:今年做妇科手术前检查发现的，现在有时感觉心闷，睡觉不好，平时有高血压昨天又在医院检查，做了平板心电图，没有检查出什么病，是不是自己没有在平板上跑个那个时间，所以没有查出来，可是自己感觉心闷，睡觉不好，医生让我吃安神口服液与养心定悸胶囊
您好：窦性的原因常见有发热;甲亢;贫血;心肌炎;情绪激动;运动后;心脏神经官能症等;窦性心动过速只是一种症状;都是由于其他疾病引起的;本身并不是一个独立的病，建议查血常规;心脏超声及24小时动态心电图除外上述的情况。可暂时不予处 理。去除病因后自然缓解
没有满意答案，您还可以心电图检查:窦性心动过速，心脏
心电图检查:窦性心动过速，心脏
心电图检查:窦性心动过速，心脏预激。甲状腺，血糖，血常规，肝功能都正常需不需要做消融手术？还有经食道心脏调搏术的检查？发病时就是心跳得很快，没其他症状，有时几分钟就恢复
医院出诊医生
擅长：小儿内科
擅长：外科
共5条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：住院医师
专长：心内科常见病的诊治。高血压，冠心病（心绞痛、心肌梗...
&&已帮助用户：61286
你好，这个不一定需要做射频消融治疗，可以药物治疗。注意休息
职称：医师
专长：门脉高压
&&已帮助用户：9061
指导意见：你好，你的情况考虑是阵发性室上性心动过速引起的心悸不适。可以通过按压一侧颈动脉或深呼吸，口服点维拉帕米治疗。建议患者清淡饮食，放松心情
职称：医生会员
专长：心房颤动,心肌梗死,早搏,心绞痛,心律失常
&&已帮助用户：18113
指导意见：你好！根据你说的这些情况，可以做一下食道调博的检查。根据食道调搏检查的结果，在考虑你是不是进行消融治疗。
职称：医师
专长：胃、十二指肠溃疡,胆汁返流性胃炎,反流性食管炎
&&已帮助用户：11247
指导意见：有预激综合征最好还是做消融手术，破坏异常通路，可以完全恢复正常。否则容易反复发作。如果在紧急情况下出现发作，是很难受的。最好做检查和手术。
我现在感冒了，喉咙痛，能做食管心脏调搏术的检查么，会不会影响结果
回复：感冒等呼吸道感染不会影响检查结果。不过也不建议有其他疾病的时候做检查。不是着急的事情，可以等感冒好了再去检查手术。
职称：主治医师
专长：慢性肺心病,老年人肺炎,慢性阻塞性肺疾病
&&已帮助用户：16494
指导意见：你好，对于顽固性窦速伴预激征，建议消融手术。
问您好，我前两天体检甲状腺回声不均与，窦性心律过速，...
职称：医师
专长：急性单纯性胃炎,急性胃肠炎,急性胃炎,克罗恩病,十二指肠炎,幽门螺杆菌感染
&&已帮助用户：2985
问题分析：您好，根据你所描述的情况，初步怀疑甲亢的可能性较大，甲亢的特征:饮食增多，心率快，易怒，多汗，基础体温升高等等。意见建议：建议，您到正规医院抽血化验看看甲状腺指标是否正常。然后根据病情做相应的治疗或者预防。
问窦性心律过速的原因
职称：医生会员
专长：自汗盗汗,便秘,胃痛
&&已帮助用户：220633
指导意见：你好，对于这样的情况考虑可能是神经调节的问题引起的， 可能是跟自身体质有关系，需要就医指导进行检查修复调理的
问窦性心律过速吃什么药呀?？我的心脏有时候会感觉突突的...
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：101147
病情分析： 你好，窦性心律过速患者，一定要在医生的指导下治疗、用药。意见建议：因为只有经过适当的检查才能判定致病原因或者诱因。窦性心律过速吃什么药，医生都会经过全面权衡的。因为治疗用药都是经过医生全面考虑的，所以作为患者只要遵医嘱用药即可，无须过分担心，相信也会取得良好的效果。
问窦性心律过速吃什么药呀？
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
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病情分析： 你好，窦性心律过速患者，一定要在医生的指导下治疗、用药。意见建议：因为只有经过适当的检查才能判定致病原因或者诱因。窦性心律过速吃什么药，医生都会经过全面权衡的。因为治疗用药都是经过医生全面考虑的，所以作为患者只要遵医嘱用药即可，无须过分担心，相信也会取得良好的效果。
问心跳加快，窦性心律过速是心脏病吗
职称：医师
专长：擅长治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑中风、胃炎、胃溃疡及其它内儿科疑难杂病。
&&已帮助用户：112431
病情分析：您好，建议您做一个Holter检查，可能是心律失常的原因。意见建议：建议您到医院心内科检查一下，看心脏是否正常，祝您生活愉快。
问窦性心动过速心脏心肌酶甲状腺正常心率115有是后背疼胸...
职称：医师
专长：外科,尤其擅长骨折
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指导意见：患者的情况是需要你给于营养心肌治疗的，同时需要你给于化验血常规，警惕呼吸道感染的情况的
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窦性心动过速是心脏病吗
去年8月,因为玩一次冰毒导致心动过速住院检查,住院检查有心脏彩超,肾上腺彩超,肝,脾等彩超,肺部CT,血常规,血生化,心肌酶,24小时动态心电,心脏电生理[不能诱发],动态血压,动脉采血,甲亢,所有血液检查大小便常规
这些检查能不能排除心脏方面的疾病?
窦性心动...
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不必担心，加强检查。加强锻炼。
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第四章、第一节到第八节
第四章 症状护理 第一节 心悸 【概述】 心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适， 心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律不齐。 （一）病因 1.心脏搏动增强 除健康人在强烈体力活动、精神过度紧张、大量吸烟、饮酒时可发生外， 多见于贫血、高热、甲状腺功能亢进以及各种疾病所致的心室肥大患者 2.心律失常 各种原因导致的心动过速、心动缓慢、心律不齐如：期前收缩、心房纤颤等均 可使患者感到心悸 3.心脏神经官能症 女性患者多见，除心悸外，常有胸痛、头痛、失眠等其他神经官能症症 状 （二）发生机制 心悸的发生机制尚未完全清楚， 一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础， 常与心率及心搏 出量改变、精神因素、心脏病有关 【护理评估】 （一）心悸的评估内容（表 4-1） 心悸的时间 心悸的表现 心悸的诱因 心悸伴随症状 生命体征 异常化验指标 异常检查结果 病史 突发性□ 暂时性□ 持续性□ 心动过速□ 心动过缓□ 不规则□ 无□ 有□（如：体位□ 体力活动□ 精神状况□ 药物□ 饮酒□ 饮浓 茶□ 饮咖啡□ 其他__________） 无□ 胸痛□ 发热□ 晕厥或抽搐□ 面色苍白□ 发绀□ 冷汗□手足 冰冷□ 麻木□ 消瘦或多汗□ 呼吸困难或胸闷□ 其他__________ 体温_____℃ 脉搏_____次/分 心率_____次/分 呼吸_____次/分 血压_____mmHg 血常规_____血生化_____心肌酶谱_____甲状腺功能检查_____尿常规 _____ 心电图_____超声心动图_____动态心电图_____X 线_____心脏放射性 核素检查_____其他_____ 无□ 心律失常□ 病毒性心肌炎□ 甲状性功能亢进□ 心脏神经症□ 先天性心脏病□ 猝死家族史□ 其他__________（二)评估内容的解析 1.心悸的时间 评估心悸发作的频率，每次发作的持续与间隔时间，突发性、暂时性还是持 续性等，便于评估心悸是否为器质性心脏病变引起 2.心悸的表现 (1)心动过速：提示窦性心动过速、放行心动过速、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室 性心动过速 (2)心动过缓：提示窦性心动过缓、房室传导阻滞 (3)心跳不规则：心房颤动、病态窦房结综合征等 3.心悸的诱因 心悸在吸烟、饮酒、饮浓茶、饮咖啡、使用某些药物 (麻黄碱、氨茶碱、肾 上腺素、阿托品、甲状腺素片等） 、精神紧张、受惊吓时出现，也与气候、环境、体位、体 力活动有关，或器质性心脏病发作 4.心悸伴随症状 （1）伴胸痛：可见于冠心病、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经官能症 （2）伴发热：可见于急性风湿性心肌炎、感染性心内膜炎1（3）伴晕厥或抽搐：可见于严重的房室传导阻滞、病态窦房结综合征 （4）伴面色苍白：多见于贫血 （5）伴有发绀：多见于心里衰竭、休克、先天性心脏病 （6）伴冷汗、手足冰冷、麻木：见于交感神经功能亢进症 （7）伴消瘦或多汗：见于甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤或其他肿瘤 （8）伴呼吸困难、胸闷：见于各种原因引起的心功能不全 5.心悸伴随体征 （1）心脏增大：见于高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、甲状腺功能 亢进、高热、贫血 （2）心脏杂音：功能性杂音见于贫血、发热；器质性杂音见于心脏瓣膜口狭窄 （3）心律失常：见于心动过速、心动过缓、期前收缩等 （4）血压增高：见于精神紧张、原发性高血压和继发性高血压 （5）脉压增大：见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺功能亢进 =严重贫血、风湿 性心脏病等 （6）贫血：见于消化道大出血等 （7）突眼与甲状腺肿大：见于甲状腺功能亢进症 6.生命体征 （1）体温升高：提示感染存在，如感染性心内膜炎患者会出现高热；甲状腺功能亢进者体 温也会升高 （2）脉搏短绌：即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心率完全不规则，心率快 慢不一。常见于心房纤颤的患者。如遇此类患者，应同时测心率与脉率 （3）呼吸不畅：除了心脏疾病以外，心脏神经官能症患者以青壮年女性为多，除感心悸之 外，常有呼吸不畅等神经官能症 （4）血压增高：见于精神紧张、原发性或继发性高血压 7.异常化验指标 （1）血常规：白细胞增高一般提示感染的存在，如果同时伴有中性粒细胞的数量和比例上 升提示细菌感染； 如果伴有中性粒细胞的数量和比例下降提示病毒感染。 红细胞和血红蛋白 减少一般提示有贫血可能 （2）血生化：重点检查血清钾、钠、氯、钙、镁的水平。血生化水平的增高或降低，见于 饥饿、发热、呕吐、腹泻、钾摄入不足、服用利尿剂等情况 （3）心肌酶检查：主要是确定有无心肌缺血坏死或细胞膜通透性改变。