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特发性震颤怎么治疗我来告诉你
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治疗特发性震颤就用抗震止颤汤效果显著，康复咨询微信：Abj52866特发性震颤怎么治疗我来告诉你
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特发性震颤的治疗方法
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特发性震颤首选用药有哪些？看看最新 NEJM 综述怎么说
文/幸福的味道
来源：丁香园
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特发性震颤是一种常见的神经系统疾病，临床上需要与其他伴有震颤症状的疾病进行相鉴别。
特发性震颤是一种常见的神经系统疾病，临床上需要与其他伴有震颤症状的疾病进行相鉴别。近期，新英格兰医学杂志发表了一篇由 Dietrich 教授等撰写的综述，通过一例典型患者的诊治回顾了特发性震颤目前的诊断和治疗策略。病例描述：女性患者，62 岁，主因双手震颤十余年来诊。患者 50 多岁时开始出现双手震颤，症状缓慢进展，影响到患者肢体运动，并且导致患者写字、喝汤、戴项链等行为。症状在紧张时加重。患者的母亲也有类似的震颤症状。患者既往有抑郁病史，已使用氟西汀和安非他酮治疗，控制较好。神经系统体格检查显示双手姿势性和动作性震颤（4～8 Hz），姿势性震颤的幅度大概为 1～3 cm。其他体格检查未见异常。对于该患者应该如何评估和治疗？特发性震颤特发性震颤（ET）的全人群患病率约为 1%，发病率随年龄增加而增加。20 岁和 60 岁左右是两个发病高峰年龄。近期，国际帕金森病和运动障碍疾病协会更新了 ET 的定义，包括特发性震颤和特发性震颤叠加综合征：特发性震颤的定义：1）以双侧上肢动作性震颤为特征的孤立性震颤综合征2）症状至少持续 3 年3）伴或不伴其他部位震颤（如头部、声音或下肢震颤）4）无其他神经系统体征，如肌张力障碍、共济失调或帕金森综合征的表现特发性震颤叠加综合征的定义：1）震颤的表现同特发性震颤，且伴有其他神经系统体征，比如串联步态受损、可疑肌张力障碍性姿势、记忆力障碍或其他轻微神经系统体征。且不足以明确归为其他综合征分类或其他诊断。2）也包括伴有静止性震颤的特发性震颤特发性震颤通常是家族性的，典型的为常染色体显性遗传。有关 ET 的病理生理学特征目前尚未明确，但一些证据提示与小脑功能障碍相关。磁共振光谱成像研究显示小脑部位 N- 天门冬氨酸水平降低，提示小脑神经元丢失或功能障碍。此外，研究显示，ET 的病理生理学涉及皮层 - 脑桥 - 小脑 - 丘脑 - 皮层环路节律性活动。（特发性震颤病理生理学涉及的通路示意图以及治疗靶点。与特发性震颤相关的解剖学结构示意图。有两条通路与震颤的产生相关：皮层 - 脑桥 - 小脑 - 丘脑 - 皮层环路（深蓝色）以及 Guillain–Mollaret 三角区，齿状核 - 红核 - 下橄榄核 - 齿状核通路（浅蓝色）。两条通路在小脑皮层内有相互作用。治疗的靶点包括丘脑腹中间核（VIM）、未定带和丘系前放射等。）诊断和评估&患者的病史采集应包括发病年龄、家族史、症状演变过程，以及相关药物或毒物接触史等。神经系统体格检查应包括震颤的分布、震颤出现时的状态以及震颤频率的视觉评估和可能提示导致震颤的全身性疾病的体征。特发性震颤评估量表（TETRAS）有助于对震颤的严重程度进行详细的评估。 不伴有其他神经系统体征的孤立性震颤综合征的鉴别诊断包括：生理性震颤增强，孤立性局灶性震颤以及姿势性震颤等。表 1. 特发性震颤及鉴别治疗一、药物治疗：普萘洛尔和扑米酮是证据级别最高的可用于特发性震颤治疗的药物。1. 普萘洛尔：常用剂量为 120～240 mg/d，研究显示其可显著减少患者 55% 的震颤幅度。