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　　作者：喻小娟 北京大学第一医院肾内科主治医师
　　来源：肾上线微信公众号
　　肾穿刺是肾内科非常常用的一个检查手段，临床上医生虽然也可以做一些别的化验检查来辅助判断病情，但是判断肾脏的病理类型只能通过肾穿刺活检，通过它，我们可以清楚看到患者的肾脏到底发生了什么病变，从而更好的指导用药和预判疾病的后续发展情况。
　　那么我们先来看一些常见的临床实例，帮助大家更好的理解哪些情况，需要肾穿刺检查。
　　一位血尿患者
　　医生，单位体检我发现自己有潜血和红细胞，没有尿蛋白，肾功能也是好的，有时候红细胞多，有时候少，我也没别的不舒服，为此，我很焦虑，我该不该肾穿刺呢？
　　临床上这样的情况很常见，患者没有尿蛋白、高血压，肾功能也正常，只有潜血红细胞而无其他异常，这样的就叫单纯血尿患者，那么，这类患者大多数不需要肾穿刺，只需要3-6个月复查一下尿蛋白、血压、肾功能情况。平时基本和正常人是一样的，不影响生活。
　　说大多数，那少数建议肾穿是什么情况呢？如果直系亲属中有肾病相关病史，同样也有血尿这些情况，那么，建议肾穿刺来判断是不是遗传性肾病可能。遗传性肾病如Alport综合征、薄基底膜肾病早期可以只表现为单纯血尿。
　　一位血尿伴蛋白尿患者
　　医生，我感冒后肉眼血尿了一次，后来去检查，发现有血尿满视野，还有蛋白尿，蛋白3+，定量2g，后来吃了半年时间药，贝那普利和一些中药，现在蛋白还有2+，定量下降了一些，变成1g-1.5g，肾功能是好的，其他化验也没异常，我是再继续治疗还是肾穿刺以后再治疗？我有些纠结
　　这位患者从临床表现看是一个比较典型的IgA肾病，定量在1g以上，规范的治疗原则就是先肾穿刺后再进行治疗，如果患者实在不愿意肾穿刺，可以先按经验治疗3-6个月，并持续观察尿蛋白、血压和血肌酐变化。治疗有效，发现尿蛋白下降了，可以暂时不做肾穿刺；若尿蛋白依然在1g以上，还是建议做肾穿刺；如果在治疗过程中血肌酐、血压有升高趋势，那就更不要迟疑肾穿刺了。
　　因此对于这位患者，肯定是建议肾穿刺的，判断下一步治疗的方向。
　　一位高血压多年的患者
　　医生，我的血压高20来年了，一直也没好好吃药，我怕是药三分毒，所以量了血压高就吃药，血压不高就不吃药，最近夜尿有点多去检查，发现有蛋白尿，微量白蛋白300mg，24小时说是0.5g，肌酐也有点高了，以前我记得都是80几，现在都110多了，其他检查都还好，我该不该肾穿刺呢？
　　肾脏是高血压损害的靶器官之一，高血压患者常常由于早期没有任何症状而不注重血压的监测与控制，随着高血压病程的延长，肾脏损害随之加重，出现白蛋白尿、肌酐升高等情况。有研究数据指出，在老年人慢性肾功能不全患者中，高血压肾病是第1因素。
　　针对这位患者，目前可以保守治疗为主，稳定控制血压，监测尿蛋白情况，延缓肾功能进展，可以不做肾穿刺。
　　一位大量蛋白尿患者
　　我因为突然全身浮肿去检查，蛋白尿很多很多，看医生在我病历上写得是什么肾病综合征，我也不懂这个，不知道该怎么办？我这种情况要穿刺吗？
　　临床上只要24小时尿蛋白大于3.5g，血白蛋白小于30g/L，满足这两个条件就可以诊断为肾病综合征，肾病综合征患者常常会伴有水肿和高脂血症。
　　对于小孩肾病综合征可以不肾穿，直接使用激素治疗，因为这类90%多的肾病综合征病理类型都是微小病变，医生根据经验进行治疗可使大部分患儿缓解，治疗反应不佳再考虑肾穿刺。
　　但对于成人肾病综合征，病理类型、病情复杂，虽然根据临床表现都诊断为肾病综合征，但治疗手段是不一样的。比如如果穿刺是膜性肾病，那么膜性肾病规范治疗是需要根据危险分层有不同治疗策略，并不是直接上激素，即便病情需要上激素，激素也是不能单用的，效果会不佳。
　　因此对于成人肾病综合征，一般是建议肾穿刺，看看病理类型是什么再决定治疗方向。
　　一位肾萎缩患者
　　治疗效果不好，来想肾穿刺的，但医生看了我的B超报告后说肾皮质萎缩了，只有0.7cm了，不能穿，真的没机会了吗?
