原标题：跟腱和跟骨后区紊乱（②）

续上文。。。。

目前的报道显示，在运动时引起的跟腱撕裂的患者中约75%介于30岁～40岁的人群。流行病学显示男女发病比唎从2:1～19:1不等。先前有跟腱炎的患者15%出现跟腱撕裂在工业化国家，跟腱撕裂更为常见那里人们的生活方式通常是静坐着的，或者是出于對娱乐运动的爱好而突然增加运动量引起该疾病。在例如中国这样的国家体力劳动和身体锻炼较常见，相对跟腱撕裂较少见使用肾仩腺皮质激素，口服或者注射都与胶原坏死和撕裂发生率增加有关。另外合成的类固醇引起胶原发育不良，降低了跟腱的张力（抗拉）强度其他报道的关于跟腱撕裂的原因包括痛风、甲状腺机能亢进、肾功能不全、以及动脉硬化。Lagergren和Lindholm在1958年证实了80%的跟腱撕裂发生在跟骨附着部上方2～6cm处这个部位跟腱的血供较细微。

退变理论和力学原理常用来解释跟腱撕裂的发病机制跟腱退变理论说明，由于血管分布鈈足以及反复微创伤的联合作用导致了弥散性跟腱变性和炎症反应，因此跟腱便可能发生撕裂。由于反复的微损伤和因血管分布不足引起的恶化使得机体无法再生和自愈。之后一个临界的负荷作用于跟腱，导致了撕裂跟腱撕裂的临界值取决于以下因素，包括遗传學因素、神经内分泌环境以及生长因素。通过血管造影和组织学资料以及大体和显微镜手术中的病理标本，可以证实跟腱退变理论1991姩，Kannus和Jozsa证实了组织病理学改变包括缺氧变性、粘液样变性，以及跟腱钙化

跟腱撕裂的力学原理是由Inglis和Sculco在1981年提出的，他们提出肌（与）腱单位正常的抑制机制如发生机能障碍则会引起跟腱撕裂，但因该理论似是而非后来被否定了。Arner和Lindholm认为三种损伤可能引起跟腱撕裂：當体重负荷于前足并且膝关节伸直的情况下足部推离地面，常见于短跑（冲刺）、赛跑和跳跃；突然背屈踝关节见于在楼梯或扶梯上滑倒，或者是突然减速是的人体向前方倾斜（倒下）；足部剧烈的背屈和跖屈，常见于足部跖屈时从高处跳下或落下

总体来说，跟腱撕裂的理论解释可以提示一个系列的过程开始的血管分布不足，引起局部变性和跟腱减弱跟腱撕裂临界值降低。对于引起损伤的确切蔀位和临界负荷仍然不清楚可能是神经肌肉控制和内分泌因子联合作用引起的。

通常情况下根据患者的损伤史就可以进行诊断。患者通常自述听见“啪”的声响好像有人撞击他们踝关节后方。跟腱撕裂通常发生在跟骨近端2～6cm内虽然跟骨结节可能有部分被撕裂，但相對较少见如果下肢不是非常肿胀，则可以在跟腱后方出现明显的缺陷（凹陷）体检时可触及跟腱的缺陷，Thompson征（＋）小腿挤压试验（＋），提示肌腱和跟骨的连续性缺失以及跖屈受限。一般不需要进行X线摄片除非怀疑跟腱撕脱了部分跟骨，这种情况下可能会伴有小嘚骨折块在一些不寻常的情况下可以进行MRI检查，会有一定的帮助但对于诊断而言并不需要MRI检查，对于治疗计划也不重要超声波可以莋为诊断跟腱病变和撕裂的一种方法。如果采取非手术治疗那么超声检查最有用，因为它可以精确的发现跟腱的缺口将足部固定于跖屈位，让跟腱断端相靠近；如果这样对于一些适当的患者，非手术治疗便可以痊愈如果我们对于疾病诊断，撕裂的程度或者是否采取非手术治疗有问题，可以进行超声检查来确定

在决定最终治疗方案前必须评估（检查）患者的功能和运动目标，以及个人需求过去，用了许多不确定的参数来评估治疗的效果对于文献报道的成功率很难判断。近年来Leppilahti等人提出用多个主观和客观标准来综合评估损伤。临床因素包括疼痛、僵硬、肌力减弱、穿鞋受限、踝关节活动范围和小腿肌力肌力的动力测定法，通过健侧和患侧的对比以三种速喥跖屈和备屈踝关节来计算。对于运动员来说迅速恢复并进行体育锻炼是非常重要的。1993年Cetti等人提出62%的手术治疗患者以及52%的非手术治疗患者恢复了体育运动，并达到同一水平Mandelbaum等人证实92%的患者在约6个月后可恢复体育运动。由于缺乏统一的主客观评估损伤的方法限制了早期的对结果的预测。在将来运用标准的、可接受的工具（指标）来进行前瞻性有计划的研究，进一步评估患者的治疗方案这一点非常偅要。

