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病理生理作业2
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2013年第三季度三基考试(脑电图)2
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中国癫痫病诊疗指南
脑电图的应用和结果判定
第一节、&&&&&&&&&&& 脑电图在领域中的应用
由于发作的病理生理性基础是大脑神经元的异常放电，因此脑电图(EEG)是病人必不可少的实验室检查方法。
一．脑电图原理
EEG是通过放置适当的电极，借助电子放大技术，将脑部神经元的自发性生物电活动放大100万倍，将脉冲直流电转变为交流电并记录下来的脑电活动。具有很高的时间分辨率。
头皮电极记录到的人脑脑电活动，频率通常在1-60Hz之间，电流非常微弱，电压在5-300μV之间。现在认为EEG的电位变化来自于皮质大锥体细胞顶树突的突触后电位，脑电位的节律变化则是丘脑和脑干网状结构系统与大脑皮质的相互作用的结果。
二．EEG在领域中的应用
（一）& 应用价值
1．EEG发现的样放电，在临床资料提示的情况下，支持的诊断。
2．能够较好地反映异常放电的起源和传播。
3．大多数的发作和综合征有特征性的EEG特征，EEG有助于发作类型和综合征类型的诊断。
4．有助于评价首次出现发作以后的再次出现发作的可能性。
5．有助于判断治疗反应，作为减药、停药的参考。
（二）& 应用局限
1．不能仅仅根据EEG发现样放电就诊断，很少一部分“正常”人也存在样放电。
2．EEG正常也不意味着可以排除。当放电部位隐蔽或者异常放电稀疏时，很难通过EEG记录到异常放电的情况。
3． 大多数情况下，异常放电的频率与临床的严重程度并不一致。
4．存在典型样放电的同时，也存在大量的不典型EEG表现，需要仔细甄别。
在实践中需要注意，EEG的发现必须密切结合临床所见，EEG的判读过程是与临床所见相互验证的过程。孤立地解释EEG的发现容易导致错误的结论。
第二节&&&&& 脑电图设备和技术的要求
最近几十年，数字化技术和计算机技术的发展极大地促进了EEG的发展，使EEG设备的临床应用更广泛和便利。在我国，目前有多种类型的EEG仪器应用于临床，在技术条件方面的掌握各有差异，本节对于EEG的设备和技术提出建议，作为临床应用的参考。
标准的EEG记录对于临床的意义重大。符合一定要求的EEG设备和技术条件是获得标准EEG描记最基础的条件。
一．设备的要求
（一）EEG仪的要求：需选择符合国家标准和经国家计量局检测规程认可的EEG仪。临床应用的EEG仪都不应少于8个导程（channel）， 16－19个导程的EEG仪能满足多数临床需要。
现在，在常规EEG检查以外，动态EEG、录像EEG以及多导睡眠EEG等技术也有了长足的发展，有条件的单位可以根据不同类型EEG仪的特点、临床需要和客观条件进行选择。
1．动态EEG（ambulatory EEG，AEEG）：病人安装好电极后，携带便携式记录设备，监测时间可达24小时甚至更长。AEEG能够在接近自然状态下进行记录，并具有便捷、记录时间长的特点，但易混有大量的伪差，必须谨慎判断其记录结果。缺点是不能观察到EEG异常时的临床表现。
2．&&&& 录像EEG（video-EEG，VEEG）：对病人同时进行EEG记录和录像，根据需要，时间可为数小时至数天。优点是在获得发作间歇期脑电变化的同时，有机会获得病人的临床发作同时的脑电变化，缺点是病人活动受到限制。
3．&&&& 多导睡眠图（poly-somnography，PSG）：在进行脑电记录的同时，同步记录心电、肌电、眼动、呼吸、血氧饱和度等多项生理参数。PSG对于睡眠中发作性事件、睡眠障碍性疾病的诊断及其与发作的鉴别都有很大的帮助，也可用于病人睡眠结构的研究。
4．&&&& 定量EEG（quantitative EEG, QEEG）：其出现得益于计算机技术的发展，是对脑电活动进行定量分析的技术，但是QEEG是临床科研的一种手段，不能单独用于的诊断。
（二）电源的标准：交流电的接线应该满足医院系统医用电子仪器的要求，要接专用电源线，电源电压为220V。所有的交流电插座必须提供可靠的地线。
（三）电屏蔽：有条件的单位可装备电屏蔽设施，能够使EEG描记受到更少的干扰。
（四）闪光刺激设备：EEG仪应包括一个能够产生节律性高强度闪光刺激的设备。
（五）电极：安置在头部用以导出脑电活动的导体称之为电极。头皮电极有针电极、管状电极和盘状电极，特殊电极有蝶骨电极、鼻咽电极及颅内电极等。
