房颤射频消融术后房速复发一例
一例70岁女性，心悸10年，经心电图检查被证实患有阵发性心房颤动（房颤）。因抗心律失常药物不能很好地控制症状，患者接受了房颤射频消融术治疗，术后患者再次出现心悸症状，心电图提示房性心动过速（房速）。半年后，患者接受心内电生理标测检查，结果示左侧肺静脉隔离环存在两处传导恢复部位，产生折返性房速。患者再次接受了射频消融术治疗，手术成功。该病例提示，对于不能耐受抗心律失常药物治疗或治疗无效且症状明显的老年房颤患者，医生可考虑射频消融术，术后心律失常复发多数与肺静脉隔离线传导恢复有关，以折返性房速常见，再次射频消融术成功率较高。
70岁女性，因“间断心悸10年，加重2个月”入院。
2000年，患者无明显诱因出现心悸症状，自测脉率为100次/分左右，律不齐，无胸痛、胸闷、大汗、头晕、恶心呕吐、黑等症状，入当地医院接受心电图检查，检查结果提示为房颤。此后，该患者每1~2周发作1次房颤，每次持续数小时。
2009年1月，患者开始服用β受体阻滞剂和华法林，房颤发作频率和持续时间无明显变化。
2个月后，患者于外院接受阵发性房颤射频消融术，术后房颤发作虽减少，但患者的心悸感仍较为明显。
自2010年4月起，患者的心悸症状发作频繁，发作时自测脉率为80~100次/分，每次症状持续约2小时，每天发作2~3次。 患者入我院接受甲状腺功能和超声心动图（ECHO）检查，结果均基本正常。ECHO示左房增大（43 mm）、老年性主动脉瓣和二尖瓣后叶瓣退行性变、轻度二尖瓣和主动脉瓣关闭不全，左室射血分数为72%。
图1 房颤消融术后房速复发心电图
心电图示房速，心室率为130次/分（图1），患者被诊断为阵发性房颤射频消融术后心律失常复发，食道心脏超声检查未见心腔内血栓。
图3 再次射频消融术后心电图
此后，患者接受了再次射频消融术治疗。标测系统显示该患者左侧肺静脉隔离环存在两处传导恢复部位，术后复发的房速即沿着这两处传导恢复部位折返形成（图2）。医生在传导恢复部位行射频消融术后，房速恢复为窦性心律（图3），复发房性心律失常被成功消除。患者在术后继续接受华法林抗凝治疗。
既往史及家族史
患者患有甲状腺功能亢进（甲亢）20年，规律服用丙硫咪唑3年，复查甲状腺功能正常。患者患有高血压病30年，血压最高达160/100 mmHg，目前口服降压药物可将血压控制在120/80 mmHg。患者患有糖尿病6年，口服阿卡波糖治疗，空腹和餐后2小时血糖分别为5~6 mmol/L和8~9 mmol/L。
患者父母、配偶及儿女均患有高血压病。
心率80次/分，血压102/60 mmHg，体质指数（BMI）26.7 kg/m2。双侧甲状腺不大，双肺呼吸音清，心律不齐，心前区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛和肌紧张，双下肢无水肿。
实验室检查
白细胞、中性粒细胞分类、血红蛋白和血小板水平分别为7.12×109/L、 71.9%、 116 g/L、462×109/L。丙氨酸氨基转移酶9 U/L（正常值&40 U/L）、血清肌酐和尿素氮水平正常。低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平分别为4.46 mmol/L和 1.51 mmol/L。
老年人群的房颤发病率逾5%。除了年龄以外，导致房颤发作的因素包括甲亢、高血压、二尖瓣瓣膜疾病和肥厚性心肌病等。医生在制定房颤治疗方案之前，必须首先了解是否存在可以去除或治愈的致病因素。
本例患者曾患有甲亢，但已治愈。因此甲亢并非房颤病因。患者目前血压控制良好，而房颤发作频繁，医生需要对房颤本身进行治疗。
房颤治疗策略选择 对于48小时内发生的房颤，除外甲亢等病因后，复律为可供考虑的治疗方法。对于多数合并房颤的甲亢患者，须在甲亢治愈后，房颤才能被成功转复。对于发病超过48小时的房颤患者，则须在足够疗程的抗凝治疗、或经食道超声心动图证实心房内无血栓的前提下接受复律治疗。不能或不适合接受复律的房颤患者需要接受室率控制和抗凝治疗。
房颤射频消融术指征 指南建议，对于≥1种抗心律失常药物治疗无效或不能耐受抗心律失常药物治疗、症状明显且本人主观愿望强烈的患者，医生可考虑行射频消融术治疗。
2010年一项荟萃分析发现，693 例房颤患者接受射频消融术或药物治疗1年后，窦性心律维持率分别为77%和29%。
本患者心悸症状明显，服用β受体阻滞剂后症状未减轻，适合接受房颤射频消融术治疗。
