徐州医学院
提供学校：
徐州医学院
急救与救援医学系
专业大类：
课程英文名称：
Emergency Medicine
课程编号：
一、心肺脑复苏&要求1.掌握迅速判断心搏骤停的方法2.掌握气道开放的方法:仰头举颏法,抬下颌法3.气道异物梗阻的解除4.口对口人工呼吸5.球曩面罩通气的操作6.胸外心脏按压术7.Thumper心肺复苏系统的操作步骤1.观看气道异物梗阻解除的录像2.教师示范操作并讲解操作要点3.同学分组利用安妮心肺复苏模拟人实际操作4.教师集中总结内容一.心搏骤停诊断方法1.判断病人神志可采取轻拍或摇动患者,并大声呼叫:“您怎么了”。如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤,只有在绝对必要时才能移动患者。对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。2.触摸患者颈动脉搏动方法是患者仰头后,急救人员一手按住前额,用另一手的食、中手指找到气管,两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉，检查时间不应超过10秒。3.检测患者呼吸开放气道后,先将耳朵贴近患者的口鼻附近,感觉有无气息,再观察胸部有无起伏动作,最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸。判断及评价时间不得超过10秒。4.检测患者瞳孔大小:心搏骤停诊断要求在30s内完成,其中触摸患者颈动脉或股动脉搏动要求10s内完成。二.气道开放的方法1.仰头举颏法: 术者一手置于病人前额，向后加压使头后仰。另一手的第二、三指置于病人颏部的下颌角处，将颏上抬，但应避免压迫颈前部及颏下软组织，且抬高程度以病人唇齿未完全闭合为限。2.抬下颌法: 抢救者位于患者头侧，双肘支撑在患者仰卧平面上，双手紧推患者双下颌角，下颌上移，拇指牵引下唇，使口微张。三.气道异物梗阻的解除1、腹部冲击法（abdominal thrust）:(1)急救者操作的腹部冲击法:急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击，用力将拳头压向腹部，反复冲击腹部每次冲击要干脆、明确，争取使异物象瓶子的软木塞一般被推排出来。(2)自行腹部冲击法:由梗阻患者自己操作。患者一手握拳，用拳头拇指侧抵住腹部剑突下脐上腹中线部位，另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击，反复几次，如果不成功，患者可将上腹部抵压在一块坚硬的平面上，如椅背、桌缘、走廊栏杆等，然后用力冲击腹部，直到异物清除时为止。2、胸部冲击法（chest thrust）：对有意识妊娠终末期孕妇或肥胖者可采用胸部冲击法代替腹部冲击法。其方法是，站在患者身后，把上肢放在患者腋下，将胸部环绕起来。一只拳的拇指则放在胸骨中线，应注意避开剑突和肋骨下缘，另一只手抓住拳头，向后用力冲击胸部，直至将异物从呼吸道内清除为止。、去除无意识患者气道异物梗阻的方法：急救人员骑跨在患者的膝部，把一只手掌根部顶在患者腹部，位置在剑下与脐上之间，腹中线的位置，另一只手压在前只手背上，双手快速用力向内、向上冲击，操作时，可借助身体重量实施冲击。行次腹部冲击后，用上提舌和上颌法开放气道，用手指清除口咽部异物；反复尝试通气，腹部冲击法，上提舌和上颌及手指清除异物法，直到把异物清除或换用更高级的方法（钳或者镊钳夹术或环甲膜切开术）建立通畅的气道。气道异物梗阻已经清除，气道清理干净，如患者仍无呼吸，即提供次缓慢通气。然后检查循环体征（脉搏及自主呼吸、咳嗽和运动的征象），如果无循环体征，则开始胸外心脏按压，转入徒手心肺复苏程序。事实上，胸部按压本身就有助于无反应患者解除气道异物梗阻。、手法清除异物：在患者面部朝上时，沿患者颊内，一手食指在另一只手下面探入患者咽部，直达舌根，用食指把异物钩出来。有时无法直接将异物取出来，只能先用食指把异物顶在咽侧壁，然后再将异物挪出来，取异物时要避免用力过猛，以免异物直接推人气道。若发生气道异物梗阻出现意识丧失时，只有专业急救人员才能用手指法清除异物，如果患者仍有反应或正处于抽搐时，则不应用手指清除异物。、器械直视下取异物或环甲膜切开术：专业医生可以用钳子、镊子直视下取异物（钳夹术）或施行环甲膜切开术。四口对口人工呼吸法：（）方法：抢救者一面用仰头抬颏法保持气道通畅。同时用放在前额上的拇指和食指夹住患者鼻翼使其紧闭，从而防止空气从鼻孔逸出。抢救开始时先缓慢吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，并检验开放气道的效果。深吸一口气，并用自己的双唇包绕封住患者的嘴外部，形成不透气的密闭状态，再用力吹气。吹气完毕，立即与患者口部脱离，轻轻抬头吸入新鲜空气，以便下一次人工呼吸。同时放松捏鼻的手，以便患者从鼻孔呼气。（）注意事项：口对口呼吸时可先垫上一层簿的织物，或专用面罩。人工呼吸送气应超过秒，给足够潮气量以使胸廓产生可见的上抬，通气量一般在，不要过大。吹气过速或气量过大可造成咽部压力超过食管开放压，使空气进入胃部引起胃扩张，对复苏不利。吹气时应观察患者胸部有无起伏，有起伏者，人工呼吸有效，技术良好；无起伏者，口对口吹气无效，可能气道通畅不够、吹气不足或气道有阻塞，应重新开放气道或清除口腔异物。儿童吹气量视年龄不同而异，以胸腹部轻微升起为准，以免发生肺泡破裂。吹气时暂停按压胸部。按压通气比为。复苏开始时先给两次初始通气，使肺较好的膨胀。在某些病例，不能进行口对口法人工呼吸时，可进行口对鼻法人工呼吸。对已行气管切开或做过人工呼吸孔的病人，应直接进行口对呼吸孔通气。口对口呼吸开始前，要确认呼吸道通畅。五.球曩面罩通气法用物：简易呼吸器、吸引器、氧气治疗盘内盛治疗碗、镊子（两把）、压舌板、吸痰导管。&&&&操作步骤：&&&&①病人平卧，解开衣扣及裤腰，脸侧向操作者，操作时应先以导管吸尽病人口腔及呼吸道之分泌物、呕吐物及其它异物。&&&&②移枕至病人肩背下，操作者立于病人头顶侧，左手托起病人下颌，尽量使其头后仰。&&&&③右手握住呼吸活瓣处，将面罩置于病人口鼻部，左手仍托住病人下颌，使其头部维持后仰位。&&&&④右手挤压呼吸囊，继而放松，如此一挤、一松有节奏地反复进行，每分钟14～16次。&&&&⑤如需给氧，将氧气接于呼吸囊入口处，以每分钟６升左右的流量给氧。&&六胸外心脏按压术胸外心脏按压是急救现场维持人工循环的首选方法，操作简便，其要领如下：体位将病人去枕仰卧于硬板或平地上，头部与心脏处于同一平面，两下肢抬高，以利于静脉回流和增加心排血量。救护者体位及按压部位急救者跪于病人的一侧，以一手掌根部置于胸骨中、下交界处，手掌与病人胸骨纵轴平行以免直接按压肋骨；另一手掌交叉重叠在该手背上。按压方式急救者两肘关节绷直，借助双臂和躯体重量向脊柱方向垂直下压，按压应平稳、有规律、不间断进行。不能冲击式的猛压。