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人工关节置换术后感染原因分析及预防对策（附256例报告）
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人工髋关节置换术后假体松动原因分析及围术期护理干预
冯晓兰 张勇摘要目的：探讨人工髋关节置换术后假体松动的原因，总结围术期护理干预的方法。方法：选取2006年1月~2012年1月人工髋关节置换术后发生假体松动患者45例，针对发生的原因进行相关分析，采取心理护理、疼痛管理、肢体康复锻炼、生活指导及并发症防治等护理干预方法。结果：45例患者中44例按照指定的康复治疗和训练方法进行功能锻炼，髋关节术后功能恢复良好，无脱位、感染发生，仅1例患者出现下肢深静脉血栓。结论：针对人工髋关节置换术后假体松动原因，并根据手术的不同采取围术期护理干预，能有效恢复髋关节功能，防止术后并发症的发生，提高患者手术满意度。教育期刊网 关键词 假体松动；髋关节置换术；原因分析；护理doi:10.3969/j.issn.14.04.012Analysis the reasons of prostheses loosening after hip arthroplasty and its perioperative nursing interventionFENG Xiao-lan,ZHANG Yong（The First Hospital Affiliated of Suzhou University,Suzhou215006）AbstractObjective:To analyze the reasons of prostheses loosening after hip arthroplasty,giving effective perioperative nursing intervention.Methods:The clinical data of 45 cases whose prosthesises lossened after the operation of total hip arthroplasty was selected,to analyze the related reasons.At the same time,perioperative nursing intervention was carried out effectively including psychological care,limb rehabilitation exercise,lifestyle guidance and the prevention and treatment of complications.Results:After trained with specified functional exercise and rehabilitation treatment,the function of hip joints recovered well postoperatively,no case occurred dislocation and infection,only one case occurred deep vein thrombosis.Conclusion:Through the analysis of prostheses loosening after hip arthroplasty and giving perioperative nursing intervention effectively according to difference of revision surgery,we can effectively restore the function of hip joint,prevent the occurrence of postoperative complications.Key wordsPHRNursing人工髋关节置换术是目前治疗股骨颈骨折和髋关节病变的主要方法，为绝大多数患者解除了病痛，提高了生活质量。随着时间推移，其晚期并发症越来越受到人们的关注，尤其是晚期所发生的骨吸收、骨溶解、骨缺损，最终导致的假体松动，是假体置换手术失败和再次翻修的主要原因之一，给患者带来了极大的心理生理痛苦，已成为关节外科最具挑战性的临床问题。我院骨科2006年1月~2012年1月共收住人工髋关节置换术后假体松动患者45例，取得了较好的临床治疗效果，现报道如下。