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泌尿生殖外科学
tuberculosis of kidney；renal tuberculosis
肾结核；nephronophthisis；nephrophthisis；nephrotuberculosis；phthisis renalis；renal tuberculosis；肾消耗病
【概述】概述：(tuberculosis of kidney)在泌尿生殖系结核中占有重要地位，泌尿生殖系其他器官结核，大多继发于。因此，既要把泌尿生殖系结核作为全身的一部分，也要把泌尿生殖系某一器官结核作为整个系统的一部分。侵入肾脏，首先在双肾毛细血管丛形成病灶，但不产生临床症状，多数病灶由于机体抵抗力增强而痊愈，此时称为病理性。如侵入肾脏的结核分枝杆菌数量多、毒性强、机体抵抗力低下，则可侵入肾髓质及肾乳头，产生临床症状，此时称为临床。&&& 在泌尿系结核中占有重要的位置，中其他器官的的发生多数都起源于。的临床表现决定于肾脏病变的范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度。早期变局限在。肾皮质时，并不引起症状，多数可自行愈合，但这时可以发现，若患者免疫力较强，皮质内病灶可形成多个皮质部微小肉芽肿，以后可完全愈合，不发展成临床。对或骨结核患者进行时，可能发现这一类患者。在这个阶段唯一的发现是尿内有而尿的其他检查并无异常，患者亦无症状，泌尿系造影无任何改变。病变发展到肾的髓质时才成为临床肾。&&& ()是全身的一部分，绝大多数继发于。随着我国人们生活质量的提高、健康意识的增强以及的积极防治，发病数正逐年减少。但值得注意的是多在发生或恢复相当长时间后才出现症状，而且部分结核患者又不能坚持长期治疗，以及常用抗结核药物的耐药菌株增加，所以在目前仍不少见。
【临床表现】临床表现：早期常无明显症状，尿路造影也无异常，惟一重要的阳性发现只是尿内有少量红细胞和脓细胞，此时尿内可查到结核分枝杆菌。随着病情的发展，可出现下列症状：1.膀胱刺激征
这是的典型症状。约80%病人，从3～5次/d逐渐增多至10～20次/d，这是由于含有结核分枝杆菌的刺激膀胱黏膜或黏膜所致。晚期膀胱挛缩、容量很少，每天排尿次数可达数十次，甚至呈现象。在的同时有、。2.
这是的另一重要症状，发生率约70%。一般与、、等症状同时出现，多为终末，严重时有血块，是由于性、在排尿时膀胱收缩所致。如在膀胱病变之前，肾脏结核，则表现为无痛性全程。3.
发生率约20%。尿液中有大量脓细胞，也可混有干酪样物质。严重者呈米汤样，也可为脓。4.
发生率约10%。早期一般无，但晚期结核性，可出现。如对侧，则可出现对侧。少数病人可因血块或脓块堵塞输尿管而引起。5.全身症状
、、、、等。双侧或一侧、对侧，晚期可出现。部分肾人可有，可能与肾小动脉狭窄导致肾素分泌增多有关。&&& 仔细询问病史十分重要，临床在早期仅有尿的改变，因此只在健康检查或因其他疾病检查尿时，才发现尿有微量蛋白和少量白细胞，并可查出。再经一段时间就出现典型的临床表现。&&& 1．下尿路症状表现为、、状，对一般抗生素治疗反应不好。往往最早出现，开始时夜间更著，排尿次数由正常的每日4、5次增加到7、8次，乃至l0余次。排尿时尿道伴有灼热感或。有的在排尿之后仍有尿不净的感觉。同时可有。膀胱挛缩造成的容量减少可使每日的排尿次数多达几十次甚至上百次，更甚者可有出现。&&& 2．常因性引起，多为终末，有时亦可表现为全程，但在排尿终末时加重。性病变可引起全程，血块通过输尿管可引起绞痛，这种情况少见。的多数在下尿路发生后出现，偶有以为初发症状者。&&& 3．患者均有，由于其他症状更为明显，极少先因而就诊者。尿多为米汤样混浊，可混有血丝或脓。&&& 4．及肾区肿物& 在肾脏破坏严重引起结核性或有时，积水达到一定程度可以有出现。肾脏肿大并有明显的病例，很少在就诊前被当作为肿物而发现的。&&& 5．严重双和一侧患者常瘦弱，伴有、浮肿、、等症状，亦有突然发生急性者。&&& 6．患者可合并有、骨结核、核、腹膜结核等。在男性患者常合并附睾结核、阴囊寒性、窦道等。有的病例亦可引起继发性。&&& 7．发生一侧、对侧时，患者可有、浮肿、酸等肾功能减退的表现，甚至突然出现急性。在上腹部可出现肿块和轻度。少数病例可出现膀胱尿反流症状，使积水侧肾区，甚至可分成两段排尿，第一部分尿为膀胱尿，随后排出肾、输尿管积水的尿，此种现象是所特有的症状。
&病因和发病机制
