教你看懂肺癌病理报告
病理诊断是诊断肿瘤的“金标准”，其它检查都只是有助于医生发现、判断病情，或在治疗过程中跟踪效果。当进行分子病理诊断，检测出某些片段存在基因突变时，患者一定要及时咨询临床或者病理医师，该片段基因突变阳性是否适合使用靶向药物，医生都会给出专业的建议。
本期访谈嘉宾：
北京大学肿瘤医院病理科
教你看懂肺癌病理报告
好大夫在线：很多疑似恶性肿瘤的患者，在治疗之前都要做很多检查，包括CT，MRI等影像学检查。为什么做了这么多检查之后，患者还需要做穿刺，支气管镜，甚至去外科做纵隔镜、胸腔镜，拿活检标本做病理诊断呢？为什么病理诊断这么重要？
林冬梅主任：对于肿瘤患者而言，疾病诊断最终要依靠支气管镜或者手术切除以后，获取的标本进行病理检测来判断。病理诊断是诊断肿瘤的“金标准”，其它检查都只是有助于医生发现、判断病情，或在治疗过程中跟踪治疗效果。也就是说，其他任何检查，如CT、MRI等，即使在影像上发现有肿块、病灶，都不能最终判断病变的性质、类型，确诊还要依靠病理诊断。这是肿瘤治疗过程中，十分关键的依据。
好大夫在线：病理诊断标本分为大标本，小标本，分别是什么意思？
林冬梅主任：一般来说，病理诊断中的大标本是指手术切除后获取的标本，小标本则是指通过支气管镜、腔镜、胃镜或穿刺获取的活检标本。此外，在人体的体表进行活检取材获取的标本也称为小标本。
好大夫在线：一个完整的病理诊断包括哪些信息？
林冬梅主任：一个完整的病理诊断包括四个方面的信息：
第一，病人的基本信息，如姓名、性别、年龄以及病理号。其中，病理号是每个病人在检查的医院里拥有的唯一号码，十分重要。此外，每家医院根据情况不同，基本信息中还有病人的病案号或者ID号等；
第二，报告的内容，即送检标本来源的方式和部位。也就是说，需要标明标本来源于哪个器官，通过哪种方式获取的，如穿刺、腔镜或者手术切除等；
第三，病理报告的内容。病理报告内容是整个病理诊断中最重要的部分，包含通过检测后发现的病变类型、性质。手术切除获取的标本还包含肿瘤侵犯的范围、淋巴结是否发生转移以及有无脉管瘤栓等。此外，如果肿瘤病变不典型，在病理报告内容中还需增添鉴别诊断的内容，而肿瘤的鉴别诊断常常运用免疫组化的方法来实现。
第四，分子分型。对于肺癌来说，分子分型也是病理诊断报告中很重要的一部分。但分子分型报告的具体内容，有可能是后续单独发报告，也有可能就在病理报告中附上，形成第四部分。
好大夫在线：在手术切除的标本病理报告中，我们可以看到腺癌、鳞癌、大细胞癌等等，这样的信息对于病人来说，有什么意义？
林冬梅主任：肺癌分为很多种亚型，腺癌、鳞癌、小细胞癌、大细胞癌等都是常见的类型。而不同类型的肺癌，治疗方式是不一样的。此外，肺癌的不同类型还会影响到分子检测的策略、途径。
好大夫在线：病理报告中“免疫组化”是什么意思？
林冬梅主任：免疫组化，即免疫组织化学检测，是病理诊断中一种常用的检测手段。即对送检的标本，无论是小标本还是大标本，进行切片、染色，进而根据化学反应使标记抗体的显色剂显色，以此来确定组织细胞内的抗原，对其进行定位、定性及定量的研究。
免疫组化对于病理诊断中肿瘤的鉴别诊断、肺癌类型的判断，甚至对肺癌后续治疗都是十分有帮助的。此外，免疫组化可用于肺癌分子分型的判断，即运用免疫组化的方法进行基因检测。
好大夫在线：“﹢”或者“﹣”代表什么？
林冬梅主任：“﹢”就是指免疫组化中染色为阳性，即有基因突变，反之，“﹣”就是指染色为阴性，没有基因突变。“﹢”“﹣”在鉴别诊断当中都有临床意义，并不能说“﹢”就是好，“﹣”就是不好。
好大夫在线：免疫组化结果中，常常出现的EGFR、ALK是什么意思？EGFR、ALK就是大家经常说的基因检测么？
林冬梅主任：是的。EGFR、ALK是肺癌中常见的两个分子类型，目前全世界都推荐肺癌患者一定要去检测这两个基因，因为一旦检测出基因突变阳性，患者将有疗效不错的靶向药物可以使用。所以，如果有必要做分子病理检测，这两个基因都要常规检测。