1．&&&& 头皮电极：头皮电极应该是良好的导体，应易于安置、固定，最好不会给患者带来痛苦，即使经过长时间反复使用也不易磨损，不能明显的降低0.5-70Hz范围内的信号。以盘状电极效果最好，应用也最为广泛。24小时以上的长时间监测应使用火棉胶固定。为了减少噪音，电极必须保持干净，在记录完传染病病人后，应采取消毒措施。
针电极因其在头皮下的部位不准确，引起疼痛，一般不推荐使用。在特殊情况下必须应用针电极时，应使用一次性针电极以避免交叉。
2．特殊电极：当普通头皮EEG 结果正常或有疑问时，常借助特殊电极以发现有意义的异常所见。怀疑内侧颞叶病变的患者应使用蝶骨电极。颅内电极包括硬膜下电极和深部电极，主要用于外科的术前定位，并非常规应用。
常规EEG记录可使用针灸毫针作为蝶骨电极。长时间监测时应使用经典的软线蝶骨电极。
3．电极安放：电极的安放要确保在头皮上不同代表区域的脑电活动均能被记录到。根据国际脑电图学会的建议，国际10-20 标准电极放置系统已成为世界通用的标准方法（新生儿例外）。其优点是简单、合理，并基于明确的解剖标志，同时其电极间距相等、对称，便于安置及比较，偶尔需要在标准部位之间增放电极。10－20系统是经过长期研究和临床实践而形成的，并被国际脑电图学界广泛接受。其优点为：①电极数较多；②电极位置的排列与头颅的大小和形状成比例，克服了因头围大小和头形变异所带来的影响，使不论处于生长期的儿童，还是有小头畸形、脑积水等各种病理情况的病人，其EEG结果在个体之间及同一个体自身前后的记录之间都具有可比性；③与解剖部位基本吻合，但前颞例外，F7和F8分别位于双侧额下回的后方，并不是真正的前颞区。
4．电极命名的国际统一标准有下列几个基本原则：
（1）代表数码：头皮电极的代表数码国际通用阿拉伯数字；左半球为奇数，右半球为偶数。A1 和A2 代表左右耳垂（参考电极）
（2）电极位置：应根据颅骨标志经测量加以确定，测量应尽可能与头颅大小及形状成正比例，电极的标准位置应适当地分布在头颅的各个部位。
（3）电极名称：根据脑解剖部位命名，如额、颞、顶、枕等（常以各部位英文名的第一个字母大写F、T、P、O等 来表示）。相关脑区各解剖部位电极应代表和体现各个脑皮质区的功能。
附： 国际10－20系统&
根据国际脑电图学会的建议，头皮EEG记录常规使用10％－20％系统确定电极的安放位置，简称国际10－20系统（见附图1）。它包括19个记录电极和2个参考电极。首先在头皮表面确定两条基线，一条为鼻根至枕外粗隆的前后连线为100％，另一条为双耳前凹之间的左右连线为100％。二者在头顶的交点为Cz电极的位置。从鼻根向后10％处为FPz（额极中线），从FPz向后每20％为一个电极的位置，依次为Fz（额中线）、Cz（中央中线）、Pz（顶中线）及Oz（枕中线）。Oz与枕外粗隆的间距为10％。双耳前凹连线距左耳前凹10％处为T3（左中颞）电极位置，以后向右每20％放置一个电极，依次为C3（左中央）、Cz（中央中线）、C4（右中央）和T4（右中颞）。T4距右耳前凹间距为10％。从FPz通过T3至Oz的连线为左颞连线，从FPz向左10％为FP1（左额极），从FP1沿左外侧向后每20％放置一个电极，依次为F7（左前颞）、T3（左中颞）、T5（左后颞）及O1（左枕），其中T3为此线与双耳前凹连线的交点，O1距Oz为10％。FP2沿右外侧向后连线与此相对应，从前向后依次为FP2（右额极）、F8（右前颞）、T4（右中颞）、T6（右后颞）及O2（右枕）。从FP1至O1和从FP2至O2各作一连线，为左、右矢状旁连线，从FP1和FP2直线向后每20％为一个电极位点，左侧依次为F3（左额）、C3（左中央）、P3（左顶）和O1（左枕），右侧依次为F4（右额）、C4（右中央）、P4（右顶）和O2（右枕）。在10－20系统中，FPz和Oz不包括在19个记录位点内。
（图 5-1）
二、技术要求
（一）电极与头皮之间的电阻：待电极安装好后应测定电极与头皮之间的阻抗，一般要求在20KΩ以下，通常不超过5KΩ。当记录时出现因为电极导致的可能伪差时，应重新检测电极阻抗。
（二）EEG定标：在记录前及结束时都需有定标，最好还有“生物定标”。标准电压应该适合于敏感性的水平，全部记录笔尖均应在零位，否则可导致定标电压向上下振幅不等和脑波的失真。每支笔的笔尖应排列在同一条线上，否则可导致位相差。
（三）敏感性：敏感性定义为输入电压与笔偏移的比率。常规记录时，EEG设备每支笔的敏感性应该设置于5-10μV/mm 的范围，常需根据情况及时调整。国际通用敏感性为10μV/mm 或7μV/mm。
（四）滤波：对于标准描记，国际脑电图及临床电生理学会规定尽量不使用交流滤波，因为可使波形失真。但国内受脑电图室设备的限制，可以使用交流滤波，高频滤波不应该低于70Hz。
