LCCK假体人工膝关节置换术联合自体骨植骨术治疗伴有AORIⅡ型胫骨缺损的骨性关节炎
作者：[1]&[2]&[1]&[1]&单位：第三军医大学西南医院(重庆西南医院)[1]&第三军医大学第一附属医院关节外科中心[2]&&
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探讨人工全膝关节置换手术中应用髁限制性假体联合自体骨植骨术治疗AORI II型胫骨骨缺损的近期疗效。方法
我中心自2009年1月－2011年12月间收治的38例（38膝）严重膝内翻或外翻固定畸形（<25度）伴胫骨平台骨缺损（AORI II型）的患者，其中男性13例，女性25例，年龄（64.9±2.1）岁。骨性关节炎26例，类风湿性关节炎12例，均为固定畸形。所有患者术前常规行术肢全长负重位正侧位x片检查，标记股骨、胫骨解剖轴与力线轴，以及模拟截骨线，测量股骨生理外翻角及假体型号。术中截骨后，以截骨块填充胫骨平台骨缺损，应用LCCK行人工全膝关节置换手术，门诊及电话随访至术后6个月至3年。结果
38例患者的畸形在术后均得到矫正，疼痛消失，关节稳定性良好。复查x片提示胫骨侧假体下方无骨缺损表现，假体位置良好。所有患者全部获得随访，1例肥胖患者于术后1年因意外摔伤导致股骨假体周围骨折，经手法复位术肢管型石膏外固定3月后复查提示骨折愈合良好。余患者无感染、假体松动等并发症。38例患者术前HSS评分（10－36分，平均22.6分），术后HSS评分（70－91分，平均85.6分）。术前膝关节活动范围（20度－80度，平均66.9度），术后膝关节活动范围（70度－120度，平均101.2度）。结论
严重膝关节内外翻伴有AORI II型胫骨缺损的人工全膝关节置换术中使用LCCK能保证手术安全重建关节结构，避免软组织松解过度，操作易行，膝关节稳定性确切，关节功能重建效果满意。
[摘要] 目的 探讨人工全膝关节置换手术中应用髁限制性假体联合自体骨植骨术治疗AORI II型胫骨骨缺损的近期疗效。方法 我中心自2009年1月－2011年12月间收治的38例（38膝）严重膝内翻或外翻固定畸形（&25度）伴胫骨平台骨缺损（AORI II型）的患者，其中男性13例，女性25例，年龄（64.9±2.1）岁。骨性关节炎26例，类风湿性关节炎12例，均为固定畸形。所有患者术前常规行术肢全长负重位正侧位x片检查，标记股骨、胫骨解剖轴与力线轴，以及模拟截骨线，测量股骨生理外翻角及假体型号。术中截骨后，以截骨块填充胫骨平台骨缺损，应用LCCK行人工全膝关节置换手术，门诊及电话随访至术后6个月至3年。结果 38例患者的畸形在术后均得到矫正，疼痛消失，关节稳定性良好。复查x片提示胫骨侧假体下方无骨缺损表现，假体位置良好。所有患者全部获得随访，1例肥胖患者于术后1年因意外摔伤导致股骨假体周围骨折，经手法复位术肢管型石膏外固定3月后复查提示骨折愈合良好。余患者无感染、假体松动等并发症。38例患者术前HSS评分（10－36分，平均22.6分），术后HSS评分（70－91分，平均85.6分）。术前膝关节活动范围（20度－80度，平均66.9度），术后膝关节活动范围（70度－120度，平均101.2度）。结论 严重膝关节内外翻伴有AORI II型胫骨缺损的人工全膝关节置换术中使用LCCK能保证手术安全重建关节结构，避免软组织松解过度，操作易行，膝关节稳定性确切，关节功能重建效果满意。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　骨缺损合并严重膝关节内外翻固定畸形是初次人工全膝关节置换手术中较为复杂的病例。临床常用的骨缺损处理策略包括结构性植骨螺钉固定、骨水泥或金属垫块填充以及、组合式胫骨平台假体植入、自体或异体骨移植等方法。 365医学网 转载请注明　　 365医学网 转载请注明1 资料与方法 365医学网 转载请注明1.1 临床资料 365医学网 转载请注明　　我科自2009年1月―2011年11月间共收治胫骨骨缺损患者38例（38膝），骨性关节炎患者26例，类风湿性关节炎患者12例，男性13例，女性25例，年龄58～76（64.9±2.1）岁。左膝17例，右膝21例。膝内翻畸形23例（25°－35°，平均29.1°），膝外翻畸形15例（25°－30°，平均27.7°）。患膝最大伸直度5°－30°（平均14°），最大屈曲度90°－110°（平均106°）。所有患者术前均有术肢全长负重位正侧位x片检查，标记股骨、胫骨解剖轴与力线轴，以及模拟截骨线。测量股骨生理外翻角，预估假体大小。38例患者均属AORI II型胫骨平台骨缺损，均为非包容性骨缺损。 365医学网 转载请注明1.2 手术方法 365医学网 转载请注明　　1.