗伤口每一个盲角或死腔，直至洗净。擦干皮肤，用碘酒、酒精在伤口周围消毒后，铺无菌巾保护术野。
刷洗伤口周围的皮肤&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
皮肤的修整
(1)皮肤的清创：术者右手持剪，左手持有齿镊，切除失活组织、血供不良组织和明显挫伤的创缘组织。提起伤口皮肤边缘，在离创缘0.2cm处，剪除破碎不整的皮肤和伤口表面的污染组织。皮肤切除不应过多，以免缝合时张力过大而影响愈合。伤口整齐、伤后时间短，污染轻，皮缘可不切除。如有异物一并清除。
(2)清理伤口：由表及里彻底清除伤口内异物、血肿、失去活力污染的组织如筋膜、肌肉等；并仔细探查有无重要的神经、血管损伤、彻底止血。为处理伤口深部，可适当扩大伤口。
(3)再次冲洗：经彻底清创后，以3％双氧水冲洗伤口，特别注意伤口深部及死角。生理盐水冲净，再用活力碘原液(有效碘为1％)稀释10倍冲洗或活力碘原液稀释40倍浸泡5分钟，大中型伤口用1&新洁尔灭浸泡5分钟，再用生理盐水冲洗伤口2~3次，擦干皮肤。更换手术器械及手套，伤口周围重新消毒再铺一层无菌巾。
3.伤口的缝合
(1)结扎或缝扎活动性出血点。
(2)1号丝线间断缝合深筋膜、皮下组织及皮肤，勿留死腔，闭合伤口。
(3)伤口用无菌纱布覆盖并固定。
清除坏死的筋膜组织
消除坏死的肌肉
污染的骨折端的处理
三、注意事项
1.严格遵守无菌操作原则，重视外科基本操作技术、彻底清洗伤口周围皮肤污垢及异物。
2.由浅入深、仔细深查、认真操作，识别组织活力及血供，彻底清除伤口内血肿、异物及失去活力的组织，尽可能保留重要的血管、神经等重要组织。
3.合并神经、血管损伤者应予以妥善修复。
4.严密止血，逐层缝合，避免残留死腔。
5.污染严重的伤口应在低位放置橡皮片引流。
6. 术后应用抗生素，并肌注破伤风抗毒素(TAT)。
附1：外科引流
外科引流可分为外引流与内引流两种，前者是指将—人体组织间或体腔中积聚的脓、血或其它液体导流于体外，后者是将体内某部位的液体引向体内的另一部位。本节仅介绍外引流。
一、引流目的
预防血液、渗液、脓液、胆汁、肠内容物在组织及脏腔积聚；防止伤口过早闭合，利于脓液、坏死组织通畅引流；用于空腔脏器的减压，防止脏腔内容物外溢而污染体腔。
二、外科引流的作用原理
1．吸附作用
引流物的吸附力有时对引流效果起决定性作用，常用的纱布引流条中，以盐水纱布吸附作用最强，其后依次为0．1％新洁尔灭纱布和干纱布，凡士林纱布引流效果最差。
2．导流作用
导流作用是通过导管腔内外的压力差驱使完成。因此，引流效果直接受引流管的规格、质量和使用方法的影响，增加引流管管径及增大管两端压力差，均可增加引流量，而引流管长度增加，引流量减少。
3．虹吸作用
液体从液面较高的腔中通过引流管流入低液面的引流瓶中，即为虹吸作用。增加两个液面的高度差能增加引流量。
三、外科引流的分类
1．按引流的作用原理分为被动引流和主动引流
被动引流通常是指靠吸附作用或重力作用而起效果，有代表性的是烟卷式引流(Penrose引流)；主动引流通常指借助外力作用的引流系统，如闭式吸引引流。
2．根据引流的目的分为预防性引流和治疗性引流、安全引流
预防性引流是指通过引流，防止液体积聚或感染的引流，如乳癌根治术、胸心外科术后的引流等；治疗疗性引流是对已存在的病变如脓肿、胰腺囊肿等通过引流管进行治疗。但是，有时上述两种情况难以截然分开，如胆总管T管引流，既可防治感染，又可使胆管梗阻得以缓解起到治疗作用。安全引流即在空腔脏器吻合口附近置放橡皮引流管，以便能早期发现吻合口漏。
3．根据引流的形式又可分为外引流和内引流
外引流是把腔内液体引流至体外，如脓肿切开引流、肠造口引流等；内引流是通过改道使液体流经另外的空腔脏器从而达到治疗目的，如胰腺囊肿内引流术等。
四、常用引流物及其选择(图9-1)
1．橡皮引流条
橡皮片柔软，对组织刺激性小，一般用于皮下层的引流。如头皮、阴囊等部位的手术切口皮下引流，可以防止血肿形成；另外，手部间隙感染的切口引流。在深部组织或体腔内，因肌肉组织的压迫，难以达到引流通畅的目的，故很少使用。
2．纱布条引流
纱布条可与各种药物，如凡士林、盐水、呋喃西林、各种抗生素等制备应用。制备时应注意除去纱布条周边短线头，以免引流时遗漏在创腔内。在纱布条被引流液浸透后，应及时更换。
3．卷烟式引流管
以薄乳胶管包绕纱布卷制成直径约1cm的卷烟状。烟卷引流一般用于深部(如腹腔)，估计深部积液不多且比较稀薄。如果积液比较脓稠，纱布的毛细血管作用将迅速消失，以致引流不畅。在引流量大时，因不能外接引流瓶，需经常更换敷料，管理不便。
4．橡胶引流管
用于深部脓肿、胸腹腔引流或造瘘，估计渗液多或粘液稠厚，或需引流超过48小时者。
(1)普通橡胶引流管：有乳胶管和硅胶管两种。乳胶管有刺激局部组织增生作用，可在周围形成粘连性包裹，有利于感染局限化；硅胶管对周围组织刺激作用小。使用时常在体内的一端剪成鲢鱼嘴状，在管的前端剪1～2个侧孔以避免—阻塞。脓腔很大者，亦可用两根引流管同时插入腔底和渗液最多处，行对口引流、冲洗和局部用药。
(2)双腔或三腔引流管：前者在引流管的下端开有多孔的胶管中，插入一根塑料管或硅胶管进行吸引，可保持持续吸引而不易被组织填塞，但吸引力较大时会损伤组织。在双腔管外面放一根细管，可不断滴入灌洗液，稀释体腔内渗液和毒素，保持一持续流动的灌洗吸引系统。
(3)其它特殊类型：“T”管用于胆总管引流或泌尿系引流；“U”管用于肝内胆管引流；蕈状管用于膀胱或腹腔引流；其它如气囊导尿管(Foley导尿管)、胃肠减压管等。
五、外科引流的注意事项
1．引流物放置
引流物不应放置在血管、神经、肌腱周围。引流管在腹腔内不应直接接触肠管或吻合部位，以免引流管压迫、刺激，引起肠瘘或吻合口瘘。
2．引流切口
引流片(条)直接经切(创)口引出；引流管一般应戳孔引出，原则上木经过手术切口二引流切口位置应最接近引流区，并位于引流区的最低位，弓|流管大小应与引流切口的口径相适应，以保持引流通畅。此外，引流切口的位置还应考虑到美容、器官功能，并注意避免损伤重要组织等。
3．引流期间的观察
严密观察并详细记录引流液的数量和性状，对引流量突然增多或减少，引流液性质的突然改变均应查找原因，一旦明确应及时处理。引流失效时应及时查明原因并予以处理，疑有管腔阻塞可松动引流物或低压冲洗引流管；凡负压吸引者，负压大小要适宜，过大压力会引起引流管阻塞。
4．引流物留取
留置橡皮引流片时，体内一端应剪成半圆形，拔除橡皮片时，应注意引流片是否完整。引流物必须牢固固定，并在病历中记载其数目及放置的部位，以免遗漏、滑脱或掉入创腔内。引流物在体内为异物，对组织多少有刺激，且不利感染的彻底治愈，应根据引流量的多少、功能恢复情况及时拔除，避免拔除过早或过迟。橡皮引流条一般放置24小时左右，管状引流视具体情况而定，最好不超过7天，烟卷引流放置72小时左右，尚须注意每日旋转拔出l～2cm，若需要更长时间引流，则要更换为其它的引流物。填塞的引流条应及时更换，在再次换药时应如数取出，切忌遗留在创腔内，以免影响创口愈合和形成慢性窦道。
5．引流全过程均应严格执行无菌操作。更换敷料、引流瓶时，全部装置应保持无菌，防止伤口交叉感染和逆行性感染。
附2：换药常识
