怎么样观察自己的病情+闻味看色辩疾病+如何通过观察大便颜色来判断病情+大便中也有信息
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　　怎么样观察自己的病情1脸色发红多为风热感冒;颧骨潮红多为肺病;脸色苍白为气血不足;脸色发黑恶性贫血药物副作用多出这种象;眼圈发黑多出失眠过度疲劳或妇女月经期;脸眼皮肤发黄常出肝炎胆囊胆道性疾病;面部青紫为缺氧象常呼吸循环障碍发生如先天性心脏病重度心瓣膜病等2嘴里发苦多为肝胆有热;口腔有食臭味多为胃中有热或胃病;口吐酸水多为胃溃疡病;舌色发红无苔属于胃阴亏损;舌苔发黄胃肠有实热 舌质淡白为气血不足3口吐白痰黄痰及痰中带血多为肺脏有病;大口吐血多为溃疡病血或肺病出血4小便发红为体内有火;小便短小或次数过多可考虑肾脏有病;小便尿道疼痛多尿道膀胱有炎症出现;大便有鲜血多为痢疾痔疮及肿瘤出血;大便出血发黑多为胃肠出血;大便溏泄而不消化多属脾胃虚寒;大便泄泻伴有粘液肛门灼感肠胃有热 5全身疲乏无力常糖尿病甲状腺机亢进肝炎胃肠病中出现;全身皮肤出现红斑瘀血可考虑血液方面疾病;全身发冷发烧而有定多为疟疾;经常头晕头胀多为血压高;全身消瘦明显应及到医院作全面检查找出原因进行治疗上述情况日常生活中如注意观察早期发现早期预防早日治疗中医：望神知病谓之神
　　察面，是古老医学流传至今的&望诊&;内容之一。这里先说一个故事，据《史记》记载，战国时期的名医扁鹊，路过齐国，见到齐桓侯，一看齐桓侯的面部神色有患病的征象，就对他说： 便秘也要因病用药
　　出汗是健康的标志。然而，人能不能出汗，却预示着病情是否康复。例如，有些人偶感风寒，总是喝完姜汤后卧床，盖上被子，一旦出了汗，病就基本上好了。
　　人的身体分布着300万左右的汗腺。汗腺是由单层上皮细胞组成的细管状结构。汗腺一端为分泌部，有分泌汗液的作用;另一端为排泄部，直接开口于皮肤表面，称为汗孔。汗液的排出，有调节体温的作用，同时也排出部分代谢废物。　　出汗是健康的标志　　出汗是健康的标志。然而，人能不能出汗，却预示着病情是否康复闻味看色辩疾病 从人体的各种分泌物或排泄物的&气味&&颜色&的改变，可以是识别疾病的一种信号。一..尿液
　　正常新鲜者为淡黄色、澄清、透明。尿色的改变可能是疾病的信号，可次提示泌尿系统、肝胆系统、血液系统发生了某些病理变他。
　　(1).黃色尿 如果尿液呈深黄色或红茶色、並且振荡吋尿液上出现黃色泡沫，则提示人们可能是胆道受阻，这是因为胆道受阻，大量胆汁反流入血，通过肾脏排出，则可使尿液因含有大量黃色胆红素，而变成黄色尿。黃色尿常見于肝胆系统疾病，如急性肝炎、胆囊炎合卉胆石症、总胆管结石、胰头癌引起的阻塞性黄疸等疾病。
　　(2)乳白色尿 当尿中混有淋巴液时，因淋巴液中含有大量脂肪微粒，则可使尿液浑浊，並呈乳白色。乳白色尿又叫乳糜尿，后者常见于丝虫病引起的淋巴管阻塞。脓性尿中混有大量脓细胞，也可呈乳白色。脓性尿见于泌尿系统化脓性感染。如肾盂肾炎、膀胱炎、淋球菌性尿道灸等。
　　(3).黑色尿 黑色尿指尿液呈黑色，如同酱油，或呈棕褐色，如同葡萄酒。这是由于患者血液中红细胞遭到大量破坏，发生急性溶血，使血漿中游离的血红蛋白升高，进入肾脏，产生血红蛋白尿所致，常见干血型不合的输血、蚕豆病、恶性疟疾并发黑尿热等疾病。黑色尿提示患者病情凶险危在旦夕，应尽力釆取搶救性治疗措施，以挽救患者生命。
　　(4).红色尿 当有血液进入尿中时，则可使尿液呈鲜红色或呈洗肉水样，故又称血尿。如1升尿中混有1-2毫升血液，即出现肉眼所见的血尿，血尿常见于以下几种情况
　　：①泌尿系统任何器官发生炎症如肾盂肾炎、膀胱炎、肾结核等疾病时
　　;②得了免疫性疾病如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、紫癜性肾炎等疾病;
　　③得了泌尿系结石如肾结石、输尿管结石、膀胱结石在等疾病时;
　　④泌尿系统任何一个器官受到创伤时石油如肾挫伤、外伤性肾破裂、输尿管损伤、尿道损伤等情况;
　　⑤長了肿瘤时，若中老年人出现无痛性血尿应警惕长了泌尿系肿瘤，如肾癌、膀胱癌等;
　　⑥.药物性血尿，如磺胺类药物、阿司匹林、感冒通、庆大霉素剂量过大，用药过久等。
　　(5)其他颜色，药物性使尿液颜色改变，如服用核黄素、复合维生素B、痢特灵时尿呈深黄色，服利福平后尿呈橘红色，服氨苯喋啶后尿呈荧光的淡藍色，二.粪便 正常健康人粪便呈棕黃色这是因为正常人粪便中夾杂着一种叫胆红素的关系。
　　(1).黑色或柏油状粪便 见于上呼吸道出血，如溃疡病出血，食道动脉曲张破裂，消化道肿瘤以及休克、脑血管意外、严重燒伤等引起应激性溃疡。此外若服铁剂、铋剂或进食动物肝脏后，粪便也可呈黑色。
　　(2)陶土色粪便 胆道完全梗塞时，如阻塞性黄疸。或服钡餐造影后粪便也可呈陶土色。
　　(3)果醬色粪便 阿米巴痢疾特征性粪便，腸套叠时也可见红色葡萄浆样粪便。
　　(4).血色粪便 可见于下消化道出血，如痔瘡、肛裂、肠息肉、结肠癌、放射性结肠炎。宫颈癌放疗后也可出现血色大便或服用酚酞、保泰松、利福平、阿司匹林后及进食西红柿、西瓜、红辣椒也可能使粪便呈红色。
　　(5)绿色粪便 多见婴幼儿急性腹泻也见自空肠弯曲菌肠炎。三.白带(是由前庭大腺、子宫颈腺体、及子宫内膜的分泌物加上阴道粘膜的渗出液)正常健康女性阴道流出的一种乳白色或无色透明，无异味呈酸性的少量液体分泌物。
　　(1)白色或灰黄色白带 如果发现内裤上的分泌物为黄色或黄中带浅绿色，有泡沫，怪味。并伴有阴道燒灼感、外阴瘙痒，可能为滴虫性阴道炎。
　　(2)凝乳状或豆渣样白带 为念珠菌阴道炎的特征，常伴严重外阴瘙痒或灼痈。
　　(3)灰色均质鱼腥味白带 稀薄少量至大量，味道难闻，常见于细菌性阴道炎。
　　(4)脓样白带 呈黄色或黄绿色、粘稠、多有臭味、为滴虫或淋菌等细菌所致的急性阴道炎、宫颈炎、宫颈管炎均可引起。宫腔积脓，宫颈癌、阴道癌或阴道内异物残留也可导致脓祥白带。
　　(5)血性白带 白带中混有血液，应考虑宫颈癌、子官内膜癌、宫颈息肉或粘膜下肌瘤按放宫内节育器亦可引起血性白带。(
　　6)水样白带 持续流出淘米水样白带如果还伴有奇臭，一般认为晚期宫颈癌、阴道癌四.痰液
　　痰是呼吸道分泌物，正常人痰液呈无色或灰白色。
　　(1)黄绿色痰 是阵旧性脓痰常见于肺部感染性疾病、大叶性肺炎吸收期。
　　(2)绿色痰 多为肺部绿脓杆崮感染或干酪性肺炎的慢性支气管炎。
　　(3)红色或综色痰 常见于急性肺水肿，如早期肺结核患者，痰中还带血丝，患者有少量活动性出血。若为老年人，应老虑有支气管腺癌的可能，如整口大量血痰表示支气管小动脉破裂，多见于支气管扩张咯血。
　　(4)铁锈色痰 由于含有变性血液多見大叶性肺炎实变期。(
　　5)白色泡沫痰 常见于支气管炎，肺气肿、哮喘等疾病。
　　(6)果酱色痰 常见于肺寄生虫病，如肺吸虫病、阿米巴肺脓肿等疾病。
　　(7)灰色或黑色痰 吸入灰当尘过多会咳出灰色痰，吸入碳粉过多痰会呈黑色。
　　(8)异味痰 肺部厌氧菌感柒时咳出味道很臭的痰。如何通过观察大便颜色来判断病情 大便的颜色与疾病的关系十分密切，故一直为医生所重视。正常人大便为黄色，但当消化道有各种不同的疾病时，大便的颜色也会发生相应的变化，通过对大便颜色的观察，可获得疾病的最初信息。
　　1、红色便 往往见于下消化道出血，如直肠、肛门部肿瘤、息肉;肛裂;痔疮等。因鲜血粘附于粪便表面，故呈红色。
　　2、白色便 各种梗阻性黄疸，如胆囊炎、胆石症、壶腹部癌，由于胆总管阻塞后，胆汁进入肠腔减少，加上肠道内容物中含有大量脂肪，大便因缺乏黄色的粪胆素而呈白色或灰白色。
　　3、红白色便 结肠炎性疾病或肿瘤时，如细菌性痢疾、致病性大肠杆菌肠炎、溃疡型结肠炎、大肠癌等，因粪便中含黏液脓血便而呈红白色。
　　4、暗褐色、黑色便 主要见于上消化道出血，如胃、十二指肠溃疡出血、胃癌、门脉高压时食管静脉曲张破裂出血，及空回肠的少量出血，因血液与胃液流到肠腔内，血液经肠道细菌及酶的分解破坏而生成黑色的二硫化铁所致。此外，吃家禽畜血、服用铁剂、铋剂及活性炭之后也可排黑便。
　　5、浅黄色、深黄色便 肝细胞性黄疸时可排出浅黄色便，而溶血性黄疸时则排出深黄色便 。大便中也有信息 提起大便，因其属&不洁之物&，人们常会做出捂鼻而过的动作。殊不知，大便在辨病中还有功不可没的一面。因为大便是在消化道内，特别是在结肠中形成的，它就像一面镜子，反映着消化道生理和病理的许多方面，是诊断疾病，特别是消化系疾病不可缺少的材料。所以在临床工作中将大便的检查列为所有病人不可省略的&三常规&之一，这是很有道理的。医学中有专门研究粪便的学科，积累的科学文献极其丰富，直到今天，这项工作仍在进行之中。
　　正常大便究竟是些什么呢?除了未消化的食物残渣、衰老死亡的肠上皮细胞及润滑肠道所需的黏液外，还有死亡的肠道细菌。
　　从大便次数谈病
　　健康人排便习惯差异大，每天一次者占60%，一天几次者占30%，几天一次者占10%。现在公认的正常标准是：每周3次至每日3次，当然还要结合个人一贯习惯来作出判断。一般说，日超3次是腹泻，3天以上排便一次属便秘。腹泻与便秘的直接原因是由肠道蠕动情况决定的。
　　从大便性状谈病
　　大便水分的含量决定大便的性状，一般水分含量不超过大便总重量的85%。从大便性状看，可分为成形便(排至便器中保持固定形态)、稀水便、硬便(呈硬块状或粒状，常形容为羊屎样)、脓血便和黏液便(排出很多如鼻涕样黏液覆于粪便表面，甚至全为黏液)等。其中稀水便常与腹泻相关乃人所共知，脓血便常指明肠道黏膜有重度炎症、溃疡甚至肿瘤，而黏液便多表示肠道受刺激。
　　从大便量谈病
　　大便量与进食量关系最密切，常言&吃得多，拉得多&。当然和食物的种类也有关，纤维素多的食物使大便量多，因为被吸收成分少。如果进普通膳食，大便量很多，就要考虑有无吸收障碍疾病。
　　从大便颜色谈病
　　大便颜色正常为淡黄至淡褐色，颜色深浅主要由粪中一种称为尿胆元的色素含量所决定，也和食物种类及量有关，多肉食者色偏深，多素食者色可偏淡，可见即使是健康人，大便颜色也非固定&清一色&。
　　但在患病时，大便的颜色真可谓&五颜六色&了，这是由病理成分决定的。最常见的有：
　　红色便：见于各种原因的消化道出血，引起出血的原因可为溃疡性结肠炎、痢疾，尤应警惕结肠肿瘤。肝硬化、溃疡病等大出血时亦可排出鲜红色血便，说明病情危重。
　　黑色便：一般发黑乃至发亮、油光光的黑色，病人自己可描写为柏油(沥青)样，多系上部消化道因溃疡病、肝硬化、胃癌等引起的出血。有时服用某些药物(如中药或铋制剂)也可使大便发黑，但很少会&发亮&，吃动物血可&发亮&。
　　陶土便：因为胆汁完全排不到或部分排不到肠道内参与大便颜色的形成，故大便色如陶土，说明胆道系统发生了阻塞(结石、炎症、肿瘤等)，这类病人多伴有黄疸。
　　绿色便：如果不是吃绿色蔬菜太多，绿色便多说明胆汁经异常通道进入了肠道。
　　从大便气味谈病
　　大便气味主要由食物种类决定，富于蛋白质的食物，如肉、鸡、鱼类，因产生较多的胺及氨，臭味大;而吃蔬菜者大便不太臭。值得一提的是：淀粉类消化不良病人，大便有酸臭味;而结肠癌肿病人的大便可有一种特臭味。
　　从肉眼观察大便谈病
　　应该养成排便后观察大便的习惯，&低头一望值千金&，在这里也是真的。大便食物残渣很多，甚至是原来吃进去未消化的食物，提示消化不良，应进一步追究其原因。偶尔能发现线状钩虫、白色碎片状的绦虫节片、圆绳状白或肉红色的蛔虫等。有时能发现随大便排出未消化的药片(丸)等等。
　　从大便的特殊检查谈病
　　医院化验室可通过物理学、化学和生物学诸多方法，检查出大便中的红细胞、白细胞及脓球，说明炎症、出血的存在;可以发现多种虫卵及细菌，也许它们正是疾病的罪魁祸首;极微量的胃肠道出血可以被隐血试验检出而提醒医生和病家究其根源;可以定量检查大便中残存的不同营养成分，判断各种营养成分的吸收情况;还可检查某些特殊成分，协助诊断结肠肿瘤或溃疡性结肠炎、克隆病。
