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病案首页填写规定
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　　【摘要】 目的：探析病案首页填写与编码质量。方法：选择2014年3月-2015年3月经我院治疗出院的800份患者的病案首页进行回顾性分析，设为对照组；选择2015年4月至2016年4月经我院治疗出院的800份患者的病案首页进行回顾性分析，设为观察组。对照组未给予任何质量管理措施，观察组给予规范化质量管理措施，对比两组病案首页填写中存在的问题。结果：观察组病案首页填写问题的发生率均明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P&0.05）。结论：在病案首页填写中，重视规范化质量管理措施的应用，可以明显减少填写问题的发生，提高编码质量，为此，应大力推广规范化质量管理措施的应用力度。
　　【关键词】 病案首页填写；编码质量；强化管理
　　【中图分类号】R197.32&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（5-03
　　Quality analysis of medical record home page to fill in with coding
　　Huang keying. First People's Hospital of Nanning City, Guangxi, Nanning 530022, China
　　【Abstract】Objective Analysis attempts to fill in and coding quality. Methods Choose from March 2014 to March 2015 menstrual hospital treatment of 800 patients in the medical record home page, set as control group. Choose between April 2015 and April 2016 menstrual hospital treatment of 800 patients in the medical record home page, set as observation group. The problems were retrospectively analyzed and compared. Results For the incidence of medical record fill in the cover letter, observation group significantly lower than the control group, the difference was statistically significant (P & 0.05). Conclusions In the medical record home page to fill in, attaches great importance to the application of standardized quality management measures, can significantly reduce the fill in the happening of the problem, improve the quality of coding.
　　【Key words】Medical record
C Strengthen the management of
　　病案首页主要包括患者基本信息、入出院和费用、病人诊断、手术情况等内容，是患者住院病案的总结与核心[1]。在医院信息化管理水平日益提升的形势下，病案首页的规范、完善填写，能够为医院医疗、科研等项目提供可靠参考数据，也为管理工作带来了很多便利。为了进一步探讨规范化质量管理措施的应用效果，本文主要对160例患者的病案首页进行回顾性分析，现总结报道如下。
　　1.资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2014年3月至2015年3月经我院治疗出院的800份患者的病案首页进行回顾性分析，设为对照组；选择2015年4月至2016年4月经我院治疗出院的800份患者的病案首页进行回顾性分析，设为观察组。两组病案首页信息对比无明显差异（P＞0.05），存在对比价值。
　　1.2 方法
　　对照组未给予任何质量管理措施，观察组给予规范化质量管理措施，主要包括以下内容：
　　1.2.1定期组织岗位培训，加强编码知识学习& 病案首页填写质量高低可以直接反映医院医疗技术水平，并且可以充分体现医师的业务素质与工作态度。在未接受过专业培训的条件下，要求临床医师可以准确掌握疾病编码方法与技巧是不现实的，难度非常大。在病案首页填写中，疾病与手术编码差错率非常高，所以，一定要组织医师进行编码学习，进而可以正确填写编码[2]。在学习过程中，可从编码错误较为集中的方面着手，通过编码员的详细讲解，加深记忆，并且达到理论联系实际，从而保证编码填写正确。