【病原和发病机制】发病机制：人类很容易被结核菌，但人体对的反应一方面取决于细菌的数量与毒力的大小，另一方面很大程度上取决于免疫力的强弱。因此，患者被结核菌后的反应与以往是否有过及由引起的免疫反应有关。第1次称原发或初次；在体内已建立免疫反应或迟发性后发生的称为原发后(post-primary infection)或再，两者在体内的反应是不相同的。一般在初次3ｖ4周后，随着体内细胞免疫或迟发性的建立，早期的非特异性反应被肉芽肿性结核结节所取代，结节主要由、巨噬细胞组成，中心常有干酪样坏死，此时90%的患者被控制，播散被遏制。这类患者虽被结核菌，但由于免疫力较强，未发展成，临床也无表现，只有少数小儿及免疫力低下的成人可直接由原发发展成。&&& 至于原发后或再多见于原发灶已消退，细胞免疫已建成，但体内又重新出现结核。现在多认为这类为早期原发播散时留下的病灶重新复发，即为内源性再。据报道约5%的患者于原发2ｖ5年后，肺部出现结核；另有约5%的患者则于原发后10ｖ20年或更长的时间始出现其他肺外结核如、骨结核和核等临床症状。由于机体已致敏，并已具有细胞免疫的功能，故能限制的播散，但组织破坏则较显著，与原发有着显著的差别。&&& 几乎都继发于，也偶见继发于骨、淋巴及。到达肾脏的途径有4种，即经血液、尿路、淋巴管和直接蔓延。后两种径路的比较少见，只在特殊情况下发生。经也只是在的一种蔓延，不是结核菌在最初引起的途径。经血行到达肾脏，是已被公认的最主要和最常见的途径；而的血行以双侧同时机会较多，但在病情发展过程中，一侧病变可能表现严重，而对侧病变发展缓慢。如果患者抵抗力降低，病情迅速发展，可能表现为双侧肾脏严重病变。病理检查证明80%以上的病例是双侧。但实际上因大多数患者对侧轻度病变能自行愈合，所以临床上所见的多以单侧为主，约占85%以上，而双侧在临床上约占10%。&&& 主要病理变化为肾皮质的阻塞性缺血性萎缩，肾髓质的干酪样坏死空洞形成及尿路的纤维化和梗阻。&&& 经血行到达肾脏后进入肾小球毛细血管丛中，若患者免疫力强，菌量少，毒力弱，则病变局限于肾皮质内，形成多个小肉芽肿，多数可全部自愈；若患者免疫力低下，菌量大，毒力强，则到达肾髓质和乳头，病变进行性发展，结核结节彼此融合、坏死，形成干酪样病变，后者液化后排入肾盏形成空洞，则罕有自行愈合者。肾盂、肾盏黏膜上的结核可在肾内经淋巴、血行或直接蔓延累及全肾或播散于肾脏其他部位。若肾盏纤维化狭窄，可形成局限性闭合性。肾盂结核性纤维化造成梗阻时，可使肾脏病变加速发展，成为无功能的结核性。肾变扩展至肾周围时，可发生结核性或肾周寒性，甚至发生结核性窦道或瘘管形成。&&& 的另一病理特点为纤维化和钙化，血管周围纤维化使肾内动脉狭窄，内膜增厚，动脉管腔狭窄而导致肾皮质萎缩，称为—梗阻性肾皮质萎缩―，此为肾皮质的主要病理改变。肾盏、肾盂和输尿管变纤维化，可使管腔狭窄，甚至完全梗阻。晚期可形成钙化，先出现于空洞边缘，呈斑点状。可形成特有的贝壳样钙化。如患侧输尿管完全梗阻，则来自肾脏的结核性尿液不能流入膀胱，可好转甚至愈合，临床症状完全消失，称为—肾自截―，多在体检超声或腹部X线平片偶然发现。此时，肾脏内的干酪样组织内仍可有存活的长期存在，故亦应摘除病肾。&&& 结核菌可经肾脏下传至输尿管，侵犯输尿管黏膜、黏膜固有层及肌层。结核结节于黏膜上形成表浅潜行的溃疡，其基底为肉芽组织，可发生明显的纤维化而使输尿管增粗、变硬，形成僵直的条索，管腔节段性狭窄，甚至完全闭塞。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部的膀胱壁段，其次为肾盂输尿管连接部，中段者少见。&&& 继发于，最初结核结节出现在患侧输尿管口附近，然后向其他部位扩散，蔓延至三角区及整个膀胱。结核结节呈浅黄色粟粒样，可相互融合，坏死后形成溃疡。溃疡病变侵及肌层，发生严重纤维组织增生和瘢痕收缩，使膀胱容量变小，达到50ml以下，称为—挛缩膀胱―。膀胱纤维组织增生，可使输尿管口狭窄或闭合不全，形成洞穴状。二者可因梗阻或排尿时尿液向输尿管反流，致使；闭合不全还可使膀胱内的尿液上行对侧肾脏。膀胱病变严重、溃疡深在时，可穿透膀胱壁，向阴道或直肠内形成膀胱阴道瘘或膀胱直。&&& 男性患者中约50%ｖ70%合并生殖系。男性生殖系结核虽主要从前列腺和精囊开始，但临床最明显的为附睾结核。在并发生殖系结核的肾人中，约40%患者附睾结核出现在之前或与之同时出现。&&& 主要病理改变为溃疡和狭窄，引起排尿困难和尿道瘘并可加重肾脏损害。【病因】病因：病原菌为人型和牛型结核分枝杆菌。由原发病灶如肺、骨、、等处经血行或淋巴途径进入肾脏，并可蔓延至输尿管、膀胱、前列腺、附睾等处。
【流行病学】流行病学：为全球性疾病。据统计全世界每年约800万ｖ1000万新患者被，近300万人死亡。在发病率高、人口稠密的地区，成年人近半数被。发达国家约8%ｖ10%肺人发展为，而发展中国家近15%ｖ20%患者发展为。临床统计,肺人中约1%ｖ4%并发。据北京医学院等建国初期的统计，在泌尿外科住院病人中约占16.3%，居第1位，近年统计已降至10%以下。在一般人尸检中泌尿系结核占1%ｖ3%，死亡尸检中，占16.2%ｖ26%。有报道20%的病例是在结核以外的手术或尸检时被发现的。&&& 发病年龄与相近，男女比例约为2∮1。我国1820例肾人中，最常见者20ｖ40岁，占66.3%。儿童发病大部分在10岁以上，婴幼儿罕见。上述病例中，男性占62.4%，女性占37.6%。
