彭晓伟张改英 藁城市人民医院（河北藁城052160）
［中图分类号］R681［文献标识码］A
［文章编号］(9-02&
&&&&&&经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous laser Disc Decompression PLDD）是用 来治疗腰椎间盘突出症的一种间便、安全、效果确切、创伤小、痛苦小、恢复快、并发症及 后遗症极少的理想微创技术。激光通过局部高能量生物效应，燃烧汽化将突出椎间盘髓核& 切除掉&以达到减低突出椎间盘的内部压力，回缩突出的椎间盘，解除其对神经的压迫。但 激光照射量大，或方向位置稍有偏差，有可能产生椎体终板损伤。椎间盘术后腰痛，神经损 伤等并发症。作者利用臭氧，使椎间盘容量减小，回缩的机理，减少激光照射的剂量，在叠 加臭氧，增强了椎间盘突出引起的疼痛治疗效果，减少PLDD术后不良并发症,加大了微创技术在腰椎间盘突出症治疗的使用范围，值得推广。
&&&&&&自2004年10月&2008年10月作者对156例腰椎间盘突出症患者进行治疗，有 效率100%，治愈率75%。现将新的治疗方法及机制报稿如下：
&&&&&&1临床资料
&&&&&&本组156例，其中男性96例，女性70例。年龄在18岁&82岁。平均年龄50岁。全部病人均 有 腰部及下肢放射痛为主要症状，并且症状、体征、CT、MRI相一致，无突出物钙化、角化及 明显骨性椎管狭窄。单纯L3、4突出10例，单纯L4、5突出56例，L5、S1 突出20例，L3、4& L4、5突出16例，L45&L5、S1突出54
&&&&&&2手术方法&
&&&&&&2.1体位:侧卧患侧在上或俯卧位,床上垫一薄枕以增大椎间盘间隙减少髂骨遮挡,髋膝关节 微 屈以维持患者舒适的体位。C型臂固定于以目的椎间盘为中心、既能看侧位也能看正位腰椎 的位置。用克氏针作体表定位，并于体表画出标记线，沿此标记线棘突旁8～12cm（视患者 体 型适当调整）处为穿刺点。常规消毒布巾，用腰穿针刺入目的椎间盘上下关节突前缘，注入 1%利多卡因0.5ml，局麻满意后，依据目的椎间盘L3／4、L4／5、L5／S1的顺序，将18G穿刺 针逐步加大弯曲度，于患者背部呈45度，在C型臂监视下刺至椎间关节，然后使针尖滑过椎 间关节外侧缘刺入椎间盘。在腰椎侧位观察，穿刺针应位于椎间隙中央，且平行于终板，针 尖应位于椎体的中后1／3处，腰椎正位观察，针尖应位于棘突正中。确认穿刺针位置无误， 拔除针芯，接好三通管，置入光导纤维。以13.5J／S的预定能量向椎间盘发射激光，每200J 左右向外拔出穿刺针一次，分三次拔出，最后一次拔出针尖应位于椎体后缘，每个椎间盘激 光总能量为500～800J为宜。治疗结束后在神经根局部注射得保松1ml。术后即刻佩戴围腰， 卧床休息1～2小时，可自行到卫生间。术后7日可恢复坐位工作，就寝时可不带围腰，围腰 佩戴3周为宜。
&&&&&&2.2PLDD在颈腰椎操作的注意事项
&&&&& 2.2.1
&&&&& 洗手护士在激光照射前应检查光导纤维尖端是否超出穿刺导针尖端3～5mm（颈椎）、5～ 10 mm（腰椎），过长时尤其在颈椎易损伤脊髓，过短时，激光导致金属穿刺针发热而灼伤针道
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&光&&&&&&仪管理护士要确认激光初始能量的设置（颈椎为10J／S,腰椎为13.5J／S），同时， 在激光发射过程中，时时喊报激光的总能量，以使术者心中有数。
&&&&& 2.2.3
&&&&& 当病人卧于手术床后，巡回护士要使患者解除紧张情绪，摆好体位同时要告诫患者在术 中如何配合。在做颈椎时，当穿刺针刺入椎间盘后，禁止患者说话，因此术中的肢体语言交 流尤为重要。如在治疗过程中感到右或左上肢不适，就握握右或左手等，巡回护士得知信息 后及时向术者汇报，以供术者决定是否继续治疗。
&&&&& 2.2.4