　　1.2.2强化病案首页审核与把关& 临床医师有责任真实、认真、规范、完整的填写病案首页信息，特别是要准确填写出院诊断、手术名称等信息。因为国际疾病分类（ICD-10）是疾病统计分类的标准，尽管其编码充分考虑了临床实践，但其并不是疾病诊断的标准命名[3]。为此，加强对病案首页的质量控制尤为重要，临床医师不是疾病编码的主体，编码员作用非常重要。为此，编码员除了要学习疾病编码知识以外，还要学习一些临床知识，并且认真、仔细的对病案首页进行审核与信息补充，针对无法确定的信息，及时和临床医师沟通，给予必要的修正，以此确保病案首页信息真实、准确。
　　1.2.3强化病案首页的监控& 在病案首页填写完成之后，应由科室主任、质控医师、质控护士进行全面、认真的检查与审核；之后由病案管理科室的质控人员逐份检查当月的病案首页，在发现问题的时候，及时进行反馈，并且提出纠正时限，如果再次检查时，仍发现同样的问题，应对相关科室、医师进行处罚；将电子病案首页的相关内容设置成必填项目、一般错误提示项目、自动提取关联项目等，从而减少错填、漏填的现象，确保病案首页填写准确、规范。
　　1.2.4重视病案首页填写重要性的宣传，提供填写样板& 采用问卷、宣传栏等形式向有关医务人员宣传病案首页填写的重要性，以此提高书写医师的重视程度；定期组织有关法律知识的讲座，从法律角度提高病案首页书写人员的自我保护意识，以此提高病案书写医师的关注程度，能够按照有关规定进行填写。同时，也要加强质控医师与质控护士对病理首页填写的质控工作，保证每份病案首页的信息均是准确、真实的。除此之外，为了保证病案首页填写准确，编码正确，可以提供一些填写样板，进而为书写医师提供更加直观的学习平台。
　　1.2.5建立健全病案管理制度& 在制定病案管理制度的时候，必须对病案首页填写责任予以明确划分，保证其规范、科学。在健全的制度下，可尽量减少病案首页填写不规范的现象。对指标与评估体系予以完善，制定合理、科学的病案质量指标，如正确率、及时率、完整率等，强化对病案首页初查质量、终末质量及现行制度的评估，及时发现问题，进而结合实际情况予以改进，从而提高病案首页的填写质量。
　　1.3 观察指标
　　对两组病案首页填写存在的问题进行总结与记录，通过对比，了解规范化质量管理措施的应用效果。
　　1.4 统计分析
　　在统计学软件SPSS 22.0中输入两组观察数据，用百分比的形式予以表示，且给予&2检验，如果P＜0.05，表示两组对比差异有统计学意义。
　　2.结果
　　观察组病案首页填写问题的发生率均明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），详见表。
　　3.讨论
　　在病案首页填写中，出现漏填、错填等问题的原因主要包括以下几点：（1）医护人员未重视病案首页填写工作：导致医护人员填写病案首页时出现问题的原因为临床工作量大、马虎大意，比如：病案号码、过敏药物漏填；出院诊断选择不当；手术级别选择不准确；等等。因为医师填写不规范，导致疾病编码选择不当，进而对医疗信息完整性产生了极大的影响，并且为患者办理转院、报销等带来了很多不便，非常容易引发医疗纠纷[4]。（2）质控工作不到位：在病案首页填写中，质控人员也发挥着十分重要的作用。而在实际工作中，质控人员未对相关信息进行认真审核或者未签字认可，均会造成填写缺陷，影响病案首页质量，进而对医院医疗水平造成不良影响。（3）患者信息不全：在患者办理住院手续的时候，没有提供有效的身份证明，甚至部分患者故意隐瞒信息，导致患者出生地、户口地址、籍贯、工作单位等选项漏填或者填写错误。（4）医师未准确界定病案首页中部分项目的填写：在填写病案首页的时候，在医院感染、损伤中毒原因、病理诊断、药物过敏、手术治疗、诊断符合情况等填写中，医师缺乏对书写规范的了解，导致填写出现差错；在出院情况中，医师未能准确了解治愈、好转、治疗持续、未愈、渐愈改进的含义，导致填写不准确，对患者后续治疗等有着一定的影响；在诊断、手术填写时，因为医师缺乏对主要诊断、次要诊断原则的了解，导致填写不规范，经常出现一些差错。
　　由以上分析可知，要想确保病案首页填写准确、真实、规范，提高编码质量，就要重视规范化质量管理措施的落实，以此提高医师的填写质量与编码知识，进而可以正确填写编码，提高医院医疗水平[5]。本文研究结果显示：观察组病案首页填写问题的发生率均明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可以看出，通过规范化质量管理措施的实施，可以显著提高病案首页填写规范性与编码质量，是一种值得广泛应用与推广的管理方式。
　　总而言之，在病案首页填写中，重视强化管理措施的应用，可以明显减少填写问题的发生，提高编码质量，为此，应大力推广强化管理措施的应用力度。
　　【参考文献】
　　[1]朱大桥,张文俊,拥李将,等.2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策[J].中国病案,):16-18.
　　[2]徐锡武,李超,吴锁薇,等.某医院2013年病案首页核心信息填写缺陷分析?[J].中国病案,):14-16.
　　[3]路龙廷,顾炜,吴洁,等.规范病案首页的填写适应医保病种支付变革[A].中国医院协会病案管理专业委员会第二十四届学术会议论文集[C]..
　　[4]张锦平,赵敏,张建华,等.病案首页的HQMS网络直报错误分析及改进研究[J].中国病案,):24-24,48.
　　[5]翁禾.病案首页中主要诊断与手术一致性分析[J].中国病案,):10-11.
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