1临床资料本组患者45例，其中男13例，女32例。年龄42~85岁，平均(66.13±10.03)岁。距上次手术时间1~21年，平均(8.20±6.15)年。前次手术中骨水泥型假体21例，非骨水泥型假体24例。人工股骨头置换术（半髋）11例，全髋关节置换术34例（其中一例为二次翻修）。患者主要症状均表现为关节疼痛、功能受限、跛行等，X线示：假体移位，假体周围出现透亮区，骨质疏松等。翻修原因为单纯髋臼假体松动8例，单纯股骨假体松动18例，髋臼和股骨假体同时松动6例，髋臼和股骨骨溶解13例。2原因分析人工假体无菌性松动是一个复杂过程，尽管目前尚无完全阐明其发生机制，但大致有以下四方面因素：（1）患者自身因素。人工关节使用寿命的长短与患者自身的某些因素，如年龄、性别、体重、活动量及置换手术前原发关节疾病和骨骼质量以及全身状况有一定关系。本组患者中年龄大于65岁的有31例，超过标准体重的有27例。高龄患者普遍有不同程度骨质疏松，部分骨碎裂严重，术中骨质流失多，术后容易出现假体的松动［1］。此外使用激素和抗肿瘤药物等抑制骨再生的药物均可影响假体的使用寿命。（2）外科技术因素。一个固定牢固的假体依赖于严格的操作规程及假体正确的安装位置，如无菌环境、操作，假体的选择、安装、假体植入时的方向、角度、时机等。资料显示［2］10年内出现假体松动而行关节翻修手术的病例，使用非骨水泥柄及髋臼的患者松动发生率均高于使用骨水泥固定假体的患者，以使用非骨水泥柄的患者松动发生率更高。远期（10年以上）松动则较多发生在骨水泥固定的假体中。本组患者中10年以内发生假体松动的30例，其中骨水泥型假体11例，非骨水泥型假体19例。10年以上发生假体松动的15例，其中骨水泥型假体10例，非骨水泥型假体5例。（3）机械学因素。假体材料、形状和尺寸、假体固定方法、临床安装、界面微动、应力遮挡、假体磨损、界面密封程度、假体周围高液压等。行人工全髋关节置换术后，当假体固定界面承受的载荷超过其界面结合强度时就可引起松动。（4）生物学因素。磨损颗粒的种类和大小、细胞活化反应、细胞因子释放、酶类激活、对磨损颗粒的致敏反应等。置换术后假体周围可存在大量的磨损颗粒和巨噬细胞等炎症介质，这些炎症介质可以趋化破骨细胞骨吸收增强，同时影响成骨细胞，导致骨形成受抑制，而这些磨损颗粒可以影响体外培养的巨噬细胞产生炎症反应，所以磨损颗粒是假体松动的重要因素之一［3］。总之，假体周围骨溶解的产生是一个复杂而又相互作用的结果，而关节假体周围骨的微环境的变化及磨损颗粒的产生所带来的一系列影响是关节假体使用寿命的关键因素［4］。3围手术期护理3.1术前护理(1)护理评估。全面评估患者的全身、局部及患肢疼痛情况，由于翻修患者大部分年龄偏大，体质较弱，各脏器机能衰退，常合并高血压、糖尿病、冠心病等，故术前需进行健康综合评定，做好术前各项常规检查，了解血红蛋白指数及电解质特别是钾离子水平，了解重要器官如心、肺、肝的功能及手术的耐受力。(2)心理疏导。患者对于再次手术心存顾虑，缺乏信心，担心手术效果、经济费用等，易产生悲观、沮丧、焦虑的情绪。医护人员应积极主动与患者进行沟通，耐心倾听其主诉，与其分析手术的必要性，介绍同种疾病的良好预后，调动患者的主观积极性，帮助其改变思维方式和消极态度，使其愉快地接受手术治疗。(3)知识宣教。指导患者进高蛋白质、高热量、高维生素、含钙易消化食物，戒烟酒，改善营养状况，提高组织修复能力和抗感染能力。患者经过第1次手术，尽管已熟知康复训练的方法，但仍会担心二次手术的预后而不敢轻易进行功能锻炼。我们一定要耐心细致地告诉患者假体松动的根本原因，让其深入了解，消除不必要的顾虑和恐惧感，告知渐进性功能锻炼的重要性和必要性，协助进行股四头肌舒缩，踝关节背伸、跖屈，抬臀、夹臀等运动，告知移动肢体的正确方法、髋关节的屈曲角度等，教会其进行有效的深呼吸、咳嗽、排痰方法，预防肺部并发症的发生。3.2术后护理（1）病情观察。全髋翻修术患者手术创伤大，出血量多，与医师进行沟通，了解其术中情况，术后需心电监护24 h，密切监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度。观察切口渗血、患肢末梢血运、感觉活动情况。保持引流管通畅，不可屈曲、折叠、受压，变换体位时不可拖拽，观察引流液的量、颜色和性质，如术后12 h内超过300 ml及时汇报医师，暂停负压。注意切口有无红肿热痛等急性炎症表现，发现异常及时配合医师处理。严格计划和控制好输液量和速度，预防心力衰竭。（2）疼痛管理。