&&&&& 何时终止激光照射 髓核汽化声由高频高调逐渐变为低频低调，光导纤维前端可见有黑色 碳化物附着，可闻及烧焦的气味，颈椎总热量在300J左右，腰椎总热量在500J左右，这是激 光照射终止的参考指标。但这里应强调的是绝不能不顾病人的不适主诉而追求以上指标，是 否终止激光照射的关键因素取决于患者的主诉。我们的经验是病人自觉背部或腰部、上肢或 下肢热、疼、麻木感出现时，应终止激光照射。这里需注意的是，患者起初感觉不适，应暂 停激光照射，拔出光导纤维，充分排出热气、降低间盘内压力或降低每秒输出功率后在试激 光照射，如仍感不适或疼痛时，应立即停止照射为宜。
&&&&& 3讨论&
&&&&& 腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。统计表明，腰 痛在轻劳动者中有35%，重劳动者中64%；腰痛者发展为腰椎间盘突出。&& 随着医学技术的 发展，技术的不断改进，从手术大切口到小切口，发展至介入治疗，减轻了患者的痛苦，带 来了可观的社会、经济效益。
&&&&& 1934年美国哈佛大学医学院的Mix 和Barr首次用手术证实并治愈了腰椎间盘突出症。发 展至今，1975年Hijikata 首次经皮后外侧切出部分椎间盘组织治疗腰椎间盘突出症获得成 功&& 随着介入微创技术的开展，治疗腰椎间盘突出症以创伤小、痛苦轻、疗效高、恢复快 为目标成为现实。介入治疗包括经皮椎间盘切吸、激光、臭氧、化学髓核溶解等，选用单一 治疗各自存在着缺陷，比如减压不彻底，术后复发等。我院开展激光、臭氧椎间盘减压，侧 隐窝注射三联冲击治疗，取得了相当不错的效果。创伤小，不影响脊柱的稳固性，安全度高 ，疗效确切，患者易接受，术后反应小，加大了介入技术在治疗腰椎间盘突出症临床应用空 间。是治疗腰椎间盘突出症的有效途径，值得研究开发和推广。
［１］《葛宝丰，徐印坎，胥少汀。实用骨科学。第二版北京人民出版社，》
［2］ Hijikata s,Percutaneous nuclectomy:a new concept technique and 12yearsexperienc
e ［Ｊ］.clin orthop,.
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单项选择题腰椎穿刺的常规部位是A．第1～2腰椎棘突间隙B．第2～3腰椎棘突间隙C．第3～4腰椎棘突间隙D．第4～5腰椎棘突间隙E．以上均为常规穿刺部位
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1A．胆石症B．反流性食管炎C．幽门梗阻D．慢性阑尾炎E．溃疡病2A．有完整的环行的气管软骨作支架，以保持其开张状态B．上端起于甲状软骨下缘C．沿颈前正中线下行，至第2肋软骨前端水平处分为左、右主支气管D．位于前纵隔内E．气管的颈部较胸部长3A．其感光色素为视紫红质B．无颜色感觉C．光敏度高D．分辨力高E．主要分布在视网膜的周边部分4A．儿童发育期坐姿不良B．慢性胸膜肥厚C．大量腹水D．胸廓畸形E．脊髓灰质炎后遗症5A．机械性肠梗阻时肠鸣音亢进B．正常人的肠鸣音约6～10次／分C．麻痹性肠梗阻时肠鸣音活跃D．电解质紊乱时不影响肠鸣音E．胃肠道大出血时肠鸣音减弱
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介入治疗椎间盘——胶原酶溶解术
全网发布： 21:27
