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31●专家论坛●《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第3期糖尿病与心力衰竭的研究及进展陈树(四川省医学科学院四川省人民医院老年内分泌科,成都 610072)通讯作者:陈树 Email:chenshu_98@1 糖尿病与心力衰竭(心衰)流行病学糖尿病是一种以高血糖为主要标志的内分泌代谢性疾病,同时是一种与年龄增高相关的疾病。根据国际糖尿病联盟(International DiabetesFederation,IDF)报道,预计到2025年糖尿病患者数将达到3.33亿。根据中国糖尿病及内分泌学会年两次调查,我国20岁和18岁以上的城市、乡镇和富裕农村人群中,糖尿病患病率已高达9.7%和9.65%,使得目前中国罹患糖尿病的人数高达约9240万,以至于成为我国一大公共卫生问题。当今中国已进入老龄化社会,糖尿病也成为严重危害老年人健康的罪魁之一,糖尿病与心脑血管疾病是一组密切相关的疾病,由于糖尿病患者所特有的代谢紊乱、高糖、高脂、高血压、高血粘等等造成大小血管病损,而罹患血管缺血性病变形成冠心病或者脑缺血疾病危害人群健康和生活质量。与此同时,我国心血管病病死率已占到死亡构成比的40%以上,心血管疾病病死率始终处于我国居民死因首位,老年患者同时受困于糖尿病和心血管疾病的现状正在受到密切的关注和重视。其中值得关注是心脑血管疾病中全球心衰患者的数量正在以每年200万的速度急剧递增,在普通人群中,心衰的总患病率为2%~3%,而在70~80岁的老年人群中,则高达10%~20%。2004年欧洲糖尿病研究协会(European Association forthe Study of Diabetes,EASD)年会指出,2型糖尿病发生时,患者即存在一级心衰,糖尿病并发心衰是老年糖尿病患者最主要的转归,因心衰的5年存活率与恶性肿瘤相仿,在临床上2型糖尿病合并心功能不全的发病率和死亡率明显高于一般人群,是非糖尿病患者的4~8倍[1],故是临床疾病治疗和预防不可忽视的重要方面。糖尿病心衰的基础病因多样,常见的高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病变、肺源性疾患均可以导致心功能损害。2型糖尿病患者由于致病因素的作用而处于心血管疾病的高风险中,并且我们在临床工作中发现,2型糖尿病患者除了易伴大血管并发症导致心脑血管性病变的同时也容易合并心功能不全,如Framingham研究、英国前瞻性糖尿病研究(the United Kingdom Prospective DiabetesStudy,UKPDS)、心血管病健康研究(CHS)、欧洲心衰调查(EHFSⅡ)等均证实糖尿病患者发生心衰的比例在逐年增加。在各国临床研究的资料中显示2型糖尿病合并心功能不全患者的发病率和死亡率明显高于非糖尿病人群。心衰在糖尿病住院患者中约占24%~47%。糖尿病患者发生心衰的原因可能包括冠状动脉疾病、高血压、心肌病、糖尿病微血管病、细胞外基质形成异常、内皮功能障碍、肾素-血管紧张素系统和交感神经系统激活、胰岛素抵抗等复杂的机制,可见糖尿病患者广泛合并或并发心血管疾病是糖尿病合并心衰的重要原因。另外感染是糖尿病严重并发症之一,也是引起糖尿病死亡的重要原因。糖尿病继发感染率可达32.7%~90.5%,其中呼吸道感染多见,其次为泌尿系、胃肠道、胆道及皮肤感染。研究显示在糖尿病合并心衰的诱发因素中有51.9%为感染,说明感染为糖尿病患者诱发心衰的主要因素,尤其是在老年患者中。其次为并发冠心病32 ●专家论坛●《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第3期及高血压,尤其是发生心肌梗死,增加心衰及死亡危险。研究还发现多数患者非单一因素诱发心衰,往往在主要因素的基础上合并其他诱发因素,如患者主要为肺部感染诱发心衰,但同时有贫血、心律失常及补液过多等多种因素的参与。故糖尿病患者应积极治疗原发疾病及并发症,尽量避免诱发心衰的相关因素。而糖尿病患者因为心衰住院或死亡已经成为我们经常面对和需要处理的临床危急症,它不仅增加了临床医疗的费用,更是糖尿病患者死亡的重要原因,针对临床糖尿病患者常见的严重并发症,我们需要更进一步地去研究和探讨糖尿病合并心衰的病理生理机制以及临床处理的策略。