气切_图文_百度文库
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你可能喜欢如何处理气切患者突发性呼吸困难
突发性呼吸困难应该是指病患在一个较短的时间内突然出现与平常呼吸状态完全不同，并趋于恶化的呼吸现象。通常还会伴随生命体征，SpO2的变化。
&&&前几天，碰到一例让我全身出冷汗的病人。
&&&一颅脑外伤入院及术后4天、气管切开刚好48小时的病人，稳定的时候心率70，氧饱和度98%，呼吸平稳。同事有事情，叫我代一下班，刚进病房，发现病人心率升到120，呼吸30次/分，氧饱和度90%左右，很明显的呼吸困难，吸气及呼气均存在，而且可以听到痰响。给予充分吸痰，改善不明显，病人呼吸时，仍然可以听到气切导管呼呼响声，气管内注射生理盐水，再吸，仍然无痰液吸出来，吸痰管通过气管导管通畅。病人呼吸40次，氧饱和度下降到83%，心率升至170次。还是考虑气管堵塞，决定更换气切导管！气囊，拔除气切导管。拔除过程中，病人咳出两大块痰液。
&&&麻烦的事情来了，新的导管不能沿着原来的窦道按进去！不过病人咳出这两口痰后，呼吸次数明显下降，氧饱和度上升到90%以上。
&&&气管切开出窦道口周围倒是干燥，但是气管环切开出处和外周皮肤组织不在一条线上，去枕，肩部垫高，叫护士拿来气管切开包，拉钩，扩张，再次将气切导管按进去。---这个过程也不是很顺利，搞了好几次才进去。期间已经通知五官科来协助处理，但是因为是星期天，病房的是眼科医生，喊二线要半个小时以后才能到。汗都出来了！因为家属要来探视了，平时我又没有干过气管切开。
&&&更换气切导管后，病人呼吸困难马上消失，（准确的说是拔除原来的气切导管后），但是检查拔除的气切导管，四周虽然有一些痰痂，但是不像以前堵塞那么严重，吸痰管进去也没有明显阻力。
&&&昨天，病人再次出现上述情况，气管已经充分吸引，没有痰可以吸出来了，有的人考虑是中枢性的，有的人说是不是心衰或者肺部感染加重，这一次，我没有换管子，经过处理后，病人情况逐渐就改善了。
&&&气切病患出现突发性呼吸困难在临床上时有发生。引起突发性呼吸困难的原因也不同。像上面提到的这个病例：病患颅脑外伤手术后4天，气切48小时。心率稳定HR=70，呼吸平稳，SpO2=98%
（不知道有否使用氧气，估计也不是在呼吸机上）。&
&&&发现病患呼吸困难时，HR=120，RR=30（不知道病患出现呼吸困难之前呼吸次数是多少？）Spo2=90%（有下降，但还不是很严重的低氧），很明显呼吸困难，可以听到痰响。&
&&&处理：充分吸痰（不知道抽出什么，稀痰，稠痰，痰痂，血块，是多是少？），改善不明显（为什么？），仍然可以听到气切导管呼呼响声（抽了痰还有呼呼响声，声音从哪发出？为什么？）。气管内注生理盐水，再抽，无痰液，吸痰管通过气管导管通畅。&
&&&处理后显示：病患呼吸RR=40次，SpO2=83%，
HR=170（病患情况无好转反而恶化，为什么？是病患的病情加重？还是处理有问题？）
&&&有时要做到能够准确的发现问题，解除突发性呼吸困难的问题可能说起来容易，而身临其境做起来往往会由于过份紧张，手忙脚乱而导致病患的病情加重，甚至死亡。& &&
&&&要处理好气切病患突发性呼吸困难，不仅要有气切的知识和对气切病患护理特点的了解，还要有丰富的临床经验。A：Airway（气道）先检查病患的气道是否通畅（气道通畅才能通气，供氧），是否出现套管堵塞，移位，气囊漏气。
B：Breathing(呼吸）察看病患的呼吸状况，是否有自主呼吸，呼吸过快，过慢，呼吸困难及呼吸辅助肌的使用程度。