（五）时间常数：时间常数是指定标电压振幅的高度从100%下降至37%时需要的时间。时间常数一般设为0.3 秒（相当于低频滤波0.5Hz）。
（六）走纸速度：常规走纸的速度设为3cm/s。1.5cm/s 速度可以用于对新生儿的记录或者多导睡眠描记以及其它特定的条件下，但不利于波形的分析。
（七）描记时间：常规觉醒EEG记录时间不应少于30 分钟。睡眠诱发应延长时间，一般应至少包括睡眠Ⅰ、Ⅱ期。
当记录参数（敏感度、滤波、走纸速度、导联设计）在记录过程中有变动时，应在改变的当时立即同时注明。最后的定标应为描记结束时的仪器设置。
第三节&& 脑电图的导联设置
EEG记录的是不同电极（不同解剖部位）之间的电位差。将一个电极连接在EEG仪放大器的第一栅极（G1），另一个连接在放大器的第二栅极（G2），两个电极之间的电位差通过EEG仪的导程（Channel）输出。当G1的电位相对G2为负时，记录到的波形是向上的（负相），反之，若G1的电位相对 G2为正时，则波形是向下的（正相）。
EEG的导联（montage）设置方法可分为参考导联法和双极导联法。各个实验室根据不同的需要可有不同的导联设置，整体来说，大同小异。
一．参考导联或单极导联
安置在头皮上的电极称为记录电极或探测电极，耳极或其他相对零电位的电极称为参考电极或无关电极。理论上参考电极为零电位，这时记录电极与参考电极之间的电位差反映记录电极电位的绝对值。但实际上在身体表面不存在绝对零电位，仅能选择耳垂、鼻尖或乳突等受脑电及其他生物电影响较小的部位作为参考电极位置。
（一）耳电极参考：以同侧耳电极作为参考电极，反映左右侧头皮各记录电极与同侧耳电极之间的电位差。但当距离耳电极较近处如颞部导联有高波幅的电位出现时，电位就会传递到耳垂而使耳电极活化，影响整个同侧半球的图形。
（二）平均参考导联：以各个头皮电极电位通过高电阻输入后的平均值作为参考电极，可以消除因一侧耳电极活化带来的影响。但如某一记录电极电压非常高，难以通过平均技术完全消除，则可影响双侧半球的电位。平均参考导联一般以缩写字母AVR（average referential montage）表示。
二。双极导联
将头皮上的两个记录电极分别连接于EEG放大器输入1和输入2，记录下来的是两个记录电极之间的电位差。其优点是不易受到其他生物电的影响，并可排除参考电极活性化所引起的伪差，缺点是不适合于记录准确的波形或电位变动的绝对值。双极导联的两个记录电极之间应保持适当距离，一般为3-6cm，不应小于2cm。距离过近导致电压差变小，波幅过低难以分析。
在整个EEG的描记中，参考导联是分析EEG的基础，在参考导联显示某一局灶部位有异常波时，可以在双极导联上得到印证。双极导联必须和参考导联合并使用，具体分析才能得出正确的结论。
第四节& 脑电图描记程序
一．一般项目
描记时须写上患者的姓名、性别、年龄、描记日期和时间、病人精神状态、住院号或者门诊号、利手及临床诊断，如为病人，应注明最后一次发作的时间，患者服用的药物以及其它有关病史。
二。技术条件的标记
描记前后须作定标，同时将所有记录参数如敏感度、滤波、时间常数等予以注明。在每一个导联方式的起始部均应清楚标明电极连接方法。
三。描记过程中的仔细观察
描图过程中对受试者的任何动作，如咳嗽、吞咽、躯体动作、周围干扰等情况尽可能予以注明，尤其是出现发作时，应该在描记过程中进行及时的标注。可以用操作者和解释者都明白的简写形式注明。
四．描记程序中的诱发试验程序
诱发试验是EEG描记中的特殊程序，其目的是在进行临床EEG记录时，通过一定的方法，增强或者引出异常的脑电活动。
常规EEG检查时的诱发实验包括睁闭眼、闪光刺激、过度换气、睡眠诱发等，在描记过程中应该逐一进行。
（一）睁闭眼试验：在标准单极导联基线平稳时进行3次睁闭眼，在安静闭目的基础上每次睁眼3秒，间隔10 秒重复。主要观察枕区节律的反应，了解大脑的机能状态，也可用于诱发样放电，鉴别癔病，诈病等情况。
（二）节律性闪光刺激：在记录时建议使用参考导联，室内灯光应减弱，患者闭眼。将闪光刺激器之闪光灯置于受试者眼前３０cm 处，1次闪光持续时间0.1 - 10ms，一串刺激时间通常是5 - 10秒，间隔10 秒，刺激频率一般采用由低向高变化。常用频率为1HZ、3Hz、6Hz、9Hz、12Hz、15Hz、18Hz、20Hz、25Hz、30Hz、40Hz 及 50Hz。光脉冲信号应同步记录在EEG的下方。如在刺激时出现临床发作，应及时中止刺激。闪光刺激可用于发现光敏性反应和光敏性。
（三）过度换气：除非在特定限制条件下（如近期的颅内出血病史、明显的心肺疾病、急性颅压增高、镰形细胞病或者病人不愿意或者不能合作的情况下），EEG记录中应常规进行过度换气检查。过度换气之前应该有至少1分钟相同导联的描记，过度换气描记至少3 分钟，每分钟呼吸15 - 20 次，中止过度换气后，继续描记2 分钟。技术员应注意受试者过度换气的质量，儿童不能合作者，可令其吹羽毛、纸片或风车等。过度换气能够有效地诱发失神发作。