临床一般用心肌酶 的水平间接衡量心肌细胞的损害程度，如急性心肌梗死 （4）甲状腺功能检查：是对甲状腺素（T4） 、三碘甲状原氨酸（T3） 、促甲状腺激素（TSH） 、 游离 T3、游离 T4 的测定。当甲状腺功能紊乱时，会发生甲亢或甲减 （5）尿常规：白细胞异常提示有泌尿系感染。红细胞异常提示有泌尿系炎症、结石、肿瘤、 肾炎等 8.异常检查结果 （1）心电图：用于鉴别诊断一般类型心律失常=心肌梗死等的可靠实用方法 （2）超声心动图：了解心脏的结构、心内或大血管内血流方向和速度、心瓣膜的形态和活 动度、瓣口面积、心室收缩和舒张功能 （3）动态心电图：便于了解心悸与晕厥等症状的发生是否有关，明确心律失常与日常活动 的关系以昼夜分布特征 （4）X 线：可显示心脏、大血管的外形。肺循环影像有助于先天性心脏病、肺动脉高压、 肺淤血和肺水肿 的诊断2（5）心脏放射性核素检查：主要用于评价心肌缺血的范围和严重程度，检测存活心肌等 （6）电生理检查：可测定窦房结功能，了解心动过速，房室传导阻滞的部位，并同时进行 导管消融治疗 （7）甲状腺放射性核素检查：通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态、及放射性分布 状况 9.病史 （1）心律失常： 心悸的出现于心律失常及存在时间长短有关， 如突然发生阵发性心动过速， 心悸往往较明显，而在慢性心律失常，如心房颤动时可因患者逐渐适应而明显心悸 （2）病毒性心肌炎：多见于青少年，心悸突然发生，可追溯到 1 个月前有上呼吸道或肠道 病毒感染史 （3）甲状腺功能亢进症：多见于 20~40 岁女性，心悸经常存在，常伴有怕热、多汗、易激 动、食欲亢进等症状 （4）心脏神经症：多见于女性，在休息状态下发生，心悸持续时间短，常伴有全身乏力、 头痛、耳鸣、失眠、多梦、记忆力减退等症状 （5）先天性心脏病：各种先天性心脏病或获得性心脏病，引起心脏增大或收缩力也可引起 心悸 （6）猝死性家族史：多见于遗传性心律失常，如长 QT 间期综合征（一种心室复极化异常 致心律失常性疾病） 、Brugada 综合征（一种遗传性心脏离子通道疾病）等，也见于肥厚型 心脏病、心律失常导致的右室心肌病 【护理措施】 （一）心悸伴严重心律失常的护理 1.心电监护 严重心律失常患者应严密监测心率、心率变化。发现异常情况，应立即报告医 师，协助采取积极的处理措施。安放监护仪电极时注意清洁皮肤，电极放置部位应避开胸骨 右缘及心前区，以免避免做心电图和紧急电复律；定期更换电极，观察局部皮肤有无发红、 痒等过敏反应，必要时给予抗过敏药物 2.体位与休息 当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时，应采取高枕卧位、半卧位 或其他舒适体位。 尽量避免左侧卧位， 应左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动而加重不适 感。做好心理护理，保持情绪稳定，保证患者充足的休息和睡眠。晕厥发作频繁的患者应卧 床休息，加强生活护理；嘱患者应避免单独外出，防止意外 3.给氧 伴有呼吸困难、发绀等缺氧症状时，应给与氧气吸入 4.做好抢救准备 建立静脉通路，备好纠正心律失常的药物及其他抢救药物、设备，如除颤 仪、临时起搏器等 5.病情监测与处理 监测电解质及酸碱平衡状态，密切观察患者的意识状态、脉率及心率、 呼吸、血压、皮肤黏膜等情况。一旦发生猝死的表现，如意识突然丧失、抽搐、大动脉搏动 消失、呼吸停止，立即进行抢救，如心脏按压=人工呼吸、电除颤或配合人工起搏器等 6.给与高维生素、高纤维素、易消化清淡饮食，少量多餐 对于肥胖患者，应积极的控制体 重，以减轻心脏负担。勿用力大便，保持大便通畅，必要使用缓泻药 （二）一般心悸的护理 1.病情观察 （1）密切观察患者的脉搏、心率、心率变化，必要时做心电图或进行心电、血压监护，同 时观察是否有呼吸困难、心前区疼痛、晕厥、抽搐等严重症状 （2）发现严重心律失常立即通知医师，配合抢救 2.吸氧 对心律失常尤其是严重心律失常者或器质性心脏病引起的心悸伴气急发绀者， 不能 平卧，可行面罩或鼻导管吸氧，以增加重要脏器氧供，提高血氧浓度，改善患者自觉症状33.体位 （1）器质性心脏病伴心功能不全者，为减少回心血量和减轻心悸，宜取半卧位 （2）患者上衣应宽松，避免左侧卧位，因紧束胸壁或左侧卧位可使心跳感更加明显，更易 感到心悸 4.休息 患者心律失常发作时引起心悸、胸闷、头晕等症状应保证患者充足的休息和睡眠 5.饮食护理 (1)宜少量多餐、避免过饱和刺激性食物的摄入，不饮浓茶、酒、咖啡等饮料，戒烟 (2)器质性心脏病所致心悸者，给与少盐，易消化饮食，以减轻水肿及心脏前负荷 (3)多食富含维生素的水果、蔬菜，以利于心肌代谢，防止低钾 (4)控制总热量，以降低新陈代谢，减轻心脏负担 6.对症处理 （1）发热引起的心率增快，应积极给与物理降温措施，包括有温水擦浴、酒精擦浴、冰块、 冰盐水、冰帽、医用化学冰袋降温等方法 （2）室上性心动过速引起的心悸，可用刺激迷走神经的方法终止发作。包：?深呼吸后屏 气再用力呼气；?用压舌板、筷子或手指刺激咽喉部使 患者恶心；?压迫一侧眼球即闭眼 后拇指压迫眼球；④用手指向颈椎方向压迫颈动脉窦，先压一侧 10~30 秒，如无效再试压对 侧；⑤采取头地位或将面部浸入冰凉水中也可终止发作 7.心理护理 （1)向患者解释心悸的有关知识，让其了解心悸与病情并非成正比，消除患者的紧张情绪， 如精神紧张、焦虑可加重心悸及保持情绪稳定的重要性 （2)指导患者进行自我调节，分散注意力，使患者放松 （3)做好健康宣教，使患者了解心悸产生的原因 （三）用药护理 1.用药原则 用药准确、及时。密切观察药物的效果及不良反应，防止毒副反应的发生 2.治疗心悸常用药物的护理见表 4-2 4-2 治疗心悸常用药物的护理 药物分类 抗心律失常 药物 药物名称 盐酸胺碘酮 （可达龙） ； 盐酸普罗帕酮 （心律平） ； 盐酸美西律 （美西律） 药理作用 对心脏钾、钠、钙 等多种离子通道均 有抑制作用。扩张 冠状血管，降低外 周血管阻力，降低 心肌作功和耗氧量， 保护缺血心肌等作用 不良反应 监测要点可致肠道反应、肝 胃肠道症状加重 功能损害、心动过缓 时，遵医嘱减量 、房室传导阻滞，久 或与食物同服可 服影响甲状腺功能和 减轻。监测心率、 引起角膜碘沉着，少数 脉率。血压，特 患者出现肺纤维化。 别是静脉注射时， 静脉注射过快，可产生 有传导障碍或心 低血压设置心力衰竭 率失常加重时， 应遵医嘱减量 30%-50%， 稳定后 每日测脉搏，低 于 60 次/分提醒 医生4药物分类 β -受体阻滞药 物药物名称 酒石酸美托洛尔 （倍他乐克） ；富 马酸比索洛尔 （康忻）药理作用 降低心肌耗氧 量，减轻心肌缺 血，促进氧的释 放，增加组织供 氧，抑制缺血时 血小板聚集，改 善心肌血液循环不良反应 引起低血压，心 动过缓、心力衰 竭等，并加重哮 喘与慢性阻塞性 肺疾病；糖尿病 患者可能引起低 血糖、乏力检测要点 在给药前测量患 者心率，当心率 低于 50 次/分时 及时停药加强心肌收缩 洋地黄类药物 地高辛（可力） 力，减慢心率， 抑制心脏传导洋地黄治疗安全 范围小，易发生 毒性反应。心脏 反应：快速性心 律失常、房室传 导阻滞、窦性心 动过缓；胃肠道 反应：厌食、恶 心呕吐、腹泻等； 中枢神经系统反 应：眩晕、头痛、 失眠、疲倦和谵 妄、视觉障碍等 常见口干、心悸、 瞳孔散大、视力定期检测地高辛 血药浓度，严密 观察有无洋地黄 中毒表现。中毒 处理：立即停药对心率&100 次/ 分、体温&38℃的 患者不得使用此 药。严密观察用 药后反应小剂量作用：抑 制腺体分泌，松 抗胆碱药物 硫酸阿托品（阿 托品） 弛内脏平滑肌。 大剂量作用：兴 奋心脏，扩张血 管，改善微循环模糊、皮肤干燥、 体温升高及尿潴 留等。剂量过大， 有中枢神经兴奋 症状，如烦躁不 安、谵妄甚至惊 厥。兴奋过度转 入抑制，呼吸困 难，可致死亡降压，同时保持 血管紧张素转换 酶抑制剂药物 马来酸依那普利 （依苏） 心肌收缩力，改 善心脏功能少数人可出现头 痛、头晕、嗜睡、 疲劳、口干、山 腹部不适、恶心、 心悸、胸闷、咳 嗽、皮疹、血压 过低等监测血压，预防 低血压发生53.用药后观察 严密观察患者意识状态和生命体征，必要时监测心电图，注意用药前、用药 过程中及用药后的心率、心律、PR 间期及 QT 间期等变化，以判断疗效及不良反应，如有异 常，遵医嘱及时处理。 （四）健康教育 1.积极治疗原发病，避免诱发因素。 2.起居规律，避免劳累。注意增进体质的保健锻炼，要适量、适度。 3．教会患者监测脉搏和听心率的方法。 4.指导患者正确选择低脂、易消化、清淡、富营养饮食，少食多餐。 5.控制食盐摄入量，少饮浓茶、咖啡。 6．保持大便通畅，切忌排便时因用力过度而发生意外。 7.使患者了解坚持服药的重要性。 【病例分析】 （一） 病例详解 1. 病例介绍 患者，女性，38 岁。心慌、气急 8 年，反复咳血丝痰 2 年，今又咳血丝痰不 止。体检：呼吸 32 次/分，脉搏 93 次/分，心率 124 次/分，血压 110/80mmHg；两颊紫 红，唇部发绀；呼吸音粗，两肺有散在湿罗音，且以肺底部明显；心尖部触诊有震颤， 叩诊心腰部饱满，心率快慢不一，心音强弱不等，心尖区第一心音明显亢进，是否有开 瓣音听不清，第二心音后闻及隆隆样滚筒样杂音，较局限；腹部尚无明显异常发现，下 肢略有水肿。 2. 护理评估 （1）心悸评估表结果（表 4-3） 表 4-3 心悸评估表结果 心悸的时间 心悸的表现 心悸的诱因 心悸伴随症状 心悸伴随体征 生命体征 异常化验指标 突发性□ 暂时性□ 持续性□ 心动过度□ 心动过缓□ 不规则□ 无□ 有□（如：体位□ 体力活动□ 精神状况□药物□饮酒□饮浓茶□ 饮咖啡□其他＿＿） 无□ 胸痛□ 发热晕厥或抽搐□ 面色苍白□ 发绀□ 冷汗□ 手足冰冷 □ 麻木□ 消瘦或多汗□ 呼吸困难或胸闷□ 其他＿＿） 无□ 心脏增大□ 心脏杂音□ 心律失常□ 血压增高□ 脉压增大□ 贫 血□ 突眼□ 甲状腺肿大□ 其他下肢略有水肿 体温 36.5℃ 脉搏 93 次/分 心率 124 次/分 心律不规则 呼吸 32 次/分 血 压 110/80mmHg 血生化 钙↓Ca2.18mmol/L（2.2~2.65mmol/L） 血常规 正常 心肌酶谱 正常 甲功五项 正常 尿常规 正常 心电图房颤 超声心动图 示左房轻度增大，二尖瓣轻度反流，左室射血 分数 65% X 线 示双肺纹理增粗、模糊 动态心电图 正常 心脏放射性核素检查 正常 心肌电生理 正常 甲状腺放射性核素检查 正常 其他 正常 无□ 心律失常□ 病毒性心肌炎□ 甲状性功能亢进□ 心脏神经症□ 先天性心脏病□ 猝死家族史□ 其他＿＿异常检查结果病史6(2)评估结果分析：该病例符合二尖瓣狭窄、心力衰竭、伴房颤的表现。 二尖瓣狭窄的患者的体征为心尖部听诊可闻及舒张期隆隆样杂音，常伴有舒张期震颤。 瓣膜活动度较好的患者可在心尖部舒张早期听到高调的二尖瓣开放拍击音（开瓣音） 由于二尖瓣口狭窄及面积减小，使舒张期血流自左房进入左室受到障碍，导致左房压升 高，左房为了代偿而发生扩张。