C：Circulation(心脏和血液循环）检查病患的脉搏，血压，心跳是否正常。病患出现突发性呼吸困难，检查脉搏氧含量SpO2，提供较高的氧浓度确实很重要。但是不要忘记其它的要素。& &&
&&&曾经有一个气切病患做呼吸机撤机。这一天，病患应该脱机一小时。病患脱机后在50%的氧浓度下，呼吸正常，SpO2=96%。护士在病床旁观察病患大约10分钟，没有发现任何问题后离开。二十几分钟后，病患出现呼吸困难，SpO2下降至84%。护士发现病患脸色仓白，急忙把简易呼吸器（Ambu
Bag）与氧气连接向病患供氧，同时检查气道无堵塞，抽痰痰不多。大约8-10分钟左右，护士发现病患对供氧没有反应，脸色无改变，SpO2无法测出。这时有人提出检查一下脉搏。结果发现不知道什么时候病人心跳已经停止（如果心脏不能正常工作，甚至停止跳动，你就是给再多的氧气也没用）。赶紧实施心脏复苏术。病患最终恢复了心跳，但是脑子因为缺氧而导致脑死。& &&
&&&所以对突发性出现的呼吸困难我们不能掉以轻心，处理时不要紧张，保持冷静和处理有序。要做好对病患出现问题时的评估和检查，避免出现不应该发生的事情。
&&&痰块，痰痂的确是常常造成套管堵塞，引起病患呼吸困难的一个原因。“活瓣痰痂”是一个不同的概念，英文上好像解释为 Ball Valve Mechanism。
它是指这种痰痂在病患吸气时不会造成管道堵塞，呼气时痰痂堵塞管道时使病患无法呼气而导致呼吸困难。这种痰痂也许生成在气囊下和套管底部的缝隙间，也许在套管下的气管内。因为在医学研究的文章中确实有人提出这个概念并用这个概念解释突发性病患死亡的病例。但是有时只是一种猜测而无法证实。对痰多，血痰的病患“活瓣痰痂”形成和出现的几率应该高一点。对新的气切套管，而且外科手术后的病患会不会在很短的时间内（24-48小时）就产生“活瓣痰痂”我的确不清楚。但是还是想让大家都知道这个概念。我再引用一下帖子开始时谈到的病例，供大家学习，参考。
&&&也许，这就是答案了，和我想的一样，虽然听上去似乎有点悬。可惜我谷歌“活瓣样痰痂”只有1997年一个护士写了一篇关于护理方面的文章，但是临床上应该还是不少见。&
&&&我在前面的病例中留下了埋伏。这句话是不假，换导管时，先是松了卡福气囊，然后再拔出导管。松卡福气囊后，病人咳了两三次痰，比较稠，吸了后，我是马上把管子拔了出来，然后费了九牛二虎之力把管子有按进去了。& &&
&&&巧的是，后来病人有出现了一次类似发作，这次我松了气囊，病人咳出痰后，再吸呼吸困难改善了。& &&
&&&为了避免气囊上方的痰液流下，还是专门从口腔，尽量往气管里面吸出口腔至气囊上方的分泌物。如果当时有纤支镜去看就明确了。& &&
&&&其实仔细想起来，临床还是经常要遇到，有些病人痰多，吸了后改善了，但是有些病人，充分吸了后，改善还是不明显，吸痰管比较深的时候不能吸出痰液，而吸痰管快退出导管时反而可以吸出部分，这个也许提示活瓣样的痰液存在吧。& &&
&&&也许是指南上要求防止呼吸机相关肺炎的发生注意声门下吸引吧。我看要是带了管子的，都要注意声门下吸引。& &&
&&&我为此做了个图示（因为找不到这方面的资料），一起献给大家。做的不好请大家原谅。&
&&&一般来说位于气囊上和气囊下与套管末端的空间（红色斜线标示的区域）滞留的痰液很难通过一般的抽痰管清除。而套管下的痰痂大小如果大于套管直径的话靠抽痰管也抽不出来。如果这些痰的粘滞性很高，而堵塞了套管或者形成了“活瓣痰痂”时，就会使病患出现呼吸困难。
处理的方法：& &&
&&&1.如果气切套管有内管，先检查一下套管内管是否堵塞。如果是，在更换新内管之前可以先向套管内灌注10-15cc生理盐水让病患受到刺激后自行咳出气道内的痰块或痰痂；如果病患无法咳嗽或咳嗽太弱，只能依靠增强湿化，化痰药雾化，肺部振动背心（Chest