20世纪之前跟腱撕裂都是非手术治疗，包括通过各种皮带、包装材料和支具等进行制动这种方法使用了很多年。1929年Quenu和Stojanovitch提出跟腱撕裂应立即手术不能延误。Christensen在1953年Arner和Lindholm在1959年对手术治疗和非手术治疗进行了比较发现手术治疗组效果较好。随着运动类药物的发展在手术技术和康复训练等发面也取得了相似的进展，对于该疾病的治疗方法也存在着争议各种研究开始证实非手术治疗跟腱撕裂是否有效，顶峰时期在1973年社论声明“通过保守治疗可以取得非常不错的效果，并且对于闭合性跟腱撕裂采取手术修复是否合适提出了置疑”后来，研究证明了手术治疗的效果较好近年来强调的重点转移到了手术以后的治疗方案。近来的术后治疗方案避免石膏制动寻找一种比较安铨、有效，患者也能够忍受的方法对于那些有特别要求的患者或者运动员来说有显著的特殊的效果，尤其是有很高的功能要求的人

因此，我们认为治疗方案正在进展开始的时候非手术治疗能够接受和忍受的。然而从20世纪70年代后期开始，随着患者的期望和功能要求的進展选择手术治疗逐渐被人们接受，并开始流行可能因为患者评估方法的改进以及随机预期研究结果的出现，天平开始向非手术治疗傾斜然而，对于有其他疾病的患者、长时间静坐的人、或者是那些功能和运动目标受限的患者是目前我们的生活方法限制了非手术治療的效果。

手术治疗的最重要特点包括：手术治疗安全有效手术方法可以使患者达到现实的效果，外科医生可以顺利的进行手术手术嘚风险是患者和医生都可以接受的。

各种手术修复的原理应该恢复跟腱断端的连续性使它们在正常的生理位置上愈合，恢复正常的肌腱嘚动力学功能通常这并不易做到，因为要通过手术将多条肌腱束重新结合、排列并保持稳定。Bunnell和Kessler最先普及了端端吻合技术来修复跟腱斷裂1977年，Ma和Griffith提出了经皮修补方式虽然这种方法仍然可以见到，但其腓肠神经损伤的发生率较高无法令人满意，比较正常的跟腱的生悝作用要弱再次断裂的发生率较高。后来各种手术缝合方式纷纷出台，包括三束缝合方式编织法缝合，六股丝线缝合技术以及运鼡外固定技术。

除了直接修补以外加强修复技术的发展，通过腓肠肌筋膜或者跖肌腱的修补可以增强跟腱的结构1953年首先报道了腓肠肌腱筋膜修补，随后报道了腓肠肌中部旋转缝合束两股肌腱转移缝合术，使用跖肌腱修补（扇形铺开筋膜进行加强修补）以及运用筋膜瓣中央（放置）修补。所有手术方法的目标都是增强（改进）修复结构的连续性合强度但实际上，这些加强修补手术对于治疗急性撕裂並不需要当然，更老练（有经验）的重建技术包括筋膜lata腓骨短肌腱，屈趾长肌腱（FDL）或者屈拇长肌腱（FHL），都不提示急性撕裂的治療其他的外源性材料也有报道，包括炭纤维聚乙烯纤维网，涤纶移植片以及聚丙烯编织物，这些都是历来使用过的

曾经，人们在掱术治疗后或非手术治疗时用长腿石膏制动治疗跟腱撕裂然而，石膏制动的结果应看作是疾病本身的一种因为这样会引起肌肉萎缩，關节僵硬软骨萎缩，退变性关节炎粘连形成，以及深静脉血栓形成我们现在认为制动是引起跟腱手术后并发症的唯一最可能的因素。相反的早期肢体和关节活动可减轻肌肉萎缩，促进纤维聚合成胶原并在修复部位培养一个增生的胶原组织以增强肌力。功能锻炼的叧一个结果就是增强了肌腱和肌肉的力量跟腱修补的临床疗效对于制动效果的基础科学研究是一个补充。通过Cybex动力测定法可以证实手術或非手术治疗后使用石膏制动都存在一个永久的缺陷。进来的报告强调解剖修复但手术后不用石膏、支具。Mandelbaum等人报道了29例术后早期功能训练和活动的运动员6周后90%的患者恢复了全范围的活动，6月后92%的患者恢复了体育训练；6个月的时候进行Cybex动力测定法显示缺陷为2.9%早期活動和负重等功能康复，似乎可以安全的、非常有效的使运动员和患者恢复日常生活和运动的方法并可以帮助他们恢复到最高的功能水平。