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&胶原酶溶解术一、&胶原酶溶解术（一）设备与材料1、&X线影像设备：能作腰椎正、侧位透视的高清晰度X线机，C型臂为首选。2、&X线机房：有消毒设备，有良好的通风条件，有术前洗手的准备间。3、&材料：国产胶原酶，一次性18-20G腰椎穿刺针，1%利多卡因，5ml空针、1ml空针，腰椎穿刺敷料包。（二）适应证：单纯性症。（三）相对适应证& 1、&腰椎间盘突出手术治疗后复发；2、&腰椎间盘突出伴有部分钙化；3、&腰椎间盘突出物直径大于10mm；4、&腰椎间盘突出经过1次治疗后症状减轻，可酌情作第2次治疗。（四）禁忌证：1、&合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚；2、&合并有严重的马尾症状；3、&突出的椎间盘钙化或骨化；4、&椎体Ⅱ度以上滑脱；5、&有；过敏体质；6、&精神病或术中不能配合的患者；7、&孕妇及14岁以下的儿童；8、&心、肝、肺、脑严重器质性疾患；（神经内科转过的病人行颈椎间盘治疗后当时没有任何问题，回家10天后出现呼吸困难，血性脑脊液，提示术前查体及相关检查非常重要）。（五）胶原酶溶解术方法的选择：1、&单纯性腰椎间盘侧后方突出，或中央型突出，首选盘外注射。2、&膨出，首选盘内注射，但不要超过100U胶原酶1ml？3、&突出物直径大于10mm、盘外注射效果不理想，可酌情选用盘内外联合注射，或突出物直接注射（六）胶原酶溶解术操作方法与步骤：1、术前准备：1）、检查血常规、尿常规、出凝血时间性、肝功、肾功、血沉及心电图等。2）、术前充分向患者及家属介绍术中术后可能发生的意外情况及可能并发症，手术同意书签字。3）、给患者介绍治疗方法，消除术前紧张情绪，必要时可给予适量的镇静与镇痛剂。4）、术前半小时静脉缓慢推注地塞米松5mg加25%葡萄糖溶液20ml。5）、神经根炎严重者，术前2天消炎、脱水治疗。2、椎间孔入路盘外注射溶解术操作方法：1）、定位、局部皮肤消毒：患者侧卧位于透视检查床上，相应椎间隙中线旁开6～8cm，用龙胆紫作穿刺点标记。以穿刺点为中心作皮肤消毒，铺消毒巾。2）、局麻：由穿刺点用1%利多卡因逐层做局部麻醉，不宜将神经根麻醉。3）、穿刺：经皮肤定位穿刺点，用腰椎间盘穿刺针，与腰骶部成45&～60&角，L5-S1穿刺时穿刺针需向头侧倾斜20&～25&角，对准相应椎间孔穿刺。4）、针尖位置：侧位透视针尖位于椎间孔上1/3与下2/3交界处。正位透视针尖位于椎弓根内侧缘。5)、经空针抽吸，无脑脊液流出。6）、测定负压：空针内抽少量空气（尽量少用或不用，要用可选用1ml臭氧？），经穿刺针推注，无阻力即为负压（说明针尖位于硬膜外腔）。7）、硬膜外腔造影：用少量非离子型造影剂（欧乃哌克、碘吡乐）1～2ml，行硬膜外腔造影，造影剂位于前侧间隙时、透视造影剂显示呈窄带状，造影剂位于椎体后缘、硬膜囊前间隙时，造影剂显示呈窄条状。8）、注入胶原酶：经过正侧位透视、负压测定、硬膜外造影等，确认针尖位于硬膜外腔时，再注入胶原酶。9）、剂量：胶原酶1200u加5ml生理盐水稀释，再由穿刺针缓慢注入，注完后拔针用创可贴贴敷处。10）、术后体位：根据椎间盘突出的位置，让保持患侧向下侧卧或前倾卧位，6～8h。防止注入胶原酶流动，影响疗效。3、盘内注射溶解术操作方法：1）、 定位、局部皮肤消毒：患者腹卧于检查床上，腹部垫一枕头，相应椎间隙中线向患侧旁开6～8cm，穿刺点用龙胆紫作标记。皮肤消毒，铺无菌巾。2）、麻醉：1%利多卡因作局部麻醉。3）、穿刺：由皮肤标记点、针身与腰骶部呈45&～60&角，对准相应椎间隙穿刺。L5～S1椎间盘穿刺，针身向头侧倾斜20&～25&左右，针尖刺破纤维环时有涩韧感。4）、透视针尖位置： 正位针尖达中线，侧位位于椎间盘中后1/3交界处。5）、胶原酶剂量：100～200u/1ml(?)。6）、注入胶原酶方法：用1ml注射器少量多次、缓慢沿穿刺针注入盘内。注入少许气体，将穿刺针内残留胶原酶推入盘内。然后将针尖退至纤维环处，停1～2min、再将穿刺针拔出，用创可贴贴敷针眼处。7）、体位：术后卧床休息5-7d。4、盘内外联合注射溶解术操作方法：盘内外联合注射术，即上述盘外注射术与盘内注射术的联合应用。