　　以上是为叙述方便而分开来讲的，实际情况中则是多种情况的组合，问题当然比较复杂，不过你从上面的介绍可以看出：仔细观察检查大便，会为全身疾病、消化系统疾病乃至生理状况提供多么重要的信息。
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这几个月总是咳嗽,而且一直吐痰.想咨询一下专家,痰的颜色与疾病有什么关系.谢谢!
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如果再有其它颜色的，会有一些黑色或者灰色的痰，大多为淡黄色或者白色。咯血色痰或者有血丝的，要注意排除结核或者急性感染。如果是铁锈色的痰，考虑大叶性肺炎一般来说抽烟的人
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健康评估(34)
重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 1 课时教师王欣【课题】第一章 第一课时绪论健康评估【备课时间】2010 年 8 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】了解健康评估的意义以及在临床护理中的重要性，熟悉健康评估这门课程的内容以及学习方法【重 【难 【教 【教点】健康评估的概念及内容 点】健康评估的内容及方法 法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 1、什么是健康？ （是指机体生理、心理、社会各方面的完好状态）2、护理程序的概念及步骤？ （ 估计 新授： 一、健康评估的概念 健康评估：是研究诊断个体、家庭、社区现存或潜在的健康问题及生命过程 反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。 二、学习健康评估的重要性 健康评估这门课程，是临床护理专业课程的基础、起点 桥梁 基础、起点和桥梁 桥梁。最本质的是 基础 一门方法学。健康评估是护理程序的首要环节，有了及时的、正确的护理评估， 可使护理程序正确运行，得出完整、正确的护理诊断，才能拟定合理的护理措施， 才能使被评估者获得恰当的处理，从而达到减轻痛苦、缩短病程、早期康复、提 高生命质量的目的。反之，则会使健康问题恶化，甚至危及生命。所以说学习健-1-计划实施评价 ）重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 1 课时教师王欣康评估、掌握它的基本知识、基本技能和基本方法非常重要。 三、健康评估的主要内容 （一）健康评估的方法 会谈和身体评估 会谈 身体评估是收集健康资料最常用和最基本的方法，从中可获得主观资 身体评估 料（患者所述的）和客观资料（身体评估时检查者发现的）结合一些辅助检查结 果，通过分析，获取诊断依据，达到形成护理诊断的目的。 护理诊断为健康评估的重要组成部分，对护理诊断的深入理解有助于护士从 本专业的角度进行临床思维和判断，从而摆脱医疗诊断的影响，真正使健康评估 的理论和技能、技巧服务于护理。 （二）常见症状的评估 个体患病后（病人）对机体功能异常的主观感觉或自身体验称为症状。如头 痛、乏力、恶心等。 症状作为被评估对象健康状况的主观资料，是健康史的重要组成部分。研究 症状的发生、发展和演变以及由此而发生的病人身心方面的反应，对形成护理诊 断，指导临床护理监测起着重要的主导作用。 通过学习症状评估， 应获取作出护理诊断和预测可能出现的护理问题的能力。 （三）健康史的评估 主要内容有：一般资料、主诉、目前的健康史、既往的健康史、目前的用药 史、心理、社会背景、成长发展史及家族健康史等。比较新的健康史评估内容有 心理评估及社会评估。这部分内容是以往比较忽视的。但相当重要。（如自杀者 不解决他的生理和社会问题，可能就不能真正挽救他，让他重获健康的人生）。 （四）身体评估 指评估者通过自己的感官或借助听诊器、血压表、体温表等简单的辅助工具 对被评估者进行细致的观察与系统的检查，找出机体正常或异常征象的评估方法。 是获取护理诊断依据的重要手段 重要手段。 重要手段 身体评估要以医学基础课程的知识为学习基础，具有很强的技术性。不通过 练习及反复地实践，很难准确的把握，没有准确的结果，就会极大的影响到评估 结果的正确性。 （五）辅助检查-2-重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 1 课时教师王欣包括实验室检查、心电图检查、及影像检查。其结果作为客观资料的主要组 成部分，可对健康史及身体评估的结果进行验证与补充。在实验室检查章节中重 点要了解实验室检查的目的、正常参考值、临床意义及标本收集方法；在心电图 的学习中，重点要学会识别正常心电图及危及生命的异常心电图。影像不的基本 知识、临床应用范围、检查前、中、后的准备及护理工作。 （六）护理诊断的思维方法与步骤 护理诊断的形成一般要经过五个步骤：收集资料、整理资料、分析资料、作 出合理的护理诊断、动态观察和验证护理诊断。在这一章节要学会从护理专业角 度进行临床思维和诊断。 （七）护理病历书写 通过学习，掌握护理病历书写的内容和要求，了解国内现状和发展。 四、健康评估的学习目的、方法与要求 学习本课程的目的在于掌握健康评估的基本理论及方法，将评估收集的主观 和客观资料进行综合分析，概括诊断依据，作出护理诊断。 除掌握基本概念、基本知识外，必须反复实践使基本技能达到娴熟、准确。【板书设计】一、健康评估的概念 二、学习健康评估的重要性 三、健康评估的主要内容 （一）健康评估的方法 （二）常见症状的评估 （四）身体评估 （三）健康史的评估（五）辅助检查 （六）护理诊断的思维方法与步骤（七）护理病历书写 四、健康评估的学习目的、方法与要求【作业布置】目标检测：书 P2 一、1 2 三、 四、1【教学后记】-3-重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 2 课时教师王欣【课题】第二章 第一课时健康评估方法 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非语言技巧：面部表情、身体姿态、目光接触、触摸、沉默、有助于护患关系协 调，获得更细致的信息。 中国人表达感情 7%靠语言 39%靠声音、姿态、支作 55%面部表情（目光） 眼睛是心灵的窗户，需要护士有正确的心态 对眼神、目光的要求：要虚视、不盯 视；目光柔和，注意倾听，尽量捕捉特殊信息，加上积极鼓励的眼神（发亮） 视线的运用： 沟通学上视区的四个区域： 公事视区：上三角 社交视区：倒三角-5-重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 2 课时教师王欣亲密视区：大三角 护士应用上三角、倒三角 ③会谈的几个阶段 (1)准备阶段 确定交谈目的：知道病人一般资料，参阅必要相关资料，知道该病 新进展；安排好交谈环境，注重让对方舒适安排好交谈时间，空间（个人位置空 间、精神空间） 。 (2)介绍阶段：会谈开始前，应先向对方作自我介绍。 (3)引导交谈阶段 提出问题、回应或复述，为确保资料的准确性，对含糊不清、 澄清、复述、质疑、解析存有疑问的内容要进行核实，其核实方法：(4)结束交谈阶段：为下次交谈留下好印象。 正确运用人际交往和沟通技巧是收 集资料的基本功，而获得对方信任是收集资料的关键。 2.身体评估 基本方法包括：视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊【板书设计】一、健康资料的来源 二、健康资料的类型 三、收集健康资料的方法 1.交谈 2.身体评估【作业布置】名词解释：正式交谈 简答题：什么是交谈？交谈时应该注意哪些问题？【教学后记】-6-重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 3 课时教师王欣【课题】第二章 第二课时健康评估方法 健康资料的分析【备课时间】2010 年 8 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】掌握健康史的定义、内容、护理诊断的陈述，理解护理诊断的定义以及资料的整理与分析，了解护理诊断的分类【重 【难 【教 【教点】护理诊断的定义以及资料的整理与分析 点】资料的整理与分析 法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 上一节课我们学习了收集健康资料的方法，那么收集的这些资料应该怎么使用 呢？下面我们就来学习下健康资料的分析 新授： 一、健康史的内容 健康史是关于被评估者目前、过去健康状况及其影响因素的主观资料。包括： 1、主诉 被评估者感觉最主要的症状或体征及其性质和持续时间。是病人入院或求医的主 要原因。 要求：用对方自己的语言，不能用诊断术语。如：咳嗽、咳痰、气喘 3 年，加重 5 天。 不能：支气管炎伴喘息型 3 年，加重 5 天。 2、现病史 目前健康状况，围绕主诉详细描述健康问题的发生、发展及应对的全过程。 3、既往健康史-7-重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 3 课时教师王欣对方过去存在的健康问题、求医经验及其对自身健康的态度。 4、药物过敏史 5、成长发展史 （1）生长发育情况 （2）月经史 行经期（天） 初潮年龄 ------------ LMP 或绝经年龄 月经周期（天） （3）婚姻史 （4）生育史 6、家庭健康史 了解家族遗传病、传染病、精神病史及家庭、环境等对目前健康状况需要的影响。 7、系统回顾 回顾被评估者身体、心理、社会系统健康状态，以免遗漏重要信息。 （1）戈登功能性健康型态： 11 种健康型态 （2）马斯洛（Maslow）需要层次论 自 我 实 现 尊重与自尊的需要 爱与归属的需要 安 全 的 需 要 生 理 需 要 生物 心理 社会Maslow 需要层次论，其内在规律说明 ①生理需要是基本的，也是最重要的 ②各个层次逐次出现，但不排除几个层次需要同时出现 ③人类基本需要被满足的程度与健康或正比。 二、护理诊断 护理诊断：是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反 应的一种临床判断，是护士职责范围内，通过护理手段能解决。 1990 年北美护理诊断协会的定义，为确立护理目标，制定护理措施提供依据。-8-重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 3 课时教师王欣1、医疗诊断与护理诊断的区别 医疗诊断 MD 护理诊断 ND对个体病理、 理变化的一种临 对个人、家庭、社区现在或潜在健康问题或生命过 生 对 象 床判断 内 容 决策者 围 范 举 例 描述的是一种疾病 医生 适用于个体疾病 冠心病 程反应的判断 描述个体对健康问题的反应 护士 适用于个体、家庭、社区 舒适的改变：胸痛、恐惧2、护理诊断的分类方法 人类反应型态（9 种） 3、护理诊断的构成两种理论（提问、归纳） 戈登功能性健康型态（11 种）每个护理诊断基本由名称、定义、诊断依据、相关因素组成 名称：对个体健康状态概括性描述 所有护理诊断分三种类型 ①现在的护理诊断 ②有……危险的护理诊断，有褥疮的危险与皮肤长期受压有关。 ③健康的护理诊断 母乳喂养有效 执行治疗方案有效 定义：对名称一种清晰，正确的表达，关以此与其他诊断作鉴别 例如：营养失调：低于（高于）机体需要量 排便异常：便秘/腹泻 诊断依据：相应的症状、体征以及病史，危险因素 相关因素：是为护理措施制定提出依据 例如：营养失调：低于机体需要量与慢性失血有关，表现为营养不良 4、护理诊断的陈述 ①三部分陈述 PES 公式：多用于现存的护理诊断 Problem 问题 Etionlogy 原因 Signs/Symptons 症状/体征，包括各项检查结果 ②二部分陈述 PE 公式/SE 公式，多用于有……危险诊断 ③一部分陈述 只有 P，用于健康的护理诊断。母乳喂养有效、寻求健康行为-9-重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 3 课时教师王欣5、合作性问题（PC） ：【板书设计】一、健康史的内容 主诉 现病史 既往健康史 家庭健康史 药物过敏史 系统回顾（一般资料、生活习惯等）成长发展史 二、护理诊断【作业布置】目标检测：书 P8-9 一、2,3 三【教学后记】- 10 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 4 课时教师王欣【课题】第三章 第一课时常见症状评估 发 热【备课时间】2010 年 8 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】了解发热的发病机制，掌握发热的概念及评估要点，学会对发热进行护理评估并做出护理诊断【重 【难 【教 【教点】对发热进行护理评估并做出护理诊断 点】对发热进行护理评估并做出护理诊断 法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 1、正常人的体温是多少？ 新授： 体温泛指机体温度，包括体表温度和体核温度。没有特殊说明，体温是指体 表温度。因各种原因导致体温升高超过正常范围,称之为发热。即腋温超过 37℃， 口温超过 37.2℃，肛温超过 37.7℃。 一、护理评估： 提问：1.正常人体温及其生理性变化？ (一）健康史 1．详细询问发热发生的原因、诱因，发热持续时间、次数、发热程度，是偶发还 是持续，有无发热的规律。 2．发热机理的评估： 致热原性发热：外源性致热原性发热 非致热原性发热- 11 -2、什么叫发热？2.发热的原因？内源性致热原性发热重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 4 课时教师王欣3．发热原因的评估： 感染性发热 非感染性发热 感染性发热为发热的最主要原因。 引起发热的非感染因素主要有以下几种：①无菌坏死物质;②免疫性疾病;③内分泌代谢疾病;④体温调节功能障;⑤皮肤散 热障碍;⑥自主神经功能紊乱. 4．发热程度的评估： 以口测温度为标准，按发热高低可分为： 低热，37.3°C～38°C 中等发热，38.1°C～39°C 高热，39.1 °C～41°C 超高热，41°C 以上。 5．常见热型的评估 1）稽留热：持续高热，日差不超过 1C°。 2）驰张热：体温 39°C 以上，日差＞2°C。 3）间歇热：高热与正常体温反复交替出现。 4）波状热：体温数小时逐渐上升达 39°C 或以上，经过数天降至正常，持续数天 后又开始发热，如此反复多次。 5）不规则热：发热体温曲线无任何规则，是临床上最常见的一种热型 提问：稽留热与弛张热热型最大的区别是什么? （二）身体状况 1．生命体征：观察发热发生时脉搏、呼吸、血压的变化；每隔 2 小时或 4 小时测 一次体温、脉搏、呼吸、血压，必要时对脉搏、血压进行 24 小时动态观察。 2．发热过程的评估： 一般发热过程分为三期，各期的临床特征如下： 表 3-1 分期 体温 上升期 发热过程的临床评估 临床特点 皮肤苍白、无汗、疲乏，有时伴有寒颤。体温上升方式： 骤升：是指体温在数小时内升至高峰 渐升：是指体温在数小时内逐渐上升，数日内达高峰热代谢特点 产热大于 散热 体温升高- 12 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 4 课时教师王欣高热 持续期产热与散热 在较高水平面色潮红、皮肤灼热、呼吸脉搏加快、口唇干燥、尿量 减少、头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷，同时伴有食上动态平衡, 欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘 持续高热 体温 下降期 产热正常 散热增多 体温降低 大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低，有时可出现脱水 现象。体温下降的方式： 骤降：是指体温在数小时或一昼夜内很快降至正常 渐降：是指体温在数天内降至正常 提问:为高热病人采取降温措施在哪一期最妥? 3、发热伴随症状：发热伴寒战、肝脾肿大、皮肤黏膜出血、皮疹、昏迷 （三）心理、社会反应 （四）相关诊断检查 二、护理诊断 1．体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍及自主神经功能紊乱 有关。 2．营养失调：低于机体需要量，与发热所致高消耗及营养物质摄入不足有关。 3．体液不足：与发热病人体温下降时出汗过多和（或）摄入液体量不足有关。 4．口腔黏膜改变：与发热所致口腔黏膜干燥有关。 5．潜在并发症：意识障碍或惊厥，与高热或超高热有关。【板书设计】一、护理评估 (一）健康史 （三）心理、社会反应 二、护理诊断 （二）身体状况 （四）相关诊断检查【作业布置】书面回答：发热的评估要点【教学后记】- 13 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 5 课时教师王欣【课题】第三章 第二课时常见症状评估 疼痛 水肿【备课时间】2010 年 8 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】了解疼痛水肿的发病机制，掌握疼痛水肿的概念及评估要点，学会对疼痛水肿进行护理评估并做出护理诊断【重 【难 【教 【教点】对疼痛水肿进行护理评估并做出护理诊断 点】对疼痛水肿进行护理评估并做出护理诊断 法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 复习回忆：请联系内脏神经的解剖生理特性说出内脏痛的特点？人体体液占人体 体重的百分率是多少？ 新授： 一、疼痛 疼痛时机体受到伤害性刺激产生的一种主观性痛觉反应，是临床常见症状，病人 就诊的主要原因 （一）护理评估 1、健康史 ①详细询问疼痛发作特征：发生的病因和诱因、发作持续时间、次数、发作程度， 疼痛发作性质；是偶发还是持续；有无发作规律。 ②疼痛部位的评估：疼痛按发生部位及传导途径不同，分为： （1）皮肤痛（2）躯体痛（3）内脏痛（4）牵涉痛（5）假性痛：幻痛 ③疼痛病因的评估：- 14 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 5 课时教师王欣（1）头痛：发生于额、顶、颞及枕部的疼痛。常见原因：Ⅰ.颅脑病变：Ⅱ.颅外 病变：（2）胸痛（3）腹痛 ④疼痛诱因、加重或缓解因素的评估 ⑤疼痛一般特点的评估： (1)疼痛时间： 持续时间半年以内的疼痛称为急性疼痛， 半年以上者称为慢性疼痛。 (2)疼痛的规律性 (3)疼痛性质与程度：疼痛性质可以为刺痛、胀痛、绞痛、酸痛、烧灼痛、刀割样 痛、搏动性痛等；疼痛的程度可以为隐痛、钝痛或剧痛。 2、身体状况 ①生命体征：观察病人疼痛发生时有无脉搏、心率、呼吸、血压、体温的改变。 必要时对脉搏、心率、血压进行 24 小时动态观察。 ②全身反应：评估疼痛发作时有无阵发性眩晕，有无脸色、饮食、睡眠等情况的 变化。剧痛时面色苍白、强迫体位，呼吸心率增快，血压升高或降低，甚至休克。 ③疼痛伴随症状：头痛伴剧烈呕吐、脑膜刺激征提示颅脑病变；胸痛伴咳嗽、咳 痰提示肺部病变；腹痛伴腹泻、里急后重提示结肠病变。 ④不同部位疼痛的临床特点（1）头痛（2）胸痛（3）腹痛 3、心理、社会反应 4 相关诊断检查 （二）护理诊断 1．疼痛：头痛与颅内压增高，脑膜受到刺激有关；胸痛与壁层胸膜受到炎症刺激 有关；心前区疼痛与心肌缺血缺氧有关；腹痛与腹肌痉挛、壁层腹膜受到炎症刺 激有关。 2．焦虑：与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。 3．恐惧：与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。 4．潜在并发症：疼痛性休克。 二、水肿 过多液体潴留在人体组织间隙中，导致组织肿胀，称为水肿。 (一)护理评估 1、健康史- 15 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 5 课时教师王欣1)评估引起水肿的主要因素有： ①钠与水潴留；②毛细血管滤过压升高；③毛细血管通透性增高；④血浆胶体渗 透压降低，如血浆白蛋白减少；⑤淋巴回流受阻等。 2)评估水肿发生相关因素:心、肾、消化系统疾病史，慢性消耗性疾病、妊娠高血 压综合症，药物过敏或用激素等。 2、身体评估 ①全身性水肿 （1）心源性水肿：主要见于右心功能衰竭所致体循环淤血。水肿的特点是水肿首 先发生于身体下垂部位，称重力性水肿 （2）肾源性水肿：主要见于各类肾脏疾病。大量蛋白尿导致白蛋白减少，血浆胶 体渗透压降低以及肾性钠水潴留是肾源性水肿的主要原因。肾病综合征病人则可 有“三高一低”表现（高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症）。 水肿特点见表 3-1 表 3-2 评估要点 开始部位 水肿发展 水肿性质 心源性水肿与肾源性水肿的特点比较 心源性水肿 从足部开始，向上延及全身 迅速 坚实，移动性较少 伴有心衰体症：心脏增大、心 伴随表现 脏杂音、肝脏大、肝颈静脉回 流征阳性。 肾源性水肿 从眼睑、 颜面部开始延及全身全身 较缓慢 较软，移动性大 伴有肾脏疾病其他症状： 蛋白尿、血尿、管型尿、高血压、 眼底改变。（3）肝源性水肿：见于肝硬化失代偿期。主要因门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴 液生成增加、继发性醛固酮和抗利尿激素增多所致。主要特点为腹水。 （4）营养不良性水肿：主要特点是水肿上行性，出现前先有消瘦及体重下降等。 （5）其他原因：①内分泌因素；②特发性水肿；③药物因素也可发生水肿。 ②局限性水肿 液体局限性积聚于身体局部组织间隙，称为局限性水肿。 ③评估水肿程度：- 16 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 5 课时教师王欣（1）轻度：仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体 重增加约 5%。 （2）中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复慢，体重增加 10% 以上。 （3）重度：全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、 腹水、浆膜腔积液。 ④水肿伴发症状 评估水肿皮肤的状况：评估饮食、饮水和排泄情况：全身情况评估： 3、心理、社会反应 4、相关诊断检查 （二）护理诊断 1.活动无耐力：与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现有关。 2.体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导致水钠潴留、低蛋白 血症等有关。 3.皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险：与水肿引起皮肤组织、细胞营养障 碍、局部皮肤抵抗力降低有关。 4.焦虑：与引起水肿的原发疾病迁延、个体健康受到威胁有关。【板书设计】一、疼痛 （一）护理评估 二、水肿 （一）护理评估 （二）护理诊断 （二）护理诊断【作业布置】书面回答：1、试述心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 2、什么叫头痛？头痛分为哪两种？【教学后记】- 17 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 6 课时教师王欣【课题】第三章 第三课时常见症状评估 咳嗽 咳痰【备课时间】2010 年 8 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】熟悉咳嗽咳痰的概念，了解咳嗽咳痰症状发生的机理，学会对咳嗽咳痰进行护理评估并做出护理诊断【重 【难点】学会对咳嗽咳痰进行护理评估并做出护理诊断 点】学会对咳嗽咳痰进行护理评估并做出护理诊断，了解这些症状发生的机理【教 【教法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 1、上下呼吸道包括哪些结构？ 2、什么是肺通气、什么是肺换气？ 新授: 咳嗽：是机体保护性反射动作。咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。 咳痰：指呼吸道内病理性分泌物借助咳嗽动作而排出体外的状态。 一、护理评估 （一）健康史 1．评估咳嗽、咳痰的原因： （1）呼吸系统疾病； （2）胸膜疾病； （3）循环系统疾病 （4）中枢神经因素- 18 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 6 课时教师王欣2、发病机制 （二）身体状况 1．咳嗽的性质 2．咳嗽发生时间 3．咳嗽的音色 4.痰的性状和量：每日痰量超过 100ml 为大量痰 5.咳嗽与咳痰的身体反应 6.伴随症状：咳嗽伴发热、胸痛、呼吸困难、咯血、哮鸣音等。 （三）心理、社会反应 （四）相关诊断检查 二、护理诊断 1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。 2.活动无耐力：与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关。 3.睡眠形态紊乱：睡眠剥夺，与夜间频繁咳嗽有关。 4.知识缺乏：缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识。 5.潜在并发症：自发性气胸。【板书设计】一、护理评估 （一）健康史 （三）心理、社会反应 二、护理诊断 （二）身体状况 （四）相关诊断检查【作业布置】目标检测：书 P16 一、二【教学后记】- 19 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 7 课时教师王欣【课题】第三章 第三课时常见症状评估 咯 血【备课时间】2010 年 8 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】熟悉咯血的概念，了解咯血症状发生的机理，学会对咯血进行护理评估并做出护理诊断【重 【难点】学会对咯血进行护理评估并做出护理诊断 点】学会对咯血进行护理评估并做出护理诊断，了解该症状发生的机理【教 【教法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 电影或者电视剧里面，我们经常看见一些久咳的人最后咳出一滩血的时候，那究 竟这是一种什么病理症状？我们应该做怎么的护理评估并做出护理诊断呢？下面 我们就一起来学习这一节的内容。 新授： 咯血：指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一， 一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。 一、护理评估 （一）健康史 1.评估咯血的原因： （1）支气管疾病；（2）肺部疾病；（3）心血管疾病；（4）其他原因：急性传 染病、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等可致咯血。- 20 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 7 课时教师王欣2.评估咯血年龄特征：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病 二尖瓣狭窄。40 岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于慢性支气管炎外，应警惕 支气管肺癌的发生。 （二）身体状况 1.咯血临床表现：少量咯血为痰中带血；急性中等量以上咯血，病人咯血多为鲜 红色，伴泡沫或痰液呈碱性；短时间内反复大量咯血可发生窒息、肺不张、继发 感染、失血性休克等严重并发症。 2.咯血量的评估： 咯血量 24 小时在 100ml 以内为小量咯血； 小时达 100～500ml 24 为中等量咯血；24 小时在 500ml 以上，或一次咯血量在 300ml 以上，或不管咯血 量多少只要出现窒息者均为大咯血。大量咯血主要见于支气管扩张症、慢性纤维 空洞型肺结核病人。 3.评估血液的来源：经口排出的血还可来自口腔或鼻咽部，明确咯血前，应对口 腔及鼻咽部做仔细检查。消化道出血引起的呕血与咯血容易混淆，要注意鉴别表咯血与呕血的特点比较评估要点 病因咯血呕血支气管扩张症、 原发性支气管 消化性溃疡、急性胃粘膜受损、 肺癌、肺结核、肺炎、风心病 肝硬化、胃癌等 等出血前驱症状 出血方式 血中混有物 血液颜色 酸碱反应 黑粪喉部痒感、胸闷、咳嗽等 咯出 痰、泡沫 鲜红 碱性 无，如咽下可有上腹部不适、恶心呕吐 呕出 食物残渣、胃液 棕黑、暗红、有时鲜红 酸性 有，可为柏油样便，呕血停止后 可持续数日出血后痰液性 状常有血痰数日无血痰- 21 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 7 课时教师王欣3.伴随症状：咯血伴发热、胸痛、脓痰、皮肤黏膜出血、杵状指（趾）等。 4、咯血并发症的评估：大咯血病人常见并发症有; （1）窒息 （3）肺不张 （三）心理、社会反应 （四）相关诊断检查 二、护理诊断 1.有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。 2.有循环血量不足的危险：与大量咯血所致循环障碍有关。 3.有感染的危险：与血液潴留在支气管有关。 4.焦虑：与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关。 5.恐惧：与大量咯血或咯血不止有关。 6.体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关。 7.潜在并发症：休克。 （2）失血性休克 （4）继发感染【板书设计】一、护理评估 （一）健康史 （二）身体状况 （三）心理、社会反应 （四）相关诊断检查 二、护理诊断 咯血与呕血的特点比较【作业布置】目标检测：试述咯血与呕血的鉴别【教学后记】- 22 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 8 课时教师王欣【课题】第三章 第三课时常见症状评估 呼吸困难 发绀【备课时间】2010 年 8 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】熟悉呼吸困难、发绀的概念，了解呼吸困难、发绀症状发生的机理，学会对呼吸困难、发绀进行护理评估并做出护理诊断【重 【难点】学会对呼吸困难、发绀进行护理评估并做出护理诊断 点】学会对呼吸困难、发绀进行护理评估并做出护理诊断，了解该症状发生的机理【教 【教法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 1、什么是呼吸？ 2、呼吸包括哪几个方面？ 新授： 一、呼吸困难 指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上有呼吸频率、节律及呼吸深 度的改变。表现为用力呼吸、张口抬肩，严重者出现鼻翼煸动、发绀、端坐呼吸。 （一）护理评估 1、健康史 评估呼吸困难的原因： （1）呼吸系统疾病 （2）循环系统疾病：如各种原因引起的心功能不全。- 23 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 8 课时教师王欣（3）中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、一氧化碳中毒、吗啡或巴比妥类药物 中毒等。 （4）血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症。 （5）神经精神因素：如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎、癔病等。 2、身体状况 ①肺源性呼吸困难临床特点： （1）吸气性呼吸困难 （2）呼气性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难 ②心源性呼吸困难临床特点 （1）左心功能不全：由于肺淤血所致。呼吸困难为最早症状，首先出现劳力性呼 吸困难，继而出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸困难。 （2）右心功能不全：由于体循环淤血所致。 ③中毒性呼吸困难临床特点：酸中毒大呼吸、潮式呼吸或间停呼吸。 ④血源性呼吸困难临床特点 ⑤神经精神源性呼吸困难临床特点 ⑥评估呼吸困难严重程度：①轻度呼吸困难；②中度呼吸困难；③重度呼吸困难。 ⑦呼吸困难发生速度和持续时间。 ⑧伴随症状：呼吸困难伴发热、胸痛、昏迷等。 3、心理、社会反应 4、相关诊断检查 （二）护理诊断 1.气体交换受损：与肺气肿引起肺顺应性降低、呼吸肌衰竭、气道分泌物过多， 不能维持自主呼吸有关；与心肺功能不全所致肺淤血有关。 2．低效性呼吸形态：与肺扩展能力下降有关，与心肺功能不全缺氧有关，与有效 呼吸面积减少有关。与肺部疾病所致肺通气、肺换气、肺泡弥散功能障碍有关。 3. 清理呼吸道无效：与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。 4．活动无耐力：与呼吸困难致机体缺氧有关。- 24 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 8 课时教师王欣5.语言沟通障碍：与脑组织缺氧、二氧化碳潴留致神志不清有关；与气管插管或 气管切开导致语言表达困难有关。 