每次下压使胸骨下段及其相连的肋软骨下陷后即放松胸骨，便于心脏舒张。但手掌仍与病人胸壁保持接触，待胸骨回复到原来位置后再次下压，如此反复进行。婴幼儿则可用示指和中指的指端压迫胸骨，使其下陷即可。频率、按压通气比胸外心脏按压的频率一般成人按压频率次／分钟，婴幼儿频率为～次／分钟。按压与放松的时间相等。《国际心肺复苏指南》规定，气道建立之前，无论是单人还是双人，成人按压通气都要求为，婴幼儿为：，气管插管以后，通气时也不应终止心脏按压可能不同步。评价：按压有效的指标是能触及颈动脉搏动。行个按压通气周期后检查循环体征，如仍无循环体征，重新行。已有循环体征，检查有无呼吸，如有呼吸，将患者置于恢复体位，监护呼吸和循环状态；仍无呼吸，但有循环体征，则继续以～次分钟频率行人工呼吸；每隔几分钟检测一次循环，如无循环体征，继续行。如果恢复充分的自主呼吸，循环体征也存在，则应在严密观察下进行后续处理。二、心肺复苏系统的操作1.从Thumper携带/贮存箱外侧取背垫2.“木头滚动式”地把病人放在背垫上3.当一个抢救者取出应用物及安装本机时，另一个抢救者应立即开始人工心肺复苏4.打开箱，抓住手柄移出底座/换气机，向上竖起，放在做人工心肺复苏的抢救者对面的背垫上的一个凹位5.从箱取出连臂/气筒。松开臂锁，将压迫臂放在气筒顶，这样当此部分连接底座时，就会指向病人脚部。重新拧紧臂锁6.连接连臂/气筒部到底座，轻轻拍击气筒让它滑进狭槽下的支架板7.取出氧气输入软管，将非绝缘连接器接上机动氧气存放器8.核实主控制阀及换气开关均处于“关”的位置。将氧气输入管绝缘端（黑色）接上主控阀旁的氧气入口9.打开机动氧气存放器的一个氧罐。核实有合适气压供应10.打开主控阀，可听到有节律的“喀喇”声，表示机已转动11.人工换气期间：用一只手抓住按摩垫，放松臂锁，将加压器旋至病人胸上方。放低按摩垫至胸部，位置在人工换气时手侧放置的部位12.放下连臂，至活塞顶与圆盖的“O”标志成一线，拧紧臂锁13.参看气筒背后的数字，就在三个箭头的上方。此为用来测量病人所需胸部受压深度14.核实压力控制#3是逆时针完全地转动（胸压力表应示0）15.打开心脏压迫控制16.当用眼水平观察活塞时，胸部压迫的起动由胸部压力控制顺时针转动产生。直至活塞顶达到圆盖的数字相当气筒后读数时，胸部受压的深度会增加17.取出呼吸软管，把减压阀（绿色端）推进换气器的出口18.打开换气开关，将呼吸软管的非重呼吸阀端连接气管内小管或面罩于病人19.旋转换气压力限制控制以调节通气压力直至病人获得合适潮气量（潮气量可通过胸部升高、呼吸音、呼出气量等监测）20.不停监测本机的运作和病人反应。小心在心电图监视和为病人除颤时，勿触摸本机。只样才会消除操作者本身的讯号传至病人监护器以及防止除颤时受电击的危险。三、开放气道&【开放气道的途径与适应证】一、手法开放气道1、仰头举颏法：患者取仰卧位，操作者站在患者一侧，用一手的手指尖放在患者下颏部，轻轻向前上提起至牙齿近闭合位。将另一手的手放在患者的前额部用力向下推，两者合力使头后仰。也可一手放于患者前额向下压，另一只手放在其颈后部向上用力使头后仰。对有颈椎损伤的患者，可举颏，但尽量不仰头。如果气道仍有阻塞，可缓慢、适当的使头后仰，以打开气道。对于小儿头不能过度后仰，以免加重气道阻塞。2、三步气道开放法：三步法气道开放是指头后仰、抬下颌和张口三步。患者仰卧位。对于有自主呼吸的患者，操作者站在其头顶侧；对于无自主呼吸者，操作者站在患者一侧以便进行口对口人工呼吸。用双手四指放于患者下额角处，使头后仰并抬起下颌，拇指放于口角处使口轻度张开，对于肌肉完全松弛的患者，操作者可将拇指直接放入其口中提起下颌。同样对于有颈部损伤的患者，头不能过度后仰，以免加重脊髓损伤。&&二、面罩与鼻罩法这种方法是用面罩或鼻罩将呼吸机的送气管与患者连接，构成一个密闭的环路。由于面罩和鼻罩比较柔软，固定时患者的面部也不宜受压，所以机械通气时常常从四周漏气，造成密闭不严，影响机器送气的效果。适应症：1、病情较轻，辅助通气l~2 h即能撤离呼吸机者。2、在紧急情况下，无HFV通气设备，用于气管插管或气管切开前，作为过渡性的治疗措施。3、机械通气期间需更换气管套管，在更换套管期间可用面罩继续通气治疗。4、用于预防或康复治疗。面罩通气的优点是无创伤、通气时间短、不需特别护理。缺点是通气效果不如气管插管或气管切开；病人无法饮食；咳嗽、咳痰时需中断通气治疗。鼻罩通气的方法稍优于面罩。患者通气时可以说话、饮水、吃饭。但是通气效果也不十分理想。主要用于康复期患者的治疗。三、口含管法用口含管将患者与呼吸机连接。适应证与口罩、鼻罩方法大致相同，主要用于神志清醒，能够主动配合的患者。作为短期辅助通气或雾化给药。由于操作极为简单，呼吸机的供气管直接经口向患者供气；患者的呼气、吸气或停止机械通气完全由患者自己控制，所以也比较受轻症患者的欢迎。四、气管插管气管插管分为经鼻与经口插管两种方法。适应证基本相同。一般来说，经鼻插管保留导管的时间比较长，患者能够自由进食、讲话，因而比较容易耐受。但是如果鼻腔阻塞、鼻甲肥大、有鼻衄倾向、鼻骨折者不宜进行经鼻气管插管。&&&&&&&&&&&&&&1、气管插管适应证（1）各种原因所致的呼吸衰竭需要较长时间（数小时以上）机械通气者。（2）气道分泌物过多或出血，需反复吸引者。（3）病情危重，丧失清除呼吸道分泌物的能力，有吸入异物危险者。（4）气道损伤、部分狭窄或阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。（5）因诊断或治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，如支气管肺泡灌洗，为了减轻患者痛苦，操作方便，亦可事先行气管插管。（6）全麻手术前或使用肌肉松弛剂、镇静剂前。2、气管插管的径路（1）经鼻气管插管优点：①经鼻气管插管固定较好，清醒的病人感觉鼻插管较舒适，吞咽动作也较好。缺点为： ①经鼻插管，导管较长并内径较小，造成的死腔就大，管腔也易被分泌物阻塞，同时也增加了呼吸道的阻力；②经鼻插管难度较大。（2）经口气管插管优点： ①操作简易方便、费时少；②可避免鼻腔的损伤；③便于吸痰和换药。缺点：①插管不易固定，常因吸引分泌物及护理工作而使原来的位置改变；②导管易被嘴咬，以致影响通气；③清醒的病人则难以耐受，并影响咀嚼和吞咽；④并发症较多。3、导管的选择在施行气管插管时，应先选用三根导管备用，成年女性选用腔内径为7.0~8.0ｍm；成年男性7.5~8.5ｍm。气管插管的深度的确定和估计，将气管从鼻孔量至耳垂的距离再加3 cm，或将气管导管沿病人的颈侧量，从门齿量到甲状软骨的中部再加3 cm。一般成年男性经口插入长度为22 cm，经鼻插入长度为25 cm；成年女性经口为21 cm，经鼻为24 cm。气管导管有橡皮管、塑料管和硅胶管，以硅胶管最好。4、气管插管的具体步骤（1）插管前的器械准备：插管前备麻醉喉镜一套，气管导管3根，导丝一根，注射器各一，抽吸器及吸痰管备用。清醒病人，还应准备麻醉喷雾器一个。