脐血管置管步骤详解（UAC/UVC）
脐血管置管步骤详解（UAC/UVC）
脐血管置管步骤详解（UAC/UVC）本文的受众是具有死磕精神的儿科医生。本文的目标是看完后，你就是小专家。导读：上一次写过一次脐动静脉置管，当时以为挺详细的，但是又看了下，觉得能补充的地方还是很多，于是重新把过程详细的总结了一下。即使以前没有看过如何操作的，也可以看着步骤一步步来进行，已经把每一步要注意的地方都标出啦。PS：精通置管的，可以看下最下面各种错误的置管位置的胸腹联合片，挺好的。PS：总结过程真的很繁琐，很多知识点很难理清，但解决掉一个问题的愉悦感也是非常强的。网上国外很多信息都是错的，即使是很专业的网站，更不用提咱们的大百度啦。虽然我已经是参考了各种资料、书籍，自认没有错误了，但难免还有不足，所以大家也不要盲从哦，希望看完后提出自己的想法，也请反馈给我，共同进步哦。一、准备器具
这是按照我们医院来的，东西都是一样的，以自己医院为准啊。按照步骤来记忆哦1.约束带：固定孩子的四肢用。2.无菌设备：手术衣，手术帽，无菌手套：无菌啊，不用解释。3.碘伏：消毒用。4.刀片：11号的，切脐带用的。5.脐血管置管包：内有托盘1个（放脐导管、冲管用），放棉球的药杯2个（一个放碘伏，一个放盐水/肝素盐水），直蚊式止血钳1个（消毒时，助手用来夹着脐带夹），无菌铺巾3块（孔巾1块，治疗巾2块），巾钳4把(可用来固定治疗巾) 。脐带结扎丝带，10ml注射器， 纱布6块，弯蚊式止血钳2个（助手牵拉脐带），眼科弯镊2把（术者用，扩血管和送导管用的） ，探针1枚（扩大血管的） ，持针器（打开口以后可以看到竖着的槽和凸起的小点）1把， 有齿镊子1把（拔针用的），剪刀1把（剪线）。6.脐导管：常用的就是3.5F的和5.0F的。脐动脉导管：小于1.5kg的新生儿，用3.5Fr（1.1mm）的，大于1.5kg的用5.0Fr的。如果有2.5F的管，可用于小于1.0kg新生儿。推荐使用单腔的管，胃管不推荐使用。推荐使用顶端开口的导管，不建议侧面开口的导管（凝血的可能性大）。脐静脉导管：脐静脉比动脉粗好多，所以，不用太在意，都用5F的也没问题，如果要分的细点：早产儿使用3.5F的，足月儿使用5F的。或者：体重5F的；体重>3.5 kg的,使用5F或者8F的。 关于单腔或者多腔没有区别，目前没有证据推荐多腔的。7.冲管液：生理盐水（脐静脉用）和肝素生理盐水（1U/ML，脐动脉用）。8.三通。9.结扎针线：3个0的，缝合固定导管时用。10.胶布：最后搭桥用。以上物品准备齐全后，可以打开置管包的外包装，护士妹妹会把准备好的东西放到包装内。二、计算长度●脐动脉：
★高位：（粗略）体重*3+9cm+脐带残端的长度（cm）。
★高位：（精确）体重*2.5+9.7cm+脐带残端的长度（cm）。
★高位：（小于1500g）体重*4+7cm+脐带残端的长度（cm）。
公式只有高位的，没有低位的。
总结：紧急情况，记住粗略公式就行啦。●脐静脉：