当瓣口进一步狭窄，左房扩张超过代偿极限，则造成肺静脉 压及肺毛细血管压力升高， 血流受阻， 肺循环充血， 咳血丝痰等表现， 甚至发生急性肺水肿、 心力衰竭 该病例反复咳血丝痰，为淤血性咯血，因肺淤血咳嗽，致支气管内膜微血管破裂或渗出所 引起。可遵循使用酚妥拉明、硝酸异山梨酯及硝酸甘油等降低肺动、静脉压的药物，能使咳 血丝痰症状减轻或终止 患者还伴有房颤体征，心率快慢不一，心音强弱不等，脉率低于心率 评估结果提示密切观察患者的脉搏、心率、心率变化，必要时做心电图或进行心电、血压 监护，保证患者充足的休息和睡眠，给与对症处理 3.护理措施 （1）立即安置患者半卧位休息，减少活动 （2）给与低流量氧气吸入 2L/min （3）遵医嘱使用强心、利尿、扩血管药物，纠正心力衰竭，减轻咯血 （4）做好心理护理，多给患者安慰、鼓励，消除患其悲观情绪和不良的精神刺激，增强其 治愈的信心 （5）加强病情观察，定时测量其体温、脉搏、呼吸、血压及出汗情况和药物的不良反应 （6）做好皮肤护理，对患者日常生活进行帮助，防止并发症的发生 （二）病例扩展 【病例 1】 1.病例介绍 患者，男性，28 岁，因胸闷、心前区疼痛、心悸、乏力 1 周，晕厥 1 次入院。 患者几天前踢足球后觉得特别疲乏， 当晚 8 时就寝时出现心慌及心跳突然停顿感。 自次日起 常有类似发作，时感憋气，心前区隐隐不适，但未予重视。就诊前 1 小时上班途中，突然无 明显原因心悸，继而晕厥在公共汽车上，经旁边乘客扶起后即清醒。经回忆，10 天前曾因 淋雨着凉而发热， 咽痛、 流涕、 全身酸痛， 偶有咳嗽、 腹泻。 当地医院诊为 “上呼吸道感染” ， 服用乙酰氨基酚等药物后好转。查体：体温 37.8℃，脉搏 104 次/分，呼吸 24 次/分，血压 105/70mmHg；神清焦虑不安；心脏听诊：心率 108 次/分，可闻室性期前收 缩 6~8 次/分，心尖区第一心音低钝，收缩期Ⅱ级吹风样杂音。两肺、腹部及神经系统均无 异常发现。 2.异常问题 （1）患者的心悸考虑是什么原因导致的？护理的观察要点是什么？ （2）重症患者会诱发哪些并发症？护士应从哪些方面进行健康教育避免严重并发症？ （3）此例患者体温高，若持续发热会引起患者心率增快，应积极采取哪些物理降温措施？ 3.答疑解惑 （1）给患者 10 前患“上呼吸道感染”根据其临床表现，符合全身性病毒感染特征。经服用 对乙酰氨基酚等药物后，因症状明显好转，患者误认为痊愈，实际上该种病毒已经血流直接 侵犯心肌，引起心肌损害和功能障碍，并通过免疫反应，引起患者发生心悸。密切观察患者 的体温、脉搏、心率、心律变化，同时观察是否再发晕厥等严重症状。发现严重症状立即通 知医师，配合抢救。若持续发热会引起患者心率增快，应积极给予物理降温措施 （2）重症者可发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。健康教育：?合理安 排休息和活动：急性期绝对卧床休息，时间为 2~3 个月，6 个月~1 年内避免重体力劳动及活7动。保持室内温暖，定时通风换气，保持空气新鲜。每日准确记录 24 小时出入量?避免诱 因，避免疲劳，注意合理营养，预防呼吸道感染?坚持药物治疗，定期随访，病情变化时及 时就医 （3）包括有温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰盐水、冰帽、医用化学袋降温、灌肠等方法进 行物理降温 4.思维延伸 严重心律失常患者监护要点 【病例 2】 1.病例介绍 患者，女性，60 岁，间接性头晕、心悸 5 年，加重 1 个月入院，该患者 5 年 前无明显诱因出现头晕、心悸，心悸持续 5~10 分钟后自行缓解，未诊治。此后上述症状反 复发作，偶有黑洌中奔浣隙炭勺孕谢航猓虿挥跋烊粘９ぷ鳌⑸睿恢蔽从枵嬷 疗。1 个月前无明显诱因再次出现上述症状，程度较前加重，持续时间延长，可达 1 小时， 自测脉搏最慢达 30 次/分，并且晕厥 1 次，伴面部摔伤，就诊于当地医院行心电图、心脏彩 色超声等检查，诊断为“三度房室传导阻滞”给与异丙肾上腺素等药物治疗后头晕仍反复发 作。入院查体：体温 36℃，脉搏 46 次/分，呼吸 19 次/分，血压 140/90mmHg，双肺呼吸 音清。心率 46 次/分，节律不规整，心音稍弱，肝、脾正常。阳性检查结果：心电图示三度 房室传导阻滞；动态心电图示：最慢心率为 30 次/分，可见交界区逸搏心律，最长停搏可达 4.2s。医生建议起搏器植入治疗 2.思考问题 （1）护士如何准确识别三度房室传导阻滞的心电图？ （2）三度房室传导阻滞患者的护理观察要点是什么？ （3）安装永久性人工心脏起搏器后康复指导的内容有哪些？ 3.答疑解惑 （1）全部 P 波不能下传，P 波与 QRS 波群无固定关系，PP 和 RR 间距基本规则。P 波频 率大于 QRS 波频率。 QRS 波如阻滞在房室束分支以上， 则形态正常， 频率为 40~60 次/分， 心率易稳定；若阻滞在希氏束分支以下，则 QRS 波宽大畸形，频率在 40 次/分以下，心率 常不稳定 （2）?严密进行心电监测，备好各种清酒药品及物品，心电监测中发现心率小于 50 次/分 时，要及时报告医生遵医嘱给予相应治疗?用药后密切观察药物疗效，严密监测心率变化， 根据医嘱及时调整输液速度并保持静脉管道的通畅， 应密切观察用药后的作用及效果?做好 抢救时的护理配合。 应用药物治疗后仍不能增加心率， 且病情有所发展或反复发作阿斯综合 征时，应随时做好安装人工心脏起搏器的准备 （3）?嘱患者定期门诊随访，以了解起搏的临床效果、血流动力学状况、心功能和原有基 础心脏病的现状， 了解起搏器系统埋藏路径有无感染及有无胸大肌或膈肌受刺激的情况?定 期复查心电图，必要时行动态心电图检查，了解起搏、感知功能?指导患者适当的活动，但 避免过度牵拉患侧， 避免提重物④避开磁场较强的地方， 乘坐飞机时携带 “心脏起搏识别卡” ⑤做好心理护士，减少精神压力，提高患者生活质量，最大限度地恢复工作能力 4.思维延伸 试述阿斯综合征的临床表现及处理 【病例 3】 1.病例介绍 患者，男性，82 岁。主因“间断心悸、气短、3 年余，加重 1 个月，再次突发 心悸、气促”入院。患者无明显诱因，症状反复出现，持续数十分钟至数小时，此次症状发 作后就诊于社区医院，行心电图检查提示“心房颤动” ，静脉给予胺碘酮后转复。查体：体 温 36.6℃，脉搏 57 次/分，呼吸 24 次/分，血压 120/80mmHg 2.思考问题 （1）护士如何准确识别房颤心电图8（2）房颤患者的护理观察要点是什么 （3）静脉使用胺碘酮的护理观察要点是什么 3.答疑解惑 （1）?P 波消失，代之以大小不等、形态不一、间期不等的心房颤动波，频率为每分钟 350~600 次?RR 间期绝对不等?QRS 波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异 性传导时，QRS 波群增宽、变形 （2）严密观察心率，心率变化，并做好记录。房颤患者应同时测量心率和脉搏 1 分钟，观 察脉搏短绌变化，有无晕厥，询问其诱因、发作时间及过程；24 小时动态心电图检查的患 者，嘱其保持日常的生活和活动，并记录症状出现的时间及当时所从事的活动，以利于发现 病情、查找病因 （3）遵医嘱将胺碘酮 150mg 加生理盐水 20ml 充分溶解后给患者静脉注射， 注射药液时速 度宜慢，一般 10~15 分钟注完，注射过快宜造成低血压，在注射药液过程中，要注意观察 心电示波中患者心率、心律、心电图、血压的变化，同时询问患者的感受，发现异常及时报 告医生处理，维持性静脉输注时应用输液泵，以保证计量准确。此外，静脉注射或静脉输注 时宜使用粗而清楚的静脉血管给药，多次输注要适时更换注射部位，加强对皮肤的观察，避 免发生静脉炎。若药液外渗应立即停止输液，抬高患肢，减少活动，对红、肿、热、痛轻的 患者可用 0.5%碘伏棉球轻擦局部皮肤，每天 3 次或 4 次；或用马铃薯有消炎、活血化瘀、 消肿止痛的作用，每天 3 次或 4 次；对局部症状较重者用 50%硫酸镁湿敷患处，每天 1 次 或 2 次，利用其高渗作用，促进局部组织水肿消退 4.思维延伸 房颤可出现哪些并发症，其护理观察要点是什么？ （三）综合提高 病例扩展中【病例 1】为病毒心肌炎， 【病例 2】为三度房室阻滞， 【病例 3】为阵发性房 颤，请问其病情观察有何相同点和不同点？ 心悸是症状，是患者的不适感觉。心律失常是体征，是由医生通过检查而得。心律失常可引起心悸， 但心悸不一定就是心律失常。区别心悸与心律失常的重点在于及 时准确辨认各种心律失常的心电图特点， 掌握其常见病因、 临床表现与处理原则， 加强监护，对严重心律失常主动进行紧急处理并参与抢救。 在临床上，室早、室速、室颤、房室传导阻滞等都具有不同的心电图特点，请复 习心电图变化，工作中做到准确识别。 第二节 血压异常 一、 高血压 概述、高血压是指在未服用降压药物的情况下，非同日安静状态下 3 次测量，收 缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高 血压史，目前正在服用降压药物，血压虽低于 140/90mmHg,也应诊断为高血压。 在高血压患者中 90%以上为原发性。 （一）病因 1.原发性高血压 原发性高血压的病因目前尚不十分明确，流行病学调查表查明 本病与食盐摄入过多、肥胖、某些营养成分缺乏、遗传、职业、环境等因素有一 定关系。 2.继发性高血压 （1） 肾实质性高血压：常见于急、慢性肾小球肾炎，多囊肾等。 （2） 内分泌性高血压：多见于原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合症 等。 （3） 肾动脉狭窄。9（4） 主动脉狭窄。 （5） 医源性高血压：多见于应用某些药物，如激素类药物、中枢神经类药物、 非类固醇类抗炎药物等。 （二）发生机制 1.交感神经活动增强，引起全身小动脉痉挛，外周阻力上升，血压升高。 2.肾脏水钠潴留，血容量增加，使血压升高。 3.肾素-血管紧张类-醛固酮系统（RAAS）激活，肾素、血管紧张素有强烈收缩小 动脉平滑肌的作用，引起外周阻力增加，血压升高。 4.血管内皮系统生成、激活和释放的各种血管活性物质，胰岛素抵抗所致的高胰 岛素血症等也参与了高血压的发病。 （护理评估） （一） 血压的评估内容（表 4-4） 表 4-4 血压评估表 血压的数值： mmHg 病程： 既往史： 家族史：有□ 无□ 伴随症状： 水肿□血尿□尿量改变□腰腹痛□头痛、 心悸、 多汗三联征□满月脸、 皮肤紫纹、向心性肥胖□头痛、头晕□其他 生活方式：食盐摄入量大于 6g□吸烟 支/天 饮酒 两/天 体重指数 用药史： 生命体征：体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 异常化验指标：血常规 尿常规 血生化 其他 异常检查结果：X 线 B超 心电图 CT 超声心动 核磁 其他 （二） 评估内容的解析 1. 血压的数值 当收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 时，确诊为高 血压。 2. 病程 病史较短、病情进展迅速者多为继发性高血压；病史漫长、病情进展缓 慢并且良性经过（少或无并发症）者多属于原发性高血压。 