在病人准备方面，应仰卧位，若有假牙应取下，做好思想准备工作。&&（2）经口腔明视插管术的步骤1）先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颏向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处打开口腔，其方法是右手拇指对着下齿列，示指对着上齿列，以一旋转力量启开口腔。左手持咽喉镜自右口角进入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时以右手提起下颏，并将喉镜继续向前推进，直到看到会厌为止。&&2）左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进人舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。若系直喉镜片，其前端应挑起会厌软骨。&3）右手执气管导管后端，使其前端自口右侧进入，对准声门，以旋转的力量轻轻地经声门插入气管，进声门后即退出管芯。再向前送导管少许，退出咽喉镜。观察导管是否有气体进出。若无呼吸，接简易呼吸器做人工呼吸，观察胸廓有无起伏运动，听诊双肺呼吸音，以确定气管导管的位置是否恰当。最后将牙垫与气管导管固定好，将气囊充满气体，插管即告完成。&&&5、拔管的指征及方法（1）病人意识恢复，吞咽、咳嗽反射良好，在吸入30％氧的情况下血气基本正常。（2）拔管前应充分吸净口、咽部分泌物，并吸纯氧10 min，然后将气管导管气囊内的气体放出，将吸痰管插入气管导管内，边抽吸边退出气管导管，将气管内分泌物吸出。（3）拔管后，继续在ICU观察24 h，拔管后4 h内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能尚不健全，并禁用镇静剂。&&& 6、气管插管的并发症（1）插管时用力过猛或动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔或咽喉部粘膜，引起出血。（2）导管过细，内径过小，可使呼吸道阻力增加，甚至因压迫曲折导致导管堵塞。导管过硬，易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。（3）导管插入过深误入支气管，可引起缺氧及一侧肺不张。（4）导管消毒不严，可引起术后肺部并发症。五、气管切开气管切开可以说是气管插管方法的补充或者是进一步的延伸。因此，原则上讲只有当患者不能继续接受气管插管治疗时才可考虑作气管切开。1、气管切开术的适应证（1）上呼吸道阻塞包括急性喉炎、喉水肿、急性会厌炎、上呼吸道烧伤、喉及气管异物等，以及喉及气管外伤伴软组织肿胀、骨折等，为绝对适应证，可获得立杆见影的效果。（2）对呼吸道异物患儿，应尽早取出异物，若无合适器械及取异物条件，可先行气管切开。（3）由于神经系统疾病、药物中毒、颅脑外伤、颈椎外伤等引起昏迷、吞咽障碍、咳嗽反射受抑制，为保证呼吸道通畅，可行气管切开。（4）慢性阻塞性肺病伴发感染、呼吸衰竭。为减少呼吸道阻力，吸出下呼吸道分泌物，或者需要长期行机械通气者。（5）已行气管插管，但仍不能顺利排除支气管内分泌物或仍需较长时间呼吸机治疗者。2、器材准备：吸引器、气管切开手术包、简易呼吸器、面罩、气管套管、照明设备等。3、麻醉选择：多采用局麻。4、手术方法及术后检查（1）采用仰卧位，头后仰充分暴露颈前部，可用沙袋等垫于肩胛骨下。（2）消毒常规用碘酒、酒精消毒术区。（3）1％～ 2％普鲁卡因（皮试阴性）于颈前部自甲状软骨下缘至胸骨上切迹做局部浸润麻醉。情况紧急可暂不考虑麻醉。（4）分层切开皮肤、皮下组织、颈浅筋膜。切口有纵切口、横切口两种。多采用纵切口，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹附近，沿颈前正中线切开皮肤及皮下组织。（5）用拉钩将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌向两侧拉开。（6）将甲状腺峡部向上游离，显示3、4、5气管软骨环，用注射器穿刺，经3、4软骨环间穿入，抽吸有气，可切开2个软骨环，若己行气管插管，将导管缓慢退至切口上方，切忌拔出。（7）吸出气管内的分泌物，将带有导芯的气管切开套管插入，快速拔除导芯，确定是否在气管内。听诊两肺呼吸音、观察有无气流从切开导管中排出。（8）气管切开置管成功后，拔出经口、鼻插管，向气管套管套囊充气，密封气道。（9）缝合皮肤切口，如皮肤切口较长，可将切口上方缝合1～2针，套管下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿，并便于伤口引流。放置开口纱布块，垫于套管周围，覆盖伤口。气管套管两侧的系带环颈，于颈后正中打结，固定套管，其松紧以能插入两指为宜。气管套管口以1～2层无菌湿纱布覆盖或接呼吸机。（10）手术结束后应由术者仔细地作术后检查，包括：1）伤口有无出血；2）套管是否通畅；3）呼吸运动情况如何；4）颈、胸部有否皮下气肿；5）心肺听诊双肺通气情况，心音心律是否正常，有否气胸及纵隔气肿，一切无误后方可离去。（11）拔管：阻塞症状改善或解除，需拔管时，应先将管口暂时堵住，观察1～2 d，病人活动、睡眠时无阻塞症状，可拔出套管。切口不缝合，拔管后用蝶形粘胶布将切口两侧皮肤向中线拉拢、固定。5、手术并发症（1）出血：多由手术中止血不利有关，造成出血，导致窒息。（2）皮下气肿、纵隔气肿、气胸：皮下气肿多不用处理。气胸可在多量不易吸收时做闭式引流术。轻度纵隔气肿不做处理，重者可行减压术。（3）感染：及时吸痰，注意切口消毒，给予充分抗生素。（4）气管食管瘘：术中伤及气管后壁、食管壁，感染后形成瘘管。可导致气管食管瘘。（5）拔管困难：术中损伤了环状软骨，造成狭窄以致拔管困难；气管前壁损伤塌陷；气管狭窄也可导致拔管困难，可行扩张或修补、成形等手术。（6）脱管：可能造成窒息死亡，为严重的并发症，应严加预防，在发生脱管时，切勿惊慌失措，可及时按气管切开时体位固定患者，立即将套管置入。四、机械通气【机械通气的基本原理】目前临床主要使用正压通气（）支持肺功能。自主呼吸时，由于呼吸肌主动收缩，膈下降，胸内负压增加，使肺泡内压低于气道口压，气体进入气管、支气管和肺泡内。正压通气是指由呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建立人工通气。由此可见，正压通气有别于自主呼吸，在通气过程中，气道压力势必升高。任何正压通气方式均应有个必备的机械功能：起动、限制和切换。一、起动起动（）是指使呼吸机开始送气的驱动方式，它有种方式：时间起动、压力起动和流量起动。、时间起动用于控制通气，是指呼吸机按固定频率进行通气。当呼气期达到预定的时间后，呼吸机开始送气，即进入吸气期，不受病人自主吸气的影响。、压力起动用于辅助呼吸。