【实验检查】实验室检查：1.尿常规?约90%的患者可发现，尿一般呈酸性。镜下脓尿和最为常见，伴少量。尿常规检查是早期筛选肾结核的重要线索。2.尿涂片找结核菌
要取24h尿或晨间第1次尿沉淀物直接涂片，作抗酸染色找结核菌，连查3次，50%ｖ70%的患者可查到结核菌。但需注意，若涂片阳性，也不能完全确定，因耻垢杆菌或其他耐酸杆菌可以污染尿液，从形态学上难以与结核分支杆菌区别，导致假阳性。尤其不能依靠1次阳性结果来诊断。故收集尿液标本时应将外阴及尿道口洗净避免污染，检查前1周应停用所有抗结核药物，以提高尿检的阳性率。3.尿结核菌培养
是诊断肾结核的重要依据，并可进行细菌耐药性监测。一般认为晨尿标本优于24h尿，因晨尿易于收集且污染机会较少。但由于结核菌向尿中排泄是间隙性的，故在应用抗结核治疗前至少留3天晨尿做结核菌培养，其阳性率可达80%ｖ90%。有些学者提出收集6次晨尿培养更好。4.免疫学方法?免疫学诊断是根据抗原抗体间的特异性反应原理，以检测血清及尿中的抗原、抗体、抗原抗体复合物，有助的诊断。常用检测方法有放免测定法(RIA)及酶联免疫吸附试验(ELISA)。湖北医学院用ELISA测定结核菌抗体诊断肾结核，与病理诊断的符合率为82%，如果同时测定抗原和抗体阳性率可达96.5%，与结核菌培养接近。20世纪80年代以来应用，从结核菌中分离出特异性较强的DNA质粒，直接与标本进行DNA-DNA杂交，显示了DNA探针诊断结核的优越性，比结核菌培养更准确、迅速。最近研究成功的多浆酶链反应技术(PCR)，能在试管内将特异性DNA或RNA扩增，大大提高了试验的敏感性。该方法尤其适用于诊断困难而又急于早日进行治疗的患者，现已逐步在临床中推广应用。实验检查&&&&&&& 1．实验室检查& 典型的肾结核尿液混浊如米汤样，尿中可混有血液，呈酸性反应，蛋白阳性，镜下可见多量白细胞和红细胞。结核菌培养在诊断中占有重要意义，必要时可同时做药敏实验。尿沉淀涂片抗酸染色可查出结核杆菌，清晨第一次尿的检查阳性率最高，与留24小时尿检查结核菌结果相似。因肾结核的结核杆菌常间断、少量排出，检查应连续进行3次，标本收集后应立即送检。有条件时可行豚鼠接种，阳性率可达90%。尿液中除了结核杆菌之外，还有包皮垢杆菌、枯草分枝杆菌等存在，故对尿液中抗酸杆菌的阳性结果，应结合患者当时的临床表现、影像学资料及尿液常规检查等综合考虑。&&& 2．X线检查& 包括泌尿系平片、IVU或逆行性尿路造影、肾穿刺造影、膀胱造影等。通过检查可以确定病变部位、范围、程度及对侧肾脏情况。&&& (1)泌尿系平片：全肾广泛钙化时，一般可诊断为肾结核，局限的钙化应与结石和钙化相鉴别。肾结核在泌尿系平片上有时可见到肾蒂结核、钙化或腹腔内钙化的阴影。必要时应行肺部和脊柱X线检查，以排除同时存在的灶。&&& (2)IVU：对肾结核的诊断有重要意义。早期肾乳头坏死表现为肾盏边缘不光滑，如虫蛀状，肾盏失去杯形，严重时形成空洞。如肾盏颈部变纤维化狭窄或完全堵塞时，可见空洞充盈不全或肾盏完全不显影，局限的结核性脓肿亦可使肾盏、肾盂变形或出现压迹。全肾广泛破坏时，静脉尿路造影由于肾功能低下或完全丧失，表现为无功能。输尿管结核溃疡和狭窄，在造影片上表现为输尿管僵直、虫蛀样边缘、管腔狭窄，有时尚可见输尿管钙化阴影。也可见小膀胱的表现。如显影不良可行大剂量静脉肾盂造影和延缓照相。&&& (3)逆行尿路造影：静脉肾盂造影显影不良，在逆行尿路造影有时能显示多数空洞性破坏阴影，同时可显示输尿管的狭窄和狭窄上段的输尿管，有时可用于插管留取上尿路的尿液标本。&&& (4)肾穿刺造影：多用于晚期结核患者。当患者有肾功能不全，静脉尿路造影显影不良，同时由于膀胱病变严重或输尿管口狭窄无法做逆行造影时，肾穿刺造影是一有效的诊断方法，它可显示梗阻以上的肾脏和尿路。穿刺时可借助于平片所示肾外形以及用来确定穿刺点。穿刺后所得之尿液应做尿常规检查、结核菌检查及细菌培养。根据抽出的尿液多少来确定注入造影剂的量，一般注入造影剂的量略少于抽出液的量即可。造影剂可稀释1倍，在肾积水量大的情况下可直接注入不加稀释的造影剂。&&& (5)膀胱造影：晚期肾结核膀胱挛缩的患者，通过造影可以显示膀胱缩小的情况、有无反流及输尿管肾积水的程度。&&& 3．膀胱镜检查& 膀胱镜检查可发现膀胱黏膜上典型的浅黄色的粟粒性结核结节，或可以发现暗红色的大小不等的溃疡面。充水时膀胱黏膜易，溃疡处肉芽组织可以误诊，应取活组织检查进一步确认。输尿管病变严重时管口僵硬，被拉向外上方，管口的正常活动消失，出现高尔夫球洞形。这也是膀胱结核的典型改变。有时可见从管口喷出混浊尿液，甚至半固体状脓液。晚期膀胱结核做膀胱镜检查有一定困难，膀胱容量过小(小于100ml)或有严重膀胱刺激症状，应避免膀胱镜检查。在做膀胱镜检查时，有时需要做输尿管导管逆行插入，以求获得肾盂尿做细菌学检查或做逆行造影。但是，在膀胱病变严重时，输尿管口往往难以觅得，为此除了要在镜下仔细观察输尿管口所占据的重要解剖标志以外，还可通过注射靛胭脂来观察输尿管的排尿。