换药的医学名称其实就是“更换敷料”，目的是为了保持伤口的清洁，查看伤口的生长情况，有无化脓迹象，若无感染，则只需清洁伤口及周边做消毒，然后再更换敷料，不是一般大众理解的所谓“换药”。对于较深或不干净的伤口，则需用双氧水冲洗消毒，使分泌物流出。由于双氧水有一定的刺激性，须用生理盐水冲洗。碘酒和酒精对伤口的刺激性较大，只能用于伤口周边皮肤组织的消毒。即使是塞入患者伤口内的黄色纱布条，也没有任何消炎和帮助肌肉生长的作用，其表面只不过是没有消炎作用的凡士林，目的是为了引流伤口内的分泌物；如果敷盖在伤口表面，则是为了防止伤口表面的组织与纱布黏合在一起，以减轻下次换药时撕揭纱布引起的疼痛和损伤。
伤口愈合须靠自身组织
　　当人体某一部分的皮肤、肌肉等破损或受到伤害时，其他部位的组织细胞就会来增援：血管里的纤维蛋白首先缠绕住血细胞，血小板聚集形成凝血块止住伤口出血，随后通过组织细胞的再生，相同结构的组织相互靠拢，这样就使伤口逐渐缩小而愈合。可见伤口长“肉”和愈合完全靠人体自身的细胞、肌肉的自然生长，而非药物。
　　再说组织细胞在生长的过程中，需要一个良好的环境：伤口必须清洁干净，没有异物存在，更不能有细菌的感染。而换药的目的就是为伤口创造这样的环境。如果在换药时往伤口里撒药粉、药膏，这些东西留在伤口里面就会成为一种“异物”，反而给伤口的正常生长造成障碍，特别是外面地摊上出售的一些药粉，本身就没有经过严格的消毒，其中的致病菌极有可能引起伤口的化脓感染，这种所谓的“上药”岂不是给伤口的愈合帮了“倒忙”？
伤口换药不宜过勤
　　很多外伤患者希望医务人员给自己勤换药，有时甚至一天要求换两三次，他们认为这样做伤口才不会感染，会愈合得更快一些，其实这一认识也是错误的。
　　伤口换药的次数要看伤口有无感染和渗出物的多少而定：一般在医院里开刀的无菌伤口，里边没有纱布等引流物，不必天天换药；如果是创伤，只要消毒好，伤口干净，渗出物不多，可隔1～2天换一次药；如果伤口有感染化脓，也要根据感染的程度换药，一般每天换一次药。
事实证明：如果换药太勤，极易因揭开纱布时的撕拉、牵扯，损伤创面上新生出的娇嫩的肉芽组织，从而影响和延缓伤口的愈合。所以只要伤口没有发热、肿胀、剧烈疼痛等异常感觉，患者就应当遵医嘱，按时换药。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&（冯继红）
外科基本操作———清创缝合术
（一）适应证&&&&新鲜创伤伤口。
（二）禁忌证
&&&&化脓感染伤口不宜缝合。
&&&&（三）准备工作
&&&&1.器械准备
消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。爱爱医网
&&&&2.手术者洗手，戴手套。
&&&&（四）操作方法
&&&&1.清洗去污
①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。
&&&&2.伤口的处理
①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口，清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。
&&&&3.缝合伤口
①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。
&&&&4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
（一）目的
&&&&检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。
&&&&（二）适应证
&1.手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药;如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线;张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。
2.感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。&&
3.新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。
4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。
5.烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。
6.橡皮管引流伤口，术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。
&&&&（三）准备工作
&&&&1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬;了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。
&&&&2.物品准备
无菌治疗碗两个，盛无菌敷料;弯盘1个（放污染敷料）;镊子2把;剪刀1把;备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，攸锁或氯亚明棉球，胶布等。
&&3.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。
&&&&（四）操作方法
&&&&1.用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
&&&&2.用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。
3.分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒溶液冲洗。
&&&&4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和;或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。
&&&&5.一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。
换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一个无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。本人亲眼目睹过内固定手术后由于皮肤坏死至钢板及骨外露的患者，经中医祖传秘方换药，不到一个月，奇迹般的痊愈了。还有一例是指骨开放性骨折，交叉克氏针术后，皮肤由于搓伤而坏死，导致伸肌腱外露，两周中药换药后痊愈。它的意义在于：“石头上能长草”。从此对换药愈加重视，对祖国医学的博大精深而折服。现在我们看看各大门派的换药技巧。
原则是：无菌。清洁。清除失活坏死、组织。保持、促进肉芽生长。防止创面裸露及覆盖裸露创面。促进伤口愈合。
至于生理盐水一般用在血供丰富，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。
