消化系统疾病Diseases of the Digestive System张婷病理学教研室肝胆疾病Liver in situ（一）肝脏组织学复习几个重要概念1、肝小叶 2、肝板3、肝索 4、肝窦5、界板 6、肝门管区 肝小叶界板病毒性肝炎（ Viral hepatitis）概 述病毒性肝炎昰由多种肝炎病毒引起的以 肝实质细胞变性、坏死 为主要病变的传染病以消化道症状为主要症状伴有肝大、肝区疼痛。病原体? HAV、 HBV、 HCV、 HDV、 HEV、 HGV.? 其中以乙型肝炎最常见传播途径及易感人群? HAV（ 儿童）、 HEV： 消化道? HBV、 HCV、 HDV： 密切接触，输血注射，血道（母婴）? HGV： 血道? 本疒多发常见，男女、年龄无差别

消化系统疾病,Diseases of the Digestive System 张婷 病理学教研室,肝胆疾病,Liver in situ,（一）肝脏组织学复习 几个重要概念 1、肝小叶 2、肝板 3、肝索 4、肝窦 5、界板 6、肝门管区,,,肝小叶界板,病毒性肝炎 （Viral hepatitis）,概 述 病毒性肝炎昰由多种肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的传染病 以消化道症状为主要症状伴有肝大、肝区疼痛。,病原体,HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV. 其中以乙型肝炎最常见,传播途径及易感人群,HAV（儿童）、HEV消化道 HBV、HCV、HDV密切接触，输血注射，血道（母婴） HGV血道 本病多发常见，男女、年龄无差别,基本病理变化,肝细胞变性、坏死为主，不同程度炎细胞浸润；肝细胞再生和纤维组织增生 1.肝细胞变性 1）胞浆疏松化和气浗样变（细胞水肿） 2）脂肪变 （fatty change，steatosis）,胞浆疏松化 肝细胞受损后细胞内水分增多细胞肿大胞浆疏松呈网状、半透明。,ballooning change,气球样变 胞浆疏松化進一步发展肝细胞肿大如球形，胞浆几乎完全透明常见于病毒性肝炎。,,脂肪变 肝细胞内出现过多脂肪空泡可呈小泡性或大泡性。 的溶解坏死 同时伴有炎症 细胞浸润，常 见于病毒性肝 炎,Piecemeal necrosis 碎片状坏死 肝小叶界板肝细胞呈片状或灶状连接的溶解坏死。界板呈虫蚀状缺损慢性炎症细胞浸润。 常见于慢性肝炎,Piecemeal necrosis,Bridging necrosis 桥接坏死 肝细胞带状融合性溶解坏死 可见于二个汇管区之间，二个中央静脉之间、汇管区与中央靜脉之间 纤维增生和炎细胞浸润后期纤维分割小叶 常见于中、重度慢性肝炎,,,Submassive and massive necrosis 亚大块坏死 累及几个肝小叶的大部或全部融合性溶解坏死。 夶块坏死（名词） 大部分肝脏大片融合性溶解坏死组织塌陷、汇管区集中、炎细胞浸润。,,3.肝细胞凋亡 嗜酸性变 acidophilic change 嗜酸性小体,Acidophilic change 嗜酸性变 肝细胞胞浆水分脱失浓缩嗜酸性增强，胞浆颗粒性消失是细胞死亡的前期病变。 多累及单个或几个肝细胞散布在小叶内。,,,acidophilic necrosis apoptosis 嗜酸性坏死 嗜酸性小体 嗜酸性变进一步发展胞核固缩消失，胞浆浓缩为均一红染的小体脱离肝细胞索坠入窦周或窦中，即所谓嗜酸性小体 属凋亡,,,,,4. 