【辅助检查】其他辅助检查：：尿中查到结核杆菌虽可明确肾结核的诊断，但具体病变的位置、范围的大小、单侧抑或双侧以及治疗方案的选择均有赖于进一步。1.平片
泌尿系平片可观察双肾轮廓、大小、位置、腰大肌的影像，以及肾、输尿管、膀胱有无结石、钙化或异物。肾结核钙化多不规则，密度不均，干酪空洞型结核常见围绕空洞壁钙化，呈圆形或半圆形，多位于肾实质。除非有广泛的肾脏钙化，结核性输尿管钙化非常少见，应与埃及血吸虫病相鉴别。前者为输尿管腔内的钙化，输尿管增粗而并不扩张；而埃及血吸虫病为输尿管管腔钙化，通常有输尿管扩张和扭曲。有时腰大肌脓肿钙化可与肾脏钙化相混淆，可进行静脉尿路造影以进一步明确诊断。另外，应拍胸部及脊柱平片以排除陈旧性或活动性肺部及脊柱病变。2.静脉尿路造影(IVU)
不仅可以显示肾脏、输尿管结核破坏情况，且可了解对侧肾功能状况。肾结核早期肾盂边缘不整如虫蚀样，肾盏失去杯口形状。严重时肾实质干酪样坏死形成空洞，肾盏颈部可因结核性纤维化而狭窄，甚至肾盏颈部完全梗阻未显影。局限性结核脓肿可压迫使肾盂变形出现压迹。若肾脏全部破坏或输尿管因病变完全梗阻，则患肾可不显影，表现为患肾—无功能―，但不能显示该肾破坏程度。输尿管结核时显示为输尿管膀胱连接部以上的输尿管扩张，若病变严重则表现为输尿管僵硬和多发节段性狭窄。静脉尿路造影膀胱相可了解膀胱情况，有无挛缩膀胱或膀胱。大剂量造影剂静脉尿路造影是研究泌尿系疾患的一个重要进展，可大大减少在诊断泌尿系结核中使用逆行肾盂造影。若在静脉尿路造影中辅以断层技术，则可使诊断更为准确。此外，可在电视下动态观察输尿管，了解输尿管蠕动情况及狭窄的部位与长度，观察输尿管膀胱连接部及肾盂输尿管连接处有无梗阻。3.逆行肾盂造影
如若静脉尿路造影不能明确诊断可考虑进行逆行肾盂造影。肾结核早期，膀胱镜检可见浅黄色粟粒样结核结节，多散在位于输尿管开口附近及三角区，较重病例可见黏膜、充血、溃疡。有时可行膀胱活检，如诊断为膀胱结核亦可说明肾结核的诊断。若发现膀胱呈急性结核性膀胱炎改变时禁忌行膀胱活检。另外，若欲了解输尿管下段狭窄的长度、梗阻程度及输尿管扩张情况，以及需要收集分侧肾盂尿行结核菌涂片或培养时可行逆行肾盂造影。逆行肾盂造影可显示肾及输尿管的变如前所述，若在电视下行动态观察，则对明确诊断及制定手术方案更有帮助。膀胱容量小于100ml或膀胱病变严重时，插管难以成功，且易于导致膀胱穿孔或大，是膀胱镜检及逆行造影的禁忌证。4.经皮肾穿刺造影
近来认为，经皮肾穿刺造影为一重要诊断方法，尤其对于静脉尿路造影不显影的无功能肾脏，欲了解梗阻部位以上分尿路情况更为适宜。在肾脏增大病例中，经皮肾穿刺造影有取代逆行肾盂造影之趋势，可穿刺入扩大肾盂内并注入造影剂，显示肾盂及输尿管，还可抽出尿液，行常规检查及涂片找结核菌，并可测定结核空洞内化疗药物浓度，且可通过该技术直接注入抗结核化疗药物进行治疗。但有、腹膜后、结核性瘘管等并发症。5.B超检查
对于诊断早期肾结核意义不大,但对已有空洞形成及肾积水的诊断有很大帮助。另外，B超对于抗结核药物治疗期间监测肾脏病变情况和膀胱容量变化有很大意义。肾结核行患肾切除后，定期超声监测对侧肾脏是否发展为肾积水，较静脉尿路造影及CT检查，既经济又安全。6.CT检查
CT检查诊断早期肾结核有一定困难，但对晚期病变的观察优于静脉尿路造影。晚期破坏严重的无功能肾脏在静脉尿路造影时未能显示，从中未能获知任何变的直接征象，但CT可清楚地显示扩大的肾盏、肾盂，空洞和钙化，亦可显示纤维化管壁增厚的肾盂及输尿管，后者作为肾结核的病理特点之一却难以被其他现有检查方法发现。CT还可观察到肾实质厚度，反映变破坏程度，为决定手术方式提供参考。此外，肾结核难以与肾内病变鉴别，以及肾结核合并肾时CT检查具有较大优势。由此，虽然大多肾例无需CT检查即可获明确诊断，但对于诊断困难者仍可考虑行CT扫描。7.其他
血管造影、磁共振及输尿管镜检查对于诊断泌尿系结核亦有一定帮助。
【诊断要点】诊断：一般认为，遇有下列情况应想到的可能：&&&&①有慢性膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛，而尿内又有蛋白和红、白细胞者；&&&&②青年男性患者表现为慢性膀胱刺激症状；&&&&③逐渐加重的尿频、尿急、尿痛或伴有，经抗治疗无效者；&&&&④尿液呈酸性，有脓细胞而普通培养无细菌生长者；&&&&⑤有或其他肾外灶，尿液出现少量蛋白，镜检有红细胞者；&&&&⑥体检发现前列腺缩小、变硬，表面高低不平，附睾、精囊硬节或输精管增粗，阴囊有慢性窦道者。&&& 以上为的常见表现，但有相当一部分不典型病例可能没有上述表现，例如在最近报道的1组349例患者中，约25%的患者无自觉症状或仅有上述1ｖ2种极轻微表现。这类不典型病例往往从临床表现及一般化验检查中不易作出诊断，但却具有以下某种特征性表现：&&&&①中青年患者反复出现无症状；&&&&②仅有轻微而无膀胱刺激症状，静脉肾盂造影(IVU)显示不明原因之一侧输尿管下端梗阻；&&&&③无症状而偶然体检IVU显示一侧肾脏不显影；&&&&④仅有顽固性尿频而无其他明确原因。