好大夫在线：所有患者都需要做EGFR和ALK的基因检测吗？
林冬梅主任：EGFR、ALK的基因检测均有明确的指南和专家共识推荐。《中国EGFR与ALK阳性NSCLC诊断及治疗指南》推荐，所有腺癌或者含有腺癌成分的肺癌，原则上都需要做EGFR和ALK基因检测。此外，以前并不推荐鳞癌做基因检测，但现在新的一版指南中指出，获取的小标本中由于鳞癌可能会混杂部分腺癌，因此，使用小标本进行病理检测诊断为鳞癌的患者，如果是不吸烟的年轻女性，其它基因检测为阴性时，建议做ALK基因检测。
好大夫在线：报告中，EGFR-E746（-），EGFR-L858（-）代表什么意思？在指导治疗时提示什么？
林冬梅主任：EGFR是肺癌中常见的一种突变基因，在这个基因上有很多片段，每个片段的异常对临床用药都可能有一定指导意义。EGFR中大部分的基因片段属于敏感性突变，部分属于非敏感性突变。而EGFR-E746、EGFR-L858都是EGFR基因检测中，针对一些片段所检测的位点，当EGFR-E746、EGFR-L858出现“+”时，说明有基因突变，如果出现“﹣”时，说明没有基因突变。除了这两个检测位点外，还需要检测其他位点，查看检测位点对应的基因片段是否出现突变。当检测出某些片段存在基因突变时，患者一定要及时咨询临床医师或者病理医师，该片段基因突变阳性是否适合使用靶向药物，医生都会给出专业的建议。
好大夫在线：ALK（+）是否代表患者需要进行靶向治疗？
林冬梅主任：目前中国的专家共识中，推荐免疫组织化学(IHC)、聚合酶链反应(PCR)以及荧光原位杂交(FISH)等方法检测ALK基因。只要推荐的方法中有任何一种方法检测出ALK为阳性，都表示患者需要进行靶向治疗。在检测方法中，有一种比较常用的免疫组化方法为Ventana&IHC。通过Ventana&IHC检测出ALK为阳性时，可以直接进行后续的靶向治疗，不用做其它分子检测。
好大夫在线：很多病人发现肺癌的时候已经不能手术了，这样的病人要怎么进行病理诊断呢？
林冬梅主任：无论病理医师还是临床医师，作为肿瘤专科医师来说，对于肿瘤病人的诊断，如果没有病理诊断，任何临床诊断都不能作为最终诊断。所以，当肺癌病人发展到晚期，已经丧失手术机会时，一定要想办法尽可能得到活检标本，比如通过支气管镜、穿刺获取标本，或者对浅表的淋巴结转移做淋巴结活检等。只有获得病理诊断，才能依据诊断结果进行后续治疗，否则所有的治疗都是盲目的、无依据的。
好大夫在线：一般支气管镜、穿刺等方法拿到的组织，就是“活检标本”或“小标本”吗？如果在报告上看到有“右中肺穿刺组织”这样的信息，就是这类标本吗？
林冬梅主任：对。穿刺标本肯定属于小标本。
好大夫在线：这样的标本也可以进行EGFR和ALK的检测吗？
林冬梅主任：小标本可以做EGFR、ALK基因检测。但值得注意的是，大标本由于标本量充足，所以不存在什么问题，但小标本由于标本量有限，在进行检测前需要做规范的质量评估。主要评估两个方面：第一，所取的标本有没有肿瘤；第二，肿瘤的含量是否适合做基因检测，因为做基因检测需要足够的细胞量提取DNA才行。因此，对小标本检测前的质量控制是病理科质控很重要的部分。
经过严格、规范的质量评估，发现小标本没有任何问题后进行基因检测，由于与大标本采用相同的检测方法，其检测结果的准确性和大标本之间没有太大差异。
好大夫在线：通常病人接受了手术或者穿刺，做了支气管镜后，大概多长时间能知道病理诊断结果？
林冬梅主任：常规病理诊断通常需要3—5个工作日出结果，而基因检测则是在常规病理诊断之后才选择是否需要做。也就是说，常规病理诊断后，如果诊断患者属于腺癌、鳞癌等，才建议再做基因检测。值得注意的是，免疫组化进行基因检测时，在送检的标本中就可进行，不需要患者另行提供其他任何标本。