压力起动是当病人存在微弱的自主呼吸时，吸气时气道内压降低为负压，触发呼吸机送气，而完成同步吸气。呼吸机的负压触发范围－，一般成人设置在－，小儿以上。辅助呼吸使用压力触发时，能保持呼吸机工作与病人吸气同步，以利撤离呼吸机，但当病人吸气用力强弱不等时，传感器装置的灵敏度调节困难，易发生病人自主呼吸与呼吸机对抗以及过度通气或通气不足。由于同步装置的技术限制，病人开始吸气时，呼吸机要延迟左右才能同步送气，这称为呼吸滞后。病人呼吸频率越快，呼吸机滞后时间越长，病人出现欲吸而无气，反而增加呼吸作功。、流量起动用于辅助呼吸。流量起动是指在病人吸气开始前，呼吸机输送慢而恒定的持续气流，并在呼吸回路入口和出口装有流速传感器，由微机测量两端的流速差值，若差值达到预定水平，即触发呼吸机送气。持续气流流速一般设定为，预定触发流速为。流量触发较压力触发灵敏度高，病人呼吸作功较小。二、限定限定（），正压通气时，为避免对病人和机器回路产生损害作用，应限定呼吸机输送气体的量，一般有种方式：容量限定：预设潮气量。通过改变流量、压力和时间三个变量来输送潮气量；压力限定：预设气道压力，通过改变流量、容量和时间三个变量来维持回路内压力；流速限定：预设流速。通过改变压力、容量和时间三个变量来达到预设的流速。三、切换切换（cycling）指呼吸机由吸气期转换成呼气期的方式。有4种切换方式：1.时间切换：达到预设的吸气时间，即停止送气，转向呼气；2容量切换：当预设的潮气量送入肺后，即转向呼气；3.流速切换：当吸气流速降低到一定程度后，即转向呼气；4.压力切换：当吸气压力达到预定值后，即转向呼气。随着呼吸生理理论的发展，呼吸机的技术性能不断改善，机械通气在临床上应用日益增多。机械通气可大大降低呼吸衰竭的病死率，是治疗呼吸衰竭重要的有效手段。为达到合理应用机械通气的目的，从事机械通气治疗者既要有丰富的临床知识，也要有一定的呼吸生理学知识和专门技术。【机械通气临床应用的适应证与禁忌症】—、适应证任何原因引起的缺O2与CO2潴留，均是呼吸机治疗的适应证。1、具体应用范围：（1）各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏。（2）中毒所致的呼吸抑制。（3）神经－肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止。（4）胸、肺部疾病，如ARDS、严重肺炎、胸肺部大手术后，包括COPD、危重哮喘等。（5）胸部外伤：肺挫伤、开放性或闭合性血气胸、多发多处肋骨骨折所致的连枷胸，只要出现无法纠正的低氧血症，均是应用机械通气的适应证。（6）循环系统疾病：急性肺水肿（心源或非心源性）、急性心肌梗死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通气支持等。（7）雾化吸入治疗。2、应用指征：　　（1）任何原因引起的呼吸停止或减弱（＜10次/分钟）；　　（2）呼吸窘迫伴低氧血症（PaO2＜60mmHg）；　　（3）肺性脑病（强调意识障碍严重程度）；　　（4）呼吸道分泌物多，无力排出；　　（5）胸部手术后严重低氧血症；　　（6）心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者；　　（7）胸部外伤致连枷胸和反常呼吸。二、禁忌症呼吸机治疗没有绝对禁忌症。任何情况下，对危重病人的抢救和治疗，均强调权衡利弊。病情复杂，矛盾重重，需选择利最大、弊最小的治疗方案。除未经引流的气胸和肺大泡是呼吸机治疗的禁忌症外，其余均是相对禁忌症。如：1、低血容量性休克患者在血容量未补足以前；2、严重肺大泡和未经引流的气胸；3、肺组织无功能；4、大咯血气道未通畅前；5、心肌梗死（相对）；6、支气管胸膜瘘；7、缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解。【常用机械通气模式】一、控制通气 （controlled ventilation，CV）也称间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）。其特点是无论病人自主呼吸如何，呼吸机总是按预定的频率、潮气量（或压力）进行规律的通气，适应于自主呼吸消失或很微弱的病人。应用于自主呼吸较强的病人则很难达到自主呼吸与机械通气的协调。对自主呼吸增强的病人，如应用辅助通气模式仍不能与自主呼吸协调，可应用药物抑制自主呼吸后再采用控制通气模式。近年生产的呼吸机均兼有控制与辅助通气方式，或二者结合组成辅助控制通气方式。仅有控制通气方式的呼吸机，一般只适应于自主呼吸消失的病人。二、辅助通气（assisted ventilation，AV）与控制通气不同，启动是由病人自发吸气动作来触发。因此，它的通气频率决定于病人的自主呼吸，潮气量决定于预先设定的容积（或压力）的大小。对自主呼吸频率尚稳定的病人，应尽量采用辅助通气。三、辅助控制通气& 辅助控制通气是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气的主要不同在于，当自主呼吸频率过慢，每分通气量小于设定值时，呼吸机本身可测知，并自动以控制通气方式来补充，以防止通气不足，比较安全。即使采用辅助或辅助控制通气模式，有时自主呼吸仍难与机械通气协调，这时应注意触发灵敏度的调节，同时应注意气路是否漏气、堵塞，吸氧浓度是否不足，设定通气频率、每分通气量是否合适等。四、间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）与同步间歇指令通气（synchronized& IMV，SIMV）工作原理：1.IMV机械通气机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率、流速、流量、容量、吸／呼等），给予患者指令性呼吸；在指令通气间隔时间内，患者可以有自主呼吸，但呼吸频率、流速、流量、容量、吸／呼等不受机械通气机的影响，机械通气机的供气也不能与自主呼吸同步；2.SIMV机械通气机提供的指令性通气可以由自主呼吸触发，机械通气机的供气能与自主呼吸同步。该通气模式的优点：1.无须大量镇静剂；2.可减少因通气过度而发生碱中毒的机会；3.长期通气治疗时可防止呼吸肌萎缩，有利于脱离机械通气；4.降低平均气道内压，减少机械通气对循环系统的不良影响。缺点是：对病人增加通气的要求反应不良，应用不当可导致通气不足；增加病人呼吸功消耗，应用不当可导致呼吸肌疲劳，使呼吸机撤离过渡时间延长。　五、压力支持通气 （pressure support ventilation，PSV）工作原理：是一种辅助通气方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。类似带同步装置的定压型辅助呼吸，但吸气相压力恒定，吸、呼气切换方式不尽相同。与单独应用IMV／SIMV通气模式的不同之处是患者每次吸气（指令性或自主性），均能得到压力支持，支持水平随需要设定。