上述表现对的诊断有很大帮助，然而尚需作进一步全面系统的检查，以确定诊断。&&& 1．分析病史和临床表现如遇下列情况，应想到有的可能：&&& &&&&①慢性膀胱刺激症状，经抗菌药物治疗无明显效果者；&&& &&&&②尿液呈酸性，有脓细胞，而普通培养无细菌生长者；&&& &&&&③有或其他肾外灶，尿液出现少量蛋白，尿液镜检有红细胞者；&&& &&&&④附睾、精囊、精索或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道者。上述临床表现，尚须作进一步检查。&&& 2．核素肾扫描可明确肾脏的功能和梗阻情况。&&& 3．超声诊断主要用于在抗结核治疗过程中肾脏的形态变化、肾脏空洞的增大或缩小情况以及挛缩膀胱的进展等。&&& 4．CT 主要用于了解肾内病变以及排除肾。CT能清楚地显示扩大的肾盏、肾盂、空洞、钙化，亦可见到管壁纤维化的肾盂及输尿管。CT还可观察到肾实质的厚度，反映结核破坏的程度。&&& 5．酚红排出延缓是最早出现的改变，日前常应用每15分钟收集1次尿，1小时内共收集4次。如果开始2次尿内酚红排出量较少，随后逐渐增多时，常为对侧现象。
&诊断与鉴别诊断
【鉴别诊断】鉴别诊断：是的主要病因或原发病，因此，需要鉴别的疾病是可引起症状的几种常见疾病。&&& 1.慢性非特异性& 引起的非特异性有较长期的膀胱刺激症状，无进行性加重，可有、等发作史。可反复发作，时轻时重，常与膀胱刺激症状同时发生。而引起的以尿频开始，逐渐加剧，无发作性加重，多在膀胱刺激症状一段时间后出现。合并非特异性约占20%，多为大肠埃希杆菌，尿液培养可发现致病菌。一般不是独立疾病，常有诱因存在，应行全面检查以排除、结石、先天畸形等。&&& 2.& 女性经常突然发作的尿频、尿急、尿痛等症状，时好时犯。发病时尿常规检查呈阴性。因而有膀胱刺激症状女性患者发病时应行尿常规检查以除外本症。外阴检查常可发现有处女膜伞或尿道口与阴道口间距较近，且无白带过多或阴道炎现象。&&& 3.泌尿系结石& 多为运动后全程、血量不多、鲜有血块。静止时仅有肾区，发作时可引起。亦可引起长期、慢性膀胱刺激症状，尿常规有红、白细胞，但常有尿流中断、排尿后下腹加重等现象，多发生于男性小儿或耉年患者。结合B超、X线检查可作出鉴别诊断。&&& 4.泌尿系& 常以无痛、间歇性肉眼为主要症状，合并或晚期者可有尿频和排尿困难而与相似，但发病年龄多在40岁以上，量较大并多有血块，可行B超、CT和膀胱镜检以确诊。&&& 5.& 有时被误诊为肾炎，后者其实并无膀胱刺激症状，多有，尿常规中有大量蛋白而仅有少量红、白细胞，颗粒或白细胞管型。
【预防】预防：1989年美国防病中心提出20年内消除的战略规划，运用新的预防、诊断及治疗方法来消灭。主要包括：??1.防止状态发展成临床疾病，采用异烟肼300mg/d或间歇用药(每周3次)，疗程10ｖ30次。对新近与患者有密切接触及其他有可能发展成的人群进行预防治疗，可降低的发病率，减少疾病的传播。??2.用新技术研究结核菌的种、属特异性，表面抗原，制造单克隆抗体，并生产结核菌特异性DNA探针，以便对作出早期诊断。??3.生产比BCG更有效的疫苗，以增强对结核菌的免疫力和抵抗力。??4.研究更为有效的抗结核药物。通过上述新手段使得到有效控制，则发病也将随之减少乃至消灭。
【治疗方案及原则】治疗：临床是一种慢性进行性疾患，不治疗难以自愈，由于及尿道管腔较细，一旦发生变，极易发生狭窄及梗阻，导致肾、积水，更促进了患侧肾变的发展，若合并其他细菌，患肾功能将很快被完全破坏，形成脓肾。如健侧口或下段结核性狭窄或反流，则可致健，最终导致肾功能衰竭而死亡。&&& 泌尿系结核应以药物治疗为主，抗结核药物不仅使早期肾变获得痊愈，还可使一些患者缩小了手术治疗范围。的治疗应全面考虑病变损害和患者全身情况，选择合适的治疗方案。&&& 1.全身治疗& 包括休息、避免劳累、注意营养及饮食。&&& 2.药物治疗& 诊断肯定，病变范围明确，肾功能情况以及是否存在尿路梗阻等情况已查明的患者应尽早给予抗结核药物治疗。用药原则为早诊断，早用药，联合运用，持续足够疗程，但应切忌以下两点：&&&&①无任何诊断依据，随意试验性用药。&&&&②确诊为患者，不严格按照治疗方案用药，从而诱导结核杆菌产生耐药性，给进一步治疗带来困难。国内外数十年来采用、及对氨基联合治疗，疗程2年，结核菌转阴率达96%。但对氨基对刺激性较大，长期应用则对听神经有一定的毒性，使患者常常不能长期坚持用药，或不规则用药而达不到治疗效果。1966年问世后，发现它有快速杀灭结核菌的作用。1972年后应用、、短程方案，使疗程缩短而疗效维持。有学者应用和治疗6ｖ8个月后病理标本，发现组织内结核菌被全部杀死，空洞愈合，肾实质可予保留。，，及现已取代原先药物成为一线抗结核药物。&&& (1)常用抗结核药物:&&& &&&&①(isoniazid)：对结核杆菌有较强的抑制和杀灭作用，能杀灭细胞内外生长旺盛的结核杆菌，对生长缓慢和间歇繁殖的细菌效果较差。