6．营养失调,低于机体需要量：与心肺功能不全机体缺氧、胃肠道淤血而致食欲 下降有关。 二、发绀 紫绀也称发绀，主要由于血液中还原血红蛋白（HHb）增高（＞50g/L），引起皮 肤、黏膜呈弥漫性青紫色表现称为紫绀。 （一）护理评估 1、健康史 评估发绀发生的一般资料 评估发绀发生的相关资料 2、身体状况 ①血中脱氧血红蛋白（HHb）增多 （1）中心性发绀：a 肺性发绀 b 心性混血性发绀 （2）周围性发绀：a 静脉淤血、组织耗氧量增加引起 b 动脉缺血。特点：发绀常出现于肢体下垂处和末稍处，如颜 面、耳垂、肢端。常有局部体温降低，皮肤发凉，按摩和加 温发绀消退。 （3）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存。 ②异常血红蛋白血症：（1）高铁血红蛋白血症 （2）硫化血红蛋白血症。 ③发绀伴随症状：发绀伴呼吸困难、意识障碍等。 3、心理、社会反应 4、相关诊断检查 （二）护理诊断 1.活动无耐力：与心肺功能不全、氧的供需失衡有关；与缺氧引起能量代谢障碍 有关。- 25 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 8 课时教师王欣2.感知改变、定向障碍、记忆力障碍、思维能力改变等：与代谢、供氧过程障碍 有关。 3.气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关。 4．低效性呼吸形态：与肺部疾病所致肺通气、肺换气、肺泡弥散功能障碍有关。【板书设计】一、呼吸困难 (一)护理评估 1 健康史 2 身体状况 3 心理、社会反应 4 相关诊断检查 (二)护理诊断 二、发绀 (一)护理评估 1 健康史 2 身体状况 3 心理、社会反应 4 相关诊断检查 (二)护理诊断【作业布置】目标检测：书 P20 书 P22 一、四 一、二【教学后记】- 26 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 9 课时教师王欣【课题】第三章 第四课时常见症状评估 腹泻、便秘【备课时间】2010 年 9 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】熟悉腹泻便秘的概念，了解腹泻便秘的发生机制，学会进行护理评估方法并做出护理诊断【重 【难点】学会对腹泻便秘进行护理评估并做出护理诊断 点】学会对腹泻便秘进行护理评估并做出护理诊断，了解该症状发生的机理【教 【教法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 小肠、大肠的生理功能有哪些？ 新授： 一、腹泻 腹泻（diarrhea）指大便水分及排便次数较平时增加，且粪质稀薄，不成形， 并含有末消化的食物、黏液、脓血等异常成分。 护理评估 （一）健康史 1．详细询问腹泻发生的特征：发生的诱因、次数，腹泻程度、粪便性质；有无发 作规律。（1）急性腹泻；（2）慢性腹泻；。 2．腹泻病因的评估 ：临床几种类型： （1）渗出性腹泻；（2）高渗性（渗透性）腹泻；（3）分泌性腹泻； （4）吸收不良性腹泻；（5）肠蠕动增强性腹泻等。- 27 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 9 课时教师王欣3．评估粪便的量及性状： 4．评估粪便的颜色：米泔水样便、果酱样便、黏液血便、脓血便。 （二）身体状况 1．生命体征： 2．全身反应： 3. 评估呕吐伴随症状：腹泻伴发热、里急后重、腹痛、腹部包块、显著消瘦者等。 （三）心理、社会反应 （四）相关诊断检查 护理诊断 1.营养失调：低于机体需要量，与长期慢性腹泻营养吸收障癌碍有关。 2.体液不足或有体液不足的危险：与腹泻丢失体液过多有关。 3.有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及排泄物刺激有关。 4.焦虑：与慢性腹泻迁延不愈或便血有关。 二、便秘 便秘（constipation）指排便次数减少，每 2～3 天或更长时间排便一次，无规律 性，粪质少且干硬，常伴有排便困难感。 护理评估 （一）健康史 1．详细询问便秘发生的特征：发生的诱因、便秘程度、粪便性质；有无便秘与腹 泻交替发作的规律。既往排便习惯：排便间隔时间、排便规律、粪便性状，有无 排便困难等。 2．便秘病因的评估 临床将便秘分为以下几种类型：（1）结肠性便秘：①驰缓性便秘、②痉挛性便秘、③梗阻性便秘 （2）直肠性便秘：①排便反射减弱、②直肠或肛门病变等。 3．便秘的临床特点：①病人主要表现；②病人全身反应；③腹部表现；④肛门情 况等。 4.评估粪便性状：粪便干硬程度、表面是否带血等。 （二）身体状况 1．便秘身体反应- 28 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 9 课时教师王欣2．便秘全身反应 3.伴随症状：便秘伴腹痛或与腹泻交替出现；伴消瘦、贫血、粪便变形、粪便表 面带血等；伴急性腹痛、腹胀、呕吐或腹部肿块等。 （三）心理、社会反应 （四）相关诊断检查 护理诊断 1.便秘：结肠性便秘，与食物中缺乏纤维素和水分有关；与排便反射和排便动力 减弱有关。 2．营养失调：低于机体需要量，与便秘引起食欲不振有关。 3.疼痛：与机械性肠梗阻有关；与排便困难所致的平滑肌痉挛有关。 4.组织完整性受损/有组织完整性受损的危险性：与粪便过于干硬有关。 5.知识缺乏：缺乏保持定时排便及预防便秘的有关知识。【板书设计】一、呼吸困难 护理评估（健康史、身体状况、心理社会反应、相关诊断检查） 护理诊断 二、发绀 护理评估（健康史、身体状况、心理社会反应、相关诊断检查） 护理诊断【作业布置】目标检测：书 P29 一、二【教学后记】- 29 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 10 课时教师王欣【课题】第三章 第五课时常见症状评估 恶心、呕吐、呕血、便血【备课时间】2010 年 9 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】了解恶心呕吐等症状的概念，熟悉恶心呕吐等症状发生机制，区分呕吐与呕血，黑便与便血的临床特点【重 【难点】呕吐与呕血，黑便与便血的不同，对症状进行评估和护理诊断 点】学会对呕吐等症状进行护理评估并做出护理诊断，了解该症状发生的机理【教 【教法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 1、上消化道的分界及解剖结构？ 2、消化系统的生理功能？ 新授： 一、恶心与呕吐 恶心（nausea）是一种紧迫欲吐的胃内不适感,常为呕吐前兆表现。 呕吐（vomiting）是由于胃的反射性强力收缩，迫使胃内容物或部分小肠内容物 经口排出体外。 护理评估 （一）健康史 1．详细询问恶心、呕吐发生特征：发生的诱因、发作时间、次数，发作程度、发 作性质。 2．呕吐病因的评估：- 30 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 10 课时教师王欣（1）反射性呕吐 （2）中枢性呕吐 （3）前庭功能障碍性呕吐和精神性呕吐 3.呕吐临床特点：①中枢性呕吐；②反射性呕吐；③神经精神性呕吐。 4.评估呕吐严重程度 5.评估呕吐物的性状：呕吐物带有大蒜味见于有机磷中毒者；呕吐物为隔夜宿食 者见于幽门梗阻；呕吐物多，且有粪臭者，见于低位肠梗阻；育龄妇女停经，且 清晨呕吐者，提示妊娠反应。上消化道出血时呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色。 （二）身体状况 1．生命体征 2．全身反应 3. 评估呕吐伴随症状伴有腹痛与腹泻、 发热寒战、 黄疸见、 剧烈头痛及意识障碍、 眩晕、眼球震颤等。 （三）心理、社会反应 （四）相关诊断检查。 护理诊断 1.舒适的改变：与恶心、呕吐有关。 2.体液不足或有体液不足的危险：与呕吐引起体液丢失过多和（或）摄入不足有 关。 3.营养失调：低于机体需要量：与长期呕吐和食物摄入量不足有关。 4.潜在并发症：窒息。 二、呕血与黑粪 呕血与黑粪都是上消化道出血的主要症状。屈氏韧带以上的消化道，包括食管、 胃、十二指肠、肝脏、胆系和胰脏等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血， 血液经口腔呕出，称呕血（hematemesis）。 黑粪(melena)一般指血液经肠道排出体外，形成黏稀发亮的柏油样便，称为黑粪。 护理评估 （一）健康史- 31 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 10 课时教师王欣1．详细询问呕血与黑粪发生的情况：发生的诱因、出血程度、呕吐物颜色，呕血 或黑粪次数、量及性状。 2．病因的评估：最常见为消化性溃疡，其次为肝硬化门静脉高压致食管胃底静脉 曲张破裂出血、急性胃粘膜病变和胃癌等。 3.呕血的临床特点 4.出血部位与出血性质的评估 5．出血量的评估：粪便隐血试验阳性，表示每日出血量＞5mL；出现黑粪，表示 每日出血量在 50ｍＬ～70mL；呕血则示胃内积血量达 250 mL～300mL;若大量出血 数小时内失血量超过 1000 mL 或循环血容量的 20％，引起急性周围循环衰竭，导 致急性失血性休克而危及病人生命。 6．失血程度的评估：失血的表现多伴有全身症状，表现为：①轻度失血：；②中 度失血；③重度失血。 7．活动性出血或再出血的评估:①反复呕血；②黑粪次数增多而且粪质稀薄，颜 色由柏油样转为暗红色，伴肠鸣音亢进；③周围循环衰竭的表现经补液、输血仍 未改善，或好转后又恶化，血压不稳，中心静脉压不稳定；④红细胞、血红蛋白 测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；⑤在补液足够、尿量正常时，血尿素 氮升高；⑥门脉高压病人的脾脏大因出血而暂时缩小，如不见脾脏恢复肿大，提 示出血未止。 （二）身体状况 1.生命体征的评估：观察呕血与黑粪发生时体温、脉搏、呼吸、血压的变化情况； 有无发热，出血后 24 小时内多有发热，一般不超过 38.5℃，持续 3～5 天；脉搏 增快或细数、血压不稳或降低，脉压减少。 2.全身状况的评估：主要是精神和意识的评估，有无精神萎靡、嗜睡、表情淡漠、 烦躁不安、意识不清或昏迷。 3.周围循环状况的评估：观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或湿冷，周围静脉充盈 情况，尿量多少。 4．伴随症状：呕血伴慢性反复发作的上腹痛，呈周期性、节律性发作，多为消化 性溃疡；年龄大，消瘦者，应警惕胃癌可能；呕血伴肝、脾肿大，多为肝癌、肝- 32 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 10 课时教师王欣硬化；呕血伴皮肤黏膜出血，见于血液病、重症肝炎等；呕血伴黄疸，多为钩端 螺旋体病及胆道系统疾病。 （三）心理、社会反应 （四）相关诊断检查 护理诊断 1.活动无耐力：与上消化道出血所致周围循环衰竭有关。 2.组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量不足有关。 3.恐惧：与急性上消化道大量出血有关。 4.知识缺乏：缺乏有关出血的知识及防治的知识。 5.潜在并发症：休克；急性肾功能衰竭。 