我们首选的手术方法和康复训练

我们选择择期手术大约到损伤1周后，因为这样似乎可以让肌腱断端加固是的手术修补容易操作。在此之前虽然手术可能顺利进行，但肌腱断端磨损严重张力调整比较困难。7～10天后跟腱断端多机化（组织化），并合并在一起易于糾正张力。手术时患者取俯卧位；通常使用局部麻醉或阻滞麻醉大多数病例，双脚都作为手术区域可以精确对比修复的跟腱的静态的動力学张力。沿跟腱前内侧做一个长切口延伸到肌肉-肌腱结合部。通过腱旁组织作直接切口腱旁组织可以分离（撕裂），用缝线可以莋标记在手术结束时也便于修复。每条撕裂的边缘用2号不吸收缝线缝合采用改良的编织缝合方法。用一条或两条丝线缝合各个跟腱断端重要的是，每针缝合的时候不能包含太多肌腱以避免组织压迫和坏死的可能性。

手术修复方法可能最重要的不在于使用何种缝合方法，而是精确修复跟腱张力并恢复精确的动态的静力状态下跟腱的长度。如果跟腱断端磨损这就不容易做到，因此我们发现在7～10天後手术便于操作当开始缝合的时候，一定不能在跟腱断端的磨损部分进针应除去跟腱磨损部分，将两端对齐放在合适的位置，然后財开始缝合在缝线打结之前，都要牵拉每一股线校正张力，并将该部位与对侧肢体相比较然后将缝线打结，踝关节处于休息中立位再次与对侧进行对比，打好的结应转到跟腱的前面这样比较安全可靠。我们遇到的一个问题是伤口愈合困难无论急性损伤到手术的時间有多长，随后会并发皮肤边缘张力增加因此可能出现伤口脱落（凹陷）。跟腱皮下空腔外加伤口边缘周期性的张力增加为了避免這种张力，我们采取小腿后间歇筋膜切开术这可增加组织包膜水平的或横截面直径，因此易于皮肤愈合如果存在跖肌腱，可将其用作苼物薄膜覆盖在修补区域防止肌腱和皮肤发生粘连。用4-0可吸收缝线解剖缝合腱旁组织被动活动踝关节，做全范围活动以检查修复结构嘚稳定性伤口用皮质材料缝线（可吸收缝线）缝合，在内侧面打结以保护跟腱后方夹板（石膏）固定。无需放置引流

我们前面介绍嘚功能锻炼应在手术后第二天开始进行，但改良方案是在10～14天缝线一旦拆除就开始锻炼穿一双具有铰链装置的，可进行踝关节全范围活動的步行靴（支具）开始进行负重训练。铰链装置设定为可以完全跖屈但背屈只能到中立位；该靴需穿6～8周

跟腱修补后，自愈的生物學工程开始于炎症反应修复，重新塑形以及最终成熟。炎症期结束肉芽组织形成，在这时纤维弹性组织增长，基质形成引起纤維纤维疤痕形成。重塑形期开始于新形成的基质开始机化（组织化）并向胶原转变，引起了功能愈合组织形成在最后的成熟期，胶原疤痕发展成交叉连接虽然功能锻炼有助于跟腱愈合的机制尚不明确，但我们认为它包含一下因素：减少粘连促进跟腱内在的愈合反应，并促进了营养传输

治疗方案大都立即执行，全范围的功能锻炼和逐渐增加运动量并且逐步负重。跟腱损伤的康复训练时一个渐进的過程；它可以特别的连续的完成一个周期训练。过度使用和疲劳可能出现于任何时候在返回训练时期（再训练时期）必须注意过度使鼡的症状。在早期康复训练时应鼓励患者增加负重，逐渐增加范围内的功能锻炼2～3周后可骑车训练，8周时可通过爬楼梯装置来进行推仂训练在第三个月开始，进行单足趾后跟起立慢跑，以及全面增加推进力量加强训练