Vest）的帮助来增加痰液的流动和多次抽痰来减少痰的堵塞；& &&
&&&2.通过气囊放气（松气囊（Cuff）），依靠呼气气流将痰块或痰痂排出。如果病患是自主呼吸（没有在呼吸机上），最好使用简易呼吸器（Ambu
Bag）先涨肺，松气囊，借助在膨胀肺的弹性收缩力的作用下产生的呼气气流将痰痂排出至口腔，然后用抽痰器将痰抽出；如果病患在呼吸机上，处理方法类似；& &&
&&&那么为了解决由痰痂堵塞而导致病患出现突发性呼吸困难是不是需要拔出套管而换新套管，一般来说是不需要的。需要换套管的情况：
1.套管气囊漏气
2.充气囊（Pilot
Baloon）漏气或被病患揪断3.套管需要由小换大，由大换小，由短换长，由长换
4.常规换管5.其它原因
肺部振动背心的图示：&
&&&纵然“活瓣痰痂”的出现会造成病人的呼吸困难，但是如果总是把病患突然出现的呼吸困难猜测为是“活瓣痰痂”引起的，而又无法证实，有时后会耽误正确的诊断。“活瓣痰痂”出现的几率有多高，临床上恐怕还没有人统计过。不过
Mucus Plug （痰在套管中堵塞的情况）确实不少，尤其是气切时间较长，痰液粘稠而湿化做的不好的病患。MucusPlug
不仅会造成病患呼吸困难甚至会导致病患窒息或死亡。& &&
&&&我们希望护士了解什么是“活瓣痰痂”及它的危害性，但是不希望大家在遇到气切病患出现呼吸困难时，就想着“活瓣痰痂”而使思考问题的范围受到某种限制。& &&
&&&我们有一个70几岁的俄国老太太，身高大约1米5，体重100Kg，气切套管是6号（Shiely#6）。病患诊断：呼吸衰竭合并肾衰竭，全身水肿，每周需要作2-3次透析（Dialysis）。家属送病患人院就是为了撤机。有一次，病患在呼吸机SIMV+PSV上做撤机，病患的情况一直很稳定，到了下午，ICU监护室突然打电话要护士马上查看这个病患（我们所有气切的病患都有持续的心脏和脉搏氧监测），因为病患出现心跳加快，血氧含量下降。护士随后发现病患满头大汗，呼吸困难非常明显。经检查套管无痰堵塞，抽痰痰不多。告知医生后，医生问的第一句话就是，是不是Mucus
Plug？护士告诉医生，不是。医生只好把病患放回控制通气AC上。在接下来的撤机日子里，病患又出现了几次同样的情况。
为什么病患总是出现突发性的呼吸困难？如果不是套管堵塞引起的，又是什么原因引起的呢？
&&我考虑病患几次突然出现呼吸困难会不会有其它的特殊原因，为什么医生考虑的问题是痰痂的堵塞，那是因为医生也在考虑问题出现的“突发性”。如果现在给你一个选择题，你会选择哪一个答案呢？最有可能引起气切病患出现“突发性”呼吸困难的原因是什么？1.严重缺氧
2.套管堵塞3.套管脱出4.套管移位5.严重缺氧和套管堵塞的合并6.所有上述原因
&&&如果没有套管堵塞，没有套管脱出，而且套管又没有与供氧管道断开的话，那么还应该考虑一下套管有没有移位的可能。一般成人的气管直径大约是16-18mm,长度为10-12cm.而这个病患的套管直径只有6mm,长70mm。套管的直径越小，套管的长度越短。直径越小的套管对气流的阻力越大，病人通过这样的套管呼吸就象在用一根吸管呼吸。而且越短的套管，越难保证套管不予气管壁相接触，尤其是肥胖，脖子短粗的病患。
&&&那么是不是换一个大号套管就可以了呢？其实这里面也有学问。对于肥胖，脖子短粗的病患，最好应该使用的套管要在脖子表面到气管内这一段稍微长一点（因为这一部分会占有一部分套管的长度，所以在选择套管时应该考虑这个因素）。所以我们选择的套管不仅是大一号并且是特殊的加长套管（如图所示）。果然，病患在更换了新套管后，再没有出现因为体位的改变而引起“突发性”呼吸困难的问题。不仅如次，在医生，护士和RT的共同努力下，这个病患在原发病得到控制，心脏衰竭和水肿的问题得到改善的条件下，顺利的脱机了。&