临床应用：主要应用于自主呼吸能力不足，但神经调节无明显异常的患者。应用PSV时，机体可在一定水平的压力支持下，克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺顺应性下降，得到充足的TV。随病情好转，压力支持水平可逐渐降低，常用于机械通气撤除的过程中、危重哮喘、COPD、胸部外伤和手术后需长期机械通气机支持者。&&&六、容积支持通气（volume support ventilation，VSV）与PSV类似,是一种特殊的辅助通气模式，它的优点能保持恒定的潮气量，当病人自主呼吸增强时支持压力水平自动降低，相反，则自动增加支持压力水平。当病人自主呼吸停止20 s以上时，VSV可自动转换为压力调节容积控制通气。七、持续气道正压通气& 持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP） 指在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内均人为地施以一定水平的正压，故又可称为自主呼吸基础上的全周期正压通气。CPAP具有以下特点：1、是一种独立的通气模式。2、是在自主呼吸的基础上，整个呼吸周期内均施以一定水平的正压。3、虽然CPAP与PEEP相仿，也能增加FRC、防止气道闭合和肺泡萎陷，但是因CPAP仅仅是一种自主呼吸的通气方式，呼吸机并不提供恒定的潮气容积与吸气流速，故在纠正由严重肺功能障碍所致的换气功能障碍时，远不如PEEP效果明显。由于CPAP对自主呼吸要求较高，许多有严重肺功能障碍的患者，不适合应用CPAP通气模式，这在相当程度上限制了应用范围。CPAP通气模式的主要优点是吸气时恒定的持续正压气流＞吸气气流，使吸气省力，呼吸作功减少；此外，对与患者的连接方式较为灵活，经人工气道或面罩均可。主要用于脱机前过渡或观察自主呼吸情况，如吸气压力、TV、MV等。CPAP对人体的影响与PEEP相同，如对循环干扰（回心血量减少、心排量下降、血压下降及心脏负荷增加）和气压伤等。八、双气道正压通气（bi－level positive airway pressure，BiPAP）工作原理：吸、呼气相的压力均可调节。P1相当于吸气压力（0～90 cmH2O），P2相当于呼气压力；T1相当于吸气时间，T2相当于呼气时间；这两个时相的压力和时间均可根据临床的需要随意调整。&& &临床应用：自主呼吸和控制呼吸时均可使用。一般情况下，根据临床需要，可灵活调节出多种通气方式。当P1＝吸气压力，T1＝吸气时间，P2＝0或PEEP值，T2＝呼气时间，即相当于定时压力调节的PPV；当P1＝PEEP，T1＝无穷大，P2＝0，T2＝0，即相当于CPAP；当P1＝吸气压力，T1＝吸气时间，P2＝0或PEEP值，T2＝期望的控制呼吸周期，即相当于IMV或SIMV。　　注意事项：与其他定压型通气模式相仿，如PCV，PSV，CPAP，BiPAP等，应用时应监测TV，适当设置报警参数，以防通气量不足，尤其当气道压力增高时，TV常常多变或不恒定。&九、压力调节容积控制通气 （pressure regulated volume control ventilation, PRVCV）。工作原理：呼吸机通过不断监测患者的胸／肺的顺应性（压力－容量变化），计算出达到预定潮气量所需的最低吸气压力，反馈性地自动调节吸气压力，在TV保证前提下，将患者的吸气压力降低至最恰当水平。临床应用：该通气模式主要适用于有气道阻力增高的患者，如危重支气管哮喘；肺部病变较重的患者，如气道阻力增加和／或肺顺应性下降明显的患者，即使肺内存在着严重的时间常数的不等和气体分布不均，应用PRVC通气模式，也能通过通气机较完善的监测和调节系统，得到较好的治疗效果；对需要较高初始流速或流量才能打开的闭合气道和肺单位，PRVC可能会有一定的价值，如ARDS患者因表面活性物质减少所致的肺泡萎陷。【几种主要的通气功能】一、吸气末屏气（end-inspiratory hold）：呼吸机在吸气相产生正压，但在吸气末和呼气前，压力仍保持在一定水平（犹如自主吸气的屏气），然后再行呼气。这种吸气末压力保持在一定水平的通气功能，就被称为吸气末屏气，也有人称之为吸气平台（inspiratory plateau）、又可称为吸气末停顿（end-inspiratory pause）、吸气未屏气（end-inspiratory hold）等。该通气功能的优点是，延长了吸气时间，有利于气体分布与弥散，适用于气体分布不均、以缺氧为主（如弥散障碍或通气/血流失调）的呼吸衰竭。吸气末屏气通气功能有利于雾化吸人药物在肺内的分布和弥散，也有助于进行某些肺功能数据的监测，如气道阻力和静态顺应性等。二、呼气末正压通气（positive end－expiratory pressure，PEEP）：指呼吸机在呼气末仍保持在一定的正压水平。1、临床应用：主要适用于由Qs/Qt增加所致的低氧血症，如ARDS。PEEP纠正ARDS低氧血症的作用机制是避免和防止小气道的闭合，减少肺泡萎陷，降低Qs/Qt，纠正由Qs/Qt增加所致的低氧血症；增加FRC，有利于肺泡-毛细血管两侧气体的充分交换（O2与CO2）；肺泡压升高，在FiO2不变的前提下，能使D（A－a）O2升高，有利于氧向肺毛细血管内弥散；PEEP使肺泡始终处于膨胀状态，能增加肺泡的弥散面积，也有助于氧的弥散；肺泡充气的改善，能使肺顺应性增加，在改善肺的通气、弥散、VA/Q失调的同时，还可减少呼吸作功。2、最佳PEEP选择：最佳PEEP应是能使萎陷的肺泡膨胀至最好状态、Qs/Qt降低至最低水平、PaO2被提高至基本满意水平，而对血流动力学影响和肺组织气压伤降低至最低程度的PEEP水平。不同患者，随疾病和严重程度不同，最佳PEEP水平不尽相同；即使是同一个患者，在疾病发生和发展的不同阶段，所需要的PEEP水平也可能不同。最简便最佳PEEP水平选择法是在保持FiO2＜60％前提下，能使PaO2≥60mmHg时的最低PEEP水平。有学者主张通过持续观察压力-容量环，寻找上、下拐点的方法寻找最佳PEEP水平。后者涉及呼吸机装置和判断水平，临床普及受限。一般情况下，最佳PEEP水平应是在循环状态能负担前提下、FiO2≤40％～50％、Pa02≥60 mmHg时的最低PEEP水平。呼吸机应用过程中，应该根据患者氧合状况改善与恶化的监测，随时调节PEEP水平。3、内源（内生）性PEEP（PEEPi）或自发性PEEP（auto-PEEP）：指因呼气时间短或呼吸阻力过高，致肺泡内气体滞留，使肺泡内压在整个呼吸周期均保持正压，相当于PEEP的作用，称PEEPi或auto-PEEP。多由疾病造成，如当某种疾病使呼吸道阻力增加时，呼气所需的时间延长，在呼吸频率增加的情况下，由于呼气时间的缩短和同等时间内气道阻力增加所致的呼出气的减少，吸入的气体明显多于呼出的气体；随肺泡内气体逐渐增多，肺泡内压逐渐增加，PEEPi即由此产生。