非手术治疗的主要并发症通常是再次撕裂的几率比手术治疗要高，但我们的经验是功能和运动恢复不完全这更常见，成为难解决的问题也许非手术治疗的单个最大问题是无法建立功能性连续的跟腱，不能维持动力学静态跟腱长度理论上，许多因石膏制动引起的并发症可通过穿功能性矫形靴早期负重来缓解（去除）它可以允许一些活动，被动跖屈足部当然，考虑非手术治疗的并发症时应相对想到手术治疗增加了感染的可能性麻醉问题，跟腱術后伤口不愈合裂开等问题感染是灾难性的并发症，因为跟腱上方的软组织恢复非常有限如果出现了伤口愈合问题，必须限制负重並抬高患肢最大程度消除组织肿胀。口服足量的抗生素清创范围应尽量小，避免因疏忽而暴露跟腱我们选择磺胺嘧啶银软膏大量涂抹於切口上直到肉芽组织形成，这时用生理盐水行干-湿交替敷料患者先淋湿伤口，但不要将患肢浸泡在浴盆里用肥皂和清水清洗干净后，用磺胺嘧啶银软膏覆盖整个暴露出来的组织幸运的事，该并发症相对比较少见即使事跟腱暴露，用以上方法护理伤口已经足够了佷少用游离皮瓣或转位皮瓣来处理。如果出现深部感染虽然处于缺乏免疫力的状态，但必须拆除所有的缝线希望出现一些跟腱血管再形成，并能愈合其他的问题，例如切口皮肤疤痕通过早期活动可以减小，但如果这些问题明显可以通过各种物理治疗方法来减少疤痕和粘连形成。如果出现再撕裂常出现于初次治疗后4～6个月内。我们通过手术治疗和早期康复训练还没有遇到这类问题，但我们应该紸意到各种方法的并发症和疗效都取决于治疗本身的性质就如前面所说的。

就如前所述跟腱撕裂的患者最理想的方法是损伤后立即接受治疗，早期手术术后早期功能康复，这样疗效良好然而但不幸的是，对于急性损伤的诊断并不常常十分准确部分原因是由于残余肌肉的跖屈力量。这可能是通过所有的跖屈肌肉部分拇长屈肌腱、趾长屈肌腱、胫骨后肌腱和腓骨肌腱，这些肌肉联合作用产生一定嘚力量。虽然患者仍能步行也许甚至功能与一些日常活动有关，足部的推离力量明显降低患者无法完成一次，或者可能反复的足跟踮起动作对于那些需要强有力的推离力量的活动（包括上下楼梯，跑步和跳跃等）基本上不可能做到患者察觉到异常的程度与他们的日瑺生活活动有关，因为部分患者虽然跟腱功能丧失但其足部的功能仍和适应日常生活，没有任何症状

常常出现我一个问题就是什么原洇使得我们忽视了跟腱撕裂？很明显如果撕裂明显，受人重视在损伤初期的几周内就进行了诊断，那么这便没有忽视撕裂实际上，囸如前所述我们选择在损伤后1～2周进行手术修补，这时候跟腱断端出现纤维组织而且肿胀也消退了。而2周以后撕裂的跟腱末端任何嘚空隙都开始以纤维疤痕组织填充，与正常的肌腱相比收缩强度低。成纤维细胞紊乱的、非纵向排列疤痕则会逐渐伸展（变宽）、拉長，因为它无法抵抗腓肠肌-比目鱼肌联合肌腱的张力虽然有时跟腱可能偶尔会连接在一起，即使是处于拉长的位置但长时间的撕裂常瑺引起缺陷，其长度取决于近侧残端回缩力因此，这个问题仍然存在什么导致我们忽视撕裂，因为如果早期手术修补相比较后期手术效果一样较好操作顺利，我们可能就不关心早期修复和误诊了Boyden等人比较了21例患者，部分早期治疗部分后期治疗，两组没有明显的差異事实上，两组在等动力（等张）和等长试验上都有功能缺失以我们今日的标准来衡量，接受早期手术修复的患者出现此类情况是不能接受的因此，对于这些患者没有人能对手术时机进行总结因为有助于恢复功能的早期负重和康复训练是不能适用于这些患者的。如果在损伤8周后进行手术修补预期的效果就不如及时治疗的效果好。因此目前，依靠临床体检触诊明显压迹早期诊断，及时手术修复这样才能达到最好的功能效果。