体位与麻醉方式：所有患者取仰卧位，采用腰麻联合连续硬膜外麻醉。手术均在止血带下进行。患肢大腿根部上止血带固定，压力设定为270mmHg。 365医学网 转载请注明　　2..手术步骤 365医学网 转载请注明（1）胫骨准备：胫骨侧开髓，扩髓到适当直径，利用截骨槽行胫骨平面切骨，装入胫骨髓外定位杆确定胫骨对线，并确定胫骨切骨深度，根据术中所见并参考术前x片模拟截骨线行胫骨平台截骨，选择合适的平台测量模板，用中心套筒决定平台定位，亦可换用偏心套筒，以适宜垫片切骨导向器开始垫片截骨，再钻平台柄，打平台翼，并装入适宜试模。完成胫骨部分操作。 365医学网 转载请注明　　（2）股骨准备：股骨侧髓内定位，根据个体化测量的股骨生理外翻角设定外翻度数，骨刀切除股骨髁远端残留软骨，股骨远端截骨，用股骨柄截骨模具、直套筒和髁上线对线器选择平行于髁上连线或胫骨截骨面来确定外旋，亦可根据解剖特点换用偏心延长柄，钻入约10mm深度，完成前后髁截骨，安装股骨试模，初测下肢力线（股骨头中心－膝关节中心－踝穴中心），屈曲和伸直间隙及稳定性，拉花式松解行软组织平衡，再完成远端及后方垫块的截骨。移除股骨试模并装配延长柄试模及其套筒，将其和其他垫块试模一起装到LCCK髁间槽／斜面截骨器上，切割髁间槽，再安装相应的试模，锁定胫骨侧螺钉，确定关节稳定性，屈伸活动度，伸直位及屈曲位关节稳定性，取出试模. 365医学网 转载请注明　　（3）胫骨平台植骨与缺损修补重建：取出试模，清理骨赘，有骨硬化带者用骨刀或往复锯修整骨缺损区，显露新鲜骨面但不强求修整后的外型为矩形或楔形，选择骨质量相对较好的截骨块（可多块重叠），适当修整后，打压植骨于缺损区，若仍存留有间隙者，取其余截骨块的松质骨修整为颗粒状松质骨进一步填塞；用模具确认植骨区骨面与对侧平衡； 365医学网 转载请注明1.3 术后随访及资料研究 365医学网 转载请注明　　38例患者术后均接受门诊及电话随访，随访时段：术后6周、3月、6月、12月，其后每年随访1次。首次随访及每1年随访时均摄膝关节负重位正侧位x片检查。按HSS膝关节评分作功能评价。使用SPSS17.0软件包进行数据统计分析。数据以x+s表示，计数资料比较用X2检验，若p&0.05认为差距有统计学意义。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明2 结果 365医学网 转载请注明　　手术情况：本组38例手术时间55－110分钟，平均69分钟，手术中未发生骨折、血管神经损伤等并发症，术中失血量均&20ml(使用止血带)，术后引流量50－360ml，平均260ml。 365医学网 转载请注明　　随访情况：所有患者均获得随访，随访时间6月－3年。其中31例随访超过1年。 365医学网 转载请注明　　术后影像学资料：术后2d及术后6周时复查X线片，均提示膝关节力线恢复良好，内外翻畸形矫正，假体位置及植骨区骨块位置稳定无移位。术后1年摄片时均提示植骨愈合满意。 365医学网 转载请注明　　术后并发症情况：1例肥胖患者（BMI＝32.5）于术后1年因意外摔伤导致股骨假体周围骨折，经手法复位术肢管型石膏外固定3月后复查提示骨折愈合良好。但屈曲活动度有所受限（0－70度）。余患者未发生感染、下肢深静脉血栓形成、切口愈合不良、血管神经损伤、假体无菌性松动或植骨块移位、骨溶解等并发症。 365医学网 转载请注明　　功能康复情况：38例患者术前HSS评分（10－36分，平均22.6+0.8分），术后HSS评分（70－91分，平均85.6+0.9分）。P=0.11&0.05，手术前后的HSS评分差异有统计学意义。术前膝关节活动范围（20度－80度，平均66.9度），术后膝关节活动范围（70度－120度，平均101.2度）。患者自觉关节功能改善满意，生活完全自理。典型病例术前与术后对比观察见图1。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明3 讨论 365医学网 转载请注明3.1 股骨近端骨缺损的分型及应对策略 365医学网 转载请注明　　骨缺损是人工膝关节置换术中常见的问题。而重建胫骨平台结构的完整性和稳定性是保证假体寿命的关键[1]，学界对胫骨近端骨缺损有多种分型，如Rand分型[2]强调缺损深度，Bargar and Gross分型[3]则主要依据缺损形态，Engh and Parks分型[4]重视修复方式与术中假体的选择。传统的处理技术包括：骨水泥修补[5]．、胫骨远端加截骨[6]、选用相对小号胫骨平台假体（避开骨缺损区）、选用组合式胫骨平台假体、自体或异体骨植入[7]等。