2 糖尿病心衰的病理生理改变特点1974年Hamby等通过病理研究,首次提出了糖尿病性心肌病(diabetic cardiomyopathy,DCM)的概念,并认为DCM与糖尿病特有的病变代谢有关。无论是糖尿病患者还是临床存在胰岛素抵抗,都可能长时间伴有慢性血管并发症,由冠状动脉非阻塞性血管病变所致的心肌细胞功能障碍和结构改变,伴有左室舒张和(或)收缩功能障碍,这种心肌病变被定义为DCM[2]。就目前国内外较多研究结果而言,2型糖尿病病变导致心肌细胞的损害是由于长期的糖、脂代谢紊乱影响了心肌、血管内皮等组织的代谢,促使心脏微血管内皮细胞增生、基底膜增厚、氧利用率降低、心肌纤维和血管周围纤维变性、心肌内糖蛋白、胶原纤维、甘油三酯及胆固醇沉积。这些异常代谢往往使得心肌能量代谢紊乱,能源储备下降。而心室舒张又是心肌的主动耗能过程,最终导致左心室舒张功能减退而出现糖尿病常见的左心室舒张功能减退性心衰。研究证明糖尿病患者舒张功能障碍发生较早,收缩功能降低往往发生于疾病的晚期[3]。我们知道心脏是一个高活动、高能量消耗的器官,但所贮存的三磷酸腺苷(ATP)却很少,仅为骨骼肌的l/6,充足的ATP是心脏正常活动的保证。正常情况下,成年人的心脏中能量代谢主要依赖脂肪酸的氧化,约占总能量来源的60%~70%,脂肪酸和葡萄糖是心肌细胞有氧代谢产生ATP的主要底物,生理条件下维持相对的平衡。然而,脂肪酸作为能量来源不如葡萄糖有效,它需要多消耗10%的氧才能产生等量的ATP,这种供能模式使得心肌效率(心脏做功/氧耗)下降[4]。研究发现,老年糖尿病患者存在射血分数正常性心衰及左室舒张功能受损,其主要表现为有典型心衰症状与体征,且左心室射血分数接近正常及E峰与A峰比值降低[5]。在我们的研究中发现,由胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能衰竭而导致的心衰相比较来看,胰岛β细胞功能衰竭的权重更为明显,由此我们更应该重视由胰岛素介导的供能障碍在心衰发生发展中起到的重要作用[5]。3 糖尿病心肌能量代谢紊乱与心衰在细胞新陈代谢的过程中,能量供应形式表现为ATP转化成ADP(二磷酸腺苷)的过程,同时释放能量去维持细胞的活动。目前机体供能的基本代谢模式形成了以葡萄糖供能为最主要,同时以脂肪氧化供能为辅的代谢模式,胰岛β细胞产生的胰岛素则承担了介导葡萄糖进行供能的重要作用。当胰岛β细胞功能衰竭后,细胞的能量生成和供应均发生了障碍,需要大量做功的心肌细胞则会首当其冲的受到损害[6]。当前的研究发现胰岛素分泌减少会导致心肌病变,胰岛素是介导葡萄糖进入细胞进行氧化供能的有效介导激素,心肌对胰岛素短期效应会激活一种叫磷脂酰肌醇3-激酶(PI3-K)的脂蛋白激酶,PI3-K是胰岛素信号转导途径一个重要的第二信使,调节葡萄糖的代谢,包括促进葡萄糖的摄取、糖原的合成及糖原合成酶激酶(GSK1
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&& 文章详情
博思清引起排尿困难1例报告
作者：金哲范，裴哲洙
【关键词】& 博思
&&& 1& 病历摘要
&&& 患者，男，28岁，汉族，初中毕业，无业，因行为紊乱，语无伦次2个月，自伤行为3天于日收入院。既往史无特殊，个人史中病前性格内向，不善交际，饮酒10年，经常醉酒。入院时查体：神清语明，体温37.1℃，脉搏84次/min，血压 140/90mmHg，发育正常，心肺正常，肝脾未触及，四肢活动自如，未见畸形，两便正常，心电图、B超、血常规、胸部拍片、肝功、尿常规、血糖均正常。一般状态尚好，接触合作一般，言语流利，衣着整洁，在家属护送下步入病房，生活能自理，定向力好，不合群，左小指砍掉，右肩部有刀伤、缝了两针，存在思维逻辑障碍，未引出明显的幻觉、妄想，情感反应不适切，无病识，无治疗要求，缺乏自知力，未见记忆力及智能障碍。入院诊断为“精神分裂症” ，予博思清系统治疗，逐增到25mg/d 。9月2日出现排尿困难，尿潴留，下腹痛，从早开始无尿，坐立不安。查：小腹膨隆、有压痛，行导尿，排尿900ml，还有便秘，以后排尿困难持续10天后自行缓解，每次排尿前产生焦虑、恐惧，排尿困难时行小腹按摩及热敷，同时进行支持性心理治疗。9月20日病情治愈而出院。随访没有发生排尿困难。