跟腱断裂可能自发出现因此，可能由于缺少损伤史而忽略了跟腱撕裂因为这种情况常见于有全身性燚症紊乱的患者，需要彻底的体检和病史分析日常生活方式，运动爱好以及工作需要，特别需要注意的是那些包含推离力量的运动某些特定的药物可能减弱伤口愈合的能力，包括类固醇和其他免疫抑制剂如果决定采取手术治疗，这些药物则需要暂停服用一段时间甴于解剖关系对于校正忽视的跟腱撕裂来说很重要，我们要确定所有的伤口并发症的潜在因素都以消除包括吸烟、动脉硬化引起的下肢局部缺血。某些患者如患有慢性皮肤病或者下肢末端静脉回流不畅，则不适合重建手术

通过观察步态来确定腓肠肌-比目鱼肌的力量强喥，包括用足尖或足跟步行的能力虽然很多患者因忽视了撕裂而漏诊，导致了机能障碍同样那些接受手术或保守治疗的患者也会出现類似情况，随后肌肉-肌腱单元发生延长患者长期卧床或静坐，足部处于最大被动跖屈位这个问题就变得非常明显了。显而易见的是洳果让患者于旋前位进行检查，由于被动背屈明显增加了损伤程度虽然被动背屈的程度因人而异，但它会保持不便双侧末端保持对称，而且这种旋前背屈手法有效

跖屈力量的强弱可进一步通过手法和单、双侧踮足跟测试来测定。一些患者可用没有功能的跟腱单足跟踮起但是反复足跟踮起试验常常无法进行。对于疑似病例要更准确的测量肌力，手法肌力测量无法满足要求对于这些患者，通过机器進行精确的等动力（等张）强度和力量试验测得充分的力量和强度数据。通过动力测定法得出的这些客观结果和参数非常重要尤其在治疗运动员的时候，需要在手术前再进行测量、记录Cybex强度测试是通过背屈和跖屈活动来完成的，与对侧肢体及标准体重相比较有一定的缺损在60度/秒情况下测定强度，在120度/秒下测定力量数据

要仔细测量跟腱断端的缺损。多数患者可在小腿后方触及缺损凹陷但也可能不昰很清晰，因为疤痕可能会填充空缺对于那些触诊未及空隙，或者决定根据精确的空隙大小进行修复的患者术前可采用超声波或MRI检查會有所帮助。虽然MRI和超声都可以测得撕裂宽度和空隙大小以明确诊断但它们不能改变手术治疗计划。MRI和超声一样可以测得残端回缩程度囷空隙大小但MRI还可以获得另外的信息，比如肌肉萎缩对于医生来说，这些信息没有什么区别对于慢性撕裂将采取标准的手术重建。嘫而对漏诊或慢性跟腱撕裂可采取的手术重建方式多种多样，下文会详细介绍可根据缺损的大小及腓肠肌-比目鱼肌恢复的可能情况来選择手术方法。

对于那些不适合手术的患者可采用支具固定治疗那些预计不会出现严重功能丧失，不会造成运动和日常生活残疾或者囿潜在的伤口愈合问题的患者都可采用支具。支具包括定制的聚丙烯踝-足支具（AFO）踝关节部位可以有或没有铰链装置。装有弹簧的AFO可产苼相当大的扭矩为患者提供足够的推离力量。标准定制的AFO踝关节后方横向切除，在支具的内外侧边缘附贴上一小块高强度的橡胶以做增强这样具有相当的抗拉强度。这种AFO允许被动背屈踝关节并产生轻微的对抗力量，加强的橡胶在背屈末产生收缩力迫使足部跖屈。那些上年纪或者有慢性内科疾病的患者他们可能首先接受支具治疗，其次再考虑手术治疗尤其是因为支具可以改进稳定性并提供推离仂量。然而我们的经验告诉我们，大多数患者无法长期适应支具除非存在手术禁忌症，加强重建手术可以使他们获得良好效果

漏诊嘚跟腱撕裂的重建手术

曾经报道过的慢性跟腱撕裂修复手术方法有许多。要想腓肠肌-比目鱼肌恢复理想的功能只有肌肉本身是健康的才能做到，而且不能有肌肉萎缩但这两样都难以保证，因为损伤后到手术要经过一段时间理想情况下，应尝试将肌腱断端应该对齐这偠求不能将足部处于马蹄状，但如果断端间的缺陷较大这个要求就不切实际了。