葡萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用。
而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的作用
碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。不过上述这两种因为有一定的刺激性。所以开放创口不能应用。
清创缝合术
清创缝合术
很多因素（例如张力、位置、血液循环以及伤口的方向等等）都会影响拆线的时机。太晚拆线则会形成所请的铁道式的疤痕（epithelial-lined
tract）。正常情况下拆线的时间如下表：
伤口位置 拆线日数
手足 10-21
拆线时可用生理食盐水或双气水清除伤口血块，以便看清楚缝线。拆完线后伤口马上面临张力增加的问题，张力可能会造成伤口裂开或越来越宽的疤痕。此时可贴透气肉色胶布，每两、三天换一次。因为疤痕成熟及强度稳定约须6个月，所以建议胶布应贴6个月，才能达到减少疤痕宽度的效果。总之，伤口处理，第一步考虑伤口的愈合，第二步考虑达到最佳的外观。
看你做的什么手术?
还有就是近端还是远端?近端是靠近心脏头面部距离近的.远端则反之.近端的血运充足大约七天.远端血运差一些大约十天以上.
还要看伤口情况.愈合分3期.1期愈合是最理想的~2期愈合伤口表面红肿.3期愈合伤口出现化脓.
如果恢复比较理想拆线就会早些~
清创缝合术
【 适应证 】
8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。
【 禁忌证 】
污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。
【 术前准备 】
1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。
2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。
3．应用止痛和术前镇静药物。
4．如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。
5．注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。
【 麻 醉 】
上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。
【 手术步骤 】
1．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。
（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。
（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。
2．清理伤口：
（1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。
（2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2 ～
0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。
（3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。
（4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。
（5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。
（6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。
3．修复伤口：
（1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。
（2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。
（3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。
【 术中注意事项 】
1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。
2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。
3．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。
【 术后处理 】
1．根据全身情况输液或输血。
2．合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。
3．注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。
4．抬高患肢，促使血液回流。
5．注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。
6．一般应根据引流物情况，在术后24～48小时拔除伤口引流条。
7．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。
8．定时换药，按时拆线。
外科伤口的识别与换药对策
周遂桂,杨玉华
(遵义医学院附属医院外科,贵州遵义　563003)
[关键词] 　创伤;外科感染;换药
[中图分类号] R641 　[文献标识码] C 　　　[文章编号]
　　在换药处置中,无论是手术后的切口,或是创伤、烧伤、感染引流,都要经过换药这个过程。换药的好坏直接影响愈合,皮肤疤痕的大小。要提高换药的质量,使局部创面早日愈合,首先必须了解所致创面原因的变化过程。根据创面分泌物的性质、肉芽组织的生长情况以及周围组织的反应,识别各类创面及创口的特点,采取相应的换药措施,使其早日得到愈合。
1 　外科创面及创口特点和识别
①正常愈合过程的观察和识别:创面从外向内范围缩小、变浅,创面分泌物少,无特殊气味,肉芽鲜红,生长平衡,易出血,为正常生长表现;
②分泌物的观察和识别:创面渗出的血液和浆液易辩认,少许浆液无大妨碍,脓性分泌物则应正确识别,脓液的性质和量与细菌的种类、数量及感染的范围因素有关。根据脓液的颜色粘稠度,气味可初步判断出细菌的种类。
A. 浅黄色或黄白色稠厚的脓液,多数是葡萄球菌感染;B. 浅红色稀薄的脓液多数为链球菌感染;C.
淡黄色、粘稠、有粪臭气味,多数为大肠杆菌感染;D. 蓝绿色并有生姜气味或腐霉味,多数为绿脓杆菌感染;
③创口深度的观察和探测:为了正常地了解创口深浅度,为创口是否需要引流或扩创缝合提供依据,一般采用探针来试探,但在试探中动作要轻巧,切勿用力过大、过猛。(特别在体腔和关节附近的伤口)
; ④肉芽创面的观察和识别:A.
生长良好的肉芽为鲜红色,表面呈颗粒样凸起,分泌物极少,无水肿,易出血;B.水肿性肉芽为淡色,呈水肿样,分泌物极多,表面光滑,高出皮肤,触时可浮动;C.