★体重*2+5cm+脐带残端长度。★精确公式为：体重*1.5+5.6cm+脐带残端长度。三、开始操作1.孩子准备孩子放到辐射台上，接好血氧探测仪，助手固定孩子，会阴部贴尿袋,避免小便污染无菌区。三、开始操作 2.洗手、带帽/口罩、穿手术衣服、带手套。●洗手就不讲了，都会。●带帽子/口罩大家也都会，不讲了。●手术衣内科医生可能不是很熟悉，大家看图啊，其实关键就是第7步怎么把插卡递给护士不是很清楚，哈哈，这次看清楚啦，用右手递，互相尊敬嘛。●这时，你就是完全干净的啦，带上准备好的手套吧（不要自己去打手套哦）。三、开始操作3.检查并再次准备置管器具打开第2层的置管包，检查和准备器具：●在一个药杯里面放3-4个棉球，护士把碘伏倒到其中，浸泡棉球。●另一个药杯和托盘中倒入生理盐水（脐静脉）或者肝素生理盐水（脐动脉）。●注射器抽取盐水或者肝素生理盐水10ml，连接三通。然后冲管，确保脐导管通常，确保管道没有气泡。确保三通（各个方向都要试）正常。关闭三通。4.消毒：助手使用直蚊式止血钳夹住脐带夹，术者消毒，消毒范围上界平剑突,下界平耻骨联合,左右为腋中线，尤其脐凹皱褶处，脐带夹也要消毒。下图红色为消毒范围。5.铺巾：●每块铺巾，反折处靠近切口。确保切口处的铺巾是双层的。●顺序：先对侧，然后会阴侧，然后头侧，然后自己这侧，我们就两块铺巾，一个洞巾，怎么用呢？就是下图这个铺法，把2块治疗巾折成这个样子，然后铺上对侧和自己这边就行啦，哈哈。注意，洞巾现在没用呢。两侧都铺好后，使用巾钳夹住，防止其脱落。铺好后是这样的。6.用脐带结扎丝带扎住脐带的基底部（扎住脐带皮肤的部分，不要扎到胶质上），确保出血最少，但也应该能让导管顺利插入。7.用手术刀切上端脐带，保持1cm脐带胶质端的长度。助手丢弃脐带夹和直蚊式止血钳。8.铺无菌洞巾。9.保持脐带清洁。这时脐带可能会渗出点血，用纱布蘸干。10.助手固定：助手使用两把止血钳夹住脐带末端两个对角点，保持其直立和固定，并且向外牵拉，充分暴露出脐动静脉，不要夹住脐动静脉。辨别出脐动脉和脐静脉。怎么分辨呢？1根粗的是脐静脉，2根细的是脐动脉。比较萎的是脐静脉，凸出来的是脐动脉。扁的是脐静脉，圆的是脐动脉。站在孩子脚侧，通常12点方向的是脐静脉，4点和7点方向的是脐动脉。三、开始操作11.插入导管脐动脉：●术者用弯头镊子（无齿的）扩充脐动脉，先插入一个臂尖约0.5CM，扩开后，再把两个臂尖合起来都插入大约1.0cm，轻微扩充下，撑开动脉约20秒。当然，也可以使用探针扩充。●然后，用另一个弯头镊子（无齿的），夹住导管头上大约1.0cm处。将脐导管（注意，脐动脉导管内是要充满肝素水的！不能有气泡）插入脐动脉，这时扩充的镊子可以一直撑开着脐动脉。●插入1-2cm后，可能会感觉轻微的抵抗，这是因为导管已经过了脐带部分，开始向腹腔内进入，因为这时脐动脉走形是向着脚的（脐动脉向下进入髂内动脉）。所以，助手应将脐带向头侧牵位以牵直脐动脉，导管与水平成45度向脚侧推进即可。●插入2-3cm后，可以回抽看是否有血，有血说明在血管内，继续前进。●插入5-6cm后，可能会感觉较大的抵抗，因为已经到了和髂内动脉交汇的地方，需要通过髂内动脉是向上进入髂总动脉，所以方向和之前相反，阻力较大。怎么办呢？可以轻轻的压大约30-60秒；或者通过螺旋进入的方式，也可以后退1-2cm，然后再试。如果还不行，那就：
★最大的可能性是动脉没有扩充好，可以使用0.5ml利多卡因滴到血管上，直到其扩张好（有争议哦）
★如果进入了假的通道（没有回血），拔出，换另一根动脉。