　　正常成年人的肾脏实质厚度是1.5~1.7厘米，这位患者皮质0.7厘米，说明肾脏已经明显萎缩了，实质变薄，穿刺中可能出现穿透、出血不止等较大风险，因此是肾穿刺的禁忌证，这时候的治疗就是尽量延缓进入透析的时间。
　　上述这些情况都是临床比较常见的情况，那么我们现在一起来总结一下：
　　应该考虑肾穿
　　1）急性肾衰竭：肾功能快速恶化，除了一些中毒等诱因很明确的情况，其余应尽早肾穿刺。
　　2）慢性肾炎：血尿蛋白尿，国内通常的原则是24小时蛋白尿大于0.5g，国外一些国家掌握在1g以上肾穿。
　　3）肾病综合征：小孩治疗效果不佳，以及成人肾病综合征
　　4）怀疑遗传性肾炎的患者
　　肾穿禁忌症
　　1）明显出血倾向
　　2）重度高血压
　　3）孤立肾
　　4）明显萎缩肾
　　5）精神问题或者不能配合者
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我是慢性肾炎的患者, 今天去化验24小时尿蛋白 化验单上 说 蛋白偏高. 一小时的化验单是正常 是怎么回事这张是1小时&现化验出来的下面这张是24小时的化验单,&
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是慢性肾炎的患者,24小时尿蛋白定量245毫克,对肾功能的下降速度影响不太,平时应注意休息、不要劳累、防止感冒.尿常规中尿蛋白一个加是属少量尿蛋白也称为轻度尿蛋白,蛋白含量为：0.01－0.05g/100ml,你的24小时尿平均蛋白含量是0.0146克/100ml,当时尿常规所取的尿液标本可能不是早晨的浓缩尿或是饮水后的稀释尿液,所以尿常规显阴性而24小时尿蛋白定量超过正常值.慢性肾炎患者尿蛋白检查以24小时尿蛋白定量为准.
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膜性肾病，24小时尿蛋白波动巨大
状态：就诊前
希望提供的帮助：
请教李医生，这种是属于膜性的波动吗？会受到体位和活动这么大的影响吗？我接下来的是继续观察还是选择激素免疫的方式啊？
所就诊医院科室：
上海瑞金医院 肾内科
治疗情况：
医院科室：
上海瑞金医院
治疗过程：肾活检
用药情况：
药物名称：代文，中药，蚓激酶
服用说明：上海龙华医院中药每天2次
蚓激酶 × 6，每天2次
&膜性肾病蛋白尿可以有波动，蛋白尿太多 ，你可能不太适合保守治疗
状态：就诊前
李医生你好
三年有向你请教过蛋白尿波动的问题，感谢您的指点，这些日子来一直在上海瑞金医院治疗。也在2014年开始激素环孢素治疗后，很快（3个月）就得到了缓解。到2016年春节前一直保持比较稳定，其中2015年8月后蛋白尿处于低于150mg这样，自己每天坚持使用试纸测试。
在2016年春节后发现蛋白尿出现变化，到现在为止期间一直来回波动，总体趋势一直向上上升，这月到了大概3克每天。我在附件中附上这三年来的用药和检查数据，仅供参考。
现在使用每天75mg环孢素和2颗代文，中药在上周已停。
我的问题是
1. 现在复发后，建议是按照原来方案继续重来一遍吗？
2. 曾经复发获得缓解后是否再次复发的概率较高，有没有在缓解后进行美罗华（2周期）治疗减少复发概率的讲法
如肾功能正常，可以重新诱导治疗。
目前没有缓解后进行美罗华（2周期）治疗减少复发概率的研究
疾病名称：肾病综合征微小病变型肾小球肾炎&&
希望得到的帮助：吃什么药，怎么吃
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1.膜性肾病的诊断与治疗；2.肾小球足细胞病变的诊断与治疗；3.肾病综合征的诊断和治疗 4.危重肾脏病诊断与治...
南京军区南京总医院、全军肾脏病研究所转化医学中心副主任；南京大学医学院副教授、硕士生导师；全军血液净...
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