溃疡性肉芽创缘呈堤状隆起,由于局部血液供应不良,创面呈紫黑色,甚至
发生坏死,外观其表面多有凹陷。
2 　换药中应注意的几个问题
　更换敷料的间隔时间　开放性伤口多数为感染性伤口,所以更换敷料的间隔时间一般比清洁伤口为短,临床中见到许多的伤口,都因换药太频而不易愈合,而有些伤口因延迟更换敷料而致恶化。所以,应该根据伤口的情况具体合理对待,如渗出液多者,根据创口发生原因或面积大小,采取包扎、暴露疗法或及时换药,如渗出液不多者,可每日或隔日更换1
次,如愈合期的伤口,可采取间隔换药法,即隔4～7d 换药1 次。
2. 2 　敷料更换的具体要求和操作　新鲜开放性软组织表浅的伤口,如擦伤的伤口,仅做清创包扎即可,可涂10
%红汞,使其痂下愈合,但面部伤口创面不能涂红汞。若为较小裂伤,应清创缝合或清创包扎,裂口不宜放磺胺粉类刺激性药物。正常愈合期的伤口,可用凡士林纱布保护创面,减少换药次数,则应加压包扎;如创面的分泌物及坏死组织过多时,可应用1
:1000 新洁尔灭清洁创口。
　肉芽创面脓液时不能涂擦,只可按吸,以防损伤肉芽或新生上皮,肉芽出血时用棉花或生理盐水棉球压数分钟即可止血,对慢性水肿的肉芽可用高渗盐水纱布湿敷,亦可用剪刀剪平,或用刮匙刮净过长的肉芽,然后加压包扎。治疗过程中,可抬高患肢,注意局部休息和保温,溃疡创面忌用刺激性药物和消毒剂,可用温盐水湿敷,还可用贝复剂外敷。创面也用刮匙刮平或剪平,用凡纱覆盖创面包扎即可,
同时注意改善病人的营养情况。慢性较大创面或溃疡创面应入院手术处理。
3 　全身情况的观察及处理
　创面感染　为创伤的主要并发症,尤其是严重的感染造成病情复杂多变和机体抵抗力下降,如不及时纠正全身情况,严重时可导致生命危急。所以,要及时观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征,加强创面变化的观察处理。
　对慢性感染伤口,病情常反复难愈合,病人曾多方求治而效果不佳。针对这种心理障碍,首先应疏导病人,以深切的同情心及言语安慰病人并以典型示范,取得病人对医务人员的信任,解除心理障碍,才能使伤口早日愈合。应注意全身疾病,特别是有无糖尿病。
对各类创面的识别十分重要,它是确定换药对策的前提。对创面的识别就是诊断,确定换药对策就是治疗。对各类创面的正确识别有赖于对创面的表现特点和变换规律的正确认识,对其正确处理有赖于严格的操作规程和正确的操作方法。同时,正确认识局部与整体的关系,将病人的全身机体状况与局部伤口有机联系,综合制定治疗与换药方案。在实践中不断总结经验,灵活应用各种操作技巧,提高伤口的愈合率,使患者早日恢复健康。
普外术前谈话集锦
普外术前谈话集锦－－非常实用
普通外科手术和麻醉意外 一、 颈部（甲状腺）手术并发症 二、 阑尾切除术并发症 三、 疝修补/成形手术并发症 四、 肝脏手术并发症
五、 胆囊切除、胆道结石手术并发症 六、 门静脉高压症手术并发症 七、 脾脏手术并发症 八、 胰腺手术并发症 九、
胃十二指肠手术并发症 十、结直肠手术并发症 十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术 十二、腹膜后肿物手术并发症
一、颈部（甲状腺）手术并发症
手术类别： 甲状腺腺瘤切除术&&甲状腺单叶次全切除术
甲状腺单叶全切术&&甲状腺双叶次全切除术（甲亢）
甲状腺癌根治术& &甲状旁腺切除术（甲旁亢）
1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主 2、麻醉意外、心脑血管意外
3*、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡
4*、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口
双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复）
5*、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5％）
6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）
7、术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）
8、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率&1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后）
9、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生） 10、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）
11*、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状）
12、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状 13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等
14、远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等） 15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤 16、膈神经损伤致膈肌麻痹
17、远隔器官功能意外及脑供血失常
二、阑尾切除术并发症
1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见） 3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）
4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）
5*、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％） 6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）
7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见） 8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）
9*、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率&5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）
10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率&1％） 11、术后粘连性肠梗阻 12、术后切口疝
13、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史）
14、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象
三、疝修补/成形手术并发症
手术类别： 斜疝修补/成形术&&直疝修补/成形术
滑疝修补/成形术&&复发疝手术 1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等） 3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率）
4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛） 5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能
6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生） 7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟 8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者）
9、切口感染严重者需取出疝修补网片 10、疝复发（复发率2～3％，需二次手术）
11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍
四、肝脏手术并发症
手术类别： 肝癌切除术& &肝血管瘤切除术