★如果路线错误，进入了股动脉（经过髂内动脉-髂总动脉-髂外动脉-股动脉），处理在下面；或者进入了臀动脉（通过髂内动脉到达），提示导管小啦，应该换根粗的导管。●继续进管，直到达到预定长度，回抽看是否有回血，回血说明正常，脉冲式的把血打回去。●如果插管中见大腿发白或发紫，考虑为股动脉痉挛，将插管退出一定长度，热敷大腿，颜色恢复正常后再次插管，若30分钟颜色无好转，拔管后插另一条脐动脉。脐静脉：●方式和脐动脉方法一样，区别是插到腹壁内后，脐静脉是向肝脏方向走形的，经过静脉导管进入下腔静脉（这是肝外部分。另外，脐静脉在肝脏下方，经过门窦，50%血液进入肝脏，与门静脉血液汇合），所以，助手应该把脐带向下牵拉，与腹壁呈60度，便于导管进入静脉导管。●插管前看下是否有凝块，使用镊子清理干净。●紧急情况下，插入4-5cm有回血时，就可以使用啦，这时输液可以避免导管插入肝脏导致的并发症。●非紧急情况，一直将导管送到预计长度，回抽看是否有回血，回血说明正常，脉冲式的把血打回去。●另外，术者可以用手按压着肝脏部分，这样导管进入静脉导管的机会更大。●如果在送导管的过程中遇到阻力，或者感觉到导管“摆动”时(为什么呢？感觉是从脐静脉转向门静脉，是向右下走形的，这时导管也动不了了，只能收到血液的冲击，出现摆动的感觉)，提示进入门静脉啦，可以通过以下方式解决：a.回撤导管1-2cm，然后螺旋着插入。b.一边注射液体，一边进导管，这样容易进入静脉导管。c.再插一个小号的导管，例如3.5F的，因为上一根进入门静脉啦，那么这一根一定会进入静脉导管的。●进入门静脉后，不可能再次进入下腔静脉，因为门静脉分支越来越小，不和下腔静脉连接。下左图是汇集成门静脉的血管，右图为门静脉肝脏内分支，分为左右两个分支。三、开始操作12.使用荷包缝合和桥接固定导管：以下为理想效果图：下面是真实图片：荷包缝合，缝好后打结绕线固定管：最后桥接固定：三、开始操作13.拍片看位置。脐动脉置管位置最好在高位，即T6-T9之间，这个位置就是动脉导管和腹腔干之间。至少在T10之上，避开腹主动脉及其分支，避免其痉挛，下图为示意图。怎么数位置呢？如果管端在膈肌之上，心脏的下1/2部分，位置肯定是正确的。如果片子清楚的话，从上向下数胸椎就行啦，如果不清楚，那先找到T12，就是最下面的一根浮肋连接的椎骨，有时T11和T12也不好分，那就不用分，因为差不了多少。下面这个图是实际正确的位置：下面这个图是插到太深了，到动脉弓的位置了。（放大的那张图片可以看到超过T6啦，这个在T2或T3左右啦）：那个打弯的管子是脐静脉的，插到门静脉右支啦。下面这张图提示，脐动脉管插到左髂内动脉啦：脐静脉应该处于下腔静脉，就是右心房之下，静脉导管之上。简单来岁，就是到膈肌之上一点（0.5-1.0cm）就行啦，下图是示意图，白色为脐静脉导管，可见管顶端在膈肌和肝脏稍上。下图，导管经过肝门静脉到肝脏啦。肝内那根是脐静脉导管，片子左侧那根是插到的左锁骨下动脉的脐动脉导管。下图，脐静脉导管在脐静脉内，但是短了，没到下腔静脉。下图，插深啦，到右心房啦。那根直的是脐静脉导管，那个打着弯上来的是脐动脉，位置在T10，向上一点就好啦。下图，更深，可能穿过卵圆孔，穿过左房，到了肺静脉啦。下图，打个弯向下，进入肠系膜静脉啦（因为肠系膜静脉汇入门静脉的）。下图，前一张是稍深了，后一张是调整过的，位于膈肌稍上，是正确的位置。哈，注意，气管插管也深啦。三、开始操作14.插管拔除脐动脉：1.拔管前30分钟，停止肝素液体输入。2.可以先扎一根脐带结扎线。3.消毒后，慢慢拔出，最后5cm时，把线紧下，使其较紧的绕在脐带残端上，然后慢慢的拔出UAC，保持拔出的速度为1cm/min，让动脉充分的痉挛，减少出血。4.如果出血，压迫止血。不要对置管部位进行包扎（罗伯顿新生儿学）,但是目前有文章提示不包扎会导致感染增多，是否需要还需要研究。脐静脉：1.确保已经松的扎上了脐带结扎带，剪掉所有的线。