而不同基因检测的方法，所需要的时间也不尽相同。以检测ALK基因为例，采用Ventana&IHC这种免疫组化方法大约1—2天就可以出结果；采用FISH（荧光原位杂交）时大概需要3—4天出结果；采用PCR（聚合酶链反应）这种比较复杂的分子生物学检测方法，则大约需要5—7个工作日出结果（国际上要求两周之内出基因检测结果）。
好大夫在线：有些病人往往会着急治疗，那么等病理报告的这段时间会耽误治疗吗？
林冬梅主任：病人这种心情可以理解。但是，患者的后续治疗要依据病理诊断，这就要求病理诊断的准确性和可靠性非常高。不管是普通病理诊断还是分子病理诊断，都有标准的检测流程，这套流程就是为了确保诊断结果的准确性。要知道，病理诊断结果并不是病理医师加加班就可以提前1—2天出来的。而且这种“加速”的诊断结果，其准确性可能无法保证，因为前期工作稍有疏忽，就会导致病理诊断结果不准确。所以，规范的操作流程，是保证结果准确的必要步骤，也是对病人负责。
好大夫在线：基因检测有很多方法，如PCR、IHC等，这些方法总体来说，可信吗？会不会存在误差？
林冬梅主任：任何一种生物学检测方法，准确率都不可能达到100%。但是，目前国际、国内共识中推荐使用的基因检测方法，都是经过大量实验数据验证和临床评估的，都能很好地表现肿瘤的基因状态。所以，虽然不同的基因检测方法敏感性、特异性之间稍有差别，但总体而言，只要是通过了国家官方认证的检测技术，都可以使用。
好大夫在线：基因检测的费用是多少？
林冬梅主任：不同的基因检测方法，费用各不相同。其中，免疫组化检测相对便宜一点，大约需要几百元。其它的基因检测方法，如FISH（荧光原位杂交）和PCR（聚合酶链反应）则稍贵，而且不同医院因为需要检测的基因位点数量不同，检测数量越多越贵。
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今天医生说给老爸做肺部穿刺活检，以确定是肺癌还是肺结核，怎么办？
提示：疾病因人而异，他人的咨询记录仅供参考，擅自治疗存在风险。
今天医生说给老爸做肺部穿刺活检，以确定是肺癌还是肺结核。过来带到介入科又被退回来了，说不能做。医生的解释是结节在肺中间，不在肺边缘，容易引起气肺。而且说他血糖高，风险比较大。请问这能成为不做穿刺的理由吗？不做穿刺活检病情怎么确定？（男，62岁）
兰春虎医生
你好，不能这么认为是不做穿刺的理由。因有创检查存在一定的风险，如果存在的风险大于检查的目的，这种有创检查就是不可取的，因此也不会被医生选择！
兰春虎医生
也就是说，如果形成气胸，则病人很快会出现呼吸困难，缺氧等情况，会很快威胁到病人的生命安全！
兰春虎医生
血糖高，易引起穿刺通道不愈合和感染。
那医生的理由能作为风险吗？我觉得是不是在做穿刺之前，我说了很多担忧风险的话，过份关注风险，导致医生不敢轻易尝试
血糖高现在基本得到控制，餐后7-9
在这之前也做过多次穿刺取胸水
兰春虎医生
穿刺活检的目的是对病变进行定性，以便选取合适的治疗方案，而不是确定病情。病情的确定是病变的定性+病变的分期！
确实，已经半个多月了，还好没办法确定到底是肺结核还是肺癌，还是感染。胸水以前是血色的，现在变成黄色了，而且量不多了。
兰春虎医生
穿刺取胸水和穿刺肺部不是一个地方。胸水是在胸腔本身存在的间隙，不会对肺组织产生影响！
哦，知道了，谢谢您！
兰春虎医生
其它检查不能有相关辅助诊断依据以及排除吗？结核DNA测定，结核菌素实验，血常规，肿瘤抗原指标等有没有检查过呢？
全套都做过。医生说肺结核很可能有，但癌的可能性也不能排除，所以现在千方百计找病原。现在估计已经无计可施。
兰春虎医生
肺部病变有多大？胸水的检查结果如何？
兰春虎医生
结核较少引起血性胸水的！
今天医生说给老爸做肺部穿刺活检，以确定是肺癌还是肺结核。过来带到介入科又被退回来了，说不能做。医生的解释是结节在肺中间，不在肺边缘，容易引起气肺。而且说他血糖高，风险比较大。请问这能成为不做穿刺的理由吗？不做穿刺活检病情怎么确定？（男，62岁）