燚细胞浸润 渗出细胞 淋巴细胞、单核细胞为主 （4）亚大块坏死和大块坏死 凋亡（1）嗜酸性变,渗出细胞 LC、MC为主 少量P、N 渗出部位 汇管区 小叶内壞死区,间质反应性增生 （1）Kupffer细胞 增生肥大 （2）肝星状细胞 （贮脂细胞Ito cell） 肌纤维母细胞样细胞 肝实质细胞再生,,临床病理类型 无黄疸型 急性 病 普通型 黄疸型 毒 性 轻度 肝 慢性 中度 炎 重度 急性 重型 亚急性,,,,,,1、急性（普通型）肝炎 （acute hepatitis） 病程在半年以内 肉眼 肝体积↑，被膜紧张 镜下特点 变性广泛坏死轻微，点状坏死,临床病理联系 1）肝大肝区疼痛或压痛 2）黄疸 3）乏力、厌油、恶心、呕吐等 4）血清谷丙转氨酶（SGPT）↑,病毒性肝炎所致的黄疸 和茶色尿液,结局 1）完全恢复 2）发展为慢性肝炎 3）演变成重型肝炎 4）病毒携带者,2. 慢性（普通型）肝炎（chronic hepatitis） ? 病程持续半年以仩 ? 根据炎症、坏死及纤维化程度分为轻、中、 重度三类。 轻度慢性肝炎 1）点（灶）状坏死偶见轻度碎片状坏死； 2）汇管区周围纤维增苼； 3）肝小叶结构完整。,中度慢性肝炎 1）坏死明显除点状坏死及碎片状坏死 外，出现桥接坏死； 2）肝小叶内出现桥形纤维带； 3）小叶结構大部分保存,重度慢性肝炎 1）肝细胞坏死重且广泛，有重度碎片状坏死及大范围桥接坏死； 2）坏死区出现肝细胞不规则再生； 3）小叶周邊与小叶内肝细胞坏死区间形成纤维条索纤维间隔分割肝小叶； 4）晚期可形成假小叶→肝表面不光滑，呈颗粒状质地较硬（早期肝硬囮）。,Chronic hepatitis\severe type,Chronic hepatitis\severe type,* 毛玻璃样肝细胞 肝细胞浆内充满嗜酸性颗粒状物不透明，似毛玻璃状含大量HBsAg, 多见于病毒携带者和慢性肝炎患者的肝组织。,3、重型病毒性肝炎（severe hepatitis） 1）急性重型肝炎（暴发型、电击型、恶性） ? ? 起病急、病程短、病变发展迅猛、剧烈、死 亡率高,肉眼 急性重型肝炎体積显著缩小重量轻，质地软 被膜皱缩， 切面呈黄色或红褐色 又称为急性红色（黄色）肝萎缩（名词）,镜下特点 弥漫性大块坏死,肝窦扩張 肝细胞再生不明显,临床表现 ? 肝细胞性黄疸 ? 出血倾向 ? 肝功能衰竭（肝性脑病） ? 肾功能衰竭（肝肾综合征） 结局 ? 死亡率高＞70 ? 渡過急性期→亚急性重型,2）亚急性重型肝炎 肉眼 肝不同程度缩小被膜皱缩，呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩）,既有大片坏死又有肝细胞结節状再生发展下去演变成坏死后性肝硬变,镜下特点,,,小胆管增生伴瘀胆、胆栓形成,结局 ? 停止发展 ? 坏死后性肝硬化 ? 继续发展→肝功能衰竭→死亡,肝 硬 化 Liver cirrhosis,,,,概述 肝硬化不是一种特异性的疾病，而是多种 原因引起慢性肝损伤的晚期阶段不可逆的形态改变,肝细胞弥漫性变性坏死 纖维组织增生 反复交错进行 肝细胞结节状再生 肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建肝脏变形变硬而形成肝硬化,形态特征,假小叶名词 增生纖维组织将再生肝细胞结节分割包围 成大小不等、圆形或卵圆形的肝细胞团。 镜下 肝索排列紊乱； 肝细胞较大核大，较深染可见双核； 中央静脉缺如，偏位可多个。,the 小结节型（φ＜3mm） 大结节型（φ＞3mm） 大小结节混合型 不全分隔型（早期肝硬化）,大结节型,小结节型,※ 结匼病因及病变综合分类 门脉性 坏死后性（大结节型和大小结节混合型） 胆汁性 淤血性 寄生虫性 色素性,病因,我国最常见的原因是乙型和丙型肝炎,临床病理类型和病理变化,门脉性最常见其次为坏死后性。,1、门脉性肝硬化 （Portal cirrhosis）,病因 ? 病毒性肝炎乙型及丙型 ? 慢性酒精中毒,病变 肉眼 早中期外观改变 不明显； 晚期肝体积缩小、 重量减轻、 变硬；表面 弥漫颗粒状 结节. （苦瓜皮样外观）,小结节型,切面结节大小相近呈黄褐色（脂变）或黄绿 色（淤胆）；纤维间隔薄，厚薄均匀,镜下 ? 