（四）睡眠诱发：睡眠记录是病人EEG 诱发试验中最常用的方法之一。自然睡眠最理想，为获得满意的睡眠记录，受试前夜应该限制睡眠时间。如果不能获得自然睡眠，可以采用药物诱导睡眠，选择起效时间快，持续时间短，并且对睡眠结构影响小的药物（如戊巴比妥、水合氯醛等）。
困倦和睡眠对局灶性和全面性样放电都是一种很好的诱发方法。对焦虑不安者或不合作的儿童，睡眠记录可能是获得可靠记录的唯一途径。在临床怀疑为而清醒EEG无阳性发现时，建议常规进行睡眠诱发试验。
EEG 检查的目的是为了明确诊断和判断治疗效果。因此对正在服用抗药物的病人进行常规EEG检查时，一般不应减药、停药，避免导致病情反复及可能出现的持续状态。在进行外科手术前的源精确定位时，需要减药甚至停药诱发临床发作，以获得发作期脑电变化。
应用美解眠等中枢兴奋剂进行药物诱发试验可造成较多的假阳性和假阴性，同时有诱发持续状态的危险，除非特殊情况，临床已基本不用。
第五节& 脑电图的分析
一．脑电图分析要素
对EEG的分析主要从频率、波幅、波形、时相和位相关系、异常波出现的方式、分布的广度及对各种刺激的反应性等几个方面进行。
（一）频率(frequency)
波率是指某种波在一秒钟内重复的次数。通常用波/秒（c/sec、CPS）或者Hz表示。对散在的慢波可测定其波长，以其所占的时间来表示。脑电波的波率分为4个频率带：
l&&&&&&&&&& δ频率带&&&&& 3.5/sec以下(通常0. 5&&& - 3.5/sec)
l&&&&&&&&&& θ频率带&&&&& 4 - 7.5/sec
l&&&&&&&&&& α频率带&&&&& 8 - 13/sec
l&&&&&&&&&& β 频率带&&&&&& 13/sec以上（通常14 - 40/sec）
（图 5-3）
（二）波幅(amplitude)
波幅代表一个波的高度，用微伏（&V）来表示。通过测定一个波从波峰作一垂线至基线的距离，并与在相同增益和滤波条件下所记录的标准信号高度比较来确定的。在临床EEG，以低、中、高波幅来描述。一般认为25&V以下是低波幅，25-75&V为中波幅，75&V以上为高波幅。
（三）波形(waveform)
1．根据脑波沿基线偏转的次数分为：
l&&&&&& 单相波(monophasic wave)：脑波自基线向上方或下方的一次偏转。
l&&&&&& 双相波(diphasic wave)& 脑波沿基线上下方各有一次偏转，形成正－负或负－正双相波。
l&&&&&& 三相波(triphasic waves)& 脑波沿基线上下有三次偏转，形成负－正－负三相波。
2．根据形态不同划分为：
l&&&&&& 正弦样波：波峰圆钝，类似正弦形。
l&&&&&& 弓形波：波形上下方形态不同，一方圆钝而另一方尖锐，形成梳状。
l&&&&&& 棘波(spike waves)：形似棘状，一个棘波所占时间小于70 ms。
l&&&&&& 尖波(sharp waves)：尖波呈尖峰样，时间在70-200ms之间。
l&&& 棘或尖慢复合波（spike & sharp wave complex)：由一个棘波/尖波和一个慢波组成。
l&&& 多棘波（polyspikes)： 2个或2个以上的棘波连续出现。
l&&& 多棘慢复合波（polyspike wave complex）：由2个或2个以上的棘波和1个慢波组成。
（图 5-4）
（四）脑波的位相：指脑电波形与时间的关系。以基线为准，某一脑波的波峰向上时为负相波，波峰向下则为正相波。在同一时间点两个不同部位的脑波位相一致（位相差等于零）为同位相信号，否则为非同位相信号。有90度位相差时两个波相差1/4个周期，180度位相差时则出现位相倒置(phase-reversal)。双极导联描记时的位相倒置对于异常脑波的起源区域具有定位意义。
（图 5-5）
（五）出现方式
l&&&&&&&&&&&& 散在出现：单个出现，无规则。
l&&&&&&&&&&&& 节律：通常将三个或三个以上波形、频率相同，波幅相似连续出现的电活动称为节律(rhythm)。按出现时限区分为：短程（小于1秒）、中程（大于1 秒，小于3秒）、长程（大于3秒）。
l&&&&&&&&&&&& 周期性出现：某种突出于背景的脑波或波群以相对固定的间隔反复出现。
l&&&&&&&&&&&& 阵发性出现：突然出现的，明显突出于背景活动的一组脑波活动。
（六）出现部位
l&&&&&&&&&&&& 全面性：在同一时间内出现在脑的各个区域、两侧半球基本对称。
l&&&&&&&&&&&& 弥散性：脑电活动出现在双侧半球的各个脑区，但波形、波幅和频率有不固定、非持续性的不对称及不同步现象。