&&& 2& 讨论
&&& 博思清是商品名，通用名为阿立哌唑，它是新一代非典型抗精神病药，临床应用时间不长，目前它的作用机制尚不清楚，副作用方面的资料也不多。阿立哌唑的抗精神病的药效作用可能与D2受体及5―HT1A受体的部分拮抗作用和5―HT2A受体拮抗作用有关。它是D2受体部分激动剂，D1受体激动剂。阿立哌唑是第一个被称为“多巴胺系统稳定剂”，它对精神分裂症阳性、阴性症状和焦虑、抑郁、认知功能有明显疗效，而安全性高，报道阿立哌唑引起较常见（>10%）的药物不良反应有：焦虑，头痛，失眠，头晕，思睡，恶心呕吐，尿失禁，颈硬；偶见（1%～10%）的有：静坐不能，便秘，皮疹，咳嗽，鼻塞。阿立哌唑的抗胆碱能作用使膀胱逼尿肌松弛，肠蠕动减少，因而出现排尿困难和便秘。本病例患者产生尿潴留和排尿困难后对排尿产生恐惧等心理负担，产生恶性循环。患者入院后，对待病人应而于心、亲切、和谐、周到，保护病人的自尊心，使病人感到被重视、受人尊敬、有独立人格。耐心听取他们的主诉，给予充分的同情和理解。满足患者的合理要求，使病人产生一种亲切感、安全感以及信任感。患者产生心理负担时，医护人员要宽容，真诚相待，了解其产生心理负担的原因，进行心理疏导，要认真解释排尿困难是阿立哌唑的不良反应、是一过性的，尽快解除他们的恐惧、焦虑心理，与病人多交谈，及时解除患者的心理负担，增强战胜疾病的信心，必要时进行小腹按摩和热敷，同时用温水冲洗外阴部，解除患者紧张感常可奏效。
&&& (编辑：宋& 冰)
&&& 作者单位： 133000 吉林延吉，延边社会精神病院
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耳鼻喉头颈外科
胸心血管外科
耳鼻喉头颈外科
胸心血管外科
副主任医师
副主任技师
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副主任医师
副主任技师
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论文写作技巧老年糖尿病合并心衰患者能供障碍的临床干预研究--《遵义医学院》2010年硕士论文
老年糖尿病合并心衰患者能供障碍的临床干预研究
【摘要】：
背景：糖尿病(DM)是心力衰竭(HF)的独立危险因素,一大部分DM患者心脏的损害最终都发展为HF,国内外的研究表明胰岛素信号转导途径在心肌能量底物利用与决定能量产生和消耗的基因表达之间有着重要的联系,心肌能量代谢支持作为一种重要的辅助治疗措施,需要更多、更好的研究。
目的：探讨磷酸肌酸钠(CP)对DM合并HF患者心肌能量代谢及胰岛功能的影响,阐明能量代谢支持治疗措施在DM合并HF患者治疗中的作用机制。
方法：选取三级甲等医院住院治疗的老年DM合并HF (NYHA心功能分级Ⅲ-Ⅳ级)患者60例,签署知情同意书后随机分为对照组和治疗组各30例,在维持血糖、血压、血脂达标的情况下对照组给予常规抗心衰治疗方案,治疗组在此基础上加用磷酸肌酸钠2.0g,静脉滴注,1天1次,疗程14天,治疗前及治疗后留取空腹血标本,行心脏超声检查并对患者的心功能进行评价,使用全自动生化仪进行生化测定,放射免疫法测定胰岛素及C-肽,高压液相色谱法测定HbA1c,集中应用固相夹心法酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血浆脑钠肽(BNP)及腺苷酸激活蛋白激酶(AMPK)水平,全部患者在治疗结束30天后再次进行心脏超声检查。
结果：治疗后两组患者心功能指标6分钟步行试验(6MWT)、LVEF、FS、E/A值等均较治疗前得到显著改善,差异有显著性意义(P0.05)；组间比较治疗组6MWT、E/A值改善程度较对照组更为明显(P0.05),治疗组LVEF、FS的改善程度较对照组无明显差异(P0.05)；治疗后两组患者的血液指标BNP、AMPK及胰岛功能指标IR、ISI均较治疗前得到显著改善,差异有显著性意义(P0.05)；组间比较治疗组AMPK、IR改善程度较对照组更为明显(P0.05),治疗组BNP、ISI的改善程度较对照组无明显差异(P0.05),治疗组优于对照组。
结论：老年DM合并HF患者存在心肌能量代谢障碍、胰岛素抵抗及心肌收缩与舒张功能受损,CP通过提高AMPK活性、减轻胰岛素抵抗、改善心肌能量底物利用达到显著增强心肌能量代谢同时部分纠正IR、从而明显的调整心肌舒张功能,改善了患者的临床症状及预后。