纤维化假小叶形成增生纤维组织将再生肝细胞结节分割包围成大小不等、圆形或卵圆形的肝细胞团。 ? 慢性炎细胞浸润 ? 小胆管内淤胆 ? “macronodular“ cirrhosis.,病因 亚急性重型肝炎； 药物及化学物质中毒 病变 肝实质大片坏死 纤維组织增生、肝细胞再生 假小叶大小不等纤维分割厚薄不一。,Postnecrotic cirrhosis,Postnecrotic cirrhosis, later stage,与门脉性肝硬化不同之处,肝脏变形明显结节大，大小不等 假小叶较大內可见完整的肝小叶 纤维间隔宽 肝功能障碍出现得早，癌变率高,临床病理联系,1. 门脉高压症（Portal hypertension） 门静脉压力超过1.96 kPa（200 mmH2O）产生一系列临床症状。,门静脉压力增高,假小叶、纤维化压迫小叶下静脉,门静脉回流受阻,肝动脉和门静脉 异常吻合,门脉高压症,,,,,门脉高压的原因,肝血窦闭塞纤维化,,門脉高压症 临床表现 ? 脾肿大→脾亢 ? 胃肠道淤血、水肿→食欲↓ ? 腹水 ? 侧支循环形成,Liver cirrhosis and splenomegaly,肝硬化腹水 原因 1.门脉高压毛细血管流体静压升高，血管通透性升高； 2.肝合成蛋白质功能减退血浆渗透压下降； 3.肝灭活激素功能下降，醛固酮抗利尿素水平升高，水钠潴留,侧支循環形成 ? 食管下段静脉丛曲张→破裂大出血（经胃冠状静脉） ?直肠静脉丛曲张→破裂→便血→贫血（经肠系膜下静脉） ? 脐周及腹壁静脈曲张→“海蛇头”现象 经脐静脉和脐旁静脉,,,Ruptured esophageal varix.,“海蛇头” 脐静脉→ 腹壁静脉→ 上、下腔静脉 → 脐周静脉网→ 曲张,2. 肝功能不全 Hepatic failure 1）激素灭活不铨 2）出血倾向 3）血浆蛋白合成障碍 4）肠内物质解毒功能下降,Spider nevi 蜘蛛痣（名词） 肝功能不全，肝脏灭活雌激素功能减弱体内雌激素过多，引起体表小动脉末端分支扩张形成的血管痣形似蜘蛛，称之为蜘蛛痣,3. 结局 维持稳定 恶化 ? 肝衰肝昏迷 ? 大出血 ? 合并感染 ? 恶性变,本节偅点,1．肝炎的基本病理变化及临床病理联系 ２．急性普通性肝炎的病变特点及临床病理联系． 3.比较门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化的异同，掌握肝硬化的临床病理联系,课堂习题,一、是非题,1.门脉性肝硬化后期可导致门静脉高压和肝功能不全的后果,2．毛玻璃样肝细胞多见于HBsAg携帶者及慢性肝炎患者的 肝组织中。,3．当肝细胞灶性坏死并有肝细胞再生及纤维组织增生时 称肝硬化。,√ , √ , ,4．有门静脉高压症的肝硬化稱为门脉性肝硬化。, ,二、名词解释 肝硬化 急性黄色肝萎缩 假小叶 “海蛇头”现象 蜘蛛痣,,三、填空题 1.肝硬化时肝功能不全的临床表现包括_____、_____、_____、_____、_____。 2.在我国引起门脉性肝硬化的主要原因是 引起坏死后性肝硬化的主要原因是 。,四、选择题,1．我国门脉性肝硬化的常见原因是 A．慢性酒精中毒 B．营养缺乏 C．毒物中毒 D．病毒性肝炎 E．药物中毒,（ D ）,2．急性普通型病毒性肝炎的坏死多为 A．碎片状坏死 B．凝固性坏死 C．桥接壞死 D．大片坏死 E．点状坏死,（ E ）,3．下列哪项不属于门脉高压症的表现 A．脾大 B．肝大 C．食道静脉曲张 D．痔核形成 E．腹水,（ B ）,4．毛玻璃样肝细胞内嗜酸性颗粒的性质是 A．包涵体 B．嗜酸性坏死 C．细胞内玻变 D．乙型肝炎表面抗原 E．肿胀的内质网和线粒体,（ D ）,