三、便血 便血（hematochezia）指消化道出血经肛门排出体外。便血一般提示下消化道出 血，即屈氏韧带以下的空肠、回肠、结肠、直肠和肛门等部位的出血。 护理评估 （一）健康史 1．详细询问便血发生的情况 2．便血病因的评估： 提问： 黑便―― 一定见于上消化道出血？ 提问： 黑便―― 一定见于上消化道出血？ 便血――一定见于下消化道出血？ 便血――一定见于下消化道出血？ ――一定见于下消化道出血 3．便血临床特点 4．观察粪便颜色、量、性状 （二）身体状况 1．生命体征的评估：观察便血发生时体温、脉搏、呼吸、血压的变化情况；有无 发热，出血后 24 小时内多有发热，一般不超过 38.5℃，持续 3～5 天；脉搏增快 或细数、血压不稳或降低，脉压减少。 2.全身状况的评估：主要是精神和意识的评估。 3.周围循环状况的评估： 4.伴随症状 （三）心理、社会反应- 33 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 10 课时教师王欣（四）相关诊断检查。 护理诊断 1.活动无耐力：与便血所致贫血有关。 2.组织灌注量改变：与大量便血所致血容量减少有关。 3.有皮肤完整性受损的危险：与排泄物对肛门周围皮肤刺激有关。 4.焦虑：与长期便血而未能确诊有关。【板书设计】一、恶心、呕吐 护理评估（健康史、身体状况、心理社会反应、相关诊断检查） 护理诊断 二、呕血、黑粪 护理评估（健康史、身体状况、心理社会反应、相关诊断检查） 护理诊断 三、便血 护理评估（健康史、身体状况、心理社会反应、相关诊断检查） 护理诊断【作业布置】目标检测：书 P32 二、四【教学后记】- 34 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 11 课时教师王欣【课题】第三章 第六课时常见症状评估 黄疸 意识障碍【备课时间】2010 年 9 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】了解黄疸意识障碍的概念，熟悉心悸黄疸等症状发生机制，能正确判断黄疸的类型，掌握黄疸意识障碍的护理评估要点【重 【难 【教 【教点】黄疸发生的机制，对症状进行评估和护理诊断 点】学会对黄疸等症状进行护理评估并做出护理诊断 法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 影响心率、心律的因素有哪些？胆红素的代谢过程是怎样？ 新授： 一、黄疸 黄疸（jaundice）是指血清总胆红素（STB）浓度超过 17.1umol/L,称黄疸。当血 清总胆红素浓度增高超过 34.2umol/L 导致巩膜、皮肤、黏膜及体液等发生黄染的 现象，称显性黄疸。 护理评估 （一）健康史 1．详细询问黄疸发生的情况：发生的病因及诱因、出血程度、粪便与尿液颜色、 皮肤是否瘙痒缩；饮食和用药情况。 2．黄疸病因的评估：临床上将黄疸分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸与胆汁淤积 性黄疸三类。 表 3-4 三种黄疸的胆红素代谢功能试验结果：- 35 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 11 课时教师王欣血清胆红素定量(umol/L) 三种黄疸 总胆红素 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 17.2-570 17.2-200 17.2-570 直接胆结素 轻度增加 中度增加 明显增加 间接胆红素 明显增加 中度增加 可轻度增加尿二胆 尿胆红素 阴性 阴性 强阳性 尿胆原 强阳性 阳性 阴性3．黄疸临床特点的评估： （1）溶血性黄疸：黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。出现酱油样或浓茶样血红蛋白 尿。 （2）肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜浅黄至深黄不等，可有原发肝病表现。 （3）胆汁淤积性黄疸：黄疸较深，皮肤呈暗黄色或金黄色，严重者呈黄绿色，粪 便颜色变浅或呈白陶土色。 4．黄疸程度的评估：隐性黄疸：STB 在 17.2～34.2 umol/L；轻度黄疸：STB34.3～ 171umol/L；中度黄疸：STB 172～342umol/L；重度黄疽：STB＞342.1umol/L。 （二）身体状况 1．消化道症状 2．血液系统症状 3．皮肤症状 4.伴随症状：黄疸伴发热、腹痛、腹水、肝、脾肿大等。 （三）心理、社会反应 （四）相关诊断检查 护理诊断 1.舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。 2.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。 3.自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。 4.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关；与创伤性病因学检查有关。 二、意识障碍 意识障碍（disturbance of consciousness）。人指人体对外界环境刺激缺乏反 应的一种精神状态。 护理评估- 36 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 11 课时教师王欣（一）健康史 1．详细询问意识障碍发生的情况：发生的病因及诱因，意识障碍程度，发作的频 率，发作持续时间；既往意识障碍发生情况。是急性发作还是逐渐出现意识障碍； 有否外伤史，有无感染性表现；了解流行病学资料 2．病因的评估 引起意识障碍发生的因素很多，常见因素有：（1）感染性因素（2）非感染性因素 3．意识障碍程度的评估：意识障碍由轻到重分为: （1）嗜睡：最轻的意识障碍 （2）意识模糊：轻度意识障碍。 （3）昏睡：为较严重的意识障碍，病人答非所问。 （4）昏迷：最严重意识障碍。 ① 浅昏迷、②中度昏迷、③深昏迷。（5）谵妄：属于轻度意识障碍，表现为意识模糊伴知觉障碍、精神运动性兴奋、 定向力丧失、语言错乱等。一种以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状态。 见于急性感染发热期、肝性脑病、中枢神经系统疾病及某些药物（如颠茄类）中 毒等。 4.伴随症状：脑功能障碍伴发热、高血压、瞳孔改变等。 （二）身体状况 1. 意识状态判断 2.神经系统检查 3．按 Glasgow 昏迷评分量表（Glasgow coma scale,GCS）对意识障碍程度评分 4．生命体征的评估 5.全身反应的评估 （三）心理、社会反应（提问、讨论） （四）相关诊断检查 护理诊断 1. 急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。2．清理呼吸道无效：与脑功能障碍。不能自主而有效地咳嗽咳痰有关。 3．营养失调:低于机体需要量,与脑功能障碍不能正常进食有关。- 37 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 11 课时教师王欣4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。 5.有感染的危险：与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。 6.有窒息的危险：与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。 7.有废用综合征的危险：与脑功能障碍自主运动丧失有关【板书设计】一、黄疸 护理评估（健康史、身体状况、心理社会反应、相关诊断检查） 护理诊断 二、意识障碍 护理评估（健康史、身体状况、心理社会反应、相关诊断检查） 护理诊断【作业布置】目标检测：书 P35 书 P40 二、四 一【教学后记】- 38 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 12 课时教师王欣【课题】第四章 第一课时身体评估 基本评估方法【备课时间】2010 年 9 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】知道基本评估法在健康评估中的意义，能熟练利用这些评估方法进行健康资料的收集，掌握生命体征的评估方法及临床意义【重 【难 【教 【教点】怎么进行评估 点】视触叩听的手法 法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 我国医学常用的诊断方法有哪些？ 新授： 护理体检是对患者全身情况进行概括性观察，以视诊为主，配合以触诊、听诊、 叩诊、嗅诊。 一、说出护理体查前准备及注意点 1、护理体检： 是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具（体温计、血压计）来评 估患者身体状况的一种基本检查方法。 2、注意点： （1）接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细 （2）环境准备：自然光线 （3）按顺序进行：先观察一般情况，后查头、颈、胸、腹、四肢、生殖器、肛门、 神经反射等。- 39 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 12 课时教师王欣（4）危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。 二、叙述护理体检的临床意义及方法 (一) 视诊(Lnspection) 1、分类 一般视诊：年龄、营养、发育、体态、意识状态、头颈、胸腹、 关节等。 局部视诊：皮肤、粘膜、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等。 2、要求 自然光线下：皮诊、黄疽 人工光线下：瞳孔、眼底检查 (二) 触诊(palpation) 手的感觉以指腹和掌指关节掌面皮肤最敏感。 1、注意点：自学 、讨论。 2、方法 (1)浅部触诊法(light palpation)： 浅部滑行触诊。 例如：体表病变、关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经。 (2)深部触诊(deep palpation) a、深部滑行触诊法(eleep slipping palpation) 病人深呼吸，术者以并拢二、三、四指未端逐渐触向腹腔的脏器及包块。 b、双手触诊法(bimanual palpation) 用于肝、脾、肾、腹腔肿物检查 c、深压触诊法(deep press palpation) 以一、二个手指逐渐深压。探测腹部深在病变的压痛点和反跳痛 d、冲击触诊法(ball ottement) 以四个手指并拢，取 70-90°角置于腹壁上相应部位，作数次急速而有力冲 击动作，腹腔脏器在指端有浮沉感。用于大量腹水时肝、脾 脏触及困难时。 (三)叩诊(percussion) 用于胸腹部检查：肺、脾、肝边界，心界的大小，腹水情况，子宫、膀胱有无增 大等情况。