3. 既往史 在继发性高血压的患者中， 由于原发病导致高血压症状的出现。 因此， 了解患者既往史对诊断继发性高血压引起着至关重要的作用。 4. 家族史 原发性高血压有较明显的家族聚集性。 国内调查发现与无高血压家族 史者比较，双亲一方有原发性高血压者患病率高 2-3 倍。 5. 伴随症状 （1） 伴水肿：肾源性高血压常伴有水肿，如急、慢性肾小球肾炎等。 （2） 伴血尿：多种疾病导致的继发性高血压、凡累及肾脏系统的均可见血尿， 如肾小球肾炎、多囊肾等。 （3） 伴尿量的改变：少尿或无尿可见于急性肾小球肾炎；多尿、夜尿增多可见 于原发性醛固酮增多症。 （4） 伴腰腹痛：如多囊肾。10（5） 伴头痛、心悸、多汗三联征：在高血压发作时，头痛呈剧烈前额或枕部持 续性搏动性痛，或炸裂样痛，同时伴有心悸、多汗症状，常见于嗜铬细胞 瘤。 （6） 伴满月脸、皮肤紫纹、向心性肥胖：满月脸，脸圆像一轮满月，主要由于 面部水肿、脂肪等原因造成。向心性肥胖指患者体内脂肪沉积是以心脏、 腹部为中心而开始发展的一种肥胖类型。高血压伴以上症状时，提示为库 欣综合症。 （7） 伴头痛、头晕：头痛、头晕为高血压并发脑部受损最常见的表现。 6. 生活方式 （1） 食盐摄入量：我国公布正常人群食盐摄入量应小于 6g，大量实验、临床 和流行病学资料证实钠代谢与本病有密切关系。 人群的血压水平及本病率 与钠平均摄入量呈正相关，限制钠摄入可改善高血压情况。 （2） 吸烟：许多研究认为，吸烟是许多心、脑血管疾病的主要危险因素，流行 病学表明，吸烟者高血压病的发病率明显升高。 （3） 饮酒： 国内外流行病学研究证明，经常饮酒超过一定限度可以导致血压升 高。此外，在降压治疗中，饮酒可抵抗药物的降压作用。因此，减少饮酒 或戒酒也是高血压患者预防血压升高的措施之一。 （4） 体重指数（BMI） ：体重（Kg）÷身高（m）?，成年人 BMI 指数男性大于 25，女性大于 24 为体重过重。研究表明，男性体重每增加 1.7Kg/m?，女 性每增加 1.25Kg/m?，收缩压应上升 1mmHg。 7. 用药史 在应用某些药物，如刺激类药物、中枢神经类药物、非类固醇类抗炎 药物等，可引起血压暂时性升高。 8. 生命体征 体温、脉搏、呼吸反映患者的生命状况，针对血压异常的患者脉搏 与呼吸更为重要，第一时间了解生命体征的情况为及时抢救做好准备。在大 动脉炎引起的肾动脉狭窄时，患者可出现体温升高。 9. 异常化验指标 （1） 血常规： 红细胞技术降低提示可能为急性肾小球肾炎；白细胞增高提示可 能为大动脉炎引起肾动脉狭窄。 （2） 尿常规： 该检查对于鉴别肾实质性高血压以及高血压对于肾脏的损害程度 都十分重要。 尿常规中见到红细胞应考虑是否有肾小球肾炎、泌尿系统结 石的可能；见有大量白细胞需考虑尿路感染；有尿蛋白可以为急、慢性肾 小球肾炎或多囊所致， 也可以时高血压引起肾小球硬化的表现。尿钾增高 可提示有原发性醛固酮增多症的可能。 （3） 血生化： 当低血钾时应首先考虑是否服用排钾利尿剂，低血钾也是醛固酮 增多症的特异性临床症状。 10. 异常检查结果 （1） X 线：胸部 X 线示左心室扩大时，常提示为主动脉狭窄。扩张的肋间动脉 压迫、侵蚀骨质可显示“肋骨下缘虫蚀样切迹” ，以第 4-8 肋最为常见。 （2） B 超：主要用于肾脏疾病（多囊肾） 、肾上腺疾病（嗜铬细胞瘤、原发性 醛固酮增多症） 、肾动脉狭窄的诊断。 （3） 心电图：T 波宽而低，Q-T 期间延长，U 波明显，T、U 波相连呈驼峰状时， 可见于原发性醛固酮增多症低血钾时。 （4） CT：主要用于肾脏疾病（多囊肾） 、肾上腺疾病（原发性醛固酮增多症、 嗜铬细胞瘤） 、肾动脉狭窄、主动脉狭窄的诊断。11（5） 超声心动图：可以及时有效地发现心脏的某些疾病，如：主动脉缩窄导致 的心脏畸形。 （6） 核磁共振成像： 主要用于血管狭窄类的检查， 如肾动脉狭窄、 主动脉狭窄。 （护理措施） （一） 高血压危险的护理 1. 密切观察意识及瞳孔变化，监测什么体征并记录，如果出现血压急剧升高， 舒张压超过 120mmHg 或 130mmHg，并伴一系列严重症状，如剧烈头痛、恶 心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍等时，提示出现高 血压危象，应立即通知医生。 2. 遵医嘱给予速效降压药，尽快降低血压。 3. 有抽搐、烦躁不安者，遵医嘱给予地西泮、巴比妥类药物。 4. 为减轻脑水肿，遵医嘱静脉应用脱水剂和利尿剂。 5. 预防体位性低血压，应告诫患者不要突然坐起、躺下及下床，以防晕厥。 6. 氧气吸入，保持呼吸道通畅。 （二） 高血压的一般护理 1. 定时测量患者血压并做好记录。 2. 遵医嘱应用降压药物，注意观察患者用药后的疗效及副作用。 3. 避免受伤 嘱患者尽量卧床休息， 上厕所或外出时需要有人陪伴， 若头晕严重， 应协助患者在床上大小便。常用物品放在患者伸手可及处，呼叫器也应放在 患者手边，防止取用时跌倒。 4. 头痛护理 减少引起或加重头痛的因素： 为患者提供安静、 温暖、 舒适的环境， 尽量减少探视。护士操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰患者。避免 劳累、情绪激动、精神紧张等不良因素。 5. 饮食护理 饮食应选择低盐、低脂、低糖饮食。 6. 继发性高血压的护理 针对不同病因引起的继发性高血压应及时治疗原发病。 7. 心理护理：针对病情及心理特征，调动家人及亲友，为其做好心理疏导及精 神安慰，树立战胜疾病的信心。 （三） 用药护理 1. 高血压患者降压的原则 （1） 应根据不同病因引起的高血压采用不同的药物治疗， 如为继发性高血压应 先治疗原发疾病。 （2） 如为原发性高血压应早期治疗，长期不间断用药。且用药时应注意尽可能 减少人为因素造成的血压不稳定。使用短效的降压药常使血压波动较大， 而长效制剂降压缓慢平稳，持续时间长，可减少血压过大的波动，对心、 脑等重要脏器起到保护作用。 （3） 除轻度高血压选择单药治疗外，大多数高血压患者的治疗需联合用药。在 目前常用的四类药物（利尿药、β -受体阻断药、钙拮抗药盒血管紧张素 转换酶抑制药）中，任何两类药物的联用都是可行的。 2. 降压药的作用及不良反应见表 4-5。 表 4-5 降压药的作用及不良反应 药物分类 常用药名 药理作用 不良反应 监 测 内容 急 血 管 硝普钠 （亚硝基 直接扩张动脉和静 血压下降过快过 血压、 降 扩 张 铁氰化钠） 脉平滑肌使外周血 剧、硫氰酸盐中 意 识12压 药 一 般 降 压 药监 测 内容 一 血 管 氯 沙 坦 （ 科 素 阻断血管扩张素Ⅱ1 偶有腹泻，长期 血钾、 般 扩 张 亚） 型受体发挥降压作 应用可升高血钾 肌钙 降 素 抗 厄贝沙坦 （安博 用 压 体 拮 维） 药 抗剂 替米沙坦 （美卡 素） 利 尿 氢氯噻嗪 利钠排尿、 降低高血 噻嗪类利尿剂可 血钾 剂 呋塞米 容量负荷发挥降压 引起低血钾 氨苯蝶啶 作用 β - 受 阿替洛尔 （速降 抑制过度激活的交 疲乏、肢体冷感、 心率 体 阻 血压灵） 感神经活性、 抑制心 激动不安、胃肠 滞剂 普萘洛尔 （心得 肌收缩力、 减慢心率 不适等，还可能 安） 发挥降压作用 影响糖、脂代谢 3. 降压药用药后观察 应用硝普钠等静脉降压药物时，应严格遵医嘱控制滴速； 应用钙拮抗剂应观察患者心率情况；应用血管紧张素转换酶抑制剂后应检测 患者的血压变化；应用血管紧张素抗体拮抗剂应注意监测血钾及肌酐水平； 应用噻嗪类利尿剂应定期监测血钾；应用β -受体阻滞剂应观察患者的心理变 化。 （四） 健康教育 1. 向患者和家属宣传高血压的相关知识和危害性，解释引起高血压的生物、心 理、社会因素，使患者及家属重视。强调坚持长期的饮食、运动及药物治疗 可使血压控制在正常范围内，可预防或减轻靶器官损害。 2. 坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，饮食要清淡，摄入足量的钾、镁、钙，多 食用蔬菜和水果，减少热量、胆固醇、脂肪的摄入，补充适量蛋白质。 3. 尽量采用低或中等强度的有氧活动，可根据年龄及身体情况选择慢跑、游泳 或步行。 4. 戒烟、限酒，合理安排工作和休息，保持情绪稳定，避免过度劳累和进精神 紧张，保持生活规律，保证充足睡眠。 5. 做好自我监测，主动、及时就医等。 （病例分析） （一） 病例详解 1. 病例介绍 患者，高某，女性，46 岁，主因： “头痛、口角歪斜、左侧肢体无 力 1 天”于某年某月某日以“头痛原因待查”入院。 入院后查体：T36℃，P70 次/分，R16 次/分，BP220/120mmHg，患者神清，查13管阻力降低， 从而达 到降压作用 钙 拮 硝苯地平 （心痛 阻断血管平滑肌细 抗剂 定） 胞上的钙离子通道 维拉帕米 （异搏 发挥扩张血管降低 定） 血管压力的作用 地尔硫卓 （合心 爽） 药物分类 常用药名 药理作用剂毒状态反射性交感神经 血压 激活导致心跳加 快、面部潮红、 脚踝部水牙龈增 生等 不良反应体合作，体型偏胖，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，光反应（+） ，眼阵（-） ， 左侧面纹浅，伸舌中，左上肢远端肌力三级，左下肢肌力五级，其他查体未见异 常。患者主诉平日喜食咸食及腌制食品。既往：高血压病 3 年，未服药，最高可 达 200/100mmHg。家族史：父母均患有高血压病，父亲死于脑出血。 化验检查： 血生化： 三酰甘油 （甘油三脂） TG2.0mmol/L,胆固醇 GHO6.3mmol/L。 头 CT：右侧外囊壳核出血。心电图示：窦性正常心电图，胸部 X 线、B 超、超 声心动未见异常。 医嘱予甘露醇 250ml 快速静脉滴注、 利喜定 （盐酸乌拉地尔注射液） 250mg+0.9% 氯化钠注射液 500ml 以 80ml/h 的速度泵入，心电监测，绝对卧床，鼻导管吸氧 2L/min,脱水、降压治疗，进一步完善各项检查。医疗初步诊断为：急性脑出血、 高血压危险。 患者经积极脱虽、补液、降压等对症治疗，头痛有所缓解，血压于第 3 日达到 140/85mmHg,第 10 日患者壳核出血部分吸收，四肢自主活动，左侧面纹浅，继 续脱水、补液等治疗，第 15 日，患者壳核出血全部吸收，出院。 2. 护理评估 （1） 患者血压评估量表结果见表 4-6. 表 4-6 患者血压评估量表结果 血压的数值：血压 220/120mmHg 病程： 3年 既往史：高血压，未服药，最高可达 200/100mmHg 家族史：有□无□ 伴随症状： 水肿□血尿□尿量改变□腰腹痛□心痛、 心悸、 多汗三联征满□月脸、 皮肤紫纹、向心性肥胖□头痛、头晕□其他 生活方式：食盐摄入量大于 6g□吸烟 支/天饮酒 两/天 体重指数 体型偏胖 用药史： 无 生命体征：体温 36℃ 脉搏 70 次/分 呼吸 16 次/分 异常化验指标：血生化甘油三脂↑TG2.0mmol/L（参考范围 0.56-1.7mmol/L）胆 固醇↑GHO6.3mmol/L(参考范围 0.56-1.7mmol/L) 异常检查结果：X 线 正常 B 超 正常 心电图 正常 CT 右侧外囊壳核出血 超声心动 正常 核磁 ― （2） 评估结果分析：评估患者血压 220/120mmHg，出血伴随症状头痛，头 CT 示：右侧外囊壳核出血，可确诊为高血压危象、脑出血。