【关键词】：
【学位授予单位】：遵义医学院【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2010【分类号】：R587.1;R541.6【目录】：
1 老年糖尿病合并心衰患者能供障碍的临床干预研究5-31
1.1 英文缩略语5-6
1.2 中文摘要6-7
1.3 英文摘要7-9
1.4 前言9-11
1.5 材料、对象与方法11-15
1.6 结果15-20
1.7 讨论20-25
1.8 结论25-26
1.9 参考文献26-31
2 糖尿病合并心衰患者的能量代谢支持治疗(综述)31-47
3 附录47-50
3.1 糖尿病合并心衰临床干预知情同意书47-49
3.2 攻读硕士期间发表的论文49-50
3.3 致谢50
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提问时间： 14:12:06
患者性别：男患者年龄：43岁
病情分析：肺栓塞的诊断是需要一定依据的。不知你说的是之前就认为是肺栓塞了还是之后认为的肺栓塞意见建议：心衰本身就可导致呼吸困难，肺栓塞的话可通过心电图检查、血凝、纤维蛋白原、胸部强化CT、肺动脉压测定
回复医生：共1个回答
提问时间： 13:30:18
患者性别：女患者年龄：32岁
问题分析：您好，您这种情况很可能是因为左心衰合并低蛋白血症所致，您平时生活状况怎么样？意见建议：建议您可以考虑是否使用阿莫西林加克拉霉素抗炎治疗消除诱因 ，必要时可以考虑是否使用丹参片活血治疗
回复医生：共2个回答
提问时间： 15:35:58
患者性别：男患者年龄：64岁
病例分析:你好，心衰就是心功能不好了，主要表现为胸闷、憋气、呼吸困难，双下肢水肿，是常见心内科慢性病，预后不佳，治疗以利尿、强心、扩冠为主，低盐低脂饮食，只能对症治疗。意见建议:建议住院治疗，要输液的
回复医生：共1个回答
提问时间： 17:40:07
患者性别：男患者年龄：77
心衰简介:一般来说，冬春季节属于心力衰竭（简称心衰）发作的多发季节。心衰是各种心血管疾病到终末阶段的主要临床表现，预后很差，死亡率很高。5年的存活率，男性只有25％，女性38％。重度心衰，按照美国纽约心功
回复医生：共1个回答
提问时间： 14:53:04
患者性别：女患者年龄：74
病情分析： 根据您的描述怀疑是心功能衰竭导致的水肿，肺心病的表现。意见建议：建议中西医结合治疗，服用利水渗湿中药和利尿药配合改善心功能药物综合调理。平时注意保暖，不要过度劳累。
回复医生：共2个回答
提问时间： 05:49:37
患者性别：女患者年龄：54岁
问题分析：心衰竭不应作为最终诊断。心衰的病因。存在的恶化因素或其它对心衰产生重要影响的其它疾病，均应在所有病例中给予仔细考虑。慢性心力衰竭可能由于心肌功能不全。心律失常，瓣膜异常或心包疾病，贫血，肾
回复医生：共2个回答
提问时间： 12:26:07
患者性别：男患者年龄：50岁
心力衰竭时各种心脏疾病的晚期出现心功能失代偿出现射血分数减低而出现的胸闷气短下肢浮肿的临床表现检查心脏彩超会确诊的
回复医生：共2个回答
提问时间： 17:06:34
患者性别：女患者年龄：78岁
问题分析：这种问题基本上是心脏的生理功能出现了障碍。很有可能是心血不足导致的水肿现象。可以中医调理一下意见建议：最好是多注意身体上的保护，多休息，多喝水，经常参加些户外活动增强体质，饮食上少吃生冷，
回复医生：共3个回答
提问时间： 18:38:49
患者性别：男患者年龄：85岁
病情分析： 您好，会。心衰是会引起水肿的.主要是由于心功能降低,导至回心血量和心排出量减少,静脉淤血,引起水肿等一系列症状.意见建议：这个情况属于比较严重的心力衰竭的临床症状了，建议结合中医治疗，健脾利湿
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提问时间： 08:40:28
患者性别：女患者年龄：66-85
这位朋友您好：这个必须进一步的检查查明病因后在继续的治疗啊。
回复医生：共1个回答
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