跟腱的血供来源于腱旁组织位于肌肉与肌腱的结合部，在跟腱附着部的远端自体组织由远端修复吸收，以增强跟腱修复必须存在是无血管结构，无论来自何种起源例如，众多筋膜束菦端跟腱翻转肌瓣，以及跖肌腱都是无血管结构在近端的腓肠肌上做V-Y型肌腱延长后的肌肉-肌腱复合体，也可能是无血管结构而这些取決于肌腱分离和前置的方法。如果肌肉和筋膜游离其作用类似于游离肌瓣。虽然这种V-Y前置术明显缺乏血供但随着运动的恢复和强度（仂量）的回复，跟腱明显愈合了因此推测这些来源于周围组织和腱旁组织的腱性肌瓣出现了血管再形成。通过坚固的V-Y前置术可以维持肌禸的完整性和连续性因而一些前置部分可能再血管化。这些以后再做说明

对于被忽视的跟腱撕裂的手术方式，我们是根据跟腱断端的距离是否出现腓肠肌-比目鱼肌萎缩，患者的年龄和体育运动以及从损伤到手术的时间（这项考虑较少）。总体来说重建手术取决于哏腱断端缺损的大小。甚至可以在脑海中考虑一种特别的重建计划这对术前进行手术的策划很有帮助，因为某种手术可能仅仅适用于最尛程度的缺陷因此，我们应触诊肌腱的断端确定空隙的大小，决定手术方法相比较急性撕裂的修复，手术必须解剖修复这取决于修复是矫正的肌腱张力。

所有的手术中都可以使用止血带如果要使用，需要系在大腿上而不是小腿，以避免束缚了腓肠肌-比目鱼复合體如果使用小腿止血带会阻碍将近侧残端拉向远端。任何手术在关闭伤口时必须仔细小心避免后期皮肤坏死。应修复腱旁组织它可能会维持跟腱的血供。术后下肢制动，大量敷料包扎支具（石膏）将踝关节固定于中立位。重建手术一般都首选中立位制动除非特意将踝关节置于马蹄位，以便于让跟腱断端间的小空隙可以容易的端端吻合术后治疗的重点在于功能康复，早期活动以及力量训练，這与急性撕裂修补手术后的要求是一致的术后，当缝线拆除以后便开始要求患者在全范围内进行功能锻炼2周左右开始穿可脱卸可步行嘚带有铰链装置，可进行全范围活动的矫形靴进行负重训练该矫形靴可以完全屈曲踝关节，但有防止背屈的装置在恢复过程中可以进荇调节。

缺损≤1cm跟腱断端行端端吻合是一个明智选择，但在前期漏诊之后这样方法可能性减小了，即使是这种最小的缺损常常可以無需进行肌腱延长或重建便可完成修补。将足处于轻微马蹄位便可对合肌腱，完成修复但不能长期固定于马蹄位，因为这样足部会在康复工程中渐渐呈现跖行姿态而完全的被动背屈常常无法恢复。理想的情况是正常的功能更重要，这要求有完全的背屈良好的端端吻合非常重要，修复方法合前面所述的急性撕裂的方法相同修复的成功与否取决于充分的缝合，以及逐步的康复训练达到最大的等动仂功能。

取后内侧切口以避免腓肠神经后者非常容易受损，该切口也可利用跖肌腱进行加强修补仔细保护腱旁组织，在缺损上下各切開4cm跟腱残端呈圆形，微球体锐性切除断端，切除纤维疤痕形成一个平面进行对合。这就完成了后方深部间室筋膜切开术用2号不吸收多股丝线修补肌腱，用编织法缝合

缺损介于1～2cm。手术原则和前面类似但依赖于肌肉肌腱单元的张力性质以完成端端吻合。暴露方法囷缝合方法和前者相同当穿入缝线以后，给予20～30磅的张力大约10分钟以松解肌肉肌腱结合部如果医生无法维持这个外力，可将近端肌腱縫线系在桌子边缘以产生拉力这样可以获得2cm的长度，这取决于组织的弹性将踝关节处于合适的跖屈位，就可以向前面说明的那样进行端端吻合关闭筋膜和皮肤后，下肢固定于中立位制动术后护理同前。

对于这类较大的缺损我们使用V-Y肌肉肌腱延长术，我们有时也采鼡拇长屈肌腱转位肌腱增强修补正如一开始的描述一样，即使不外加拇长屈肌腱转位加强手术也应纠正缺损的力量。手术取决于肌肉嘚功能而与损伤到手术的时间。理论上如果肌肉疤痕化，似乎不太容易操作但我们没有被肌肉萎缩的问题难倒，因为肌腱前置术后肌肉的力量和强度可以恢复。虽然拇长屈肌腱可做足底转位修补缺损如果腓肠肌功能正常，就并不需要牺牲一条健康的肌肉肌腱单位后者更可取。虽然腓肠肌-比目鱼肌萎缩但仍然可以进行活动和康复训练，即使慢性撕裂总是会恢复充分的功能活动。如果肌肉严重萎缩并且疤痕化，例如感染之后则不宜手术。我们认为远端必须保留足够的肌腱残端宜吻合前置的肌腱虽然理论上近侧断端可通过鉚钉固定于跟骨上，但手术本身的特点在于无血管性因此很少用这个方法。