文献报导AORI分型是目前临床应用较为广泛的分型，分型标志前文已述，其中I型应对策略为骨水泥填充或金属垫块；II型应对策略可选骨水泥填充，使用金属垫块或结构性植骨，必要时使用半限制性假体；III型应对策略应当考虑使用金属垫块，结构性植骨，多数情况需使用铰链膝或定制型假体。 365医学网 转载请注明3.2 修复股骨近端骨缺损的技术比较 365医学网 转载请注明　　Lotke[4]等早期研究认为，胫骨骨缺损在20mm以内，且不超过平台面积的50％，即可单纯使用骨水泥填充。后期学者提出在骨水泥层中埋入螺钉内固定，将螺钉固定在骨面制成类似“钢筋混凝土”结构能大大增强骨水泥的负荷[8]。但是鉴于在许多骨水泥型假体无菌性松动的x片中发现透亮线多位于骨水泥与骨界面之间，多数学者仍然不推荐单纯使用骨水泥的方式。 365医学网 转载请注明　　选用小号胫骨平台假体避开骨缺损区的方法[9]现已应用较少，其缺陷显而易见，如胫骨平台局部压强过大，应力载荷及传导分布不均，而且对于较为严重的骨缺损病例（如AORI II型及III型），应用此方法则无法完全回避骨缺损。 365医学网 转载请注明胫骨平台加截骨是处理胫骨骨缺损最为简单的技术之一[6]．但健侧平台截骨过多显然不利于二期翻修，若截骨平面低于腓骨小头，极易损伤外侧副韧带，且该技术有可能明显降低膝关节关节线。故应当根据术中情况具体衡量加截骨量。 365医学网 转载请注明　　对于严重的骨缺损（如AORI III型），定制的组合式胫骨平台假体[10]不失为一种效果确切的方案。但其价格的限制导致在国内应用量较少。 365医学网 转载请注明　　由于骨－骨的愈合较一般软组织间的瘢痕愈合更为坚固可靠，故植骨技术日益受到学者们的重视，而异体骨组织来源受许多因素的影响，预处理程序相对复杂，加之人们对异体骨的免疫排斥、疾病传播等问题的担忧[8]，目前学界更为推崇的是自体骨植骨技术[12]，其符合生理结构特点，愈合能力强，最大程度保留骨量，能应对各种不同形态的缺损，操作简单安全，无异体组织排异反应或传播疾病的风险，不增加患者经济负担。本组病例均属AORI II型骨缺损，全部采用自身截骨块，修整后打压植骨，随访效果满意。无骨不愈合、植骨区松动等不良事件发生。与绝大多数临床报道相符。 365医学网 转载请注明3.3 LCCK长柄假体在严重膝关节内外翻伴胫骨近端骨缺损的膝关节置换术中的重要作用 365医学网 转载请注明　　如上所述，现有的临床技术能够应对大多数膝关节置换术中胫骨侧的骨缺损的修复，但除了结构上的重建外，膝关节稳定性亦不容忽视。很早就有学者强调对于缺损过大、畸形严重、或明显膝关节不稳的患者，除植骨修复外，宜选用半限制性或限制性假体传导应力，减少了植骨区的负荷，有利于骨愈合[13]。国外就有报导在严重骨质疏松和骨性关节炎伴大面积骨硬化带形成的患者行膝关节置换术中发生试模安置后植骨不稳，为避免假体非对称性下沉不得不加用胫骨延长杆或半限制性假体的情况[12]。同时，对于长期固定畸形的患者，侧方软组织、韧带、关节囊、肌腱等关节稳定性结构的弹性差，可松解的安全区间较小，尤其类风湿性关节炎的患者在严重骨质疏松的情况下，病变滑膜侵蚀软组织，导致其脆性增加，腱止点可靠性差，极易发生术中松解失误，一旦发生松解过度、韧带肌腱断裂、腱止点处撕脱性骨折等灾难性后果，手术将变得极为复杂和困难。因此在软组织平衡后仍然一侧软组织过度松弛或屈伸间隙平衡困难的情况下，应当选用半限制性假体保证手术安全。本组38例患者在行拉花式微创松解后，有11例患者侧方稳定性尚可，因此在胫骨假体上使用长柄支撑，未使用高髁间柱衬垫及股骨长柄。而对于另28例骨质疏松严重以及软组织条件差的患者，我们均选用LCCK确保关节稳定性。一项对120例5年内的早期翻修膝关节中发现，33％的原因是膝关节不稳，而髁限制性假体在初次置换中主要就是应用于冠状面不稳定的患者。这种情况单独使用PS或CR假体很难平衡。LCCK的优点之一在于它是在Legacy PS假体基础上设计，与zimmer的NexGen Complete Solution系列具有通用性，不需额外截骨，高髁间柱确保侧方限制性的安全。从本组38例患者的手术时间、术后引流等指标来看并未显著增加患者的手术创伤打击。随访观察临床效果满意。365医学网 转载请注明
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教授，医学博士，博士生导师。1985年毕业于第三军医大学军医系，获学士学位；1992年获第三
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腿关节痛应该用，有时候走路起来也会有疼痛情况。
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