特点为疗效好，用量少，口服吸收好、毒性低。主要副作用为炎和肝炎。的结构与维生素B6相似，可使体内维生素B6贮存减少。神经炎的发生与药物剂量有关，长期应用时应同时服用维生素B6。肝炎常见于耉年人及乙酰化低患者，长期服用可使血清转氨酶升高，应定期检查肝功能，如转氨酶明显升高应停药，停药后转氨酶一般可恢复正常。&& &&&&②(Rifampicin)：对繁殖期结核杆菌作用最强，对静止期结核杆菌亦有杀灭作用，但所需浓度较大。还能穿透细胞膜进入巨噬细胞，对其中的结核杆菌有杀伤作用，是全效杀菌药。副作用较轻，主要为毒性、消化道反应及症候群等。肝毒性主要表现为转氨酶升高，肿大和。早期无症状性转氨酶升高一般可自行恢复正常而无需停药。应当指出，原有慢性肝炎，性肝病和耉年患者更易于出现肝毒性；与合用后肝功能异常者增多，应密切观察。消化道症状常见者为恶心、呕吐、厌食、，但一般不影响继续用药。症候群多发生在用药早期，于服药后2ｖ3h出现，以面部最为常见，红、痒，发红，若持续发作可行。&&& &&&&③(Ethambutol)：早期认为为抑菌药，近期发现其有杀菌作用，在中性环境下作用最强。与其他抗结核药无交叉耐药性，临床上可用于对或产生耐药性的患者。与和合用可增强疗效并延缓耐药性产生。口服常量不良反应较少且轻微。最主要为视神经毒性，表现为视觉敏度减退及丧失，多在用药后2ｖ6个月内出现，发生率与剂量有关。视觉功能改变一般可不停药，一旦出现神经炎则需停药并予大剂量维生素B1，及其他血管药物。&&& &&&&④(Pyrazinamide，PZA)：对牛型结核杆菌及非典型结核杆菌一般无抗菌作用，但对人型结核菌有抑制和杀灭作用，酸性环境有利于其发挥作用。巨噬细胞内pH值低，细菌生长缓慢，其他抗结核药难以杀灭结核菌，是复发的根源，但可对巨噬细胞内酸性环境中的结核杆菌具有特殊的杀灭作用。单独用药易产生耐药性，需与或合用。主要副作用为肝损害，但每天用量低于2g时肝毒性少见。治疗期中应定期检查肝功能，发现肝大、肝区痛、转氨酶升高应停药观察，一般可逐渐恢复正常，损害较严重者需及早应用皮质激素。此外，的代谢产物可与尿酸竞争而抑制后者的排泄，可使体内尿酸积聚，引起。&&& (2)配伍方案:&&& &&&&①300mg/d；＜50kg者300mg/d，＞50kg者450mg/d；25mg/(kg·d)；或＜50kg者1.5g/d，＞50kg者2g/d。2个月后停用，再服用、4个月，总疗程半年。&& &&&&②300ｖ600mg/d，300ｖ450mg/d，600ｖ750mg/d，连用2个月后停用，再服半年如症状消失，尿结核菌转阴，再服1年以上。&&& 为减少的不良反应，可同时服用维生素B6 100mg/d，服用者每6周检查1次，以尽早发现神经损害。肾病变严重或病变广泛时，前2个月可加用<a href=../Medicine/Med_Detail.aspx?id=2238 target=_bl治疗方案及原则&&& 治疗的目的是：&&& &&&&①治疗活动性病变；&&& &&&&②尽快消除；&&& &&&&③最大限度地保留肾功能或肾组织。&&& 药物治疗不仅使一些早期的肾变获得痊愈，而且可使不少患者免于手术治疗或缩小了手术范围。的手术，无论哪一种，都要以药物治疗作为基础，但是药物治疗尚不能代替手术治疗。而对一些有手术指征的病例，目前仍然需要采取药物与手术的综合治疗，以达到缩短疗程，提高疗效目的。&&& 1．一般治疗 患者应予充分的营养和休息，但并不主张完全卧床休息，可以做些户外活动，以不感劳累为度。因此，除手术治疗者需住院外，一般均可在门诊治疗和观察。&&& 2．药物治疗药物治疗的基本条件为病肾功能尚好和尿液引流无梗阻。其适应证为：&&& &&&&①临床前期；&&& &&&&②单侧或双侧属小病灶者；&&& &&&&③身体其他部位有活动性结核暂不宜手术者；&&& &&&&④双侧或独，或晚期不宜手术者；&&& &&&&⑤患者同时患有其他严重疾病暂不宜手术者；&&& &&&&⑥配合手术治疗，在手术前后应用。&&& 抗结核药物种类很多，常用药物如表2-1所示：& &&&& 选用上述药物时，必须坚持早期、足量、联合、足期和规律用药五项基本原则，才能获得最佳的疗效。&&& 药物治疗的具体方案：&&& (1)不含方案：++。&&& (2)含和方案有：++；++；++或++。&&& 药物疗程最少半年，但对于已接受并用免疫抑制药的患者疗程要至少1年。接受透析治疗的患者则应在每次透析后立即给药。急性炎或炎时，在用抗结核药的同时可加用激素，以减少瘢痕和挛缩形成。妇女用药期间应避免怀孕，已怀孕的应尽量终止，以免药物对胎儿产生不利的影响。&&& 卫生部疾病控制司所编的《中国防治规划实施工作指南》中对肺的化学疗法中推荐用隔日疗法，对泌尿、生殖系结核患者可参考此疗法。&&& 初治方案&&& 强化期：、、及隔日1次，共2个月，用药30次。