l&&&&&&&&&&&& 对称性：两侧大脑半球各对应区域脑电活动的波形、波幅和频率基本相同。
l&&&&&&&&&&&& 非对称性：两侧大脑半球相应区域脑电活动的波形、波幅和（或）频率明显不相同。
l&&&&&&&&&&&& 一侧性：异常电活动出现于一侧大脑半球，或者一侧半球为主。
l&&&&&&&&&&&& 局限性：异常电活动出现于局部区域，附近区域可以因为电活动传播的原因受到累及。
（七）反应性
正常健康人的EEG对于各种生理刺激具有特定的反应性，如视觉刺激引起枕区α节律抑制，一侧肢体运动引起对侧中央区μ节律抑制等。应在描记EEG时给予受试者一定的生理刺激，例如，视觉刺激、听觉刺激以及体感刺激等,从而观察受试者对于该刺激的反应是否正常。
二．伪差的识别
伪差即EEG中的非脑源性电活动，有时与异常脑电活动非常相似，严重时干扰EEG记录和分析，导致诊断错误。伪差的表现多种多样。根据产生的原因，可以分为外部原因、仪器原因、生理学原因等。
EEG伪差的识别是EEG判读的重要部分，医师和技术人员均应以谨慎的态度来努力识别伪差。应注意区分伪差与样放电在出现部位、影响范围、出现方式、波形特点、波形的演变方式等方面的差异。如不能肯定，应进行复查，以得出正确结论。
第六节& 样放电与发作和综合症
一．样放电(epileptiform discharges)
样放电是与正常脑电活动有明显区别的阵发性的脑电活动。
的EEG表现根据是否伴有临床发作，可以分为发作期和发作间歇期的异常。
根据起源部位的不同，样放电可以区分为局灶性或者全面性。
二．发作间歇期样放电（interictal epileptiform discharges, IEDs）特征
由于发作的无规律性，除非进行特殊的诱发实验、停药、减药以及长时间检测，很难在常规EEG检查时捕获临床发作时的脑电变化。绝大多数病人在发作间歇期进行EEG检查。因此，临床对于的诊断主要依靠发作间歇期样放电进行。
整体来说，人群发作间歇期样放电的阳性率在40%左右，但如果包含了睡眠诱发和蝶骨电极，并且描记时间达到或者接近60分钟，阳性率能够大大提高。
发作间歇期样放电的阳性率根据不同的发作类型、综合征类型、年龄等存在差异。
一般说来，IEDs具有以下的特征。
（一）出现方式：明显突出于背景脑电活动；呈现一过性出现，大多数的 IEDs是单个或者孤立的反复出现，但偶尔表现为连续节律性出现；在相同的部位反复出现。
（二）波形特点：IEDs可以分为尖样波或者复合波，如尖波、棘波、棘慢波复合、多棘慢波复合等，其中棘波与尖波的区分并不非常重要。
（三）极性：绝大多数情况下，IEDs的极性为负性。
（四）出现范围：局灶性IEDs出现在一定的局灶范围，往往能被附近的数个电极同时记录到。如果是全面性放电则往往累及所有的电极。
对IEDs非常精确的识别缺乏严格的标准，这也是EEG学习的难点之一，需要阅读者受过严格的专业训练，并具有丰富的经验。
三．发作间歇期样放电与发作和综合征
（一） 局灶性样放电:是指样放电起源于大脑的局灶部位，主要包括起源于颞叶、 额叶、枕叶、中央颞部等部位的局灶性样放电的类型。
1．颞叶起源的样放电：绝大多数为内侧颞叶的样放电，这是因为海马结构比大脑的其他部分有更低的兴奋阈值，更容易在外界因素影响下出现损害，并出现样放电。样放电在国际10－20系统中主要位于一侧或双侧前颞区，在清醒描记和睡眠描记中均可以发现，困倦和睡眠能够诱发放电。尽管内侧颞叶的放电可以出现于任何年龄，但是最常见于青春期和成人期。
2．额叶起源的样放电：额叶起源的样放电可以见于任何年龄，在睡眠描记时更容易发现，但总体的阳性率低。额叶起源的样放电容易双侧同步化。
3．枕叶起源的样放电：起源于枕叶的IEDs往往是年龄依赖性的。样放电出现于一侧或者双侧枕区，并容易向后颞和顶部扩散。多数在睡眠期增多，有时闭目状态下增多。
4．中央区起源的样放电：也称罗兰多区（rolandic区）放电，常见于儿童期。可以单侧或者双侧出现，或在双侧中央区之间游走，清醒期EEG正常或者偶有放电，但是思睡或者轻睡明显增加，甚至可以连续出现。
另外，尽管顶叶以及中线部位并不是容易出现样放电的脑区，但是临床也可以见到起源于顶叶和中线部位的放电，临床表现为局灶性发作。
局灶性放电快速向对侧传播会造成继发双侧同步化，传播的时间差别很难通过肉眼识别。局灶性放电的同步化与全面性放电的鉴别一方面需要临床表现的帮助，另外局灶性放电的同步化多呈现出较为固定的不对称性，并且节律欠规则。
（二）全面性发作间歇期样放电
全面性样放电反映的是大脑弥散的功能失常，具有广泛性特点，双侧同步出现。出现部位往往在双侧中额、中央区域显著。