消融术后药物治疗 除非有禁忌证，否则所有房颤射频消融术后患者均应接受“3A”治疗，即接受抗心律失常（antiarrhythmia）和抗凝治疗（anticoagulation）3个月、并接受抗生素治疗（antibiotics）3天。
在射频消融术后急性期间左心房受损可导致新的心律失常发生，多出现于术后3个月。因此，医生应给予患者抗心律失常药物治疗3个月。房颤射频消融术后窦性心律恢复，并不意味着心房机械功能的恢复，后者往往比前者滞后1个月。因射频消融术可能对左心房造成广泛瘢痕性损伤，患者应接受至少3个月的抗凝治疗以预防血栓形成。
房颤射频消融术后心律失常复发及其处理方法 今年一项研究发现，74%的房颤射频消融术后复发房速患者存在≥1条肺静脉传导恢复。房速机制主要为折返，其次为局灶驱动。折返性房速主要围绕左心房顶部和二尖瓣环，局灶机制房速的起源点主要来自胸腔的大静脉开口。术后房速复发患者再次接受消融术，手术成功率较高。
消融术后心房内存在渗出水肿，可导致各类心律失常发生，后者多在数月后消失，而创面的愈合则需要更长的时间，因此，再次射频消融术多应在半年后进行。
房颤射频消融术严重并发症 一项研究表明，房颤射频消融术的严重并发症发生率为4.54%，心包填塞、死亡以及卒中和短暂性脑缺血发作发生率分别为1.31%、0.15%和0.94%。
另一项研究发现，3万余例接受房颤射频消融术患者的死亡率为0.098%。
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室上速（包括预激）消融失败及术后复发的分析及处理建议
全网发布： 11:46
&&& 阵发性室上性心动过速（阵发性室上速，室上速），是一种快速性、规律性的，发作时心跳很快（多数在150-200次/分钟）而且比较整齐，往往突发突止，不发作时与正常人无异。其疾病具有一定的发生发展规律：会越来越容易发作，越发越频繁，而且发作之后的持续时间会越来越长，到以后可能会对以前一些有效的终止方式或药物无效。目前对于阵发性室上速的治疗，医疗界已毫无争议，肯定是推荐做射频消融治疗。因为射频消融治疗可以达到根治的目的，而且该手术的成功率高，风险低，复发率也很低。相反的，药物治疗仅能终止一部分室上速，而且长期服用的副作用太多，对于预防室上速发作的价值很低。&&&& 然而，在临床实践中，有少数患者在决定行射频消融治疗之后遭遇手术失败或者术后复发的困扰，有些患者甚至是多次手术后仍然面临这样的困境。部分患者因此而压力很大，甚至失去了再次尝试手术的信心。那么，对于这部分患者手术失败或者术后复发的原因是什么呢？该如何进一步处理呢？&& & 我所在的中心每年都有几十例在其他医院手术失败或者术后复发的患者来寻求再次手术治疗的希望。绝大部分这样的患者都能够通过手术再次获得成功，摆脱了多年以来的困扰。下面的文章将结合我们中心对于这部分患者的诊疗经验进行分析讨论其手术失败或术后复发的原因及如何处理。希望能为这一部分患者提供一些有用的参考信息，同时也希望这部分患者能够因此而获得根治室上速（包括预激）的机会。&&&& 首先，我们必须正视手术失败或术后复发这个现实。原则上，从技术角度而言，对于室上速，虽然射频消融有着极高的成功率，但应该知道，在医疗上绝对没有百分之百的成功率。客观上，的确会存在复发或失败的情况。在射频消融之前，医生应与患者就这些问题进行充分的沟通，讲明这种情况的可能性，取得患者的知情同意。&&&& 之后，我们来明确一下什么是手术失败或者术后复发？手术失败，是指在手术结束时，虽经反复努力，但仍未能消除病灶或者因考虑病灶位置与心脏某些重要结构毗邻太近而放弃。简而言之，就是术后已经知道手术没有成功。术后复发，主要是指在手术结束前，医生经过电生理检测确认病灶已经被消除了，从而结束了手术；但手术以后，仍然又出现了原先相同室上速的发作。一般来说，复发主要出现在手术以后的2个月-半年内，半年后就比较少了，1年以后再复发的就更为少见。& & &&& 接下来，我们来分析一下手术失败或术后复发的原因及如何进一步处理。& &&&& 1、诊断错误 &这是造成手术失败比较常见的原因。在临床上，我们中心接诊的因诊断错误而手术失败的患者不在少数。在电生理检查的过程中，对于常见的典型的的诊断基本会比较明确。但是一些疑难的不典型的少见的则可能会对手术医师构成不小的挑战。