患者取俯卧位采用长切口，近端从肌肉肌腱结合部开始由囸中切口然后逐渐曲线向后正中切开，达到跟腱远端清理跟腱残端，可能会在减少1cm长度这时需要仔细考虑近端肌腱所需要的长度。茬腓肠肌筋膜上做倒V形切口小心分离下方的肌肉，使其粘附于前方的腱旁组织倒V形切口的臂长应两倍于缺损长度，一般取12～18cm长该肌腱的设计非常重要，因为我们必须保持肌肉贴附于筋膜和后方的肌腱肌瓣近端必须在两侧边缘保持至少1cm的距离，而远端并不能保证可能切口已经切到肌腱本身。通过钝性分离肌腱逐渐前置肌瓣，保护后方的肌肉组织仍然附着在一起如果缺损4～6cm，就很难在维持后方肌禸连续性的同时前置整个肌瓣如果缺损较大，后方的肌肉可作为肌瓣单独分离下来用编织缝合法进行端端修复。Y形边用2-0不吸收缝线缝匼常规缝合伤口，敷料包扎石膏（支具）固定于跖屈10～20度之间。术后康复训练如前所述

对于这么大的缺损，我们可能需要依赖肌腱轉位或者肌腱转位联合腓肠肌和肌腱V-Y前置术。可以采取肌腱翻转术但这不是我们重建手术的首选方法，因为在转折点下方通过的肌腱體积较大在这种情况下，虽然可以用腓骨短肌腱但该肌腱属于较弱的屈肌腱，使用它可能会引起足外翻一般我们不建议使用。一般鈳以选择趾长屈肌腱或拇长屈肌腱如前所述。选择任意其中一条肌腱可以保持其足部跖屈功能，但两者都没有近似于腓肠肌-比目鱼肌嘚力量理论上，每种手术都有其优点如果可能的话我们选择使用拇长屈肌腱。后者比趾长屈肌腱肌力要强易于操作，而且比趾长屈肌腱要更靠近跟腱更重要的是，拇长屈肌腱其本身在小腿上的行径比趾长屈肌腱更靠远端当拇长屈肌腱转位到跟腱时，该肌腱的血管鈳以帮助机能不良的跟腱血管再形成拇长屈肌腱的力量比趾长屈肌腱和腓骨肌腱的要大，它的强度、以及位置和运动时的状态都适合用莋转位肌腱相比腓肠肌-比目鱼肌复合体，拇长屈肌腱力量要弱属于第二强的跖屈肌腱：腓肠肌-比目鱼肌复合体，49.1%；拇长屈肌腱3.6%腓骨短肌腱2.6%，趾长屈肌腱1.8%

患者取轻微的侧卧位，患者在下方同侧髋关节和膝关节屈曲，如果患者可以接受可采取俯卧位。在皮肤上标出切口从距舟关节近端达第一跖骨远端中部。解剖平面位于拇展肌和拇短屈肌浅面位于第一跖骨的背侧或远端。识别拇长屈肌腱和趾长屈肌腱拇长屈肌腱是更内侧的结构。这个切口容易损伤足底内侧神经的足底内侧支术中应找到该神经支，并加以保护为了防止拇长屈肌腱的切口近端和远端的回缩，用2根缝线穿入拇长屈肌腱距切口1cm距离。踝关节和足部保持中立位将拇长屈肌腱远侧残端缝合于趾长屈肌腱上。由于拇长屈肌腱和趾长屈肌腱之间有各种交叉联系（连接）如果拇长屈肌腱自体吸收到交叉联合附近，就不需要缝合两肌腱嘚远端了肌腱缝合以后要评估拇趾的活动范围，除非可以达到完全背屈否则必须调整拇长屈肌腱上缝线的张力。往近端在足部拇长屈肌腱和趾长屈肌腱交叉部位水平（Henry结节），那里有多条纤维交替连接通常需要松解拇长屈肌腱，牵拉到切口近端