&&&气切病患出现突发性呼吸困难的过程有长有短。还有的时候病患会出现突发性低氧血症。不管如何，对于使用人工气道的病患我们都应该学会找出可能引起突发性呼吸困难，突发性血氧含量下降的原因和处理的方法，尤其是做危重护理的护士。
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你可能喜欢临床护理:气管切开并发气道梗阻的原因及护理干预 气管切开气道湿化护理
Time： 00:00:00
作者：邓业芹
【关键词】&
人工气道是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅以及机械通气提供条件，其中气道切开是ICU较常见的人工气道形式。而气道梗阻是气切病人最为严重的临床急诊和并发症，常常威胁病人的生命。所以在ICU，加强人工气道的管理就显得尤为重要。本文就气管切开合并气道梗阻的原因及护理干预分析总结如下。1 临床资料1998年4月～2002年3月我院ICU收治的危重病人中行气管切开的共216例，男125例，女91例，年龄16～89岁。治疗期间发生气道梗阻25例，其中气管内套管阻塞16例，套管脱出或旋转8例，气管塌陷1例。梗阻后均不同程度地出现呼吸困难、紫绀、呼吸机气道高压报警、吸痰管下入受阻。其中10例需要更换气管导管，15例去除原因后改善，无一例因气道梗阻而导致严重并发症。2 原因及护理干预气管切开合并气道梗阻在临床最常见的原因是气管内套管阻塞和气管套管脱出或旋转，气管套囊滑脱仅见于使用金属套管的病人，而气管塌陷和气道大出血所致的气道梗阻较少见。2.1 气管内套管阻塞2.1.1 原因及紧急处理 气切后呼吸道水分丢失增加可达8～10ml/h，若湿化不充分，病人并发肺部感染，呼吸道分泌物多且脓稠，易造成痰液干燥易结痂。气管内套管可被痰痂、血痂或其他异物阻塞，病人表现为呼吸困难和发绀、气道阻力高、吸痰管下入受阻。立即更换消毒内套管后气道即可恢复通畅。2.1.2 预防措施2.1.2.1 加强气道温、湿化管理 对机械通气病人可使用热湿交换器和电热湿化器，湿化液选用无菌蒸馏水，湿化温度控制在28℃～32℃，并及时添加湿化液，经常倒去集水杯中的冷凝水及管道内的积水。对痰液粘稠病人给予沐舒坦等雾化吸入，吸痰前将5～10ml生理盐水在病员吸气时缓慢注入，而后吸出，达到稀释痰液、控制气道感染的作用。在气管导管口覆盖一层纱布并固定之，将滴入针头别在纱布上，以每分钟0.2～0.4ml（24h250～300ml）的速度滴入湿化液，其湿化效果较常规湿化法好 ［1］ 。2.1.2.2 床旁备有同等型号的消毒内套管 以便在紧急情况下快速置入。2.1.2.3 定时翻身、叩背、正确吸痰 合理的胸部理疗可促进痰液的排出，减少肺不张、坠积性肺炎的发生。掌握恰当的吸痰时机，当病人咳嗽、听诊闻及湿罗音或痰鸣音，呼吸机显示气道压力升高或报警、发现SaO 2 突降等情况下给予吸痰;吸痰管外径不超过内套管内径的1/3～1/2，带有侧孔的吸痰管，必要时可使用密闭式吸痰管;先将吸痰管插入 气道超过内套管1～2cm，再与负压相通，左右旋转边退边吸，切忌上下移动或固定在一处吸引，每次吸引整体操作时间<15s;吸痰负压不要超过19.6kPa，防止损伤气道粘膜。