一般射频消融应该在电生理检查明确之后进行，如果在诊断错误之下进行射频消融，少数可能会“瞎猫碰到死耗子”般的成功，但是绝大多数是枉费力气，甚至出现不必要的并发症。& & &&& 2、疾病本身因素 &&是手术失败及术后复发的常见原因。不可否认，大多数室上速病例的病因并不复杂。但是，确实存在一些因疾病本身造成手术失败或术后复发。常见原因如：病灶位置特殊，或因毗邻心脏重要部位而射频消融的风险较大，或因位于心外膜或罕见位置而无法标测消融；此外，有些，在手术中即使采用多种手段反复检查，但室上速不能诱发或者诱发其他非临床上的，造成无法确定病灶位置而不能进一步手术。& & &&& 3、患者因素 &部分室上速在电生理检查之后明确了病灶，医师会考虑病灶位置特殊，射频消融的风险比较大，与患者及家属沟通后，部分患者或家属可能在了解病情后因不愿意承担相应的风险，而放弃进一步消融，因而手术失败。因为目前国内大多数中心在进行射频消融治疗的时候基本多是采用局部。有些患者可能会因术中或不能耐受手术，而导致病灶不能准确标测或消融不彻底，最终造成手术失败或术后复发。& &&&& 4、病灶消融不彻底 & 是造成术后复发的主要因素。有些病灶因为位置因素，在导管操作的时候可能难以稳定贴靠，可能在消融后，出现病灶短时间的被抑制或部分成功。在手术结束前没有被发现，但术后会出现“死灰复燃”重新出现其电活动或电传导性，而造成术后复发。& &&&& 5、消融后检测方法 & 犹如诊断错误的因素，如果在进行消融后检测方式不恰当或者过于草率，可能会遗漏一部分在术后观察期间就已经出现“死灰复燃”迹象，而造成术后复发，甚至有部分患者在手术结束的即刻出现室上速的复发。& &&&& 6、消融后观察时间 & 一般在消融后需要观察一段时间，看病灶是否彻底消除。每个中心的观察时间可能不一样，一般来说观察时间越长术后复发的几率越低。目前通用的消融后观察时间为半小时。临床上，有部分患者在射频消融术后20多分钟的时候出现室上速复发。因此，术后严格的检测方案及观察时间是必不可少的。& &&&& 7、手术器械受限 & 有些患者的病灶位置较为特殊，如位于心外膜或某些特殊的心脏憩室，这时候需要采用三维精确标测或冷盐水灌注消融导管。而某些病例可能会因为导管选择上的失误对手术造成较大困难，甚至导致手术失败，乃至术后复发。& &&& 8、手术医师的因素 &最为主要的因素。一台手术能否成功，虽然器械或者其他因素可能会限制一部分，但最为关键的还是在于术者。客观上说，很少有医生一直没有术中失败或术后复发的病例，只是多与少的问题。但是不可否认的是，手术医师确实存在水平高低、经验多寡、技巧熟练与否之分，而且不同医师的性格不一，在勇气、耐心、坚韧等等性格因素上也存在不少区别，而这些因素都对手术的结果有着重要影响。& & &&& 作为医师，作为患者及家属，所有人都不愿意碰到手术失败或术后复发。虽然其发生几率很低，但是应该承认失败或复发是不可能完全避免的。碰到了这些不理想的结果，应该综合考虑一下。建议先不要灰心、消沉，可以与医生分析、商讨病情，冷静和客观地决定下一步的治疗措施。如果室上速诊断明确，建议还是可以考虑再次电生理检查及进一步射频消融治疗。必要时可以更换术者，不同的医生有不同的风格和特长，看问题有不同的角度和思路。&&& &&& 理论上，术后复发的病例，二次消融大多数可成功。而手术失败的病例，如果患者在权衡以后，下定了决心愿意再次尝试，并且找到经验丰富的医生，仍有获得成功的较大机会。应该明白的是，手术失败或者术后复发的病例再次手术，对患者是一种负担，对医生的技术、勇气和耐心也是一种考验。& & &&& 对于这类患者，个人建议到大中心就诊，因为大中心的手术经验丰富，病例数量有保证，手术技术也有保障，对于失败或复发的再次手术的成功有较大的帮助。
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心血管内科分类问答射频消融术后，又发作心律失常怎么办？
首先要鉴别是原有心律失常再次发作，还是发生了新的心律失常。如果是新的心律失常就需要重新明确病因和机制，制定相应的治疗方案。如是原有心律失常复发，可考虑再次手术。在经历了首次射频消融术后，心脏异常传导电路区域或异位起源点的大多数心内膜或心内膜下心肌组织遭到热效应损伤而形成了疤痕，再次射频消融时，心脏异常传导电路或异位起源点的部位明确、主要针对恢复异常导电的心内膜或心肌组织进行巩固消融，手术时间相对较短、对心脏损伤范围较小、手术成功率高。