&&& 继续期：、隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。&&& 复治方案&&& 强化期：、、、及隔日1次，共2个月，用药30次。&&& 继续期：、和隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。&&& 用药期间的观察随访十分重要，每3个月进行一次尿常规、尿结核菌培养和静脉造影检查，注意过敏反应、肝功能和肾功能的变化。&&& 药物治疗停药标准：&&& &&&&①全身情况已明显改善，血沉、体温正常；&&& &&&&②排尿刺激症状完全消失；&&&& &&&&③反复多次尿液常规检查正常；&&& &&&&④尿浓缩法查抗酸杆菌，长期多次检查皆属阴性；&&& &&&&⑤X线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合；&&& &&&&⑥尿液培养或动物接种亦阴性；&&& &&&&⑦全身检查无其他灶。&&& 3．手术治疗手术治疗的病例在手术前后均需配合药物治疗。前需用药物治疗1个月，至少2周以上；保留肾组织的手术，如肾病灶清除术、、肾并发症的修复手术、梗阻的整形术、肠扩大术及瘘修复术等，术前需用药物治疗3～6个月。有急需情况时，方能例外处理。术后应继续药物治疗半年以上。&&& (1)：适用于一侧已遭广泛破坏或已无功能，而对侧肾功能正常的病例。双侧一侧广泛破坏另侧病变轻微，足以代偿时，可将重病侧。钙化无功能肾应切除。同时合并肾者也应行。&&& 残端的处理，在进行患时，切除的长度需视的病变程度及范围而定。为彻底去除灶，防止残留病灶重新发病，切除的水平应越低越好。&&& 1)病变范围广泛而严重，如粗大，管壁甚厚，腔内有干酪样组织，则应在的同时一并将全部切除，直至入口处。&&& 2)对于节段病变且管口尚未闭锁的患者，在时将于最低水平切除，要切除有节段病变的。&&& 3)病变不严重，术后不会重新致病，则作常规部分切除即可。为防止残端存在的结核组织，污染切口影响切口的愈合，窦道形成，术中应用石炭酸烧灼残端，再以中和，生理盐水清洁，丝线结扎，用后腹膜脂肪组织覆盖包埋残端，使残端与肾切口隔开，以减少对切口的影响。&&& (2)：适用于肾灶局限在一极或双肾盂之一，经药物治疗效果不良或病变扩大者。手术原则包括：结扎病变部位的动脉，切除病变肾组织，仔细缝扎切缘断面的血管，用可吸收线缝合开放的肾盏或肾盂，创面用肾包膜、肾周脂肪或大网膜覆盖。&&& (3)肾病灶清除术：是药物治疗的补充治疗手段，既可以最大限度保留肾组织，又能使药物治疗发挥最大作用，适用于闭合性的结核性脓肿，与肾不相通，有无钙化者均可手术。手术去除脓肿顶部，除尽干酪坏死组织和有变的肾组织，局部放入，术后伤口引流3～4日。此手术方法简单、安全、少。在孤立肾而有结核性脓肿时，切开空洞减压和病灶清除可使受压周围组织恢复功能。空洞与肾盂相通者易形成。有可能也在荧光屏观察下或超声指导下穿刺排脓，代替病灶清除术。&&& (4)肾盂、狭窄整形术：药物治疗的辅助手术。灶引流不畅可影响药物治疗效果，而药物治疗又可以使病灶纤维愈合而加重梗阻。&&& 肾盂交界处狭窄的处理：可通过镜或镜置入双J形导管，留置至少2～6个月，如上述方法不能成功也可行或X线引导的经皮肾穿刺扩张和置管引流，也可行开放手术进行狭窄部位的成形，同时置入双J形导管。&&& 中段狭窄的处理：可通过镜或镜置入双J形导管，如上述方法不能成功则可行镜内切开或开放手术切开狭窄段置人双J形导管，由于再狭窄发生率较高，术后在1年内每3个月复查IVU一次。也可行狭窄段切除，端端吻合术，置入双J形导管。&&& 下段狭窄的处理：在抗结核药物治疗的初期则应严密观察，每周进行IVU检查，如狭窄进展，可在抗结核药物治疗的同时，加用激素，并每周进行IVU检查，如无效可行再吻合术，术中应注意抗反流机制的建立。如的长度有限，可行瓣吻合术。&&& 对肾盂、狭窄，有条件时可行经镜气囊扩张，由F5扩张至F8，每两周1次，以后改为1～2个月一次，直到稳定。&&& 4．一侧、对侧的治疗 对侧须对、对侧和结核三者进行治疗，在药物治疗下切除结核侧的病肾、解除积水侧的梗阻和争取恢复功能。治疗的核心是如何保存和恢复已有积水的。功能。&&& (1)的治疗：一般都需在抗结核药的配合下施行。&&& (2)的治疗：其治疗方式决定于引起积水的原因。治疗时最关键的问题是有无挛缩。如无挛缩，梗阻的原因是口狭窄或下段狭窄，则治疗较为简单，疗效也较好。方法同上。和治疗的先后问题，取决于。和肾功能损害的程度及需要解除梗阻的迫切性。在一般病例如肾功能较好，应在抗结核药物的配合下先行患，使患者情况进一步改善后再治疗。如严重，肾功能很差，或继发时，则应在抗结核药物的配合下先行积水侧，待患者肾功能有所恢复，一般情况好转后，再行结核。&&& (3)结核性挛缩：挛缩的治疗常须手术。&&& 1)肠道扩大术：如尿道无狭窄，无腹膜史，应采用乙状结肠或回肠扩大术。远期随访，效果良好，术前应行钡灌肠以排除同时存在的结肠的病变。&&& 2)尿流改道术：常用造口术和肾造口术，以前者居多。适用梗阻严重、肾功能不全或已发生无尿时。造口术常用于全身情况差，挛缩不适于手术治疗。肾造口术多为暂时性的，待切除结核肾、挛缩可行肠道扩大术。&&& (4)结核性自发性破裂：结核性自发破裂患者手术治疗的早晚对预后有决定性意义，因此，在纠正后应及早施行手术，修补穿孔，并作造瘘术。术后配合全身抗结核治疗。以后再根据的病变作进一步治疗。&