克服PEEPi的常用方法是应用相同水平的PEEP。三、呼气延长或延迟（expiratory retard）和呼气末屏气（end-expiratory hold）：根据等压点（EPP）学说，呼气延长或延迟可减少气道（小支气管）的动态压缩，有助于气体排出。COPD患者习惯于噘嘴样呼吸，目的在于使EPP向远端（口腔端）移动，减少气道的动态压缩，有利于呼气。四、叹息（sigh）：叹息即指深吸气。不同呼吸机设置的叹息次数和量不尽相同，一般每50～100次呼吸周期中有1～3次相当于1.5～2倍于潮气量的深吸气，它相当于正常人的呵欠。目的是使那些易于陷闭的肺泡定时膨胀，改善这些部位肺泡的通气，防止肺不张，对长期卧床和接受机械通气治疗的患者有一定价值。五、吸气末屏气（end-inspiratory hold）：临床应用进行某些肺功能测定，如静态吸气压、静态顺应性等；也可用于令患者被动性、强制性在充分吸气的状态下拍胸部X线片。六、反比通气（inverse rate ventilation，IRV）：正常状态下，吸气时间总是少于呼气时间，吸／呼（I/E）多在1：1.5~2左右。IRV时，吸气延长，大于呼气时间，I/E可在1.1～1.7：1之间。吸气延长有利于改善氧合、纠正缺氧、减少二氧化碳的排出，可以用于治疗ARDS或其它原因所致的低碳酸血症。【呼吸机治疗参数设置和调节】一、常用参数设置1、呼吸频率：主要考虑因素是自主呼吸频率。自主呼吸频率正常、减弱、停止时，按正常呼吸频率设置（16～20次／分钟）；自主呼吸频率快（＞28次／分钟）时，初始呼吸频率不易设置过低，随着引起自主呼吸频率增快的原因去除，再将呼吸频率逐减下调。其次考虑呼吸衰竭的病理生理，在有气道阻力增高时，选择慢而深的呼吸频率；限制性肺部疾病时，选择稍快的呼吸频率（18～24次/分钟）。2、潮气量（TV）与每分通气量（MV）：TV与呼吸频率有一定关系，首次TV设置，应掌握一定规律，减少设置盲目性。一般先以5～10ml／kg设置，以后根据动脉血气分析调整；特殊状况下，如有肺大泡、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等，先将TV设置在较低水平，将呼吸频率适当提高，以预防通气不足；自主呼吸频率过快时，为减少对抗，呼吸频率设置应与自主呼吸频率接近，此时应适当降低TV水平。并非所有呼吸机均需设置TV和MV，有的只有其中一项，MV等于TV与呼吸频率乘积。鉴于厂家已经设置或考虑，MV可以不作设置，除非只有MV设置（西门子900C呼吸机）。3、吸／呼：呼吸功能正常者以1：1.5左右为妥；阻塞性通气功能障碍1：2～2.5；限制性通气功能障碍1：l～l.5。吸气屏气（inspiratory pause）时间，应算在吸气时间内。4、PEEP：初接受呼吸机治疗时，一般不主张立即应用或设置PEEP。随缺氧难以纠正，适当设置PEEP水平，依据缺氧纠正情况，调节PEEP水平。5、FiO2设置：初用时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高FiO2（＞60％），100％也十分常用。随低氧血症纠正，再将FiO2逐渐降低至＜60％。低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高FiO2的方式纠正缺氧；应该采用其它方式，如PEEP等。低氧血症改善明显时，将FiO2设置在40％～50％水平为最佳；FiO2设置原则是使PaO2维持在60 mmHg前提下的最低FiO2水平。二、常用参数调节　　合理调节机械通气各类参数是机械通气治疗的必备条件。否则，非但达不到治疗目的，相反却会引起各种并发症，严重时能直接导致死亡。常用参数调节依据动脉血气分析指标、心脏功能、血流动力学状况，避免肺组织气压伤。1、动脉血气分析指标（1）PaO2：是低氧血症是否被纠正的标准。PaO2≥60mmHg，说明所设置的参数基本合理，如果FiO2水平己经降至40％～50％水平，可以暂不作调整，待PaO2稳定一段时间后再作调整，直至降低至准备脱机前的水平；如果所设置的FiO2水平较高，应逐渐降低Fi O2，直至降低至相对安全的水平（FiO240％～50％）。低氧血症未被纠正时，可从三方面着手调整机械通气参数。1）分析低氧血症产生的原因，调整相应参数。QS／QT增加时，选择PEEP；弥散障碍时，提高Fi O2；通气功能障碍时，去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅，并适当增加TV。低氧血症原因一时无法确定时，可以借助上述方法鉴别产生低氧血症的可能因素。PEEP可以纠正的低氧血症，预示QS／QT；提高FiO2可以纠正的低氧血症，预示弥散障碍。两种方法均可以纠正的低氧血症，通过观察哪一种方法最为明显，分析产生低氧血症的主要原因。低氧血症由多种原因造成同时合并QS／QT和弥散障碍分析哪种原因占的比例大，无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血症。合并二氧化碳潴留时，调节方法见PaCO2升高的处理方法。2）盲目采用各种能纠正低氧血症的方法，如增加TV、延长吸气时间、增加吸气平段或吸气屏气的时间、应用PEEP、提高FiO2等，并观察疗效，酌情选择最佳方法。应用机械通气纠正不同病理生理改变造成低氧血症的过程复杂，只有通过大量临床实践才能掌握。（2）PaCO2：是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。呼吸性酸中毒预示通气不足；呼吸性碱中毒预示通气过度。机械通气治疗时，PaCO2＜35 mmHg，提示过度通气；PaCO2＞50 mmHg，提示通气不足。过度通气时，降低TV、缩短呼气时间；严重低碳酸血症，如心功能和血流动力学状况允许，采用反比通气。通气不足时，保持呼吸道通畅，增加W、MV、呼吸频率和延长呼气时间。2、心功能和血流动力学状况：已存在心功能障碍和血流动力学紊乱，慎用PEEP、吸气延长、吸气未屏气和反比通气等。3、肺组织气压伤：熟悉容易引起气压伤的通气功能和模式，如PEEP、PSV、高TV等。如有肺组织气压伤易发因素时（先天或后天性肺大泡、肺损伤）时，避免使用容易引起气压伤的通气模式和功能；无法避免使用这些模式和功能时，严密观察，及时发现和处理。没有肺组织气压伤易发因素时，也应严密观察，警惕气压伤。三、报警参数设置和调节1、容量（TV或MV）报警：临床意义是预防漏气和脱机。多数呼吸机监测呼出气TV、MV或TV和MV同时监测；设置依据：依TV或MV的水平不同而异，高水平设置与TV或MV相同；低水平能维持生命的最低W或MV水平。2、压力（高、低）报警：分上、下限，用于对气道压力的监测。气道压升高，超过上限水平时，高压报警；气道压降低，低于低压水平时，低压报警装置被启用。