- 40 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 12 课时教师王欣1、直接叩诊法(direct percussion) 用右手中间三指掌面直接拍击被检查部位，根据拍击的反响及指下的振动感来判 定病变。 适用于胸腹部面积较广泛的病变。例如： 胸膜粘连/增厚、大量胸腹水。 2、间接叩诊法(indirect percussion) 以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿与体表接触；右手 指自然弯曲，以中指指端垂直叩之，2-3 次/次，叩后右手立即抬起。每次力量均 匀适中。 例如： 弱 叩 法：表浅、病变范围小。心肝相对浊音界。 中度叩法：较深，被检范围较大。心肝绝对浊音界。 强 叩 法：病灶位置深。 叩诊音： 与被叩部位因致密性、弹性、含气量及与体表间距不同，而产生不同音响。 临床分为：鼓音、过清音、清音、浊音、实音五种。 (四)听诊(Auscultation) 广义听诊：包括语音、呼吸声、咳嗽、呃逆、肠鸣、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖） 叫等身体所能发出的任何声音。 狭义听诊：指借助听诊器，听取体内脏器活动的发出声音是否正常。 1、直接听诊法： 2、间接听诊法：主要用听诊器（放大作用） ，听心、肺、腹、血管音。 3、听诊器介绍： 钟型--听取低调声音。例如：二尖瓣狭窄时隆隆样舒张期杂音。 膜型--听取高调声音。例如：主 A 瓣关闭不全杂音等。 听诊是基本检查法中重点和难点，例如：肺部呼吸音正常与否，心音、杂音、心 律失常等。 勤学苦练、反复实践，才能掌握与运用。 (五)嗅诊(olfactory examination) 以嗅觉判断病人的异常气味与疾病之间的关系，来自皮肤、呼吸道、胃肠道、呕 呈物、排泄物、分泌物等。 三、能熟练地进行生命体征评估- 41 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 12 课时教师王欣(一)生命体征： 1、体温(Temperature) T&37.5℃称发热 2、脉搏(pulse) 正常：60-100bpm 异常脉搏： (1)速脉：&100 次/分，见于甲亢、心肌炎、发病病人、心衰早期。 (2)缓脉：&60 次/分，见于颅内压增高，甲低、病窦综合征。 (3)水肿脉(water hammer pulse)：脉压&6.7kpa。见于脉压差增大所致：主动 脉瓣关闭不全，甲亢，严重贫血，主动脉导管未闭。 (4)交替脉(pulsus alternans)：节律正常而强弱交替出现的脉博，左心衰竭重 要体征，常见于高血压心 脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。 (5)奇脉(paracloxical pulse)，又称吸停脉。 指平静吸气时的脉博明显减弱 或消失的现象。见于左室排血量减少所致。心包积液、缩窄性心包炎时。 明显奇脉――触诊时可感知。 不明显奇脉――听诊血压时听到：将袖带充气于收缩压与舒张压之间， 听诊时，吸气时动脉音减弱或消失，且伴有血压较呼气时降低 10mmHg 以上。 (6)绌脉(pulse deficit) 单位时间内脉率低于心率。见于房颤、频发性室性早 博病人，由于部分心搏的心输出量降低，使周围动脉不能产生搏动所致。 3、呼吸（Respiration） 正常呼吸：成人 16-18 次/分，新生儿 40 次/分。 异常呼吸： (1) 频率异常： 增快：&24 次/分，见于高热、甲亢、缺 O2。 过缓：&10 次/分，见于颅压高，安眠药中毒。 (2) 深度异常： 呼吸浅快：见于肺气肿、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹。 呼吸深长(稍快)：见于酸中毒，Kussmaul′s breathing 呼吸深快(过度换气)：癔病、急性酒精中毒。 T&35℃称体温过低- 42 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 12 课时教师王欣(3) 节律异常： 4、血压：(Blood pressurs) (1)正常血压：成人≤140/90mmHg(18.6/12.0kpa) 正常脉压 30-40mmHg(4.0-5.3kpa) (2)异常血压： 高血压：成人血压≥160/95 mmHg(21.3/12.6kpa) 临界高血压：BP141-159/91-94mmHg(18.8-21.2/12.1-12.5kpa) 低血压：血压&90/60mmHg(12.0/8.0kpa) 脉压增大：成人脉压&40mmHg(5.3kpa) 脉压减少：成人脉压&30mmHg(4.0kpa) T、P、R、BP 是人体对疾病的应激反应和身体功能障碍的反应，是体内活动的客观 反应，是衡量机体状况的可靠指标，合称为生命体征。【板书设计】一、说出护理体查前准备及注意点 二、叙述护理体检的临床意义及方法 三、能熟练地进行生命体征评估 T、P、R、BP 是人体对疾病的应激反应和身体功能障碍的反应【作业布置】目标检测：书 P92 书 P95 二 四 1 1 2【教学后记】- 43 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 13 课时教师王欣【课题】第四章 第二课时身体评估 一般状态评估【备课时间】2010 年 10 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】熟悉一般状态的评估内容，掌握评估过程中的一些具有临床意义的表现，能够正确进行一般状态的评估【重 【难 【教 【教点】评估过程中的一些异常临床表现及其临床意义 点】评估的手法以及临床表现的分析 法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 人体促进生长发育的激素有哪些？ 新授： 一、发育与营养、体型 1、发育与营养 正常体重：M(kg)=[身体(cm)-100]×0.9 F(kg)=[身体(cm)-100]×0.85 正常体重在标准体重±10%内 两上肢展开长度=身高 ，胸围=1/2 身高，坐高=下肢长度、臀围&腹围 体重指数（BMI）=体重（Kg）÷身高平方（O） BMI&20 偏瘦 BMI20-24 正常 BMI～26 超重 BMI～28 轻度肥胖- 44 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 13 课时教师王欣BMI&28 明显肥胖 皮脂厚度测量，三头肌皮脂厚度、肩胛下角皮脂，脐旁皮脂厚度测量。 正 M：12.5mm 常 F：16.5mm 重复 2 次 2、常见异常发育 与内分泌因素有关异常营养状态： 消瘦：&10%正常体重。 恶病质（恶液质） ：极度消瘦。 肥胖：&20%标准体重。 单纯性肥胖――与饮食摄入过多、运动减少有关。 继发性肥胖――与内分泌疾病有关。 巨人症：发育成熟前垂体前叶分泌生长激素↑ 侏儒症：生长激素↓ 呆小症：由于甲状腺功能减退，→甲状腺激素分泌不足生长发育迟缓、智力发育 障碍。 二、常见典型病容 1、急性病容 2、慢性病容 3、病危面容：亦称 Hippocrates 面容 4、甲亢面容 5、肢端肥大症面容 6、满月面容 7、二尖瓣面容 8、粘液性水肿面容 9、脱水面容 三、常见体位 1、自动体位 2、被动体位 3、强迫体位- 45 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 13 课时教师王欣四、常见异常步态 1、蹒跚步态：走路时身体左右摇摆（鸭步） ，见于佝偻病、进行性肌营养不良症。 2、醉酒步态：重心不稳、醉酒状，见于小脑疾患、酒精中毒、巴比妥中毒病人。 3、慌张步态：见于震颤性麻痹患者。 4、跨阈步态：行走时必须抬高下肢才能起步，见于腓总神经麻痹、坐骨神经损害。 5、剪刀步态：见于脑瘫、偏瘫病人。【板书设计】一、发育与营养、体型 1、发育与营养 2、常见异常发育 二、常见典型病容 三、常见体位 四、常见异常步态【作业布置】目标检测：书 P92 二 3、4、5【教学后记】- 46 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 14 课时教师王欣【课题】第四章 第三课时身体评估 皮肤、黏膜及浅表皮肤的评估【备课时间】2010 年 10 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】熟悉皮肤黏膜的评估内容及方法，掌握淋巴结评估的方法顺序以及淋巴肿大的临床意义，熟悉皮肤黏膜病变的临床意义【重 【难 【教 【教点】掌握淋巴结评估的方法顺序 点】皮肤黏膜的评估的方法及顺序 法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 免疫器官有哪些？哪些是外周免疫器官？ 新授： 皮肤本身疾病很多，全身许多疾病在病程中可以出现多种皮肤病变。评估方法以 视诊为主，必要时配合触诊。 一、皮肤评估 1、颜色： 与血色素量(Hb)、血液充盈度、皮下脂肪厚薄有关。 （1）苍白：由于贫血，未梢毛细血管子痉挛/充盈不足，寒冷、休克、贫血。- 47 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 14 课时教师王欣（2）发红：Hb↑，毛细血管扩张、RBC 血流加速所致。 生理――饮酒、运动；病理――发热，阿托品中毒、CO 中毒。 （3）发绀：单位容积血液中还原血红蛋白增高&50g/L。 （4）黄染：血中 STB&34.2umol/L 在皮肤粘膜、巩膜呈黄色。（5）色素沉着： 全身性色素沉着：见于慢性肾上腺皮质功能减退症。也可见于肝硬化、肝癌晚期、 马利兰药物使用。 妊娠斑：妊妇面颊部色素沉着。 老年斑：老年人全身/面部散在性色素沉着。 （6）色素脱失： 酪 AA 多巴胺而形成黑色素。例如：白化症、白斑、白癜风。 2、湿度：与汗液分泌有关。 3、温度：以手背皮肤触膜病人皮肤评估皮肤温度。 4、弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液关。 评估部位：手背/上臂内侧部位皮肤。 5、皮疹： （1）斑疹：红而不隆起的皮疹。 例如：玫瑰疹：出现于胸腹部 d2-3mm，见于伤寒。 （2）丘疹：红、突出于皮肤、细小 例如：药物疹。 （3）斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘。 例如：风疹、猩红热- 48 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 14 课时教师王欣（4）荨麻疹：风团、水肿性皮疹，伴瘙痒，因过敏所致。 6、压疮： 压力性溃疡，为局部组织长期受压，发生持续性缺血缺 O2，营养障碍所致的皮肤 损害，易发生于长期受压，缺乏脂肪组织保 护，肌层较薄的骨隆突处。 （1）危险因素评估： 包括疾病因素，心理―社会因素，医源性因素等。 （2）高危人群评估： 通过量表评估病人是否处于发生压疮的危险之中。 ①Braden 量表评分法： 该量表包括感觉、潮湿、活动情况、行为能力、营养、摩擦和剪切力共 6 个项目 Braden 量表的总分范围为 6-23 分，分值越低，发生压疮危险性越高。 ②压疮潜在性危险因素量表： 包括意识状态、排便排尿、活动情况、行动能力和营养共 5 个项目，总分为 5-19 分，当积分&或=11 分时，为发生压疮的高危险者。 （3）压疮评估： ①压疮分期： 瘀血红肿期：红、肿、热、痛 炎性浸润期：水泡形成 浅表溃疡期：水泡破溃，继发感染 坏死溃疡期：感染性坏死 ②影响愈合因素： 持续存在的危险因素 压疮发生的部位、大小、数目、深度、坏死程度 病人一般神经、肌肉营养状态 7、皮肤、粘膜出血 （1）d&2mm：瘀点 （2）d=3～5mm：紫癜 （3）d&5mm：瘀斑 （4）片状出血伴隆起：血肿- 49 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 14 课时教师王欣8、蜘蛛痣 皮肤小动脉未端分支性扩张――而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。 （1）分布于上腔静脉分布区域：面、颈、手背、上臂前胸。 （2）与雌激素增高有关，见于慢性肝炎、肝硬化。 （3）肝掌，与蜘蛛痣发生机制同。 9、水肿(edema) 常见于胫骨前部/内踝前下方， 水肿程度： （1）轻度(局部水肿):眼睑胫前踝下组织，膝以下水平，体重增加约 5%。 （2）中度(全身水肿)：明显凹陷，体重增加 10%。 （3）重度：全身水肿、浆膜腔积液。 二、淋巴结检查 正常：直径在 0.2-0.5mm，质软，表面光滑，无粘连，不易触及，无压痛。 检查顺序： 耳前→耳后→枕下→乳突区→颈后三角、颈前三角→锁骨上下窝→腋窝→滑 车上→腹没沟→N窝等。 检查方法：由浅入深滑动触诊法。【板书设计】一、皮肤评估 颜色、湿度、温度、弹性、皮疹、压疮、皮肤黏膜出血、蜘蛛痣、水肿 二、淋巴结检查 检查顺序 检查方法【作业布置】目标检测：书 P95 四 3【教学后记】- 50 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 15 课时教师王欣【课题】第四章 第四课时身体评估 头颈部、面部评估【备课时间】2010 年 10 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】熟悉头颈面部的评估内容及方法，掌握头颈面部的正、异常的临床意义，能正确利用视触叩听进行头颈面部的评估【重 【难 【教 【教点】头颈面部评估方法及临床意义 点】头颈面部进行评估的手法 法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 1、正常头颅、瞳孔的大小？ 2、颈外静脉的体表投影？ 新授： 一、头部评估 (一)头发(hair) 检查时注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点，可因种族、遗传因素而不同。 脱发可由疾病引起：伤寒、甲低、斑秃、皮炎、发癣。 也可由理化因素引起：放 疗、化疗。 (二)头皮(scalp) 有无头皮屑、头癣、炎症、外伤、瘢痕等。 (三)头颅(sukll) 测量方法： 大小：成人≥53cm 新生儿约为 34cm 常见头颅畸形：- 51 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 15 课时教师王欣1、小颅：囟门早闭(&12-18 月)，伴智力障碍。 2、尖颅：(塔颅)：见于先天性尖颅并指 (趾)畸形。即 Apert 综合症 3、方颅：见于小儿佝偻病或先天性梅毒。 4、巨颅：见于脑积水。 二、面部评估 (一)眼 1、眼眉(eyebrow)： 粘液水肿，垂体功能低下，麻风病。 2、眼睑(eyelids)： 水肿――胃炎、贫血、血管神经性水肿 闭合障碍――甲亢、面 N 麻痹 下垂――双侧：重症肌无力；单侧：动眼神经麻痹； Horner 综合征：肺尖部癌压迫颈交感神经，患侧出现垂（上眼睑下垂） 、小（瞳孔 缩小） 、陷（眼球内陷） 、闭（病侧颜面部无汗）的现象。 3、结膜(Conjunctive) 4、角膜与巩膜 5、眼球(eyeball) 有无斜视、复视、震颤，眼球运动受(Ⅲ动，Ⅳ滑，Ⅵ展)3 对脑神经支配。 6、瞳孔(pupil) ?大小改变 ?对光反射 ? 调节与集合反射（瞳孔缩小，眼球内聚） 正常瞳孔等大等，直径在 3-4mm,对光反射灵敏。 7、视力(vission) （1）远距离视力表： 在距视力表 5m 处，能看清“1.0”行视标者为正常视力。达不到的，通过凹透镜 可矫正者为―近视；凸透镜可矫正者为――远视。 （2）近距离视力表： 在距视力表 33cm 处，能看清“1.0”行视标者为正常视力，老视――近距离阅读 困难（随年龄增长，晶状体弹性降低） 。 8、眼底检查 借助眼底镜才能看到。许多全身性疾病可引起眼底改变： 例如：高血压病 视力检查包括远视力和近视力。 有无充血、出血、苍白、颗粒与滤泡等。角膜有无白斑、云翳、溃疡、新生血管、巩膜有无黄染。- 52 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 15 课时教师王欣(二)耳 1、外耳、乳突 (三)鼻 鼻外形、鼻翼、呼吸流畅性、分泌物、有无出血。 鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦） (四)口 口唇：口腔粘膜、牙齿及牙龈 2、听力记录： (五)舌 镜面舌――贫血，营养不良某人右上第七个牙齿为龋齿草莓舌――见于猩红热、发热(长期)病人 干燥舌――严重脱水、阿托品中毒病人 地图舌――核黄素缺乏 毛舌或黑舌――真菌感染 (六)口咽 发“a”音时，压舌后可见――软腭、腭垂、扁桃体、咽后壁 1、扁桃体肿大分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度 2、口腔气味： 烂苹果味、尿味、肝臭味、蒜味 3、腮腺：肿瘤、炎症。 三、颈部评估 (一)颈部外表与分区 正常人颈部直立、两侧对称，男性甲状软骨较突出。 分区：每侧颈部分为两大三角区域 1、颈前三角：胸锁乳突肌为内缘，下颌骨下缘与前正中成之间区域。 2、颈后三角：胸锁乳突肌为外缘，锁骨上缘与斜方肌前缘之间区域。 (二)颈部皮肤、包块- 53 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 15 课时教师王欣有无蜘蛛痣、疤痕、皮炎、肿瘤、淋巴结肿大。 (三)颈部血管 1、颈静脉怒张： 正常立或坐位时不显露颈外静脉，平卧时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角 距离的下 2/3 内。 若取 30-45°的半卧位，静脉充盈超过正常；或坐立位视 V 充盈明显――颈静脉怒 张，提示静脉压增高（右心衰、缩心炎、心包积液、上腔 静脉阻塞） 。 2、颈动脉搏动： 颈动脉搏动增强：有静息状态下，颈 A 明显搏动，见于高血压、主动脉瓣关闭不 全，甲亢、严重贫血――脉压差增大。 （四）甲状腺 甲状腺肿大，应注意肿大的程度、质地、表面是否光滑，有无震颤及压痛、听诊 有无血管杂音。甲状腺肿大分三度。见演示。 （五）气管【板书设计】一、头部评估 头发、头皮、头颅 二、面部评估 眼、耳、鼻、口、舌 三、颈部评估 外表、皮肤、血管、甲状腺、气管【作业布置】目标检测：书 P95 四 3【教学后记】- 54 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 16 课时教师王欣【课题】第四章 第五课时身体评估 胸部评估――肺和胸膜【备课时间】2010 年 10 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】了解肺部评估的内容，掌握肺部评估的手法以及对获得的资料进行分析，能正确对胸膜、肺部进行评估【重 【难 【教 【教点】对获得的资料进行分析 点】肺部评估的手法 法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 1、胸部常见骨性标志及临床意义？ 2、胸部人工划线及分区？ 新授：- 55 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 16 课时教师王欣一、胸壁评估 主要视诊、触诊。 1、静脉：上下腔静脉阻塞时，有静脉充盈，曲张。 2、皮下气肿：捻发、握雪感。 3、胸壁痛：胸骨下端明显压痛、叩痛―白血病人常见。 二、胸部检查 1、正常： 胸廓大致对称，前后:左右≈1:1.5。 老人，小孩胸廓可呈圆柱形。 2、异常： （1）扁平胸：左右:前后≈2:1。常见于正常瘦长体型，慢性消耗性疾病病人。 （2）桶状胸：前后径大于左右横径，肋间隙增宽，腹上角大于 90 度。常见于 老年人，严重肿气肿病人。 （3）佝偻病胸：多见于儿童＜3 岁。 胸膈沟：Harrison groove 鸡胸：pigeon chest 佝偻病串珠：rachitic rosary 漏斗胸：funnel chest4、胸廓畸形： 局部隆起，一侧变形(积液、积气、纤维化) 5、脊柱形所致胸廓改变 脊柱畸形―前凸、后凸、侧凸，所致胸廓两侧不对称。 三、乳房检查 1、视诊：对称性，皮肤情况，乳腺情况，男子乳房女性化- 56 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 16 课时教师王欣2、触诊：四个象限由浅入深触诊，便以检查和记录。注意质地和弹性、压痛、包 块有无等 3、注意事项：提问【板书设计】一、胸壁评估 主要视诊、触诊 二、胸部检查 正常、异常 三、乳房检查 主要视诊、触诊【作业布置】目标检测：书 P95 四 3【教学后记】- 57 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 17 课时教师王欣【课题】第四章 第六课时身体评估 胸部评估――肺和胸膜【备课时间】2010 年 10 月 【课 【课 【目 型】新授课 时】1 课时 标】了解肺部评估的内容，掌握肺部评估的手法以及对获得的资料进行分析，能正确对胸膜、肺部进行评估【重 【难 【教 【教点】对获得的资料进行分析 点】肺部评估的手法 法】讲授和提问等方法 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入： 上节课我们了解的胸壁、乳房的形态，掌握了基本的评估方法。这节课我们将继 续学习评估方法，并按照视触扣听的顺序来进行评估。 新授： 一、视诊 1、呼吸运动：通过膈肌及肋间肌完成。 (1)呼吸运动类型： 胸式呼吸、腹式呼吸 (2)呼吸困难：吸气性呼吸困难(三凹征)、 呼气性呼吸困难、 混合性呼吸困难 (3)膈反常运动：吸气时腹上角内陷，呼气时外凸：膈神经麻痹。 2、呼吸频率与深度： 正常：16-20 次/分 新生儿可达 40 次/分。 异常： (1)频率异常：增快(＞24 次/分).过慢(＜126 次/分) (2)深浅度异常：浅快，深快(酸中毒 Kussmaul’sR)- 58 -重庆渝中职业教育中心健康评估教案第 17 课时教师王欣(3)节律异常： 潮式呼吸(cheyne-stokesR) 间停呼吸(Biot’sR) 均因呼吸中枢(+)降低，只有靠严重缺氧，CO2 潴留刺激呼吸中枢。 二、触诊 1、胸廓的扩张度：深呼吸时比较两手运动度。 2、触觉语颤： 语颤减弱：积气、积液、胸膜增厚、支气管阻塞 语颤增强：肺实变，近胸壁处有空腔(肺空洞) 3、胸膜磨擦感： 三、叩诊： 1、叩诊方法：直接叩诊、间接叩诊法。 2、叩诊音分类： 五种叩诊特点与临 音 音 持续 床意义 叩诊音 鼓音 过清音 清音 浊音 实音 3、正常肺部叩诊音： 可有清音、浊音、鼓音，但正常肺清音区出现则为异常。 ①肺下界：正常平静呼吸时