肝脓肿切开外引流术& &肝囊肿切开内引流术 肝内结石、肝部分切除术
肝外伤、肝修补或切除术 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉、下腔静脉、肝动脉等重要血管损伤）
3、肿瘤无法切除 4、术中损伤胆道（术后胆漏，胆汁性腹膜炎） 5、术中损伤肠管、肠漏 6、术中损伤肾、肾上腺等
7、术中损伤膈肌，致气胸（需胸腔闭式引流术） 8、术后腹腔内出血，需二次手术（发生率&5％）
9、术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡
10、术后肝肺综合征（动脉低氧血症），呼吸功能衰竭，严重者死亡 11、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡
12、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡 13、术后膈下积液、脓肿和肝内感染 14、术后胸腔积液
15、术后腹腔内感染，原发性腹膜炎（发生率约8～20％） 16、粘连性肠梗阻 17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟
18、肿瘤切除术后复发、远处转移
五、胆囊切除、胆道结石手术并发症
手术类别： 单纯胆囊切除术&&胆囊切除、胆总管探查、T管引流术
胆肠吻合术& &十二指肠乳头切开成形术 胆总管囊肿切除术
1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤）
3*、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％）
4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率&1％） 5、术后出血，需二次手术
6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率&1％）
7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术 8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生
9、长期带管或“T”管折断 10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭 11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿
12、术后胆道感染、腹腔感染 13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％） 14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％）
上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能残留结石 14、应激性溃疡，胆道出血
15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解） 16、粘连性肠梗阻 17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝
18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％
六、门静脉高压症手术并发症
手术类别： 脾切除、食道胃底周围血管离断、食道横断吻合术
门腔人工血管搭桥分流术&&脾肾分流术
*手术只能减少消化道出血机会，无法治疗肝病 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、手术死亡（发生率约3～5％）
3、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉、下腔静脉等重要血管损伤） 4、术中胆道损伤（术后胆漏发生，胆汁性腹膜炎）
5、术中脾切除时胰尾损伤（术后胰瘘及感染发生，严重者死亡） 6、术中胃壁损伤（脾切除术），肠道损伤，消化道漏发生
7、术后腹腔出血，需二次手术（患者凝血功能减退所致）
8、术后门静脉压力下降不理想，近期上消化道再出血，死亡率增加，以及远期消化道出血（发生率约10～20％）
9、术后膈下积液、感染（脾切除术后常见） 10、术后门静脉系统血栓形成，出现发热、腹痛，严重者死亡 11、脾切除术后脾热
12、断流术后食道胃瘘、吻合口瘘、出血，食道狭窄，纵膈及胸腔感染 13、术后人工血管内血栓形成 14、术后肝性脑病，肝昏迷，严重者死亡
15、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡 16、术后肝肺综合征，呼吸功能衰竭，严重者死亡
17、术后肝功能衰竭，DIC，多器官功能衰竭等，导致死亡 18、术后顽固性腹水
19、粘连性肠梗阻20、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝等 21、术后深静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成
22、胃肠道功能障碍，顽固性胃潴留
七、脾脏手术并发症
1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（脾动、静脉损伤）
3、术中胰尾损伤（术后胰漏及感染发生增加，严重者死亡） 4、术中胃肠道损伤－胃漏、肠漏 5、术后腹腔内出血，需二次手术
6、术后急性胰腺炎发作（发生率约1～2％） 7、术后肠系膜血栓形成 8、脾切除后凶险性感染（OPSI）（发生率约3～5％，儿童较多见）
9、脾切除术后脾热 10、膈下积液、血肿，胸腔、心包腔积液，感染 11、腹腔内感染 12、残脾感染、梗死 13、脾切除术后免疫功能减退
14、粘连性肠梗阻 15、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝
16、术后复脾残留（易发生于ITP患者），导致治疗失败
八、胰腺手术并发症
手术类别： 胰腺囊肿切除术& &胰腺囊肿内引流术
胰十二指肠切除术&&胆肠吻合术 胰体尾切除术
1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（肠系膜血管、门静脉、下腔静脉等重要血管损伤）
3、术中周围脏器损伤，包括脾、胃肠道、胆道、肾脏、肾上腺等 4、术后出血，需二次手术（腹腔内出血或吻合口出血）
5、术后胰瘘－胰皮肤瘘（胰十二指肠切除术后发生率约10～20％，死亡率约10％） 6、术后胆瘘 7、术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘
8、术后腹腔感染 9、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐 10、术后门静脉系统血栓形成
11、胰性脑病（急性胰腺炎发生率约10～20％） 12、术后应激性溃疡，消化道出血 13、术后成人呼吸窘迫综合征（ARDS）
14、全胰切除术后糖尿病 15、术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等 16、术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等
17、术后胰源性胸水和腹水 18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝 19、肿瘤切除术后复发，远处转移
九、胃十二指肠手术并发症
手术类别： 胃大部切除术（胃十二指肠溃疡） 胃癌根治术 胃癌姑息切除术&
&胃空肠吻合术 全胃切除术 1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（腹腔动脉、肠系膜血管、脾动静脉、门静脉等重要血管损伤） 3、肿瘤不能切除，只能行短路手术
4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等 5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭
6、胰腺损伤，致术后胰瘘 7、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率约1～2％）
8、术后十二指肠残端破裂（发生率约1～5％） 9、术后胃肠吻合口瘘或胃残端瘘 10、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐
11、术后粘连性肠梗阻 12、输入袢、输出袢梗阻，狭窄性肠梗阻 13、术后倾倒综合征 14、碱性返流性胃炎（Billoroth
II式多见） 15、吻合口溃疡（发生率约2～3％） 16、残胃癌 17、脂肪泻 18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝
19、肿瘤切除术后复发，远处转移 20、体重下降，营养不良，贫血 21、远期胆石症发生率增加
十、结直肠手术并发症
手术类别： 结肠癌根治术& & 结肠癌姑息切除术 短路手术
经腹会阴直肠癌根治术& &经腹直肠癌根治术
1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（骶前静脉、髂血管、肠系膜等重要血管损伤）
3、肿瘤不能切除，只能行短路手术 4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等
5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭 6、胰腺损伤，致术后胰瘘 7、脾脏损伤，需行脾切除术
8、输尿管损伤（经腹会阴直肠癌根治术发生率约1～2％） 9、膀胱和尿道损伤（经腹会阴直肠癌根治术发生率约3～5％）
10、盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍（经腹会阴直肠癌根治术发生率约25～100％）
11、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率约1～2％）
12、术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡（发生率约20～30％） 13、术后腹胀、恶心、呕吐
14、尿潴留（男性发生率约50％，女性发生率约30％） 15、术后粘连性肠梗阻
16、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝（经腹会阴直肠癌根治术会阴部切口延迟愈合）
17、肠造瘘口并发症（造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩） 18、肿瘤切除术后复发，远处转移
19、术后排便习惯改变（腹泻、便秘、大便失禁等）
十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术
1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡 2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡 3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发
4、出血和血肿（多出现在腹股沟区或大腿中上段） 5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡（发生率20～30％） 6、术后肢体肿胀
7、术后症状不缓解或病情加重 8、切口积液、感染导致愈合延迟 9、下肢皮肤感觉功能障碍 10、远期复发
11、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈
十二、腹膜后肿物手术并发症
1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡
（腹主动脉、髂血管、肠系膜血管、门静脉、下腔静脉、脾动静脉等重要血管损伤） 3、术后出血，需二次手术 4、损伤胰腺－胰皮肤瘘
5、损伤胆道－胆瘘 6、损伤胃肠道－肠瘘 7、损伤脾脏、膈肌，女性子宫、卵巢、输卵管 8、肾、输尿管、膀胱损伤
9、术后腹膜后血肿、感染，严重者死亡 10、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐 11、术后应激性溃疡，消化道出血
12、术后成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 13、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝
14、肿瘤切除术后复发，远处转移。
腹腔镜手术的十项基本原则
1． 镜视轴枢原则：以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。
平肘站位原则：调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者90度屈肘持平，可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度，最符合人体工程学基本原理。
上肢等长原则：手术台上的各种缆线（冲吸管线、电刀线、光缆、摄像缆线等）固定点以上的长度与术者上肢等长，大致等于术者身高减去100厘米。
三角分布原则：腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的平面等边三角形，其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。
5． 60度交角原则：指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60度就越符合人体工程学原理。
自下而上原则：由于腹腔镜手术的视觉入路与传统开腹手术的视角中心发生90度的转移，因此，腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离，而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。
梯度凝固原则：使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用6-8-10的凝切手法可使其断端形成较长的蛋白凝固梯度，尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的断端凝痂脱落而发生手术并发症的危险性。
8． 血供守恒原则：当某一靶目标的主供血管较常人细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存在。
阶段递进原则：开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。切忌在基本功不扎实时的“大跃进”，否则会放“卫星”不成、成“流星”。
10．全面优化原则：即充分考虑病人的实际病情、术者拥有的技能和各种客观的物质条件，为每一位病人优化设计理念与手术目的、优化麻醉与手术方式、优化应用程序。
外科学记忆口诀
乳房的淋巴回流
外中入胸肌，
上入尖锁上，
二者皆属腋。
内侧胸骨旁，
吻合入对侧。
内下入膈上，
吻合腹前上膈下，
联通肝上面。
深入胸肌间或尖，
前者又称Rotter结。
烧伤病人早期胃肠道营养
少食多餐，
先流后干，
早期高脂，
逐渐增糖，
先快后慢，
先盐后糖，
先晶后碱，
见尿补钾，
适时补碱。
烧伤新九分法
头颈面333（9%*1）；
手臂肱567（9%*2）；
躯干会阴27（9%*3）；
臀为5足为7，
小腿大腿13，21（9%*5+1%）。
手的皮肤管理
手掌正中三指半，剩尺神经一指半，
手背挠尺各一半，正中占去三指尖半。
肱骨髁上骨折
肱髁上折多儿童，伸屈两型前者众。
后上前下斜折线，尺挠侧偏两端重。
侧观肘部呈靴形，但与肘脱实不同。
牵引反旋再横挤，端提屈肘骨合拢。
屈肘固定三四周，末端血运防不通。
屈型移位侧观反，手法复位亦不同。
休克可以概括为
“三字四环节五衰竭”
三字——缩,扩,凝，即:微血管收缩,微血管扩张,弥散性血管内凝血。
四环节——即：休克发生的原因、发病机理、病理变化及其转归。
五衰竭——即：急性呼衰、心衰、肾衰、脑衰、肝衰。
休息下，请阅科普读物：
挥向肝病的利剑 “人类肝脏蛋白质组计划”揭秘
首次由我国科学家领导的国际重大科研合作项目——人类肝脏蛋白质组计划，被宣告取得阶段性新进展。3年来围绕人类肝脏蛋白质组的表达谱、修饰谱及其相互作用的连锁图等九大科研任务，我国科学家已经成功测定出6788个高可信度的中国成人肝脏蛋白质，系统构建了国际上第一张人类器官蛋白质组“蓝图”；发现了包含1000余个“蛋白质-蛋白质”相互作用的网络图；建立了2000余株蛋白质抗体。
& & 挥向肝病的科技利剑