其不良反应包括心动过缓和支气管痉挛。2. 扑米酮：常用剂量为 250～750 mg/ 天，研究显示其可显著减少患者 60% 的震颤幅度。其早期不良反应包括眩晕、疲劳以及心神不宁等。3. 其他治疗药物：托吡酯、阿普唑仑、加巴喷丁和其他除普萘洛尔之外的β- 阻断剂（如阿替洛尔，纳多洛尔，和索他洛尔）用于特发性震颤治疗的研究证据有限。而左乙拉西坦、氨吡啶、氟桂利嗪、曲唑酮、吲哚洛尔、乙酰唑胺、米氮平、硝苯地平和维拉帕米等药物治疗无明显获益。二、神经刺激术和消融治疗以丘脑腹中间核为治疗靶点的脑深部电刺激（单侧和双侧）和丘脑切开术（仅单侧）可用于治疗药物难治性上肢特发性震颤。且研究显示，与丘脑切开术治疗相比，脑深部电刺激治疗对患者功能改善更佳，且不良反应发生率更低。此外，2016 年，美国 FDA 还批准了一款聚焦超声设备用于药物难治性特发性震颤的治疗。结论和推荐对于文首提到的这例患者，基于病史和神经系统体格检查的结果，诊断为特发性震颤的可能性大。推荐对患者进行常规的实验室检查，包括肝肾功能、电解质和甲状腺激素水平的测定。推荐采用普萘洛尔或扑米酮治疗，小剂量起始，逐步调整至目标治疗剂量。可使用 TETRAS 量表对患者的症状进行随访评估。
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?特发性震颤怎样治疗
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病情分析：
美国神经病学学会(AAN)质量标准小组委员会近期发布了特发性震颤(ET)内外科治疗的建议。
ET是最常见的成人震颤病之一,估计患病率为0.4%~5%,ET患病率和发病率随年龄增大而增加。ET的特点是动作性震颤和姿势性震颤。ET被认为是一种良性疾病,因为它不减少病人的预期寿命。但ET可导致显著躯体和心理社会失能。随时间推移震颤幅度逐渐增大,因此书写、饮食、穿衣、说话和其他精细活动困难不断加重。
治疗一般采用普萘洛尔和扑米酮,虽然FDA只批准普萘洛尔用于治疗ET。据估计,至少30%的ET病人用普萘洛尔和扑米酮治疗无效。乙醇可降低50%~90%病人的震颤幅度,但乙醇作用消失后震颤可暂时加重。有创治疗(包括手术)对顽固震颤病人有一定疗效。
南佛罗里达大学Zesiewicz等对MEDLINE、EMBASE、科学引文索引和CINAHL进行了检索,对1966年至2004年8月期间发表的ET临床研究文献进行了复习。按照证据将文献分为4个等级,并根据证据等级提出建议。
关于ET的药物治疗
1.ET治疗药的安全性、耐受性和疗效如何?
普萘洛尔、长效普萘洛尔和扑米酮可减轻肢体震颤,普萘洛尔和扑米酮的疗效大致相似;有限资料表明,长效普萘洛尔的疗效与普通普萘洛尔相似。建议:普萘洛尔、长效普萘洛尔或扑米酮可用于治疗肢体震颤(A级)(括弧中为推荐等级)。
肢体震颤开始治疗用普萘洛尔和扑米酮的疗效相似。建议:普萘洛尔或扑米酮都可用作肢体震颤的开始治疗(B级)。
阿普唑仑、阿替洛尔、加巴喷丁(单药)、索他洛尔和托吡酯很有可能减轻肢体震颤,有限资料提示,普萘洛尔可减轻头震颤。建议:阿替洛尔、加巴喷丁(单药)、索他洛尔和托吡酯可用于治疗肢体震颤(B级);阿普唑仑使用要谨慎,因为有滥用危险(B级)。普萘洛尔可用于治疗头震颤(B级)。
氯硝西泮、氯氮平、纳多洛尔和尼莫地平或许可减轻肢体震颤。建议:可以考虑用纳多洛尔和尼莫地平治疗肢体震颤(C级);使用氯硝西泮要谨慎,因为它有滥用危险,并可出现戒断综合征(C级)。顽固肢体震颤病人才建议用氯氮平,因为它可导致粒细胞缺乏症(C级)。
曲唑酮不能减轻肢体震颤。建议:不推荐用曲唑酮治疗肢体震颤(A级)。
乙酰唑胺、异烟肼和吲哚洛尔大概不能减轻肢体震颤。建议:不推荐用乙酰唑胺、异烟肼和吲哚洛尔治疗肢体震颤(B级)。
醋甲唑胺、米氮平、硝苯地平和维拉帕米大概不能减轻肢体震颤。建议:不推荐用醋甲唑胺、米氮平、硝苯地平和维拉帕米治疗肢体震颤(C级)。
2.联合应用扑米酮和普萘洛尔的疗效是否比单独应用好?