5、经骶裂孔硬膜前间隙置管法：病人取俯视卧位，腹下垫枕，先从尾骨尖上摸到两侧骶角，从骶角连线至骶中嵴向上探索，遇软组织向下凹隐处，即是骶裂孔，做好标记、皮肤常规消毒、敷无菌巾、用七号短针头与皮肤呈直角进针，先做一皮丘，当针穿过骶尾韧带时有明显落空感可作为进入骶管腔内的标志。用18号短斜面穿刺针，由皮丘处刺入，针干与皮肤呈15-30°C，针尖向上（头端）刺入深度约4-6cm，进针深度不应超过髂后上棘连线平面，此后接上注射器，回吸无血或脑脊液后注入空气无阻力，即证明针已进入骶管内。置入硬膜外导管至病变椎间盘，置入深度计算方法：从病变椎间盘平面的棘突间隙至穿刺针入口处距离（cm）加3cm，注入造影剂1-2ml，正侧位透视证实造影剂在硬膜外腔并分布在突出表面，注入1.3%利多卡因重比重液3ml，15-20分钟后观察无脊麻及延迟性脊麻现象，注入1200u胶原酶3-5ml。拔出穿刺针和硬膜外导管，局部加压包扎。6、经侧隐窝穿刺法：病人取俯卧位，下腹部垫枕，使腰椎生理前凸变浅或稍后凸。透视或CT观察上下关节突内侧黄韧带履盖区最大横径外沿皮肤投射区为穿刺点，局麻后用穿刺针经穿刺点垂直皮面进针，穿透皮肤后，稍向外倾斜30-50进针抵达骨质，即关节突背侧。退出到皮下调整为垂直进针，可触到小关节内缘，针尖斜面紧贴关节内缘继续进针，遇到阻力即为黄韧带。针尾接带空气的注射器，边加压边进针，一旦阻力消失，针尖便进入侧隐窝。轻轻回抽，无血、无液，注入造影剂1-2ml，观察造影剂位于硬膜外前侧间隙，或用1.3%利多卡因3ml，观察15-20分钟无脊麻现象，注入1200u胶原酶3-5ml，拔针加压包扎。7、&术后处理1）、术后回病房保持所要求的体位休息，观察体温、脉搏、呼吸、心率，有无过敏反应（迟发型）。2）、术后要求患者患侧向下侧卧位或前倾卧位6-8h。3）、术后第二天进行常规消炎、脱水、神经营养、理疗等对症处理。4）、康复指导，包括卧床休息，腰肌锻炼，弹力腰围保护，注意事项等。（七）并发症及处理胶原酶溶解术创伤小，并发症少，常见的并发症如下：1、术后疼痛反应& ①程度：轻重不一，因人而异，盘内注射反应比盘外注射反应重，采用镇痛药及对症处理尚不能缓解症状的情况下，需作椎间盘开窗减压术。②规律：盘外注射术后，症状常可缓解，但术后2～3天症状有所加重，1周后逐渐缓解。③时间：部分患者术后症状即可减轻，有的患者术后出现疼痛反应加重，一般持续1周左右，自行缓解。个别患者疼痛反应可持续3周左右。④疼痛反应较重的患者，术后口服止痛药，腰部湿热敷，静滴甘露醇、复方单参注射液等措施，改善微循环、营养神经，减轻神经根水肿等来缓解症状。2、化学性脑脊髓膜炎：严重的化学性脑脊髓膜炎可导致患者瘫痪甚至死亡，临床实践中时有发生。反应的程度与注入胶原酶的量呈正相关。一旦出现脑膜刺激症状，排除其它原因后要果断采取措施，①腰穿：将含有高浓度胶原酶的脑脊液抽出来。为了避免过多脑脊液的丢失而引起脑压降低，必须用生理盐水进行置换，即抽出10ml脑脊液后再注入10ml生理盐水、往返重复，以便减少脑脊液内胶原酶的浓度，从而减轻临床症状。脑脊液置换总量控制在60ml左右。②大剂量激素地塞米松静脉滴注，减轻炎性反应。③静滴甘露醇脱水，降低颅内压。④静滴神经根营养药，复方单丹参注射液改善微循环，增加神经营养。⑤对症处理。严格进行规范化操作，此并发症是完全可以避免的。3、过敏反应：胶原酶是生物制剂，临床上可出现较轻的过敏反应，如术后低热、皮肤潮红，一般无需特殊处理，常可自行缓解，必要时可对症处理。临床上未见致死性过敏反应的报道。4、血管损伤：未见血管损伤引起死亡的报道。操作中可能损伤小静脉血管，少量出血无需特殊处理，但需调整穿刺方向。5、误入蛛网膜下腔、有脑脊液流出，为了避免胶原酶从破损处渗入蛛网膜下腔引起化学性脑脊髓膜炎，可改日再行治疗。6、神经损伤：未见神经根损伤的报道，但在穿刺过程中针尖触及神经而出现疼痛反射，这时切记不要强行穿刺，应调整针尖的方向，再行穿刺。
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