&肝病是一种几乎肆虐了大半个地球的人类公敌。我国和大多数亚洲国家一样是个肝脏病多发国，有超过1亿人患肝病。目前，全球仍以每年新增肝炎病患者约5000万人的速度递增。其中我国一年约有2000万人新感染上各类肝病，全国一年所花费的防治经费高达1千亿元以上。
&领导“人类肝脏蛋白质组计划(HLPP)”的中国科学家日前宣布，他们有望用一种与电脑连接的生物芯片，通过验血的方式，准确地找出各类肝炎及肝癌的致病原因，既减轻了病人的诊断痛苦，又能做到对症下药。
&北京蛋白质组研究中心副研究员徐天昊解释说，这种“蛋白/抗体”芯片形似验血过程中使用的载玻片，由硅胶材料制成，表面粘附了成百上千个蛋白质抗体。这些抗体可以作为反应试剂，准确指示出发生病变的肝脏蛋白质组变化情况。
&徐天昊解释说，通过测试血样，医生可准确地找出肝脏致病的原因。这一突破为未来提高肝病诊断、治疗的精确度和实现“一人一方”提供了可能。
&全球化的科研合作计划
&“人类肝脏蛋白质组计划(HLPP)”的全部价值和意义远不止以上这些。领导这一合作项目的中国科学家、年仅45岁的贺福初院士说。
&人和老鼠的基因组99%以上都相同，但一个是人，另一个竟然会是鼠，其中的奥秘何在？贺院士说，国际科技界广泛合作、历时13年完成的“人类基因组计划”，揭开了生命科学的许多奥秘，但也给人类自身留下了一本有待解读的“天书”。如何读懂这部“天书”中的遗传信息密码，进而真正揭示人类各种生命现象的本质和规律，就成为“后基因时代”生命科学领域最迫切的战略任务。
&科学家指出，基因与蛋白质的关系，就好比设计图纸与建筑材料的关系一样。就一个人而言，构成人体的各种器官其基因组都是一样的，但不同器官有着不同的功能和形态，而这些不同功能和形态的物质基础恰恰是不同的蛋白质组，因此蛋白质组又可称为生命的“万花筒”。
&生命科学界在经历了“蛋白质-基因-蛋白质”的否定之否定认识过程之后，今天更加清楚地意识到，作为基因编码产物的蛋白质组才是最终读懂基因组奥秘，破解“人鼠之谜”的金钥匙。因此可以说，“人类蛋白质组计划”是直接破解人类生老病死的科学命题，是对“人类基因组计划”成果的必要延伸和发展。
2002年，北京蛋白质组研究中心主任贺福初院士领衔的中国科学家团队率先提出了“人类肝脏蛋白质组计划(HLPP)”，并得到了国际同行的广泛响应。目前参与这项计划的国家有中国、美国、加拿大、法国等18个国家和地区的100多个实验室的数千名科技工作者。
&贺院士说，“人类蛋白质组计划”是继人类历史上三大有影响的“计划”——“曼哈顿原子弹计划”、“阿波罗登月计划”和“人类基因组计划”之后，全球共同实施的又一重大科研计划。“人类肝脏蛋白质组计划”正是作为“人类蛋白质组计划”的首批计划之一被优先启动的。
& & &期待突破
&在这次国际重大科研合作中，我国作为发展中国家，将承担其中30%的工作量。而此前，中国曾参与过由美国领导的“人类基因组计划”，仅承担过其中1%的工作任务。
&为推动这项造福全人类的科研计划尽快付诸实施，我国早在1998年就将蛋白质组学技术体系的建立，列为国家自然科学基金委员会重大项目予以资金上的重点支持。2001年-2003年，蛋白质组学研究又先后列入中国“863”计划和“973”计划，获得国家重大科技攻关专项资金扶持。与此同时北京市、上海市政府也将此项研究分别纳入本市重大科研项目给予必要的资金援助。这才使“人类肝脏蛋白质组计划”得以于2004年在北京顺利启动。
&然而，数亿元的政府投入对于一个预计将历时10年之久，耗资10亿美元以上的庞大科研计划来说，仍是杯水车薪。要使“计划”不至于搁浅，还必须另辟新的资金渠道。
&从医药学角度看，“人类肝脏蛋白质组计划”的研究中间和最终可能诞生的新技术，将使药靶的发现从随机、个别、不可预测的方式，转变为目标明确、可控和成批量的发掘方式，从而使新药研发效率大大提高。抓住此项研究的这一显著特点，中国科学家们及时向海内外著名企业抛出“科技绣球”，试图闯出一条国际重大基础研究课题市场化运作的新途径。
手外伤清创缝合术
广西柳州市中医院&&&&&&&&&&
广西中医学院附属第三医院&&&&&
手术同意书
广西中医学院第三临床医院
患者姓名：刘德光&
住院号：216470
患者术前诊断：1、右手背割伤
&&&&&&&&&&&&&
2、高血压病？
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
有手术适应症及手术指征。为达到 清创缝合+血管神经肌腱探查 手术目的，定于日中午急诊在麻醉下进行
右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术
手术治疗。现将拟实施手术的范围、方案、目的、必要性；术中、术后可能发生的并发症、意外；并发症、意外可能导致的不良后果；您现有的合并症可能导致的不良后果，以及我们对这些并发症、意外的防范措施等手术的有关事宜和注意事项向你们详细告知：
1&& 麻醉意外。
如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。
出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡 。
因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器）
5&& 心脑血管意外发生（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等）。
6&& 术后感染（伤口
、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡
，骨髓炎有可能需要行截指手术。&&
7& 因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而出现异物反应或排斥反应
。因个体差异难以术前预测。&&&&
因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。
9、术后骨髓感染或皮瓣坏死需二期植皮、皮瓣转移术甚至截指、截肢可能。因患者术前创面污染，术后感染机会较普通伤口高，术中术后用药。预防可减少其发生率。
10、术中根据具体情况改变手术方案。
本人、家属及代理人已认真阅读，理解了告知的第一条至第 10条内容，经 于小中&
医生通俗的解释，了解了该手术的方案、风险和可能出现的并发症。意外损伤及其他不良后果和各项防范措施，理解了本同意书的全部含义。经慎重考虑，同意接受该手术治疗，并承担手术风险。&&&&&
本人郑重授权：手术医师在为我实施手术的过程中，如出现本手术同意书
中告知的意外和因术前无法预料而未告知的紧急情况时，为了抢救我的生命或者为了我的根本利益，同意手术医师可以根据救治原则，对我实施必要的紧急救治措施（如气管切开、紧急开胸等），根据术中情况，为达到治疗目的需改变手术方案和治疗措施，经我的代理人&&&&&&&
签字同意后，可以进行，但紧急救治情况除外。
医师签字：&&&&&&&&&&&
病人本人签字：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
病人家属（限近亲属）与患者关系&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
----监护人签字：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
病人授权的代理人签字：
&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&（在此项签名即视同为得到授权）
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
患者韦国际，男性，24岁，因割伤致右背疼痛流血1小时于日由急诊科收入我院。
患者自述1小时前，工作中不慎被璃玻璃割伤右手背，即致右手背出血，疼痛，当时无昏迷，无恶心及呕吐，遂由同事送至我院急诊外科，予以检查伤口，因渗血明显，予以收入我科。入院症见：右手背尺骨茎突以远有4CM伤口，渗血，右手指腕关节活动正常，伤后二便未解。
既往史：否认高血压病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，否认外伤及手术史。否认药物及食物过敏史。有预防接种史。
其他情况：无特殊。
&&& 体格检查：
T、36.8℃&&&&&
P、102次/分&&&&&
R、20次/分&&&&&&
BP、190/103mmHg
身高：170厘米& 体重：75公斤