分析及建议:
也就是说,如果形成气胸,则病人很快会出现呼吸困难,缺氧等情况,会很快威胁到病人的生命安全，血糖高，穿刺活检的目的是对病变进行定性,以便选取合适的治疗方案,而不是确定病情。病情的确定是病变的定性+病变的分期，穿刺取胸水和穿刺肺部不是一个地方。胸水是在胸腔本身存在的间隙,不会对肺组织产生影响，结核较少引起血性胸水的。
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肿瘤及防治科 副主任医师
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你可能喜欢经皮穿刺肺活检术，肺部阴影再小也能检测出来|技术|重要|肺部阴影_新浪新闻
　　原标题：经皮穿刺肺活检术，肺部阴影再小也能检测出来经皮穿刺肺活检术是一项科学先进的诊疗技术，是诊断肺部阴影的重要手段。曾亮超 摄
　　 据了解，肺部阴影的诊治是呼吸内科临床工作中经常遇到的疑难问题。随着CT检查技术的普及和人们健康体检意识的提高，大量肺部阴影的病例被发现，肺部阴影已成为呼吸内科病种的重要组成部分，肺部阴影的诊治也成为呼吸内科技术进步的重要突破口。
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　　 肺部阴影（特别是肿瘤）往往是疑难危重症，需要尽快明确诊断，肿瘤能否在早期被发现、治疗，是决定病人的预后及生存率一个相当重要的因素。因此，尽早明确肺部阴影的性质和类型就显得十分重要。经皮穿刺肺活检术能安全、快速、准确地取出病灶组织，进行病理诊断，是诊断肺部阴影的重要武器。
　　 廖小雯表示，经皮穿刺肺活检术是一项较新的技术，发展历程不长，仍需在临床实践中进一步改进和完善。
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经皮穿刺肺活检
经皮穿刺肺活检是在X线透视下定位，或在“B”型超声波指导下，或CT指导下，用细针刺入病变局部，抽取部分细胞或组织，再将这些病变细胞或组织进行病理学检查来明确诊断。
本词条认证专家为
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经皮穿刺肺活检作用
对于肺内周边型病变，用常用的检查方法不能确诊时，经皮肺穿刺活检则有较大的帮助，另外对于那些晚期不能手术的肺癌患者，在选择放疗和化疗前，为获得病理类型诊断，经皮肺穿刺活检亦有较大的作用。
经皮穿刺肺活检优势
经皮肺穿刺活检操作简单，诊断率高，除了常用的带电视屏幕的X光机，CT，或“B”型超声波仪以外，不需其他特殊设备。整个操作在10分钟内完成，涂片细胞学检查可在短时间内报告结果。这些是较之痰细胞学和支气管镜毛刷脱落细胞学检查更为优越的一种方法。从我们自己的经验看，经皮肺穿刺活检，若定位准确，操作方法正确，恶性肿瘤基本上均能做出细胞学诊断。
经皮穿刺肺活检适应证
1.肺内实质性病变，尤其位于周边用其他方法不能确诊者；
2.双侧病变或不能手术的恶性病变，需要病理类型诊断指导放疗或化疗者；
3.为了确定肺内转移性病变的性质。
经皮穿刺肺活检禁忌证
1.病变附近有严重肺气肿、肺大疱者；
2.怀疑有血管病变如血管瘤、肺动静脉瘘；
3.怀疑肺内囊性病变如肺包虫病；
4.患者系出血素质，有凝血机制障碍或正在抗凝治疗中；
5.患者不合作，不能控制咳嗽，有严重心肺功能不全，肺动脉高压者。
经皮穿刺肺活检并发症
经皮穿刺肺活检是一种有创伤的检查手段，有发生气胸、出血、栓塞、针道种植和感染的危险。因之严格掌握适应证和禁忌证极为重要。
解读词条背后的知识
主任医师 北京协和医院 放射科
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