2.慢慢的拔出导管，直到还剩下2-5cm在里面。3.扎进结扎带，停止输液。4.更慢的拔出导管（1cm/min）。5.按压至出血停止，解开结扎带。6.必要时送检导管头。最后，小知识点1.脐动静脉的解剖？脐动脉先向下走形，连接到髂内动脉，然后进入髂总动脉，之后进入腹主动脉（也可以叫做主动脉腹部，也可以叫做降主动脉），再之后进入胸主动脉(也可以叫做主动脉胸部，也是降主动脉)。脐静脉向肝脏走形，在肝脏底部，一部分经过门窦（肝内），进入肝脏和门静脉的血液汇合；一部分经过静脉导管（肝外）进入下腔静脉。2.为什么脐动脉高位比低位置好？●高位是在膈肌之上，T6-T9的位置，至少在T10之上。低位是在的L3-L4的位置，至少在L3之下。以上两个位置都要避开一个危险区域，那就是腹主动脉的分支：肾动脉、肠系膜上下动脉。●高位相比于低位，其不会增加高血压、坏死性小肠结肠炎，颅内出血，血尿等并发症的发病率；长期使用时四肢苍白或青紫率低；并且再次插管和换管率低；并且低位与血管痉挛相关。最新的系统综述推荐只用高位，除非有高位的禁忌症。高位缺点是和低血糖和高血糖有关。3.为什么脐动脉置管高位选择T6-T9?这个位置为了避开腹腔干开始部位（T12），肾动脉（L1），肠系膜上动脉（T12-L1）。这些地方很危险啊，容易痉挛。4.怎么数胸椎？胸椎在后面和后肋直接相连，通过数后肋来数胸椎。第一胸椎和肋骨相连的地方可能不好看，可以从第3-5胸椎开始看起，现在都是电脑看片了，通过调节对比度看胸椎和肋骨啊。表的数字的都是后肋。5.脐动脉置管的适应症与禁忌症适应症：动脉血气；血压；交换输血(出血端)；输注液体(非首选,葡萄糖浓度最大为15%,必要时抗生素可以使用UAC,但是吲哚美辛,血管升压素例如肾上腺素/多巴胺/多巴酚丁胺禁止使用:因为UAC直接到胸主动脉,所以不要太刺激哦.血液制品在紧急情况下可以使用)。置管6小时内可以抽血做培养。禁忌症：脐膨出，脐炎，脐带畸形，腹膜炎，坏死性小肠结肠炎，肾脏、臀部、下肢血管损伤。6.脐静脉置管及的适应症与禁忌症适应症：就是一个深静脉的置管，静脉的所有功能都适用。禁忌症：脐膨出，脐炎，脐带畸形，腹膜炎，坏死性小肠结肠炎。7.可以在什么时候进行置管？脐动脉：脐动脉生后数秒会收缩，几分钟会关闭。生后生后3-4天内可以通过扩张而使用。生后第一天容易插入，之后如果还想插UAC，需要提前1小时使用生理盐水纱布包裹脐带残端。脐静脉：生后1周脐静脉仍是开放的，可以用于插管。8.保留时间？脐动脉：最好不要超过5天。脐静脉：美国儿科学会推荐不要超过14天。 脐静脉应该尽早拔除，因为长时间使用会导致细菌定植和感染。 如果认为有感染啦，立即拔出。9.关于肝素盐水的使用系统综述提示肝素水没有降低动脉血栓的发生率，不是必须的。但是目前，美国儿科学会仍推荐使用小剂量的（0.25-1.0U/L）。并发症以后再写吧，好累心的说！！！参考文献：1.Neonatology-Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs 7th 2.Textbook of Pediatric Emergency Procedures.3.影像学来源：http://www.radiologyassistant.nl/en/p526bd2e468b8c/lines-and-tubes-in-neonates.html#in526bd2e4b220b