异常放电的形态多以复合波的形式出现，典型的包括短阵发性或者连续阵发性出现的棘波、尖波、棘慢复合波、多棘慢复合波以及尖慢复合波等。需要注意的是全面性放电之间可有少量散发限局性尖波，需要与局灶性样放电相鉴别。
典型的发作间歇期全面性样放电包括以下形式：
1．棘慢复合波节律：出现频率一般在1-6Hz之间。
l&&&&&& 频率低于3Hz的慢棘慢复合波节律提示为非典型失神发作。
l&&&&&& 3Hz节律性棘慢复合波提示为典型失神发作。
l&&&&&& 高于3Hz的棘慢复合波（3 - 5Hz）常见于特发性全面性的肌阵挛发作或全面性强直阵挛发作。
在睡眠中，棘慢复合波的频率常会变慢，并且可以孤立或呈现片段出现。
2．高幅失律：表现为正常脑电活动消失，弥漫性高波幅慢波活动，波幅常在200 - 400μV的范围，甚至也可以见到高于1000μV夹杂有多灶性的棘波、尖波，双侧不同步，不对称。高度失律临床见于婴儿痉挛症。
3．阵发性快波活动：可以出现在发作间歇期，但更多的出现在发作期。
（三）发作期异常放电：发作期EEG可表现为阵发性的电爆发或者电抑制。
（四）局灶性发作期异常放电：发作期异常放电并没有固定的模式。即使是相同的发作形式和类型在不同的个体，发作期放电的表现形式也可能不一致，但同一个体的表现总是比较固定的。
发作期的放电包含起源、逐渐进展和发作后表现。发作的起始表现为相应局灶部位的突出于背景活动的异常电活动，常为快波节律或棘波节律，也可以为棘慢波节律或慢波节律，也可表现为突然发生的电抑制，等。波形、节律、和波幅常随发作的进展而演变并可由局部向周围扩散、也可以扩散到一侧或双侧半球。
局灶性发作的样放电的起源部位对于源的定位具有重要意义。
（五）全面性发作期异常放电：全面性发作的EEG模式往往有三种形式：全面性棘慢复合波节律或多棘慢复合波、全面阵发性快活动和电抑制现象。
发作期的全面性放电的棘慢复合波与发作间歇期棘慢复合波的波形一致，如失神发作的发作间歇期和发作期均表现为3Hz的棘慢复合波，但发作期放电持续时间长，并且伴有意识的改变，有助于区分发作期和发作间歇期的全面性放电。
电抑制现象则是突然出现的全面性电抑制，持续1秒左右或者数秒后出现快的低电压节律，演化为全面爆发性快活动。有时全面爆发性快活动出现之前并没有明显的电抑制现象，可以突然以10Hz - 20Hz的频率出现。全面阵发性快活动多见于强直发作或者全面性强直阵挛的强直期。
第七节& 脑电图判读标准
进行EEG阅图，首先应该注意患者的年龄，描记时的状态及相关的临床情况。同时了解EEG的各种参数设置。
在EEG的分析过程中，首先要熟悉各个年龄组的脑电特征，熟悉不同生理状态下的脑电的变化，熟悉正常变异波形，掌握有关伪差的发生原因和常见表现。注意异常放电的同步性、双侧性、局灶性、对称性等分析要点，特别应注意异常放电是否反复出现、是否突出背景，是否与临床表现一致。
典型的异常脑电容易识别，但是还存在大量并不典型的异常样放电，形态并不固定，对于EEG的分析，适当的训练和丰富的经验积累非常重要，目前并没有哪一种方法能够成功的取代目测。
EEG异常程度的判定并没有严格定量的统一标准，EEG报告应该包括三个方面：EEG所见的客观反映、异常程度的判定和对临床的提示意义。对于各年龄组的EEG判别，可以参照以下的判断结果，并结合描述的具体EEG客观表现做出结论。
l&&&&&&&&&& 正常范围：& 与相应年龄段健康人特征相一致的EEG。
l&&&&&&&&&& 边缘状态：& 正常背景活动的轻度量变。如两侧的波律不佳，波幅一过性不对称，慢波或者快波轻度增加等非特异性改变。
l&&&&&&&&&& 轻度不正常：背景活动的改变较边缘状态更明显，为非特异性改变。
l&&&&&&&&&& 中度不正常：背景活动的中等度改变或者/和异常性电活动的出现，提示全面性或者局灶性脑功能异常。
l&&&&&&&&&& 高度不正常：高度的背景活动异常，异常放电的出现。提示严重的弥散性脑功能异常。
第八节& 新生儿脑电图特征的描述
一．新生儿EEG的技术要求
（一）准确计算检查当日的出生后日龄和受孕龄（CA，即孕龄＋出生后日龄），并了解Apgar评分、血气、血电解质、用药情况等相关临床信息。
（二）电极安放：可采用国际标准10－20系统，也可根据情况减少至8～9个记录电极，应包括中线Cz电极，以发现早产儿Rolando区正相尖波。不推荐使用针电极。除EEG外，应同时记录ECG、EMG（下颏）和EOG。有条件时应同时记录口鼻呼吸和经皮血氧饱和度。
（三）仪器参数调节：与成人和儿童EEG记录相似，但由于新生儿EEG波幅较低，频率慢，灵敏度通常设为7μV/mm，低频滤波不超过0.3～0.6Hz。记录中部分时间纸速可设为15mm/sec，以观察交替性或周期性图形；但应有部分时间以30mm/sec的标准纸速记录，以便分析波形的变化。在NICU记录时，应注意识别和排除外界仪器或操作造成的各种干扰。