联合应用扑米酮和普萘洛尔减轻肢体震颤的效果或许比单药治疗好,而不良反应并不增加。建议:如单用扑米酮和普萘洛尔治疗肢体震颤疗效不满意,可联合应用扑米酮和普萘洛尔(B级)。
3.ET药物治疗的疗效是否持久?
在半数以上的病人,扑米酮和普萘洛尔的抗震颤效果至少可保持1年。建议:用扑米酮和普萘洛尔治疗肢体震颤达12个月时,剂量可能需增加(C级)。
4.A型或B型肉毒杆菌毒素(BTXA或BTXB)化学去神经对病人是否有好处?
BTXA可减轻肢体震颤,但效果不大,又有手无力不良反应,并随剂量增加而加重。BTXA亦可减轻头震颤和语音震颤,但资料不多。BTXA治疗语音震颤有喘息声、声音嘶哑和吞咽困难等不良反应。建议:内科治疗无效病人可考虑注射BTXA治疗肢体、头和语音震颤(C级)。
关于ET的手术治疗
1.丘脑切开术治疗对侧肢体震颤的效果如何?
单侧丘脑切开术可有效治疗对侧肢体震颤,双侧丘脑切开术不良反应发生率增加,而且往往是严重不良反应。建议:单侧丘脑切开术可用于治疗药物治疗无效的肢体震颤(C级),由于不良反应严重不推荐使用双侧丘脑切开术。
2.丘脑深部脑刺激(DBS)对顽固ET病人的疗效怎样?
在药物治疗无效的ET病人,VIM丘脑核DBS可有效减轻对侧肢体震颤。建议:可用VIM丘脑核DBS治疗药物治疗无效的肢体震颤(C级)。
关于DBS治疗头震颤和语音震颤的资料是互相矛盾的。建议:没有足够证据建议应用丘脑DBS治疗头震颤和语音震颤(U级)。
3.药物治疗无效的ET病人应选用丘脑切开术或丘脑DBS?
DBS和丘脑切开术都可有效抑制ET病人的震颤。建议:DBS的不良反应比丘脑切开术少(B级),但采用DBS或丘脑切开术取决于每例病人的具体情况,术中并发症发生危险以及是否能够对刺激器进行监督及调节。
4.双侧或单侧手术的适应证。
丘脑DBS可抑制对侧肢体震颤,所以双侧上肢震颤病人需做双侧DBS。但没有证据表明,双侧DBS对抑制肢体震颤有协同作用。另外,单侧DBS对双侧DBS的危险/效益比资料也不充足。同样,双侧DBS治疗头震颤和语音震颤也没有充足资料。建议:抑制双上肢震颤需采用双侧DBS,但单侧DBS对双侧DBS治疗肢体震颤的危险/效益比缺少充分资料(U级)。同样,没有充分资料推荐双侧或双侧DBS治疗头震颤和语音震颤。双侧DBS的不良反应较多,不建议做双侧丘脑切开术。
长期应用DBS(C级)丘脑开术(C级)减轻震颤高度有效,但都有较严重的并发症,尽管发生率不高。DBS的某些不良反应可随时间推移而消失,或通过调节刺激器的设置而消失。
质量标准小组委员会认为,尽管ET是最常见的成人运动性疾病之一,但关于ET治疗的研究并不多。还需进一步做前瞻性双盲安慰剂对照研究,以更好地确定内外科治疗ET的疗效和不良反应。质量标准小组委员提出的今后研究具体建议有:①一致努力统一评估震颤的标准,将加速度测量术与临床评估等级联系起来,这对确定内外科治疗疗效的大小有帮助;②确定ET的临床和病理学亚组及其与药物疗效的关系,以帮助医师为病人选择合适的治疗用药;③研究各种ET治疗方法的成本-效益;④进一步研究头震颤和语音震颤的内外科治疗方法;⑤进一步做前瞻性随机双盲安慰剂对照研究以确定ET内外科治疗方法的疗效和不良反应
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