神志清楚，痛苦面容，营养良好，发育正常，查体合作，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无发绀，伸舌居中，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱及四肢见专科情况。神经系统检查：生理反射存在，病理反射征未引出。
舌暗红，苔黄，脉弦数。
&&& 专科情况：
右手背尺骨茎突以远1CM可见一横形伤口，长约4CM，伸肌腱外露，未触及骨擦音，创面轻度污染，右手指端血运尚可，各手指及腕关节活动正常。
脊柱、右上肢及双下肢各关节活动正常。
辅助检查：暂无。&& &
&&& 辨病辨证依据：
患者因割伤致右背疼痛流血1小时入院，当属中医伤筋病病范畴。
患者因割伤，气血损伤，气滞血瘀，不通则痛。故见右手背疼痛，筋伤后其支撑连接之用丧失，故活动受限，舌暗红，苔黄，脉弦数为气滞血瘀之象。
综上所述，患者诊断为"伤筋病"，病因玻璃割伤，病机为气滞血瘀，病位在右手背，病性实，证属气滞血瘀。
&&& 西医诊断依据：
1、病史：有明确外伤史。
2、症状：右手背尺骨茎突以远有4CM伤口，渗血，右手指腕关节活动正常，伤后二便未解。
3、查体：右手背尺骨茎突以远1CM可见一横形伤口，长约4CM，伸肌腱外露，未触及骨擦音，创面轻度污染，右手指端血运尚可，各手指及腕关节活动正常。
脊柱、右上肢及双下肢各关节活动正常。
&&& 鉴别诊断：
从患者病史、症状及体征之右手未触及骨擦音，结合X片，可确诊。中医方面，可与"骨折病"鉴别，西医可与"指掌骨骨折脱位"相鉴别。
&&& 入院诊断：
中医诊断：伤筋病
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
--气滞血瘀
西医诊断：1、右手背割伤
&&&&&&&&&&&2、高血压病？
&&& 诊疗计划：
1、按骨科"手外伤"常规二级护理。
2、完善急诊手术前检查，如血常规，肝肾功，乙肝两对半，血糖，血型，输血前三项，凝血功能，心电图，右手正斜位片，进一步完善诊断。
3、肌注破伤风抗毒素注射液，静滴五水头孢唑啉钠粉针预防G+菌感染，硝苯地平片(心痛定)舌下含服降压。
4、行急诊清创缝合+血管神经探查术。
5、中医治疗以活血化瘀为法，予以桃红四物汤加减。
6、避风寒，调饮食，畅情志。&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&于小中
14:00:00&&&
主任医师查房
患者诉右手背尺骨茎突以远有4CM伤口，渗血，右手指腕关节活动正常，伤后二便未解。查体：&&&
右手背尺骨茎突以远1CM可见一横形伤口，长约4CM，伸肌腱外露，未触及骨擦音，创面轻度污染，右手指端血运尚可，各手指及腕关节活动正常。
脊柱、右上肢及双下肢各关节活动正常。
辅助检查：右手正斜位片：右手拇指中节、右食指中节、环指中节基部软组织内可见密度金属异物存留，未见明确外伤错位性骨折线，余尚可。
王效柱主任查房后诊断为：
中医诊断：伤筋病
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--气滞血瘀
西医诊断：1、右手背割伤
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2、高血压病？&
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3、窦性心动过速？&
&&& 王主任指示：
1、患者因外伤致右手背皮肤裂伤，渗血，有行急诊手术适应症，予以完善术前准备。
2、患者手背渗血，手指、手腕活动好，末稍血运及皮肤感觉好，初步考虑为皮肤裂伤，但仍应进行血管、神经、肌腱探查。患者手X线片示各指内有金属异物，但不在手野内，考虑为既往外伤所致。
3、患者血压高，既往无高血压病史，予以含服心痛片。心率快，考虑为疼痛所致，术中术后注意监测。
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14:01:00&&&
患者姓名：刘德光& 男性&
住院号：216470
病情摘要：因割伤致右背疼痛流血1小时于日由急诊科收入我院。
术前诊断：1、右手背割伤
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2、高血压病？&
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3、窦性心动过速？&
&&& 诊断依据：
1、病史：有明确外伤史。
2、症状：右手背尺骨茎突以远有4CM伤口，渗血，右手指腕关节活动正常，伤后二便未解。
3、查体：右手背尺骨茎突以远1CM可见一横形伤口，长约4CM，伸肌腱外露，未触及骨擦音，创面轻度污染，右手指端血运尚可，各手指及腕关节活动正常。
脊柱、右上肢及双下肢各关节活动正常。
&&& 手术指征：
1、右手背开放性损伤，有急诊手术适应症；
2、入院检查无手术绝对禁忌。
&&& 手术方式：
右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术
麻醉方式：臂丛麻醉
&&& 注意事项：
探查血管、神经、肌腱有无断裂；
创面缝合仔细。
预防感染治疗；
术后观察肢端血运。
&&& 术前准备：
常规化验检查和复查异常值或分析异常值（是否影响手术）；
&&& 2 备皮；
TAT（+）；
术前使用五水头孢唑啉钠粉针预防G+菌感染；
与患者及家属谈话，说明手术日期，手术的必要性，手术方式及术中困难估计、防范措施，术后可能发生的意外及其预防措施。家属表现理解，已签手术同意书。
术者意见：同意手术方案。
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17:23:00&&&
患者刘德光，男性，56岁，55床，住院号：216470。于今日下午3时急诊送手术室在臂丛麻下行“右腕背部切割伤清创缝合＋神经、肌腱、血管探查＋小指伸肌腱、环指伸肌腱部分断裂吻合术”，术后予右腕背伸30度、掌指、指间关节伸直位石膏托固定。术程顺利，麻醉良，术中出血约20ml，术毕回病房继续治疗。回房时患者神清，生命体征平稳。
术中诊断：1、右腕背部切割伤
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右小指肌腱、环指伸肌腱部分断裂
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2、高血压病？&
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3、窦性心动过速？&
1、肢体开放性损伤，易出现以革兰氏阳性菌感染，予五水头孢唑啉钠粉针预防感染，术前术后禁食、予氨基酸、盐水补液支持。
2、术后局部肿胀较剧，予β-七叶皂甙钠针静脉注射消肿，冷疗减少损伤组织渗出，中频脉冲治疗、微波治疗促进伤口愈合。
3、注意生命体征、伤口渗血及右上肢运动感觉情况变化。
患者姓名：刘德光&
性别：男& 年龄：56&
住院号：216470&
日&&&&&&&&&&
15：55--16：55&
手术前诊断:1、右手背割伤
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2、高血压病？&
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3、窦性心动过速？&
手术中诊断:1、右腕背部切割伤
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右小指肌腱、指伸肌腱部分断裂
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2、高血压病？&
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3、窦性心动过速？&&&&
手术名称:右腕背部切割伤清创缝合＋神经、肌腱、血管探查＋小指伸肌腱、指伸肌腱部分断裂吻合术
手术者:王小芃&&&&&
助手:张海（同学）
麻醉种类:臂丛&&&&&
麻醉者: 赵志钢
1、用用双氧水及生理盐水、新洁尔灭反复冲创口三次，上止血带，碘复消毒后铺巾。
2、术中见右腕背部近尺侧一顺行4CM不规则伤口，创缘尚整齐，探查肌腱、神经、血管，见细小静脉渗血，右小指肌腱、环指伸肌腱部分断裂，予渗血静脉结扎，断裂的肌腱修复吻合。放止血带，未见明显渗血，再次生理盐水、双氧水、碘复清洗术野，放置皮片引流片，逐层缝合，消毒伤口，加压包扎。
3、术程顺利，术中出血约20ml。术后予右腕背伸30度、掌指、指间关节伸直位石膏托固定
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