护士应密切观察 患者的头痛、意识、瞳孔、生命体征情况，防止脑疝发生，并做好疼痛的 护理。患者无用药史，故可排除由于药物引发的高血压。患者有高血压家 族史，病程为 3 年，较长，未规律服药，可见患者为慢性病史急性起病。 患者的生活方式， 喜食咸食及腌制食品，摄入钠大大超出了人体正常的摄 入量， 且患者体型偏胖。 以上几点可帮助医护人员判定患者的高血压以原 发性高血压可能性大。患者化验指标甘油三脂、胆固醇均有所升高，提示 患者有高脂血症。 长期高脂血症可造成动脉粥样硬化，动脉粥样硬化和高 血压可使患者患脑血管病的风险明显升高。 3. 护理措施 （1） 密切观察意识及瞳孔变化，每 4 小时观察记录一次，1 小时测生命体征并 记录一次，如果出现血压急剧升高、剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、14视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍等症状时，应立即通知医生。 （2） 遵医嘱给予速效降压药： 本病例中患者应用的是盐酸乌拉地尔，为苯哌嗪 取代的尿嘧啶衍生物， 具有外周和中枢双重降压作用。应用静脉降压药护 理观察要点是遵医嘱严格控制滴速，利喜定（盐酸乌拉地尔注射液） 250mg+0.9%氯化钠注射液 500ml 以 80ml/小时的速度泵入。 通过静脉给药 达到降压效果的同时也存在着出现低血压的风险， 故使用静脉降压药物时 要严格控制滴速，随时监测生命体征的变化，尤其是血压情况。 （3） 遵医嘱给予患者心电监测、鼻导管吸氧 2L/min，并嘱患者平卧，绝对卧 床，切勿下床活动，以防止再出血的发生。 （4） 为减轻脑水肿，遵医嘱静脉应用脱水剂，甘露醇。甘露醇为速效脱水降颅 压药物，250ml 液体应在 15-30 分钟内静脉输注。使用脱水剂的同时我们 应密切监测电解质的变化，做好出入量的记录。 （5） 尽量保持病室环境安静、温暖、舒适。告知患者情绪激动、精神紧张等可 加重病情。 （二） 病例拓展 （病例 1） 1. 病例介绍 患者，男性，36 岁，已婚，因高血压伴发作性乏力、心悸，夜尿 增多来门诊就诊。入院时查体：体温 36.5℃，脉搏 68 次/分，呼吸 16 次/分， 血压 178/110mmHg，血钾 2.52mmol/L，尿钾 110mmol/L，腹部 CT 示：左侧 肾上腺结节状增生突起约 mm。医生考虑“原发性醛固酮增多症” ，入院后给 予螺内酯每日 mg 治疗后血压正常，低钾血症纠正。经过腹腔镜微创术摘除 左侧肾上腺，病理诊断为肾上腺皮质增生。 2. 思考问题 （1） 出现哪些临床症状时提示护士患者可能发生了低血钾？ （2） 本病例中患者应用了螺内酯， 请问护士在应用此药物时重点观察的内容是 什么？ 3. 答疑解惑 （1） 答：神经-肌肉系统：肌无力，一般从下肢开始，表现为行走困难、站立 不稳，严重时可出现瘫痪，肾脏呼吸衰竭；胃肠道：表现为腹胀、便秘， 严重时可出现麻痹性肠梗阻、尿潴留等；循环系统：出现心律失常，严重 时可出现心功能不全， 夜可出现低血压；严重低血钾时可出现横纹肌裂解 症；肾脏系统：出现肾功能损害；消化系统：出现食欲缺乏、恶心、呕吐； 患者还可出现酸碱失衡和电解质紊乱。 （2） 答：大剂量或长期服用螺内酯片可致低钠血症、高钾血症，故应注意关注 患者的血生化指标。 4. 思维延伸 皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤患者病情观察要点。 （病例 2） 例介绍 患者，女性，44 岁。17 年前发现高血压，血压最高达 180/110mmGg， 曾服用多种降压药治疗， 血压控制不理想， 于门诊就诊。 体格检查： 体温 36.0℃， 脉搏 70 次/分，呼吸 20 次/分，血压 180/110mmHg，脐上可闻及粗糙的全收缩期 或连续性血管杂音。实验室检查：血浆肾素活性 1700pmol/(L?h)。双肾核磁示： 右肾动脉起始部线样狭窄，入院诊断为“右肾动脉狭窄” 。入院后，经右肾动脉 起始部线样狭窄，入院诊断为“右肾动脉狭窄” 。入院后，经右肾动脉介入治疗 后，血压下降，血浆肾素活性下降至正常水平 83.65pmol(L?h)。151、思考问题 （1）护士在采集血浆肾素活性的标本时的操作流程是什么？ （2）肾动脉介入治疗后护士应注意观察哪些内容？ 答疑解惑 （1）答：患者进食低盐饮食（每日食盐固定为 2g）3 日，第 4 日晨需卧床休息 3 小时后，采第一管血；采血后开始保持立位，活动（暂禁食水）2 小时后采第 二管血。 （2）答：肾动脉介入治疗后，护士应关注患者的尿色、尿量、是否存在腹痛、 生命体征情况、 双下肢的皮温和皮色、 足背动脉搏动情况、 伤口敷料是否有渗血。 思维延伸 急性肾小球肾炎、多囊肾患者的病情观察要点。 （病例 3） 病例介绍 患者， 男性， 56 岁。 间断头晕、 头痛 1 年余， 血压最高达 160/90mmHg， 未服药，于门诊就诊。体格检查：体温 36.0℃，脉搏 80 次/分，呼吸 18 次/分， 血压 145/95mmHg，查体未见明显异常。实验室检查：大致正常。胸部 X 线、心 电图、肾脏彩超均示：未见明显异常，诊断为“原发性高血压” ，医嘱予口服降 压药治疗，自测血压。 2 思考问题 （1）我们应该如何向原发性高血压的患者进行饮食与运动宣教？ （2）原发性高血压的患者自测血压需要注意哪些要点？ 3 答疑解惑 （1）答：坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，饮食要清淡，摄入足量的钾、镁、 钙，多食蔬菜和水果，减少热量、胆固醇、脂肪的摄入，补充适量蛋白质；尽量 采用低或中等强度的有氧活动，可根据年龄及身体情况选择慢跑、游泳或步行。 （2）答：测量血压时要有一个安静舒适的环境，避免焦虑与激动；测量血压前 半小时内不做剧烈活动，不吸烟，不饮茶或咖啡，部憋尿；如果是用电子血压计 测量，要严格按照操作规程，尤其袖带上有标志的地方内有压力传感器，要置于 上臂内侧的动脉上， 这样才能正确感受动脉内血流的压力，否则将会影响测量结 果；测血压做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。 4、思维延伸 高血压并发靶器官损害时的病情观察要点。 （三）综合提高 病例拓展中（病例 1）为原发性醛固酮增多症引起的高血压， （病例 2）为肾动脉 狭窄引起的高血压， （病例 3）为原发性高血压，请问其病情观察有何相同点和 不同点？原发性醛固酮增多症与原发性高血压患者在治疗中都有可能会应用利 尿剂，请问应用利尿剂后护士应注意观察哪些内容？ 二、低血压 （概述） 低血压是指血管内压力降低不足以满足机体组织的供氧需要。通常血压 小于 90/60mmHg 被认为低血压。 （一）病因 1、原发性低血压（体质性低血压）见于体质瘦弱者，尤以 20-40 岁的女性多见， 可有家族遗传倾向。 多数体质性低血压患者无任何不适症状， 仅于查体时被发现。 2、继发性低血压 （1）内分泌疾病：可见于慢性肾上腺皮质功能减退症等。 （2）心血管疾病：可见于急性心力衰竭、严重心动过速等。 （3）低血容量性低血压：如脱水、失血和失血浆都会导致低血压。16（4）药物性低血压：药物应用不当时可引起血压降低，如使用过量的钙离子拮 抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等。 （二）发生机制 1、 有效循环血容量减少 无论是绝对性或者相对性的血容量减少，均可引起低血 压。 2、 周围血管阻力降低 由于自主神经系统病变或功能障碍时，可阻挡压力感受器 的反射弧， 使周围血管阻力不能随体位改变而增高，从而导致站立时低血压的发 生。 3、 外源性因素作用 一些具有强烈血管扩张作用的缓激肽，可因体内缺乏对其降 解的酶，导致该缓激肽在血液中长时间保持较高的浓度，从而拥有形成低血压 （护理评估） （一） 血压的评估内容（表 4-7） 表 4-7 血压评估表 血压的数值： mmHg 家族史：有□无□ 低血压的诱因：大量出血□大量失液□创伤□严重感染□ 心功能不全□过敏□麻醉意外□其他□ 伴随症状：乏力□意识状态异常□皮肤粘膜改变□末梢充盈减慢□ 发绀或瘀斑□呼吸节律改变□少尿或无尿□体温下降或不升□ 高热□其他□ 用药史： 体温： ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 异常化验指标：血常规 血生化 血气分析 尿常规 凝血酶原时间 异常检查结果：中心静脉压 心电图 超声心动 其他 （二）评估内容的分析 1、血压的数值 当 3 次测量血压均低于 90/60mmHg 时，可诊断为低血压。 2、家族史 流行病学表明，体质性低血压患者有明显的家族遗传倾向。 3、 低血压的诱因 主要是了解患者有无大量失血、 大量失液或创伤等血容量不足； 有无各种感染产生毒素造成感染性休克；有无心脏排血功能急剧下降所致；有无 某些药物或血清制剂过敏；有无因麻醉意外造成。 大量血液、血浆或水分的丢失使血容量突然减少 30%-40%甚至更多，以至静 脉压减低，回心血量减少，心排血量减少，血压降低和组织灌注不足；感染性休 克可通过细菌培养、 血常规检查证实；心功能不全造成的低血压可通过超声心动 检查证实；过敏性休克应查找是否与使用某种药物或输入血清制剂有关。 4、伴随症状 （1）伴乏力：可见于休克早期。 （2）伴意识状态异常：精神紧张、焦虑、烦躁不安和精神异常可见于休克早期。 伴随休克的进展甚至出现意识障碍。 （3）伴皮肤粘膜改变：四肢冰冷、潮湿或呈花斑状，皮肤苍白可见于休克早期； 皮肤潮红可见于过敏性休克。 （4）伴末梢充盈减慢：四肢末端充盈减慢，温度下降见于休克早期。17（5）伴发绀或瘀斑：可见于心源性休克。 （6）伴呼吸节律改变：早期可无明显变化。随着休克进展可出现呼吸急促，晚 期因严重酸中毒出现呼吸慢而深，呼吸节律改变甚至停止。急性呼吸窘迫综合症 可见于感染性休克早期。 （7）伴尿量改变：尿量减少可见于休克代偿期；少尿或无尿可见于休克进展期。 但严重的感染性休克早期即可出现少尿。 （8）伴体温下降或不升：可见于休克进展期。 （9）伴高热，可见于感染中毒性休克。 5、用药史 应用某些药物如β -受体阻滞剂、α -受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血 管紧张转换酶抑制剂、 利尿剂等后都可引起低血压发生。输入某种药物或血清制 剂导致过敏性休克引起低血压发生。 6、生命体征 体温、脉搏、呼吸反映患者的生命状况，针对血压异常的患者脉搏 与呼吸更为重要， 因为严重的低血压患者有发生休克的可能，第一时间了解生命 体征的情况为及时抢救做好准备。 7、异常化验指标 （1）血常规：红细胞、血红蛋白下降，提示可能为低血容量性休克；白细胞升 高，提示可能为感染性休克。 （2）血生化：通过血生化可了解肝功及肾功情况，以便观察休克是否造成肾损 害。 （3）血气分析：休克时患者处于缺氧状态，严重时出现酸碱平衡紊乱。 （4）尿常规：尿比重呈高渗时（≥1.020）提示肾血流灌注不足，但肾功能尚好； 尿比重呈等渗或低渗时（≤1.010）提示出现急性肾衰竭。 （5）凝血酶原时间：补液、补血后血液稀释，提示体内凝血因子的大量稀释， 导致凝血障碍、出血不止。 8、异常检验结果 （1）中心静脉压：是指接近右心房的腔静脉内压力，正常值为 5-10cmH2O。适 用于严重休克或休克伴有心功能不全而需要大量补血或补液以扩张血容量者。 当 血压低、中心静脉压低时，提示血容量不足，应大量补液；当血压低、中心静脉 压正常时， 提示有轻度血容量不足， 应少量补液； 当血压低、 中心静脉压正常时， 提示可能存在心功能不全。 （2）心电图：可用于诊断由于急性心梗、恶性心率失常等引发的心源性休克。 （3）超声心动：可用于诊断心脏原发疾病、心脏功能。 （护理措施） （一）由于休克引起低血压的护理 1、严密监测生命体征、医师及血流动力学变化，发现异常及时通知医生。 2、及时通知医生，病情紧急时应动作迅速，全力抢救患者生命。 3、如病情允许，尽量将患者头部放低，以保证脑供血。抬高下肢，最高不超过 45°。 4、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，昏迷时头偏向一侧或置口咽通气 道避免误吸，给予低流量吸氧。 5、快速开发两条静脉通路或建立中心静脉通路，并保持管路通畅，以保证用药 及补液扩容。 6、熟悉静脉输液泵、微量注射泵的使用方法，以保证抢救工作的顺利实施。 7、熟悉血管活性药物的药理作用及观察用药后的注意事项。188、注意排除有心、肺等其他脏器病变，并及时处理。 9、常规留置导尿管，监测尿量，发现异常及时通知医生。注意留置尿管期间防 止泌尿系感染的发生。 10、注意保暖，适当遮盖患者，有利于血压复升。 11、注意及时控制剧烈疼痛、遵医嘱使用相应药物。 12、如为激发性低血压应积极治疗原发病。 （二）低血压的一般护理。 1、每日定时测量血压并记录。 2、 服用降压药的患者， 尤其是使用α -手提阻滞剂的患者， 易出现体位性低血压， 应嘱患者服药后至少卧床 1 小时，改变体位时动作应缓慢，避免外伤的发生。 3、营养不良性低血压患者应采取营养治疗，向患者提供足够营养。 （三）用药护理 1、 低血压患者升压的原则 治疗体质性低血压首先应采用非药物性物理疗法，无 效时再适当使用药物治疗。 任何治疗低血压的药物都有引起高血压的副作用，故 一般先从小剂量开始。 2、升压药的作用及不良反应见表 4-8。 表 4-8 升压药的作用及不良反应 常用药名 药理作用药物分类 一般 降压 药 急救 升压 药不良反应监测内容拟 肾 上 麻黄碱（麻 兴奋心脏、收缩血管 腺素 黄素）震颤、失眠、头痛、 血压情况 心悸、血压升高去 甲 肾 正肾上腺素 收缩血管、使心肌收缩 药液外渗可引起局 尿量、 血压、 上腺素 增强、心排血量增加 部坏死、尿量减少、 血生化、心 缺氧、 酸中毒、 眩晕、 电图 血压升高、 心律失常 肾 上 腺 酒石酸肾上 使心脏收缩力上升；皮 焦虑、失眠、眩晕、 血压、 心律、 素 腺素 肤、粘膜的血管收缩 心律失常、眼部刺 心率 痛、血压升高 多巴胺 盐酸多巴胺 小 到 中 剂 量 （ 每 分 钟 心悸、 心律失常、 手 血压、心电 2-10?g/kg）使心肌收缩 足疼痛、 发凉、 药液 图、手足皮 力及心搏量增加；大剂 外渗后可引起局部 温皮色 量 （ 每 分 钟 大 于 坏死或坏疽 10?g/kg）使外周血管阻 力增加 药物分类 常用药名 药理作用 不良反应 监测内容 间z胺 心律失常、肺水肿、 血压、 心律、 抽搐、 高血压、 药液 心率 外渗可引起组织坏 死 3、升压药用药后观察 诱因麻黄碱可引起失眠，故不要在晚饭后服用。去甲 肾上腺素可引起血压升高、尿量减少，应检测血压、尿量情况，本品遇光渐19阿拉明血管收缩变色，故应避光贮存，此药浓度高时，可引起缺血性坏死，故滴注时严防药 液外渗。肾上腺素易引起心率、心律变化，故使用当中要注意监测血压计心 电图变化。间z胺可引起心律失常、血压升高，故在应用当中最好使用心电 监护，诱因静脉输注过程中外渗后可引起局部组织坏死，故使用当中确保穿 刺针在血管内。 （四）健康教育 如果为其他疾病导致的低血压应及时治疗原发病。 锻炼身体，增强体质。均衡饮食，培养开朗的个性，保证足够的睡眠、规律正常 的生活。 早上起床时，应缓慢地改变体位，防止血压突然下降，起立时不能突然，要转身 缓慢而起，肢体屈伸动作不要过猛过快。洗澡水温度不宜过热、过冷，因为热可 使血管扩张而降低血压， 冷会刺激血管而增高血压。不要再闷热或缺氧的环境中 站立过久，以减少发病。体格瘦小者应每天多喝水以便增加血容量。 低血压严重伴有明显症状者，必须给予积极治疗，防止严重危害发生。 （病例分析） （一）病例详解 病例介绍 患者，张某，女性，29 岁，主因“阴道少量出血 15 天，头晕、乏力 伴腹痛 4 天，突感下腹剧痛，伴头晕、恶心 2 小时”于某年某月某日以“腹痛原 因待查”平车收入院。患者急性痛苦面容，精神紧张，神志清楚。 入院查体：T36℃，P102 次/分，R22 次/分，BP80/50mmHg，面色苍白，四肢冰 冷，可平卧。心肺查体无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫 前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及 8cm?6cm?6cm 不 规则包块，压痛明显，右侧（一） ，后陷凹饱满。患者平素月经规律， （4-5）天 /35 天，量多，无痛经，末次月经为 50 日前。既往体健，否认用药史，否认家族 史。 化验结果：妊娠试验（±） ；血常规：血红蛋白（Hb）90g/L，白细胞（WBC） 10.8?109/L。 妇科 B 超：子宫左后 7.8cm?6.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷 凹有液性暗区，心电图窦性正常心电图。 医嘱给予 0.9%氯化钠注射液 500ml 快速静脉注射，导尿，备皮，准备手术。医 疗初步诊断为：异位妊娠破裂出血、急性失血性休克。 患者开腹探查，清洗腹腔，左侧输卵管切除。术中输入回收血 1000ml，术后平 稳，术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。术后患者恢复顺利，7 天后出院。 2．护理评估 （1）评估量表结果（表 4-9） 表 4-9 患者血压评估结果 血压的数值：血压 80/50mmHg 家族史：有□无□ 低血压的诱因：大量出血□大量失液□创伤□严重感染□ 心功能不全□过敏□麻醉意外□其他 伴随症状：乏力□意识状态异常□皮肤粘膜改变□ 末梢充盈减慢□发绀或瘀斑□呼吸节律改变□少尿或无尿□ 体温下降或不升□高热□其他 用药史： 无20生命体征：体温 36℃ 脉搏 102 次/分 呼吸 22 次/分 异常化验指标：血常规血红蛋白↓Hb90g/L（参考范围女性 110-150g/L）红细 胞↑WBC10.8?109/L (参考范围成人（4-10）?109/L) 血生化 无 血气分析 ― 其他 尿妊娠试验（±） 异常检查结果：中心静脉压 ― 心电图 ― 超声心动 ― 其他 B 超：子宫左后 7.8cm?6.6cm 囊性包块，性状欠规则，无包膜反射， 后陷凹有液性黯区 （2）评估结果分析：评估患者血压值数，该患者收缩压小于 90mmHg，舒张压 小于 60mmHg，故可诊断为低血压。患者无家族史，可排除体质性低血压。该患 者有乏力、精神紧张、皮肤苍白、四肢乏力等症状，可考虑患者为休克表现。患 者有突发下腹痛，有停经史和阴道不规则出血史，且血红蛋白为 90g/L，可考虑 为妇科疾病引起的失血性休克发生。患者有宫颈举痛、子宫左后可触及包块，B 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区，故可考虑为宫外孕引发的失血性休克。 3.护理措施 （1）密切观察患者生命体征并做好记录。休克早期患者多处于躁动状态，护士 应注意保护患者，防止坠床跌伤。注意保暖，加快输液速度。 （2）给予患者头低足高位，下肢抬高有利于血液回流，增加回心血量和心排血 量，有利于脏器的血液灌注。 （3）鼻导管吸氧 2-4L/min 为宜，以改善组织缺氧状态，有利于抢救。 （4）迅速建立两条静脉通路，一条用于扩容，另一条用于及时输入各类急救药 品，以保证液体快速补充而增加血容量。 （5）给予患者导尿，密切观察尿量，如果每小时尿量小于 30ml 说明可能出现肾 血流量不足应加速补充液体。 （6）在积极抢救休克的同时必须积极做好术前准备。如过敏试验、备皮等。同 时护士针对患者的心理变化向患者做好解释工作，介绍该病的愈后情况，使患者 解除思想顾虑和恐惧悲观心理，树立治疗信心，主动配合手术。 （二）病例拓展 （病例 1） 1、病例介绍 患者，男性，57 岁，因胸闷、气短、双下肢水肿，反复发作 11 年， 加重伴不能平卧 6 天入院。入院查体：体温 36.2℃，脉搏 94 次/分，呼吸 25 次/ 分，血压 100/80mmHg，平卧受限，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细小湿罗音。 心尖搏动在左侧第 5 肋间腋前线，心界明显扩大，可闻及舒张奔马声，二、三尖 瓣可闻及收缩期杂音，双下肢轻度指凹性水肿。心电图：窦性心律，完全左束支 阻滞。超声心动：左房（LA）49mm，左室（LV）83mm，右房（RA）62mm，右 室（RV）40mm。临床诊断：扩张型心肌病。患者于入院后第二日气短加重，时 而端坐位，血压 70/42mmHg，心率 170-180 次/分，出现室上性心动过速、心衰、 血 压 下 降 表 现 ， 医 嘱 予 间 羟 胺 5mg 静 脉 注 射 ， 10 分 钟 后 ， 血 压 上 升 为 110/80mmHg，室上性心动过速得到控制，急性治疗心衰，1 周后患者心衰控制 出院。 2、思考问题 （1）急性心衰的患者出现血压下降的同时，我们还要观察哪些临床表现？21（2）发生急性心力衰竭时，我们应给予哪些护理措施？ 3、答疑解惑 （1）呼吸频率及节律，皮肤是否出现苍白、发绀，是否咳粉红色泡沫状血痰， 意识状态如何，是否有意识模糊，生命体征情况 （2）严密监测生命体征及病情变化；患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流； 立即高流量吸氧， 对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压或水平气道正压 给氧；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物及痰液；遵医嘱给予吗啡，减少 躁动所带来的额外心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷； 遵医嘱给予快速利尿、血管扩张剂；做好急救准备，准备好呼吸机及气管插管。 