11版:冰点探索
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& &&& 往期回顾 & && &&&
一滴血验出早期肝癌
中国青年报
&&&&樊嘉教授（右二）指导课题组&陈惠芬摄
&&&&和所有不走运的逃犯一样，肝癌这个冷血杀手压根儿没料到，自己刚刚潜伏在犯罪现场就被抓了个现行。
&&&&出卖它的是血液中7种微小核糖核酸（MicroRNA）。这些连普通显微镜都发现不了的证据，被复旦大学附属中山医院肝癌研究所的专家们揪了出来。
&&&&这意味着，只需要抽取1毫升的血液，经过这7种微小核糖核酸组成的诊断模型分析，便可得知受试者体内是否有——连电子计算机X射线断层扫描技术（CT）也很难分辨出的，小于2厘米的肝癌，诊断效能高达88%。
&&&&这项早期肝癌诊断研究由中山医院副院长、肝外科主任樊嘉教授领衔。日，研究论文在线发表于国际临床肿瘤领域的最权威期刊美国《临床肿瘤学杂志》。“该诊断模型拥有足够的准确性来区分肝癌患者和健康人、慢性乙肝、肝硬化患者。”对于这项世界领先的研究，“编者按”这样盛赞道。
&&&&全世界50%以上的新发和死亡肝癌患者发生在中国，每年中国大约有30万人因罹患肝癌死亡
&&&&不过，在这项研究之前，肝癌特别是早期肝癌基本上处于逍遥法外的状态。
&&&&据论文的第一作者、中山医院肝外科副主任周俭介绍，由于早期肝癌的症状并不明显，大约60%的患者直到身体不适时才去就诊，这时往往进入了中晚期。“有些人有腹水，脸色发黄，消瘦得很厉害，还浑身疼痛。”这位戴着金丝框眼镜的教授描述道。但这时往往失去了根治性治疗的机会，统计数据表明肝癌晚期患者5年内的生存率只有7%左右。
&&&&一般来说，肝癌诊断的程序是依次进行甲胎蛋白检测，B超、CT检查或肝穿刺活检，前一项查出有问题便进入下一项。
&&&&但早期肝癌这个狡猾的杀手，往往能够在检查中蒙混过关。首先，大约40%的肝癌患者甲胎蛋白指数并没有升高。接着它又以肝硬化结节的外表逃过B超和CT的检查。而肝穿刺活检创伤很大，临床上较少采用。
&&&&坐在自己的办公室里，周俭指着一幅“原发性肝癌的世界分布图”解释说，中国的版图变成了一只红色的雄鸡，红色用以标注肝癌发病率高于0.02%以上的地区。同样一片红色的区域还有东南亚和非洲的一些地区。相比之下，欧美大部分地区肝癌的发病率只有0.005%左右。
&&&&“全世界50%以上的新发和死亡肝癌患者发生在中国，”说起这个数字，樊嘉教授眉头紧皱，“每年中国大约有30万人因罹患肝癌死亡。”
&&&&其中江苏和广西等地是中国的肝癌高发地区。由于医疗条件有限，部分乙肝患者得不到及时治疗，容易转成肝硬化，继而引发肝癌。这就是肝癌杀手“作案”的3个典型步骤。
&&&&生于1960年代的周俭自打从上海医科大学毕业，就开始追捕这个杀手了。他和樊嘉是医院里肝胆外科有名的“两把刀”。作为医生，他在临床治疗中面对过数万名肝癌患者。每当想起那些自己无法治愈的人，周俭觉得十分遗憾。
&&&&他所在的肝癌研究所更是历史悠久。1968年，这家研究所由汤钊猷院士创办，并向肝癌发起了“三大战役”，包括“早期肝癌的研究”、“不能切除肝癌缩小后切除的研究”以及“肝癌复发转移的研究”等。按照现代肝病学奠基人汉斯·珀波的评价，汤钊猷的努力使肝癌由“不治之症”变为“可治之症”，挽救了数以万计的生命，“是人类对肝癌认识与治疗的巨大进展”。
&&&&如今，两位“站在巨人肩膀上”的研究者，决心向早期肝癌这个对手发起挑战。他们希望能够找出一种特异性和敏感性更高的肝癌诊断标记物。特异性高，即一旦该标记物异常，就可以诊断肝癌存在；敏感性高，即一旦产生肝癌，该标记物就会异常。
&&&&在人体中1000多个微小核糖核酸中逐个排查，看看谁能“坦白从宽”，如实交代肝癌的行踪