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脐静脉置管术的应用和护理
日期：　点击次数：1634次
&近期，新生儿科成功开展了脐静脉置管术，这项新技术对我们来说是一次挑战，但更是一笔财富。众所周知，早产儿、极低出生体重儿静脉又小又细，脆嫩易破，为了减轻反复穿刺造成的痛苦，提高工作效率，提高抢救成功率，行脐静脉置管术可以为其提供早期静脉治疗通道，及时有效地解决患儿穿刺困难、采血困难等问题。
置管方法：
患儿断脐保留脐带2-3cm，用无菌纱布包扎，由2位具有脐静脉置管术资格的医生对患儿行置管术。置管时患儿取仰卧位，用毛巾包裹固定患儿四肢，测量穿刺点至剑突距离，常规消毒、戴手套、铺无菌孔巾，导管先用NS冲管，在脐带根部系上一根缝线，以减少出血，用手术剪剪断部分脐带，留残端约1-1.5cm，助手用血管钳提起脐带残端，找出脐静脉，使脐静脉与腹壁成30-45&角稍偏左，置入脐静脉导管，如置管过程中出现阻力，可予调整管方向，顺利置入脐静脉导管，缓慢向头侧偏右上方约30&推进。当管置入原先测量长度时通过注射器抽吸，见回血，予生理盐水、肝素锁正压封管。封管后予缝线结扎脐带并固定脐静脉导管。术毕，予小纱块覆盖脐残端，并用敷料、安普贴固定。术中术后监测患儿生命体征，行床边X线摄片以确定置管位置，粘贴管道长度标识，记录置管时间，保留时间，连接输液，用输液泵持续、均匀地泵入液体。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
护理措施：
保持管道固定通畅，应每日、每班检查，记录导管外露长度，及时发现有无打折、移位。治疗时应抽回血，使用时要无菌操作，每6小时用无菌生理盐水冲管1次，不同药物之间也应用生理盐水冲管，防止药物之间的配伍禁忌引起沉淀，导致堵管。
预防感染：严格消毒隔离制度，脐部伤口保持敷料清洁，防止大小便污染敷料，脐部每日换药2次，消毒导管及周围皮肤更换无菌纱块，观察脐部及周围皮肤有无渗血、渗液、红肿等，保持局部清洁，防止感染，未拔管前不能淋浴，均采取擦浴的方式。为减少感染机会，使用时间一般不超过14天。
预防并发症：
（1）预防栓塞。由于脐静脉插管时损伤脐静脉血管内膜，使血小板粘附或婴儿哭闹时腹腔内压增高使血液返流导管，引起血栓，推注药液易引起气栓，推注药液时要认真检查，确保无空气进入。（2）预防肺水肿。由于脐静脉导管插入下腔静脉，容易导致肺水肿，应严格按医嘱执行输液速度，严密观察。（3）预防脏器损失。插管时动作轻柔，防止粗暴动作，穿破血管，损伤附近脏器，置管过程中注意观察有无腹胀，出现腹胀立即拔管，密切观察。
拔管后的护理：
拔管前用生理盐水浸湿缝线，拔管时严格用消毒液消毒脐部及其周围皮肤，将导管慢慢拔出，拔出后用无菌纱块加压止血包扎，做好记录和交接班，观察脐部有无出血，按常规消毒，直到脐带脱落，脐部干燥为止。
脐静脉置管术的开展，有利于危重患儿的抢救及静脉用药，减轻患儿痛苦，且护理方便，并发症少，为患儿减少反复穿刺的痛苦，提供了优质服务，使患儿能安全接受营养支持，避免了因输入高渗透压液体造成的局部坏死，减少外周静脉的反复穿刺，减轻了护士的工作量，提高了工作效率和抢救成功率。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &（新生儿科& 刘磊）
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