低压报警装置是对脱机的又一种保护措施，高压报警多提示咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调等。高、低压报警参数设置依据正常情况下的气道压水平，高压报警参数设置正常气道最高压（峰压）上5~10 cmH2O水平；低压报警参数设置能保持吸气的最低压力水平。3、低PEEP或CPAP水平报警：临床意义是保障PEEP或CPAP的压力能在所要求的水平。未应用PEEP或CPAP时，不需要设置。4、FiO2报警：临床意义是保障FiO2在所需要的水平。设置依据根据病情，一般高于或低于实际设置的FiO210％～20％即可。【机械通气对生理的影呐】一、对血流动力学的影响正压通气使胸内压（）增高，限制静脉回流至右心，从而导致心排血量下降，这与平均气道压、肺顺应性、胸壁顺应性及（）水平有关。右心室收缩压＝肺动脉压（）胸内压（）。当升高时，阻碍右心室排空，使右心室收缩末容量增加，右房压升高，全身静脉回流下降。对右冠状动脉疾病和右室功能不全病人，过大的潮气量和高水平的（）会产生特殊的影响。因为肺泡扩张压迫肺毛细血管床，从而增加肺血管阻力（），即增加了右心室的后负荷，当升高气道压力传递到心脏周围时，左心室前负荷也会发生改变。（）增加右心室舒张末容量（），导致室间隔右向左移动，降低左室顺应性及影响前负荷，较高的也使心包腔内压增加，限制心脏活动。为了避免有害的血流动力学影响，应采用支持心血管功能的措施，包括：谨慎补充液体，维持合理的血容量及合适的前负荷；肾上腺素激动药以保证足够的心肌收缩力；应用血管扩张药或血管收缩药，使保持正常水平。此外，过度通气时可能发生迷走神经反射使心率减慢，但正压通气对心率的直接影响不明显。一般情况下，正压通气后，改善通气和提高氧合，并降低呼吸作功，心率往往不变。因此，选择合适的通气方式，合理调节潮气量、吸气时间及吸气流速可对静脉回流影响减至最小，合理地扩充血容量，增加前负荷，不难维持心血管功能稳定。二、对脏器功能的影响正压通气对肾功能的直接影响主要是由于肾灌注的减少，肾内血流的重新分布，导致肾小球滤过率降低，钠和水排泄减少，水、钠潴留，尿量减少。扩充血容量利尿或给予小剂量多巴胺可减少正压通气对肾功能的直接影响。应用正压通气治疗超过，有近％的病人会出现胃肠道出血，这主要由于胃肠粘膜急性的多发性溃疡所致，其中一半病人需要输血。应用抗酸治疗，维持胃液值大于，能有效防止胃肠道出血。【呼吸机撤离】呼吸机治疗的时间随病情而异，少时可仅数小时，多时可数月或数年。合理掌握脱机时机，能降低呼吸机治疗的并发症。一、脱机指征、导致呼吸衰竭的原发病已经解除或正在解除之中；、通气和氧合能力良好；、咳嗽和主动排痰能力强；、呼吸肌有力量；、气道通畅。二、具体撤离呼吸机标准、通气功能：＞／；＞～；＞；最大吸气压＞；分钟通气量（静态）＜；每分钟最大自主通气量＞每分钟静息通气量；、、分钟最大自主通气量等指标需要患者主动配合，受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响。、氧合指标（动脉血气分析）（）＜％时，＞；（）为％时，＞；（）＞～；（）／＜％，＞％；（）／＜。浅快呼吸指数（）和（吸气初始时口腔闭合压）：是今年来主张应用的指标。前者以为预计撤机成功，后者以为可能预计撤机成功。截止目前为止，大量临床研究始终尚未寻找到切实可行的呼吸机撤离指标。掌握和分析指征和具体指标时灵活，切忌一味地教条和生搬硬套，尤其是对某些指标的分析。人工气道可能会妨碍患者主动而有效的排痰；气道开放，声门无法关闭，气道压增加不明显；人工气道拔除后，咳嗽动作恢复，有效排痰能改善通气和氧合。脱机、拔管后，各项指标反而较脱机前明显改善。呼吸状态重要参考指标。氧合指标满意，但呼吸费力（急促或轻度的呼吸困难），意味着通气储备已经动用，即使能勉强脱机成功，还有可能需要再用机械通气治疗；相反，有患者虽然脱机后氧合指标勉强达到或尚未达到，但呼吸平稳，安静、坦然，可在严密观察下试行脱机。三、撤离呼吸机的方法呼吸机撤离的难易取决于原先肺功能状况与是否有肺部并发症各异。撤离容易的患者可以直接撤离，即先逐步降低呼吸机条件（和水平和），观察氧合水平；撤除机械通气后，生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准，可以拔除人工气道。撤离困难的患者可以分次或间断撤离。先采用一定通气模式作为撤除呼吸机的过渡措施，如应用，逐渐降低呼吸次数，当至次分钟时，如能较好地维持通气和氧合，意味脱机已有一定的把握。时，逐渐增加的压力支持水平，以利肺、胸廓的充分膨胀，做被动性的肺功能锻炼，以后逐渐降低压力，降至一定水平或完全撤除后，仍能维持较好呼吸时，可以试行脱机。呼吸肌衰竭患者加强营养和被动性呼吸肌锻炼，先应用，增加肺的膨胀度，再逐渐降低，并应用的通气模式，全部撤除后，再逐渐降低的通气支持次数，直至达到次分钟时，氧合状况满意，考虑脱机。间断脱机是将脱机的时间分开，先是逐小时，即每日分次脱机，以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长每次脱机的时间；最后改成逐日或白天脱机、夜间上机等，直至完全停用。适用于脱机困难的患者，间断脱机的时间，依脱机的难易程度而异。改变通气模式或间断脱机时，仍能维持较好的通气和氧合时，方可拔除人工气道。对病情复杂的患者，及时暂时脱机成功，也应慎重拔除人工气道。因为撤离失败屡有发生，再次应用机械通气治疗的难易程度，主要取决于人工气道的重新建立。有人工气道的患者，再次行机械通气治疗并不困难。拔除人工气道后，重新建立人工气道费时、费力，还会增加痛苦，严重时会给生命带来威胁。因此，对病情发展难以预料的患者，应适当延长人工气道拔除后观察的时间。拔管后气道护理是脱机成败的关键。加强气道护理能促进呼吸道分泌物排出，保持气道通畅，预防肺部感染。主要方法有超声雾化吸入、拍背震荡、刺激咽喉部产生咳嗽与排痰、抗生素和祛痰药等。四、脱机困难的原因和处理、撒机困难的原因：主要可能为原发病因未得解除、呼吸肌疲劳和衰弱、心理障碍。、脱机困难的处理：尽早、尽快控制和去除原发病因；采用特殊呼吸模式与功能，尽早锻炼呼吸肌力量，预防呼吸肌疲劳与衰竭；加强营养支持治疗，增加呼吸肌力量；树立信心，克服心理障碍；原有慢性呼吸功能不全，尽早做腹式呼吸，增强和改善呼吸功能。脱机困难的患者需要做相当长时间的观察、摸索和调试。大部分患者最终可能获得成功，部分患者需要长期呼吸机治疗。【呼吸机治疗常见并发症】一、气压伤、气胸、皮下或和纵隔气肿。气胸和皮下、纵隔气肿是较常见临床类型。多为闭合性，胸内压高低取决于破裂口类型；处理方法是排气减压或停止呼吸机治疗。避免所有可能诱发气胸的因素，如慎用和等主要预防措施。皮下和纵隔的气体可来源于肺组织，也可来源于呼吸道呼出的气体，如气管切开引起的皮下和纵隔气肿。常见诱发因素是胸部外伤，其次是某些特殊检查或治疗。二、呼吸系统并发症如过度通气、通气不足和呼吸机相关性肺炎（）。前两者主要依靠呼吸机参数调节和设置预防，后者是临床呼吸机治疗过程中十分棘手的难题。