【并发症】并发症：并发症包括化脓菌的重复，形成窦道和瘘管，广泛组织坏死可引起或顽固性，部分病例可出现，晚期患者可导致无功能肾和等。结核菌经肾内淋巴、血行或直接蔓延，从肾的一个部分扩散到其他部分或全肾。此外，结核菌随尿流播散，可引起输尿管、。由于输尿管瘢痕狭窄，可引起梗阻，从而发生或积脓。可引起黏膜溃疡和结核结节的形成、肌层纤维化和瘢痕收缩，使膀胱容量缩小，导致尿液反流从而引起对侧，属于的晚期并发症。病变侵犯肾实质血管还可引起闭塞性血管炎。结核菌经后尿道进入前列腺、输精管、精囊和附睾，或侵犯女性盆腔、附件可并发生殖系统结核。尿道如并发结核可发生狭窄。
&病程和预后
【预后】预后：临床为一进行性发展疾病，如果不予治疗，从临床病症出现时起，生存5年者不足30%，生存10年者不足10%，如果能获得早期诊断并进行及时充分的现代抗结核治疗，则应当能全部治愈，且多可不必采用手术治疗。&&& Gow(1984)分析不同年代所治疗的泌尿生殖系结核1117例，在年治疗的500例，死亡数为111例(22.2%)，而在年采用现代短程治疗后的135例，死亡者4例(3%)，病死率显著下降。影响患者预后的关键在于早期诊断，各地统计第1次就医获得正确诊断者为数不多，说明的早期诊断尚有待提高，如果诊断延误，致使膀胱病变加重，或双侧肾脏均被结核侵犯，则预后不良，身体其他部位合并有活动结核者，如、、骨结核等则预后也较差。
&&& &&&&一、病史&&& &&&&(一)凡有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状时，除有引起的明显原因外，都应考虑的可能。&&& &&&&(二)的最常见原因是，尤其是经一般抗非特异性治疗无好转者，如合并终末，更应以为初步诊断而行进一步检查。&&& &&&&二、实验室检查&&& &&&&(一)尿常规酸性尿(尿pH值持续&5．0)是的特征。&&& &&&&(二)尿抗酸染色、结核培养是诊断的最可靠的依据，但的结核分枝杆菌常间断、少量排出，因此需连续进行3次检查。&&& &&&&(三)B超声像图变化多样。早期：肾形态、大小无明显改变，肾实质局部有肿块样弱回声区，边界模糊。中期：肾体积增大，肾实质破坏多在上、下极，可发现多种异常回声，患肾体积增大，形态失常，肾实质和肾盂界限不清，在低回声区中伴有强回声团块，中央有时表现为小片低回声区，代表结核空洞。晚期：肾形态失常，体积缩小，超声表现除肾实质改变外，肾盂、肾盏扩张，在不规则无回声区中伴低回声光点()。&&& &&&&(四)泌尿系平片、静脉肾盂造影典型的结核表现可见肾实质破坏。局限在肾乳头和肾小盏的病变为边缘毛糙，不整齐，如虫蛀样变，或其漏斗部由于病变或疤痕收缩，使小盏变形、缩小或消失。如病变广泛，可见肾盏完全破坏，干酪坏死呈现边缘不齐的&棉桃样&结核性空洞。若全肾破坏，形成，肾功能丧失，则静脉肾孟造影检查时患肾不显影。&&& &&&&(五)膀胱镜检查是的重要诊断手段，早期可见膀胱黏膜充血、浅黄色粟粒样结核结节，以膀胱三角区及两侧输尿管口为著，后期结核溃疡，易，膀胱壁肥厚，纤维化，膀胱容积缩小。&&& &&&&(六)病理学检查 肾皮质结核患者如机体免疫功能较强，双侧肾皮质灶可完全愈合，不发展为临床。反之，病灶不愈合则发展为肾髓质结核(即临床)，多数为单侧性。结核分枝杆菌侵犯肾髓质形成肉芽肿结核，可使肾乳头发生溃疡、坏死，病变蔓延到肾盏，则形成空洞性溃疡。肾盂结核纤维化造成梗阻时，可使病变加速发展，成为无功能的结核性。变扩展至肾周围时，可发生结核性或肾周围寒性，以致破溃成为结核性窦道。性病灶可钙化，常从愈合中的灶开始，呈散在钙化灶，亦可使全肾成为弥漫性的钙化肾。的钙化并不代表病变已愈合，病灶内往往仍存在活的结核分枝杆菌。
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& &&&&一、治愈标准症状体征消失，、肾B超检查、静脉肾盂造型检查、膀胱镜检查正常。&&& &&&&二、好转标准临床症状改善，、肾B超及KUB-4-IVP等检查示病变较前好转，继续按原计划治疗。&&& &&&&三、无效标准治疗后临床症状没有改善，或停药治疗在追踪期间内又复发，尿检特别是尿结核培养仍持续异常，肾脏形态学检查示病灶较治疗前无变化甚至破坏加重；此时除抗痨药物治疗外，需考虑手术治疗。
临床诊疗指南——泌尿外科分册临床疾病——诊断与疗效判断标准
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