术后疼痛不仅影响患者的休息和睡眠，更重要的是影响患者对术后功能锻炼的主动性，且剧烈疼痛会影响手术预后。因此，应根据疼痛NRS评分表对患者进行疼痛评估，当NRS评分≥4分及时采取有效的止痛措施，按照梯度给药方式给药。（3）常见并发症的预防及护理。①关节脱位的预防。翻修术使髋关节的局部生理解剖结构如韧带、肌群破坏，不利于关节的稳定，关节脱位是术后最常见并发症。正确的搬运和保持良好的体位是预防脱位的关键。搬运时应三人平托住患者髋部和下肢，保持患侧髋部的稳定性，动作轻柔、缓慢，将患肢平放于床上。患肢穿“丁”字鞋固定，保持外展中立位，翻身时两下肢间放置一软枕，切记髋部内收、旋转。注意观察患肢有无疼痛畸形，活动受限，臀部或腹股沟部有无异常突起，双下肢是否等长等表现。②预防感染。高龄患者机体抵抗力差，基础疾病多，加之翻修术创伤大，原先髋关节周围软组织已形成较厚的瘢痕组织，再加上组织黏连、炎症、假体磨损、断裂、骨质缺损等，人工假体、骨水泥及人工骨的植入，加大了术后感染的机会。预防感染极为重要，尤其是糖尿病患者应严格控制好血糖，术后切口做细菌培养，密切观察患者体温，手术切口有无渗血、渗液，术后第1天常规检查血常规，根据血象进行针对性地治疗。指导患者多饮水，每日不少于2000 ml。定时翻身拍背，鼓励深呼吸、咳嗽、排痰，必要时行雾化吸入，做到有痰必排。③预防下肢深静脉血栓。下肢深静脉血栓多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及肢体活动障碍的人群。发病后可导致患肢肿胀、活动障碍甚至残疾，如栓子脱落继发肺动脉栓塞更可危及生命［5］。下肢深静脉血栓多发生在术后1~4 d，特别是老年患者。因此，患者入院24 h内进行下肢深静脉血栓Autar评分，根据结果穿用合适的梯度弹力袜，术后根据双下肢血管彩超和D-2聚体检验结果进行足泵治疗。术后6 h即开始进行肢体功能锻炼，促进静脉回流形成。术后12 h给予低分子肝素钠皮下注射，每日1次，用药期间监测肝肾功能及血小板计数，或者口服利伐沙班每日10 mg，连续7～10 d。利伐沙班具有口服方便、剂量固定、起效快速、生物利用度高、治疗窗宽、无需监测、与食物药物相互作用小等优点［6］。（4）康复锻炼。人工髋关节翻修术后的康复锻炼必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。术后第1天，指导进行踝关节主动屈伸运动、股四头肌舒缩运动及臀大肌训练，每次维持5~10 s,放松5 s，每日200次。术后第3天，协助进行膝关节的屈伸练习，并逐渐由被动运动向主动运动过渡，注意髋关节屈曲角度不宜大于60°。患者将足跟向臀部滑动，始终保持臀不能向内或向外偏斜。在膝下垫一软枕，然后用力下压膝关节使小腿抬高，下肢完全伸直，保持5 s。骨水泥固定且无大转子截骨者，术后1周左右根据患者耐受情况使用助行器进行下地站立和行走。如有粗隆截骨，则需延长卧床时间至1个半月，并经摄片复查来决定下床的时间和负重的增加。康复训练必须持之以恒、循序渐进地有效进行，以保证关节的活动度及周围的肌肉有无萎缩，从而达到手术的最佳效果，使髋关节功能尽快恢复。3.3生活指导（1）生活规律，保证充足的睡眠，讲究个人卫生。在生活中要预防感冒，特别是对一些扁桃体炎、拔牙等已经造成的感染或可能造成的感染要预防并控制，防止细菌经血液传播至关节引发感染。在患有其他疾病需服用激素或抗肿瘤药物时，要咨询医师，防止这些药物抑制骨再生引起假体松动。术后6周内严格做到“6不要”：不要交叉双腿，不要卧于患侧（如卧患侧，两腿间应放一软枕），不要翘二郎腿，坐位时不要前倾，不要弯腰拾物，不要床上屈膝而坐。合理调配饮食，做到饮食有节，注意控制体重。定期拍片复查，如有不适，及时就医。持续扶双拐4~5个月或更长时间，直至疼痛和跛行消失后再考虑单拐，建议患者终身使用单拐，以减少术侧关节磨损。4结果45例患者中44例按照指定的康复治疗和训练方法进行功能锻炼，髋关节术后功能恢复良好，无脱位、感染，发生仅1例患者出现下肢深静脉血栓。5小结目前人工髋关节置换术已成为一种常见的骨科治疗方法。经过对人工关节置换术后假体松动的原因分析，表明初次全髋关节置换手术应严格掌握适应证，适当选择假体，提高手术技术；围术期护理干预尤为重要，翻修术前需充分评估患者，了解各脏器功能，定出相应的护理观察要点，采取积极有效的措施加以控制及管理，术后及时有效的镇痛，加强康复指导训练，指导正确使用假体，能有效预防各种并发症，使人工关节的远期疗效获得提高，延长假体的使用寿命，提升患者的生活质量。