的病原学特征是多种细菌和真菌同时存在的混合感染，诱发因素很多，如气道开放时空气和环境因素、抵抗力下降、医疗器械污染等。有研究表明，胃肠道返流和误吸是医院获得性肺炎和的主要来源。加强气道护理，是预防和治疗肺部感染的主要措施，其作用可能超过抗生素的应用。三、气管及邻近组织损伤、气管食道瘘：气管与食道之间相通，气体由瘘口进入胃肠道，胃肠道消化液也可经瘘口进人呼吸道，是十分危险的并发症，常见于气管与食道的直接损伤。、喉损伤：是气管插管的重要并发症，主要临床类型是喉部水肿，多发生在拔管数小时至一天左右，产生的原因是导管与喉部粘膜的机械性磨擦和损伤。、气管损伤：引起出血、气管食道瘘、狭窄。、血管损伤：甲状腺损伤时的出血，气管导管或套管对周围粘膜压迫损伤、感染等侵蚀邻近的大血管。四、胃肠道系统并发症　　主要是胃肠道充气，尤其当应用面罩连接呼吸机、气管插管误入食道、并发气管食道瘘等时，更容易发生；预防的方法是及时安放胃管和应用胃肠减压。& & & &&五、紧急心脏电复律&【目的】通过学习使同学们能掌握急诊同步核和非同步心脏电复律的方法【要求】了解急诊心脏电复律的原理掌握急诊心脏电复律的方法熟悉急诊心脏电复律的适应症及禁忌症【设备】电复律机也称除颤器，是实施电复律术的主体设备。使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常。【授课形式及安排】1．多媒体课件理论讲述+现场演示：0.5学时2．分组练习：1学时【讲述内容】一、基本原理心脏电复律是在极短的时间内通过除颤器实施强直流电电流通过心脏，使心脏的大部分心肌纤维同时除极，从而打断折返环路或异位起搏点，使心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结重新恢复主导地位，使异位心律转为窦性心律。同步电复律利用心电图R波触发同步装置，在R波的降支或R波起始后30ms（心室的绝对不应期中）发放高能电脉冲，从而使电脉冲避开了心脏的易损期（相当于心电图T波顶点前20~30ms之间）。非同步则是随意在心动周期的任何瞬间发放脉冲，使所有心肌纤维同时除极。二、适应症1．急诊同步心脏电复律：室性心动过速，室上性心动过速，快速房颤、房扑，预激综合征合并快速房颤时，对抗心律失常药物治疗无效，或同时合并明显血流动力学障碍的病人。2．急诊非同步电复律：心室颤动和心室扑动。三、禁忌症（急诊同步心脏电复律）：洋地黄中毒引起的心律失常，室上性心律失常合并高度或完全性房室传导阻滞，病态窦房结综合征伴有慢-快综合征和阵发性心动过速反复频繁发作者。四、操作步骤（一）急诊同步电复律1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。3、术前常规作心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。4、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。& 5、按要求麻醉。6、按要求放置电极板。7、选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。8、放电。9、电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持续24小时。（二）急诊非同步电复律1、一旦确定患者为心脏骤停或已明确心室颤动、心室扑动，此时意识多已丧失，病情危重，不需做术前准备，应在积极心肺复苏的同时，行非同步电复律。在准备除颤时，需保持呼吸道通畅，有条件尽可能做气管插管、持续进行人工呼吸和胸外心脏按压。2、打开电复律机电源开关，将按钮置于“非同步”位置。3、电极板涂以导电糊或包以2～4层湿盐水纱布，然后将电极板插头与电复律机输出端连接。4、选择电能& 首次除颤能量为200~300J，如果除颤失败应立即准备第二次放电，能量可增加到360J。5、充电。6、放电。&六、紧急心脏起搏&【目的】通过学习使学生能了解和熟悉常见紧急心脏起搏方法【要求】了解紧急心脏起搏的原理掌握无创性胸壁起搏的方法熟悉紧急心脏起搏的适应症和其他常见紧急心脏起搏的方法【授课形式及安排】1．多媒体课件理论讲述+现场演示：0.5学时2．分组练习：1学时【讲述内容】一．人工心脏起搏的原理人工心脏起搏器的作用原理实际上就是利用人工脉冲发生器发出一定形式的微弱的脉冲电流，通过导线和电极的传导，刺激电极所接触的心肌而使之兴奋，继而兴奋沿心肌向四周传导扩散，即可使心房或心室兴奋和收缩。人工心脏起搏的作用是提供人造的异位兴奋灶，以代替正常的起搏点来激动心脏。二．适应症1、心跳骤停的床边紧急抢救。2、急性心肌梗死伴有双束支或三束支阻滞、高度或完全性房室传导阻滞，伴有临床症状严重窦性心动过缓（＜40次/分）、窦性停搏（≥4S）及窦房传导阻滞经阿托品治疗无效者。3、急性心肌炎（如病毒性、风湿性等）、药物中毒（如洋地黄中毒、β受体阻滞剂等）、电解质紊乱（如高血钾等）出现缓慢性心律失常伴有临床症状而经治疗无效者。4、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、阵发性心房扑动、预激综合征合并房室折返性心动过速，经药物及电复律治疗无效而需行超速抑制者。三．无创性胸壁起搏& 电极为板状。阴极放置在V3处，阳性置于左肩胛角与脊柱之间。起搏脉冲宽度为40ms，起搏阈值视患者胸壁的厚薄而定，约40~80mA。四．其他起搏方法1、经食管左心房起搏& 应用特制的双极专用电极（电极宽5mm，间距3～125px）或普通的双极起搏电极，经鼻或口腔进食管，置于左心房的部位（距门齿1000px左右，食管导联P波呈双向，振幅较大），一般起搏脉宽为1.5～5.0ms，起搏电压在15～45V左右。4、经静脉心内膜起搏 &是目前最常用的人工心脏起搏方式。首选股静脉穿刺的方法进行（或大隐静脉切开进入），其次选用锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺的方法。根据患者皮下脂肪的厚薄，将装有生理盐水的注射器连接的穿刺针与皮肤成15°～30°角进针，边进针边抽吸。当见有静脉血回吸时即指示进入静脉，退出注射器，将导引钢丝自针孔内插入，退出穿刺针保留导引钢丝。再经导引钢丝插入静脉导引鞘，退出静脉导引鞘的内套管和导引钢丝，经静脉导引鞘的外套管导人双极起搏电极，在X线的电视监视器下，将导管电极送达右心房。若导管电极不易进入右心室时，可将导管电极在右心房形成一弧度，或退至下腔静脉，使导管前段进入肝静脉形成弧度后再送至有心房进入有心室心尖部肌小梁处。此时测定心腔内心电图，显示QRS波为rS型，S-T段呈弓背向上抬高；证明电极位置良好后，测定起搏阈值，一般在1V以下，连接体外临时起搏器。为了防止近期阈值升高，一般起搏器输出电压应高于起搏阈值的2～3倍。右心室心尖部起搏的体表胸导联心电图应呈左束支传导阻滞型。