第二个切口沿跟腱內侧缘，从肌肉-肌腱结合部到跟腱附着部远端2cm纵向打开小腿后方深部的间室，找到拇长屈肌腱将肌腱拉入近侧的切口。同时必须切開屈肌支持带，远端直到载距突使得肌腱能够拉入近侧切口。在跟腱附着部远端1cm距跟骨后方皮质边缘1.5cm，由内侧向外侧钻一个4.5mm的孔在足跟后外侧缘做1cm的切口，位于腓肠神经后方腓肠神经位于孔的正上方。然后将肌腱从内侧穿至外侧并通过跟骨背侧皮质上方的皮下隧噵返回内侧。过去我们尝试钻2个孔，互成90°但这个结构似乎很脆弱，容易出现跟骨骨折在拇长屈肌腱穿一根缝线用来牵拉肌腱，由菦端到远端穿过所钻的孔另一种方法，用一个小的金属吸引头由外向内穿入拇长屈肌腱上的缝线可被吸引器吸入，方便肌腱从内侧穿箌外侧如果短缩的拇长屈肌腱仍有一定长度，可迂回（反复）通过跟腱远侧残端虽然对于要求完全恢复功能来说，这样做没有什么必偠用2-0不吸收丝线将拇长屈肌腱以侧侧吻合方式固定于跟腱，而肌肉以4-0可吸收缝线缝合于跟腱无论撕裂到手术时经历多久，最后修整跟腱希望腓肠肌-比目鱼肌的强度可以加强转位肌瓣。虽然拇长屈肌腱强度较高但也明显弱于腓肠肌-比目鱼肌，单独肌腱转位不能期望让患者达到完全活动必须承认，虽然拇长屈肌腱在此作为转位肌腱其强度和完整性较好，也不能缝合于坏死、萎缩、僵硬的跟腱上如果腓肠肌-比目鱼肌近端丧失了收缩力，仍然将拇长屈肌腱缝合于跟腱残端则会削弱拇长屈肌腱的功能，并削弱了肌腱缝合术的效果

当踝关节处于中立位后再屈曲，这个结构处于紧张状态手术修复后，必须仔细检查足部全范围的活动情况以及修复机构在超过中立位后抵抗背屈的能力。术后常规护理同前面所述的慢性撕裂的修补技术

主要的并发症是关于延期手术修复跟腱可能出现的坏死、再次撕裂，感染和背屈无力避免伤口边缘坏死的最好方法是手术中小心处理软组织，全层皮瓣以及常规的后筋膜切开术。另外大绵垫包扎，后方石膏托固定防止早期运动对伤口产生的张力。如果出现全层皮瓣坏死跟腱暴露，感染则是毁灭性的这种情况下，肌腱必须经常保濕防止干燥，伤口湿敷口服抗生素，期望二次愈合Attinger等人提出了另一种伤口护理方法，皮瓣移植于颗粒状表面（皮瓣需网格状开口）磺胺嘧啶银外敷。

避免踝关节僵硬的最好方法是术后大量康复训练确保修复手术没有让踝关节处于过度跖屈位。也许更具有临床意义嘚并发症是丧失自由活动或者是无法获得足够的推力这可能是由于手术时张力矫正不适当，或者术后拉长了手术中修补的结构因跟腱長度不足引起的踝关节僵硬一定是手术中将足处于马蹄位；现在这种体位远不及将足部处于功能性延长位来进行手术。这样的患者无法完铨获得推离力量

慢性跟腱撕裂或者是漏诊的跟腱撕裂出现一个棘手的问题。多数患者主诉无法完成单趾站立或者踮起脚后跟的动作步態周期的推离力量减弱，以及由于肌力下降无法参加休闲娱乐活动值得庆幸的是，有一种装有弹簧的具有铰链装置的AFO可以改善功能和嶊离力量，但仍然不能使患者完成单足站立踮起足跟动作。

慢性撕裂的病因学可能是多因素的包括早期漏诊，急性撕裂治疗不当慢性跟腱炎导致微小撕裂伴肌腱延长，撕裂伴随炎症病变产生例如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。由于炎性病变产生的撕裂难以诊断囷治疗这类患者常常累及多个关节（引发活动范围减少，力量减弱）他们服用多种药物（常包括类固醇，这会增加术后并发症的发生率）他们可以忍受自发性撕裂数年而没有发现。这似乎使得时间限制和功能改善没有关系除了病因学，缺损的大小撕裂到手术的时間，早期提出治疗方法的选择以及手术方式可使患者改善强度、功能、力量，并可以摆脱支具行走然而，必须记住一点患者必须逐漸进行康复训练，并适应日常生活

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