教育期刊网 参考文献［1］张晋丽.高龄人工全髋关节翻修术的护理干预［J］.内蒙古中医药，）:166-167.［2］张国鑫，谷长跃，李延明，等.人工全髋关节置换翻修术术前假体松动的回顾性研究［J］.中国骨与关节损伤，)：996-998.［3］季锋，赵承斌.关节置换术后假体周围粒子与假体松动的研究进展［J］.中国医药导报，）：10-11.［4］黄尧，李桂珍.人工全髋关节置换术后早期并发症的预见性护理［J］.广西医学，）：.［5］蒋鹏，刘建龙，贾伟，等.骨科患者下肢深静脉血栓脱落致肺动脉栓塞诱因分析［J］.中华医学杂志，):.［6］顾广飞，王家騎.低分子肝素和利伐沙班在髋膝关节置换中的应用［J］.国际骨科学杂志，）：166-168.（收稿日期：）（本文编辑 刘学英）
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骨科手术切口不愈合常见的几种原因及预防
摘要：骨科手术常常是大手术，尤其是骨盆骨折手术，全膝、全髋关节置换术，出血量较大，加上这些患者多为老年人，本身营养状况较差，术后易出现贫血、低蛋白血症。
　　手术术后切口不愈合是骨科手术常见的并发症之一， 对临床医生来说也是比较麻烦的事情。很多原因都可以导致切口不愈合或延迟愈合，跟患者自身条件或手术情况均有密切关系。其产生的后果轻者延迟切口愈合，重者导致。那么，在临床中导致切口不愈合或延迟愈合的常见原因有哪些？倘若碰到此种情况，又该怎样处理呢？
　　1.切口感染& 切口感染是手术常见的并发症之一，处理起来也比较棘手。虽然术者在术中都会严格遵守无菌操作及预防性的使用抗生素，术后常规换药，但因围手术期影响因素较多，感染仍然是高风险因素。临床中，一旦发现伤口局部红、肿、热、痛症状，并局部渗液或浓性分泌物渗出，如图1所示，就应该引起高度重视。当然，临床医生的临床高度怀疑是首要的。并及时的行相关处理：抽血查各项炎性指标如白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白、血沉、降钙素原测定；并取切口分泌物送细菌培养；定期换药或清创；必要时抗生素等处理。
　　2.内置物过敏排异反应& 内植物材料如接骨板、可吸收螺钉、缝合铆钉、可吸收缝线、人工关节、骨水泥、人工异体骨等在骨科手术中的使用率也不断增加，同时患者发生内植物过敏反应也上升。往往早期症状不明显，查相关炎性指标如白细胞、中性率细胞、C-反应蛋白等均为正常，局部渗出液细菌培养阴性；常伴切口微红、轻压痛，局部少量淡黄色渗出液，切口易敛易溃，缠绵不愈合，反反复复。即使后期切口完全破溃，也易被误认为切口感染。
　　对发生可吸收缝线过敏反应的患者[如图2]，反应较轻的可经换药处理，将线头清除后创面自行闭合，对反应较大、反复溃破且范围较大的通过清创手术彻底清除可吸收缝线，改为普通丝线缝合，再次闭合创面。同时，可适量予抗生素、或等抗炎抗过敏治疗。
　　一旦发生金属材料过敏反应，治疗上难免会出现是否立即取出内置物脱离过敏源或继续保留观察的困惑!难以取舍。
　　所以，术前详细的询问患者过敏史是很有必要的，包括金属及丝线，根据患者情况选择生物相容性较好的材料，可这常常易被外科医生忽视。
　　3.营养不良、血供不足& 骨科手术常常是大手术，尤其是骨盆骨折手术，全膝、全髋关节置换术，出血量较大，加上这些患者多为老年人，本身营养状况较差，术后易出现贫血、低蛋白血症。营养状况的好坏，直接或间接影响伤口的愈合。蛋白质缺乏可减缓新生毛细血管的形成，减慢成纤维细胞增殖和胶原蛋白的合成；同时降低免疫力，切口组织修复缓慢影响伤口愈合。所以，对于骨科大手术术后患者出现白蛋白较低，饮食不佳，给予静脉补充白蛋白是非常有必要的。当然，对于糖尿病患者，围手术期则需要严格控制血糖。
　　手术本身就是有创的，难免会破坏切口周围的血供，但可以尽量减少破坏，如避免对皮肤的钳夹，对术口皮缘少用电凝、电切等。因此，术后常规给予改善微循环、改善血供、消肿等促进伤口愈合，药在活血化瘀消肿、改善血供方面具有一定优势。
　　4.切口缝合不当或缝线断裂&& 正确而牢固的缝合是切口愈合的重要环节，尤其是张力较大的部位，缝合不当更容易出现切口的裂开。不管是深层组织还是皮肤缝合，都应该高度重视。当然，缝合方式很多。在临床上单纯间断缝合是比较好的一种方式，不致整个创面裂开，如图5示。如果创口有感染可能，可将少数缝线拆除排液，同时对创缘血液循环影响小，有利于创面愈合。
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