（四）记录时间不少于30分钟，必要时延长至60分钟，至少应包括一个完整的安静睡眠期。新生儿不使用镇静剂诱导睡眠。不推荐使用闪光刺激。
（五）EEG记录期间应有技术人员或护理人员在旁，观察并及时标记睁眼、闭眼、体位变动等临床情况和记录过程中出现的各种问题。在昏迷和EEG没有变化的新生儿，应在记录过程中给予视、听和躯体感觉刺激，并观察记录临床和EEG对刺激的反应。
二．正常新生儿EEG
（一）睡眠周期：CA30周之前出生的早产儿没有明确的觉醒－睡眠周期。早产儿自32周开始出现睡眠周期，37周后可明确区分睡眠周期。新生儿睡眠分为活动睡眠（active sleep, AS）、安静睡眠（quiet sleep, QS）和不确定睡眠（indeterminate sleep, IS）。
新生儿睡眠周期的特点为：
1．&&&&&&& 睡眠时间长而觉醒时间短；
2．&&&&& 入睡首先进入AS期，相当于REM期；大约在3个月以后逐渐转变为首先进入NREM期；
3．&&&&& AS期占睡眠总时间的50％以上，随着年龄发育，REM睡眠比例逐渐下降，至儿童期REM睡眠仅占20％左右；
4．&&&&& 觉醒与AS期EEG相似，需依靠行为观察并综合其他生理记录鉴别这两种状态；
5．&&&&& 缺乏成熟性睡眠波如睡眠纺锤、顶尖波。
（二）背景活动：对新生儿的背景活动应结合记录时的状态和睡眠周期从以下几个方面进行分析：
1. 连续性: 根据脑电活动的频率和波幅在记录过程中的变化分为：不连续图形、交替性图形和连续图形。
（1）&&&&&&&&&&&& 不连续图形（trace discontinuous, TD）：是一种非常不成熟的图形，见于CA28周以下的非常早产儿。
（2）&&&&&&&&&&&& 交替性图形（trace alternant, TA）：为不成熟的背景活动。TA图形正常与否取决于新生儿的CA和状态，一般CA36周后的清醒和活动睡眠期及44周后的安静睡眠期不应再出现TA图形。
（3）&&&&&&&&&&&& 连续性图形（trace continuous）: 在CA35周左右，清醒期和AS期为持续低－中波幅混合波，以α和θ频带为主。随着发育成熟，在CA40～44周左右，QS期演变为持续性中－高波幅混合波，包括θ、δ和少量α波，但仍可有一定的起伏变化。
2. 对称性和同步性: 正常新生儿起自两侧半球相应部位的脑波在波幅和波形上应大致对称，如双侧波幅差持续超过2：1应视为异常。新生儿双侧半球背景活动的同步性反映了脑波发育的成熟性。同步性指TA图形双侧基本同步出现。如双侧半球高波幅段在出现时间上相差超过1.5～2秒则视为不同步。CA31～32周时，QS期的暴发70％双侧同步，CA33～34周时增加到80％，CA35～36周时为85％，CA37周后100％同步出现。
3. 变化性：正常时背景脑电活动应随新生儿的状态而变化，正常足月儿清醒和AS期为低－中波幅的连续性波。QS期为TA图形或中－高波幅连续性波。CA36周以下的早产儿AS期也可为TA图形。如在各种状态下EEG特征恒定不变则为缺乏变化性，为非特异性异常现象。
4. 反应性：指外界声、光或躯体感觉刺激引起EEG的非特异性改变，可表现为弥漫性的电压降低或高波幅活动增多。正常在CA32～33周的早产儿即可引出，一般CA37周的新生儿在各种状态下均应对刺激产生非特异性反应。反应性缺如常见于严重昏迷病人或应用大剂量镇静剂时，常伴有背景活动异常和缺乏变化性。
(三) 新生儿不成熟波形：年长儿及成人的阵发性活动多属于异常，常常和类疾病有关。但下列新生儿的阵发性活动主要与成熟度有关，并不是惊厥性放电。
1. 一过性尖波: 新生儿尖波（或棘波）的判断标准与其他年龄组相似，但波形的宽
度可以超过100ms，有时可达200～300ms，可为负相或正相。新生儿尖波的临床意义常与儿童及成人有很大不同。一般将新生儿期散发出现的和发育有关的棘、尖波称为一过性尖波（sharp transients）。常见的有：
（1）&&&&&& 颞区一过性尖波：见于CA29～32周的正常早产儿；
（2）&&&&&& 额区一过性尖波：从CA34～35周直至足月出生后4周内均可见到；
（3）&&&&&&&&&&&& Rolando区正相尖波：多出现在中央区附近，又称中央区正相尖波，可见于CA28～32周的正常早产儿。