吸痰前后2min及间隔应供应纯氧或高浓度氧;对痰多且缺氧明显的病人，不宜一次吸尽，应该吸痰与给氧交替进行，必要时由两人配合操作;吸痰的顺序是气道―口腔―鼻腔，抽吸过口、鼻、咽腔分泌物的吸痰管不可再吸气道;注意观察痰液的量、颜色、气味和粘稠度，根据痰液性质配制湿化液 ［2］ 。2.1.2.4 严格管道的消毒管理工作 使用金属气管切开者，每8h更换消毒内套管1次，如果分泌物过多尤其是出现血性分泌物时应增加清洗次数，以防痰痂形成堵塞气道。最好两个同型内套管交替使用，外套管一般术后7～10天内不更换，切不可随意拔除外套管，因气管切开2～3天内，气切窦道尚未形成，拔管后难以重新置入。气切导管应每周更换1次，呼吸机及雾化管道应24～48h更换消毒，热湿交换器每3天更换1次。护理人员应注意经常观察套管的通畅程度，可通过有无呼吸困难、吸痰管插入是否通畅及气道压力是否增高等征象来判断和处理。2.2 气管套管脱出或旋转2.2.1 原因及紧急处理 气管套管脱出或旋转可因导管固定不牢固、病人躁动、剧烈咳嗽、呼吸机支架调节不当等所致。气管套管旋转立即将病人平卧、行套管复位，气管套管脱出则需更换气管套管。2.2.2 预防措施 （1）气切术后抬高床头30°～45°，防止颈部过伸或过屈。翻身时幅度不可过大，应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大而影响通气。（2）加强巡视，床旁应备无影灯、气切包及全套的呼吸急救设备，一旦发生套管意外脱出，快速再次置管，备用套管不能顺利置入时，可先用面罩等进行人工呼吸给氧，为进一步处理赢得时机。（3）妥善固定套管，可采用双带打手术结法固定，松紧宜能容一指为度，固定带为专用寸带，不可使用绷带。妥善固定呼吸机管道，随时调整呼吸机支架，搬运病人时应注意先脱机后搬运使气管套管仅受最小牵拉，防止管道扭曲或牵拉致气管套管滑脱。（4）神志清或烦躁者，尤其是小儿，应有效约束双上肢，并给予适量的镇静剂。统计证明，适量镇静能明显减少非计划性拔管的几率 ［3］ 。2.3 气道大出血引起窒息2.3.1 原因及紧急处理 气切后大出血多为继发性的，其原因可能是:气囊压力过大，使受压组织坏死、出血;切口感染使周围组织甚至血管发生糜烂、出血;切口过低造成无名动脉暴露与损伤，多发生在气切24～48h后;套管选用不合适或旋转造成气管壁损伤;不正确的吸痰造成气道粘膜损伤。遇到气道大出血时，立即拔除气切导管，紧急置入气管插管以保持气道畅通。气道粘膜血管破裂出血可用去甲肾上腺素加生理盐水行气道滴入。无名动脉损伤出血应立即手术修补。2.3.2 预防措施 大量气道出血止血困难，应积极预防。（1）术前根据病人年龄、胖瘦等个体差异选择合适的气管套管，最好能备两套以供更换。烦躁病人应给予适当镇静。（2）正确吸痰，防止气道粘膜损伤。（3）长期机械通气者，应选用高容量低压型气囊式导管，气囊压力不可超过15mmHg或25cmH 2 O，气囊充气以最小不漏气为宜。使用最小漏气技术、低压气囊后，气囊可保持持续充气，不必定时放松气囊。（4）保持局部创口清洁、干燥，换药每日至少2次，有出血或污染时随时更换。若切口感染应增加换药次数，根据分泌物培养和药敏选用抗生素。2.4 气囊滑脱而嵌顿导管远端开口 气囊滑脱仅见于使用金属套管进行机械通气者，因气囊固定不紧密，滑脱并移至气管套管内口处而阻塞气道。病人表现为严重的呼吸困难，更换内套管后呼吸困难无改善，而气囊放气后呼吸困难反而缓解。发生气囊嵌顿时应立即将气囊放气，增大吸气压、吸氧浓度及潮气量，并配合医生更换气管套管。使用前必须检查气囊是否漏气，并将气囊固定牢固，防止滑脱。
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