4、思维延伸 感染性休克的病情观察要点。 （病例 2） 1、病例介绍 患者，女性，28 岁，体重指数（BMI）16，劳累后出现头晕、恶心、 心悸，于门诊就诊，体格检查：体温 36.5℃，脉搏 88 次/分，呼吸 20 次/分，血 压 80/45mmHg，查体心肺听诊未见异常，实验室检查大致正常，辅助检查：心 电图、胸部 X 线均未见异常，考虑诊断“体质性低血压” 。医嘱予蒂芬尼多口服， 并嘱患者均衡饮食，增强体质。 2、思考问题 （1）如果患者为原发性的低血压，辅助检查未见异常的情况下，我们还应关注 那些内容？ （2）发生低血压休克时护理人员应观察的临床要点有那些？ 3、答疑解惑 （1）患者的年龄、体重指数以及家族是否存在遗传史。 （2）观察患者精神状态：神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从卧位改变为坐位时 出现晕厥，表示循环血量不足；肢体温度、色泽：四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指 甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良；脉搏：休克 指数是脉搏与收缩压之比，休克指数为 0.5，无休克表现，1.0-1.5，表示存在休 克，2 以上，表示休克严重。 4、思维延伸 过敏性休克的病情观察要点。 （病例 3） 1、病例介绍 患者，男性，60 岁，主诉 5 小时前出现心前区压榨样疼痛，急诊 入院。入院诊断为急性心肌梗死，经扩张、抗凝、抗感染、营养心肌等药物治疗 后，病情好转。入院第 8 天，患者于床边活动，在经贸输注硝酸甘油（速度 8 滴/分）结束后，护士给予更换最后一组抗生素药物（速度 40 滴/分）5 分钟时， 患者突然出现心慌、眩晕症状，当时测血压 60/40mmHg，心率 92 次/分，遵医嘱 患者去枕平卧位，更换生理盐水以 60 滴/分静点，约 10 分钟，患者上诉症状消 失，血压回升至 100/70mmHg，脉搏较前有力，心率为 80 次/分。 2、思考问题 （1）患者由硝酸甘油更换抗生素后出现血压下降，更换生理盐水后血压逐渐恢 复，作为护理人员，我们应做出如何判断？ （2）护士应用硝酸甘油等扩血管类药物时的主要事项有哪些？ 答 3、疑解惑 （1）护士在患者输注硝酸甘油（速度 8 滴/分）结束后予更换抗生素药物（速度 40 滴/分） ， 忽视了输液管内尚存的硝酸甘油 （大约 25ml） 。 随着输液速度的加快， 硝酸甘油以较前快 4-5 倍的速度进入人体内，使全身经脉、动脉迅速扩张，而导22致血压急骤下降，造成循环障碍。 （2）首先，应严格控制浓度和速度：硝酸甘油浓度一般不超过 40? g/ml，速度 应该根据病情、血压、个体差异进行调整，滴速一般从 8-10 滴/分开始，最快不 超过 20 滴/分。有条件的情况下尽量使用微量泵。其次，严密观察血压和心率的 变化：首次用药前测血压、心率一次，用药后 15 分钟、30 分钟、1 小时、2 小 时各测血压、心率一次，从用药第二天开始，用药前及用药后 1 小时测血压、心 率一次，一般血压下降不超过用药前 10%为宜， 必要是给予心电监护进行监测。 再次，用药护理：由于 硝酸甘油静脉滴注时间长，对皮肤刺激性大，易引起静 脉炎，穿刺时要选择好部位和静脉血管，穿刺准确，有计划地更换注射部位。对 于已经出现静脉炎的部位，可抬高患肢，局部用 95%酒精或 50%硫酸镁进行湿热 敷。最后 ，病情观察：严密观察患者的生命体征及临床表现，出现任何异常状 况及时通知医生。 在静脉滴注硝酸甘油过程中， 会出现消化道出血， 应密切关注。 ⒋思维延伸 口服降压药引起的低血压病情观察要点。 ㈢ 综合提高 病例拓展中[病例 1]为急性心衰引起的低血压， [病例 2] 为原发性低血压， [病 例 3]为药物引起的低血压，请问其病情观察有何相同点和不通点？无论哪种原 因引起的低血压，护士都应密切监测血压变化，在监测血压变化的同时，护士还 应观察哪些内容？ （毕齐 赵丽萍 赵志红 胡晓鸿）第三节发热【概述】正常人的体温一般保持在 36~37℃，当机体在致热原作用下或各种原因 引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。 ㈠ 病因 ⒈感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、 真菌、寄生虫等致病微生物。 ⑴ 病毒性感染：如流行性感冒、传染性单核细胞增多症、流行性腮腺炎、 麻疹、水痘、流行性乙型肝脑炎等。 ⑵ 细菌性感染：如化脓性扁桃体炎、疖、胆囊炎、肾盂肾炎、丹毒、结核 杆菌感染、细菌性痢疾、布氏杆菌病等。 ⑶ 支原体： 如支原体肺炎。 ⑷ 立克次体病：如斑疹伤寒。 ⑸ 螺旋体感染：如梅毒、莱姆病等。 ⑹ 真菌感染：如曲霉菌病、念珠菌病等。 ⑺ 寄生虫：如血吸虫病、疟疾等。 ⒉ 非感染性发热 ⑴ 无菌性坏死物质的吸收：如术后吸收热、心肌梗死等。 ⑵抗原-抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病等。 ⑶ 肿瘤相关性发热：如淋巴瘤等。 ⑷ 内分泌与代谢疾病：如甲亢等。 ⑸体温调节中枢功能失常（中枢热）：如中暑，重度安眠药中毒，脑出血、 脑震荡、颅骨骨折等。 ㈡ 发生机制 ⒈ 致热源性发热 如病原体感染导致的发热。23⒉ 非致热原性发热 ⑴ 体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等。 ⑵ 引起产热过多的疾病：如癫痫持续的状态、甲状腺功能亢进症等。 ⑶ 引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。 【护理评估】 ㈠ 发热的评估内容（表 4-10） 表 4-10 发热评估表发热的程度 ： 发热热型： 发热伴随症状： 血□ 腹泻□尿频、尿急、 生命体征：低热□中等度热□ 高热□超高热□ 稽留热□弛张热□间歇热□回归热□不规则热□ 寒战□皮疹□淋巴结肿大□皮肤黏膜出血□疱疹□结膜充 咳嗽□、咳痰□头痛、意识改变□腹痛、 尿痛、腰痛□其他□___________ 体温_____ ℃ 脉搏_____ 次 /分 呼吸 _____ 次/ 分 血压_____mmHg 异常化验指标： 血常规_____尿常规_____便常规_____血生化_____血培养_____尿 培养 _____ 其他___________ 异常检查结果： X 线___________ B 超___________ CT___________ 活体组织病理___________ 其他___________㈡评估内容的解析⒈发热的程度 ⑴ 体温波动在 37.1～37.7℃为低热。 ⑵ 体温波动在 37.8～38.7℃为中等热。 ⑶ 体温波动在 38.8～40.7℃为高热。 ⑷ 体温波动在 40.8 及以上为超高热。 ⒉发热热型 发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上， 将各 体温数值点连接起来形成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同 的病因所致发热的热型也不同。⑴ 稽留热：体温恒定地维持在 39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24 小 时内体温波动范围不超过 1℃。 多见于大叶性肺炎、伤寒高热期。 ⑵ 弛张热：体温常在 39℃以上，波动幅度大，24 小时内波动范围超过 1℃。 多见于败血症、重症肺结核等。 ⑶ 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间 歇期）可持续 1 天至数天，如此 高热期与无热期反复交替出现。多见于疟疾、 急性肾盂肾炎等。24⑷ 回归热： 体温急剧上升至 39℃或以上， 持续数天后又骤然下降至正常水平。 高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。多见于回归热、霍奇金病等。 ⑸ 不规则热：发热的体温曲线无一定规律。多见于结核病、风湿热、肺炎等。 ⒊发热伴随症状 ⑴ 伴寒战：常见于血流感染、流行性感冒 ⑵ 伴皮疹：常见于麻疹、水痘、风湿热等。 ⑶ 伴淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、局灶性化脓性感染等。 ⑷ 伴皮肤黏膜出血：发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病， 如流行性出血热等；也可见于某些血液病，如急性白血病、 重症再生障碍性贫 血等。 ⑸ 伴疱疹：带状疱疹等。 ⑺ 伴咳嗽、咳痰、肺炎。 ⑻ 伴头痛、意识障碍、中枢神经系统感染。 ⑼ 伴腹痛、腹泻、细菌性痢疾。 ⑽ 伴尿频、尿急、尿痛、腰痛、泌尿系感染。 ⒋ 异常化验指标 ⑴ 血常规： 白细胞数量明显增多及中性粒细胞的比例明显增高，多数提示有细 菌感染存在， 白细胞总数正常或降低及淋巴细胞比例升高，多数提示有病毒感染 存在。 ⑵ 尿常规：尿中出现白细胞和红细胞甚至有管型，提示有泌尿系统感染存在。 尿中有酮体，提示患者存在脱水征象，且与患者脱水程度成正比。 ⑶ 大便常规：便中可见白细胞和（或）红细胞，多提示有细菌感染。 ⑷ 血生化：主要判断心脏、肝、肾功能和电解质情况及患者的营养状况等。 ⑸ C 反应蛋白：可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断，一旦发生炎症 CRP 水平既 升高，而病毒感染 CRP 大都正常。 ⑹ 病原学检查：血培养、尿培养、痰培养、便培养、各种体液培养（如脑脊液、 胸水、腹水）及各种病菌的核酸检测等，提供感染性疾病的病原学诊断，同时进 行药敏检测，为临床的合理抗生素使用提供依据。 ⒌影像学检查 如 B 超、CT、X 线， 协助病因诊断。 【护理措施】 ㈠ 高热寒战的护理 ⒈ 严密监测生命体征，重点观察体温变化。实施物理或药物降温后，评价降温 效果，观察降温过程中有无虚脱等不适出现。 ⒉ 采取有效降温措施 通常应用物理降温方法，如冰帽、冰袋冷敷等，对高 热、烦躁、四肢肢端灼热的患者可采用 25%～50%的酒精擦浴； 对高热伴寒战、 四肢肢端厥冷的患者可用 32～35℃的温水擦浴；冷（温）盐水灌肠适用于中毒 性痢疾患者； 高热惊厥患者可遵医嘱采用冬眠疗法。对于高热及其他降温效果不 佳的患者，可使用冰毯。 ⒊降温时应注意 ⑴ 冷敷不应长时间在同一部位，最长不得超过 30 分钟，以防冻伤。 ⑵ 注意观察周围循环状况， 出现脉搏细数、 面色苍白、 四肢厥冷时， 禁用冷敷。 ⑶ 擦浴时禁忌擦拭胸前区、腹部、后颈部、足心部；对全身发疹或有出血倾向 的患者禁忌擦浴降温。25⑷ 应用冬眠疗法降温前，应先补充血容量。 ⑸ 使用冰毯垫于患者肩部到臀部，不要触及颈部（以免因副交感神经兴奋而引 起心跳过缓）。冰毯上不覆盖任何隔热用物，以免影响效果。使用冰毯降温时应 密切监测患者体温、心率、呼吸、血压变化，每半小时测量一次。