新生儿的棘、尖波也可能是病理性的，出现在惊厥或脑病的患儿。不成熟的一过性尖波与病理性尖波或棘波在波形上没有明确的区分标准。鉴别时需要综合考虑CA周数、出现的状态（清醒、AS期或QS期）、出现的部位、出现方式和数量（散发、频发、周期性发放、节律性暴发等）、棘、尖波的极性（正相或负相）等多种因素。一般来说，不论早产儿或足月儿，如棘、尖波持续固定在某一部位反复频繁出现、长时间节律性暴发或周期性发放时均应考虑是病理性的（早产儿枕、颞区的节律性慢波活动除外）。正常新生儿很少有枕区或中线区的尖波，因此这些部位的尖波具有较大的临床意义。但多数散发性尖波与惊厥发作无关。单纯与CA周数不相符合的一过性尖波增多主要提示脑电活动的成熟延迟。
2. d刷（delta brush）：是早产儿EEG不成熟的重要标志。波形特征为在0.3～1Hz，50～250μV的d波上，复合10～20Hz，10～20mV快波节律，中央、枕区和颞区多见，前头部相对少见。最早见于CA24～26周；在CA31～33周最常见，主要出现AS期；34周后主要出现在QS期；在35～38周先后从清醒、AS期及QS期消失，但仍可见于足月小样儿。 正常CA44周后在任何状态下均不再有d刷，如出现，则提示为不成熟EEG。
三.& 异常新生儿EEG
(一). 背景活动异常：新生儿EEG的背景活动是判断预后的重要指标，在很多情况下，背景活动的预后意义比诊断意义更重要。特别是多次复查EEG比单次EEG记录能为临床医生提供神经发育预后方面更可靠的证据。新生儿背景活动异常主要有下列表现：
1. 电静息: 在电极间距大于5cm时，使用最大增益，电压持续低于5mV或呈等电位线，对刺激亦无反应，持续60分钟以上可判断为电静息。
2. 低电压: 指在长时间的记录中，各种状态下电压持续在5～30μV之间。可在低电压背景上夹杂低波幅的θ活动、低波幅的低频放电或周期性波、或合并有各种发作期图形。
3. 暴发－抑制：指在低电压或等电位的背景上出现周期性的暴发。两次暴发之间的低电压持续时间常超过10秒，也可短至2～3秒。暴发成分包括高波幅的不规则慢波、尖波等，持续0.5～10秒不等。
4. 半球间不对称：指两侧半球之间的电压在各种状态下恒定不对称，波幅差超过50％，或伴有频率的明显不对称。一过性或轻度的不对称一般无病理意义，常见于正常新生儿睡眠进入QS期的最初几分钟，颞区明显。持续明显的半球间不对称常见于一侧半球的结构性异常。
5. 弥漫性慢波背景：清醒及睡眠期均为持续20～100μV的弥漫性d波，或以θ频段为主的单一频率背景活动，对刺激无反应。
(二). 阵发性异常：新生儿的阵发性异常，特别是节律性的异常电活动多数与惊厥发作有关。正相尖波主要反映深部白质的病变，与发作无明显关系。有些棘、尖波和暴发性图形可见于正常新生儿或仅仅是发育不成熟的表现。临床应结合患儿的CA、精神状态、棘、尖波出现的部位、频率等特征来区别生理性和病理性的阵发性活动。
1. 频繁反复出现的棘波或尖波：可为多灶性，也可为局灶性。恒定在某一部位反复出现的棘、尖波，在排除额区或颞区一过性尖波后，应认为是异常放电。
2. 阵发性单一节律发放：一般来说，除早产儿枕区可出现节律性δ发放外，任何波形和任何频率的脑波长时间持续节律性发放在新生儿都是异常现象。单一节律发放多为局灶性，可为α样节律、θ节律、δ节律或尖波节律，波幅在50～200μV不等，在长时间发放过程中频率和波幅可有变化。临床伴或不伴发作症状。
3. 周期性放电：为刻板的阵发性复合波，以相似的间隔重复出现，持续1～数分钟，或占整个记录时间的20％。周期性放电可广泛性、一侧性或局灶性出现。
四.& 异常新生儿EEG的判断标准
(一) 轻度异常新生儿EEG
1．& 与实际CA相比，TA或TD图形轻度不连续；
2．&&&&& 与CA相适应的波形或节律轻度缺乏，或与CA不相适应的波形轻度延迟消失（延迟2周左右）；
3．& 局灶性电衰减；
4．& 在正常或轻度异常背景上的少量局灶性或多灶性放电。
(二) 中度异常新生儿EEG
1．& 与实际CA相比，背景活动中度不连续（暴发间隔时间在CA30周以下早产儿30秒以上，或在CA30周以上超过20秒，但均不超过60秒）；
2．& 与CA相适应的波形或节律缺乏，或与CA不相适应的波形明显延迟消失（延迟4周以上）；
3．& 半球间持续不对称和（或）不同步，不超过整个记录的50％；
4．& 持续普遍性电压降低，在所有状态下背景活动低于25μV；
5．& 单一节律发放或其他形式的电发作，不伴重度背景异常。
(三) 重度异常新生儿EEG
1．& 与实际CA相比，背景活动明显不连续（暴发间隔时间超过60秒）；
2．& 局灶性或一侧性周期性放电；
3．& 半球间过度不同步和（或）不对称，占整个记录的50％以上；
4．& 频繁出现Rolando区或中线区正相尖波，&2次/分钟；
5．& 严重低电压（在所有状态低于5μV）；
6．& 暴发－抑制；
7．& 等电位。
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