定时翻身擦背， 以每小时翻身 1 次为宜，避免低温下皮肤受压，血流循环速度减慢，局部循环不 良，产生压疮。 ⑹ 使用冰帽时，双耳及后颈部应垫上干毛巾或棉布，以免发生冻伤。清醒患者 足部置热水袋，减轻脑组织充血，促进散热，增加舒适感。 ⒋ 患者出现高热寒战时（T≥38℃），应遵医嘱及早抽取血培养送检，并给予患 者保暖。 ⒌ 心理护理 高热持续期， 护士应尽量解除高热带来的身心不适，满足患者 的合理需要；退热期，护士应满足患者舒适的心理，注意清洁卫生。 ㈡ 一般护理 ⒈ 休息与生活护理 发热患者应卧床休息，减少耗氧量，缓解头痛、肌肉酸 痛等症状，病房保持安静，室温 18～20℃，湿度 50%～60%。 ⒉ 饮食与补充水分 提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，以补 充营养物质消耗。鼓励患者多饮水，1～2L/min。 ⒊ 保持清洁和舒适 ⑴ 加强口腔护理，补充水分；提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质 饮食，发热时由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，利于病原体生长、繁殖，易出 现口腔感染。 ⑵ 加强皮肤护理：退热期大量出汗，应随时擦干汗液，更换床单和衣服，防止 受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，防止压疮的发生。病情 严重或昏迷的患者，应协助改变体位，防止压疮的出现。 ⒋ 安全护理 高热患者有时出现躁动不安、谵妄，应防止跌倒、坠床，必要 时加床档或用约束带固定患者。 ⒌ 心理护理 体温上升期，患者出现发冷、面色苍白，产生紧张、不安等心 理反应，护士应经常关系患者，耐心解答各种问题；退热期，护士应满足患者舒 适的心理，注意清洁卫生。 ㈢ 用药护理 ⒈ 应用退热药物的原则 ⑴ 病因不明不用药。 对病因不明的发热不能乱用退热药，尤其是在发热初起时 更不能乱用，以免用药干扰了发热原有的规律。 ⑵ 退热药很常用，但毒副作用也十分常见。诸如药疹、胃肠道反应、血液系统 反应及对肝肾功能的损害等， 尤其是当久用或过量使用此类药物时，毒副作用更 加显著。因此，退热药必须慎重使用。 ⒉ 退热药的药物作用及不良反应（表 4-11） 表 4-11 退热药的药物作用及不良反应 退热 常 用 药 理 作 用 不 良 反 应 监 测 要 剂的 药 物 点 分类26苯胺 对 乙 抑制前列腺素合 偶见皮疹、荨麻疹、药热及 类 酰 氨 成具有解热镇痛 粒细胞减少 基 酚 作用 （ 泰 诺林） 吲哚 吲 哚 具有抑制前列腺 乙酸 美 辛 素合成的作用， 类 （ 消 其消炎镇痛及解 炎痛） 热作用均可能与 抑制前列腺素的 合成有关长期大量用药会 导致肝肾功能异 常，监测肝肾功 能中枢神经系统反应：头痛、 观察皮肤情况 眩晕、困倦等。造血系统反 应：粒细胞减少，溶血性或 再生障碍性贫血，紫癜，骨 髓抑制及血小板减少等， 但 少见。 皮肤过敏反应： 瘙痒、 荨麻疹、结节性红斑等续表退热剂 的分类 丙酸类常用药 物药理作用不良反应监测要点布 洛 芬 抑制前列 （ 美 林 腺素合成 芬必得） 具 有 解 热 镇痛作用一般为轻度的胃肠道不适，偶有 注意胃肠道 皮疹和耳鸣，头痛及氨基转移酶 升高等，也有引起胃肠道出血而 加重溃疡的报道27水 杨 酸 阿 司 匹 通过抑制 类 林 （巴米 体 温 中 枢 尔） 的前列腺 素的合成 与释放， 增强散热 过程而产 生散热作 用较常见的有恶心、呕吐、上腹部 注意胃肠道 不适或疼痛等胃肠道反应。较少 反应 见或罕见的有： ⑴ 胃肠道出血或溃疡，表现 为血性或柏油样便，胃部剧痛或 呕吐血性或咖啡样物，多见于大 剂量服药患者 ⑵ 支气管痉挛性过敏反应，表 现为呼吸困难或哮喘 ⑶ 皮肤过敏反应， 表现为皮疹、 荨麻疹、皮肤瘙痒等 ⑷ 血尿、眩晕和肝脏损害⒊退热药用药后的观察 ⑴ 监测生命体征变化，观察皮肤情况，加强皮肤护理。退热期大量出汗，应随 时擦干汗液，更换床单和衣服，防止受凉。保持皮肤的清洁干燥，对于长期持高 热卧床者，防止压疮的发生。病情严重或昏迷的患者，应协助改变体位，防止压 的出现。 ⑵ 注射用退热药：如 阿尼利定、赖氨酸阿司匹林。阿尼利定肌肉注射前应向 患 者询问是否有吡唑 酮 类或巴比妥类药物过敏史， 有过敏史 者应避免使用本品； 不得与其他药物混合注射。赖氨酸阿司匹林对年老体弱或体温达 40℃以上者应 严格掌握给药剂量，以免出汗过多引起虚脱。 ㈣健康教育 ⒈ 向患者讲解休息、饮水的重要性。 ⒉ 指导患者对自我病情判断，如发热的程度、伴随症状等变化。 ⒊ 指导患者正确服用退热药。 ⒋ 指导患者饮食注意事项。 ⒌ 教会患者及家属正确监测体温及物理降温的方法，做好自我监测，主动、及 时就医。 【病例分析】 ㈠病例详解 ⒈病例介绍 患者，女性， 49 岁，因“右上肺低分化腺癌 4 个月，化疗后出现高热，咯 血 2 周，入院。 患者 4 个月前因咳嗽行胸部 CT 检查和支气管镜病理检查诊断右上肺低分化腺癌， 行 NP 方案 化疗 第三个疗程后出现高热，体温最高达 40℃，呈稽留热，伴咳嗽，咳痰，痰中带血丝， 查 WBC 0.56? 109/L，NE80%，Hb60g/L，PLT6?109/L，X 线胸片显示左下肺大片渗出影 及左侧少量胸腔积液，考虑院内获得性肺炎，给予亚胺培南/西司他定、左氧氟沙星抗感染 治疗，同时予以集落刺激因子和输血等支持治疗。治疗 3 天无效，仍持续高热。为进一步诊 治收入院。 入院查体：体温 38.8℃，脉搏 90 次/分，呼吸 25 次/分，血压 100/ 55mmHg；营养状况较 差，皮肤无黄染，结膜中等苍白；颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中；左肺 呼吸音低，28可闻及湿性簦曳魏粑羟澹恍穆 90 次/分，律齐，无杂音；腹平软，无压痛肝脾未触 及肿大，腹腔无移动性浊音，双下肢轻度凹陷性水肿。 化验性检查：血常规：WBC5.25?109/L NE84.1% HB66g/L PLT16?109/L ；尿、便常规 未见异常；血生化：ALB25.5g/L,AST21U/L,ALT24U/L,TBIL 5.3?mol/L,DBIL 1.73?mol/L,BU N 3.72mmol/L,Cr50.93?mol/L；感染指标：CRP100mg/dl；血培养提示耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌。胸部 HRCT 显示右上肺占位，双肺多发结节及团片影，边缘不规整，密度不均匀， 部分可见的空洞影，左下肺实变影，伴左侧胸腔积液，纵膈淋巴结钙化。 入院后考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎导致的菌血症， 换用万古霉素抗感染治 疗， 疗效欠佳，换用利奈唑胺 0.6g 静脉点滴每 12 小时一次，3 天后患者体温最高仍达 39℃，给 予口服对乙酰氨基酚或外用吲哚美辛栓后体温可下降， 但发热间隔明显延长， 继续应用到第 四天体温开始下降至 38℃，且每日仅下午出现一次发热。其间血培养两次（分别对于 39℃ 和 38℃时抽取）均提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，应用 KB 方法和 E-test 方法测定万古 霉素和利奈唑胺药敏均提示对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌敏感。应用利奈唑胺 5 天后， CPR0.21mg/dl,16 天后体温完全能恢复正常，患者一般情况好转，复查血常规：WBC6.45? 109/L,NE65.6%,HB62g/L,PLT283?109/L；血生化： ALB27g/L,AST15U/L,ALT24U/L,TBIL4. 0?mol/L,DBIL2.3?mol/L,BUN1.17mmol/L,Cr37.1?mol/L；治疗 3 周出院2. 护理评估 （1）评估量表结果（表 4-12） 表 4-12发热的程度： 发热热型： 规则热□ 发热伴随症状： 疹□ 结膜充血□患者发热 评估结果不 疱低热□ 中等度热□ 高热? 超高热□ 稽留热? 弛张热□ 间歇热□ 回归热□ 寒战? 皮疹□ 淋巴结肿大□ 皮肤黏膜出血□咳嗽、咳痰□ 头痛、意识改变□ 腹痛、 腹泻□ 尿频、尿急、尿痛、腰痛□ 其他□___________ 生命体征： 体温 38.8℃脉搏 90 次/分呼吸 25 次/分血压 100/55mmHg 异常化验指标： 血常规白细胞计数 WBC5.25?109/L[参考范围 （3.69~9.16） ?109/ Ｌ] 中性粒细胞↑NE%84.1（参考范围 50%~70%） 血红蛋白↓Hb66g/Ｌ（参考范围 113~151g/Ｌ） 尿常规 正常 便常规 正常 病原学 血培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 血生化 白蛋白↓ALB25.5g/L（参考范围 32~55g/L） 其他 C 反应蛋白↑CRP100mg/dl（参考范围 0~0.8mg/dl） 异常检查结果： X 线 右上肺占位，左下肺大片状渗出影及左侧少量胸腔积液 B超― CT 右上肺占位，双肺多发结节及团片影，边缘不规整，密度不均匀，部分可 见小的空洞影，左下肺实变影，伴左侧胸腔积液，纵膈淋巴结钙化。 活体组织病理 ― 其他 ―29(2)评估结果分析：本例患者是肺癌术后化疗期间出现三系减低，由于患者自身 处于免疫低下状态， 较其他人群有更多的受感染机会，且患者当时处于住院环境 中， 较其他人群有更多的耐药菌的感染机会。患者 X 线胸片显示左下肺大片状渗 出影及左侧少量胸腔积液， 血培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，故诊断为耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎导致的菌血症。 3. 护理措施 （1）密切观察患者的神志变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压，准确记录，及 时向医生汇报。 （2）采取保护性隔离：将患者安置在单人间；病室内备有固定的医疗器械，如 听诊器、体温计、血压计等，用户及时消毒；室内每日按时通风，每次不少于 30 分钟；医务人员应严格执行无菌操作，操作前做好个人防护，戴好帽子、口 罩等；减少陪住人员及探视人员。 （3）避免交叉感染：医务人员进入病室前应做好个人防护；病室内放置快速手 消毒液，方便医务人员在接触患者后及时做好手卫生消毒；完成诊疗护理时，在 离开病房前及时脱去手套放入黄色垃圾袋中，洗手；终末消毒（病服或被患者的 分泌物、 血液体液等污染的被服， 单独用黄色垃圾袋装好， 做好标识送清洁消毒） 。 （4）高热 护理 1）患者应卧床休息，减少耗氧量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状