&&&&猎杀现场就是坐落在中山医院1号楼12层的肝癌研究所。&除了一道需要专用IC卡才能刷开的大门，这里看上去一点儿也不神秘。过道堆满了实验所用的试剂箱和大冰柜，实验室里摆放的木桌椅，甚至有些陈旧。从走廊尽头的玻璃窗望去，上海最为繁华的商业地段之一徐家汇商业中心高楼林立。
&&&&“顾不上去逛的呀，”助理研究员代智博士说，“时间不够用，大家经常通宵做实验。”
&&&&他还记得，3年前，樊嘉在示范教学教室召开动员会。那天，平时“谁都可以拍着他肩膀直呼其名”的樊主任特别严肃，向20多名组员们反复强调“研究意义重大”。
&&&&此前，学界已经有将微小核糖核酸作为肝癌诊断标记物的研究。微小核糖核酸调控着人体许多生物学功能，例如细胞的分化、生长、凋亡等。大约有一半的微小核糖核酸位于染色体脆弱的区域，这些区域与人类肿瘤密切相关。不过，这些研究并没有在人体中1000多个微小核糖核酸中逐个排查，看看谁能“坦白从宽”，如实交代肝癌的行踪。
&&&&按照周俭的说法，这项研究用的仪器、试剂等和其他实验室一样，“没什么高级的”。“都是炒宫保鸡丁，鸡肉、花生、盐，材料都一样，可有的厨师就炒得好吃一些，为什么？”他戳戳自己的脑袋，“关键是想法。”
&&&&他们的想法首先是采集1000个血样，其中一半是肝癌患者，剩下一半是肝硬化、乙肝患者和健康人，以作对照试验。为此，20多个组员分批前往上海市公共卫生中心，中山医院体检门诊、肝外科门诊和病房等地采集血样。他们守在化验室里或者病房里，遇到合适的“样本”就上前询问，是否愿意提供血液供研究使用。如果遭到拒绝，他们再让患者的主治医师、门诊医师去谈。这样折腾下来，仅仅血液采样就花费了大半年的时间。
&&&&坐落在金山区的上海公共卫生中心距离中山医院有50多公里，来回要好几个小时。“他们干脆就住在那儿，每次要住半个多月。”代智说。
&&&&接下来，这个团队又要进行一场接力赛。采到的血样被放置于装有抗凝剂的试管里，并在30分钟内、置在4摄氏度的条件下提取血清。这就要求负责采血的组员跑进实验室，话都来不及说一句，负责离心的组员就接过试管，开始提取血清，而采血的组员马上又赶回门诊继续采样。
&&&&当血样本集合完毕之后，核糖核酸的抽样提取工作开始了。在这12个步骤中，容积的大小精确到微升，时间则要精确到秒。“有一步是加入剧毒物酚氯仿，充分混匀。”博士在读的胡捷介绍说，此时血浆会变成牛奶一样的乳白色，“看着简直想喝上一口。”
&&&&就像是对犯罪现场采集的毛发、指纹、血迹进行分析一样，要找出肝癌遗漏的证据，还得试剂、仪器齐上阵，一步步地向真相推进。第一步，是用试剂芯片筛查所有肝癌、肝硬化、乙肝和健康人的核糖核酸（RNA），100多个“疑似证据”最先浮出水面。
&&&&这些“犯罪嫌疑人”要逆录转为脱氧核糖核酸（DNA），才能进一步缩小范围。通过荧光聚合酶链式反应实验，荧光的强弱可以将微小核糖核酸的表达值反映出来。胡捷提起那时，还是抑制不住欣喜的神色。据说，他盯着仪器，等待一个半小时的反应时间，“脑子里完全没了别的事儿”。这时机器显示屏上，五颜六色的曲线朝着右上角不断上扬。
&&&&最终，7种微小核糖核酸“落网”了，它们几乎毫无保留地供出了早期肝癌这个凶手。“那天绝对是一个荷花盛开的好天气。”周俭回忆道。
&&&&一大批由于缺乏有效诊断而失去治疗机会的肝癌患者能够得到及时治疗，从整体上提高肝癌的生存率
&&&&“肝脏发生病变后，这些微小核糖核酸就从被破坏的细胞中游离到了血液中。”樊嘉解释说，而微小核糖核酸在血浆中能耐受RNA酶的降解，“很容易被抓住”。这就是通过一毫升血发现早期肝癌的原理。
&&&&周俭认为，这道“宫保鸡丁”可谓经济实惠。只抽1毫升血，创伤性很小，有利于连续、动态的检测和人群的大规模筛查。另外，所用到的试剂和仪器都是成熟的工业制品，成本很低。“给患者省钱啊，”周俭说，“甚至还能加入常规的体检项目。”
&&&&不过，提起这项研究成果何时投入临床，这位醉心临床和研究的教授有些不好意思，“这个我不太懂，但是我们有懂的人在做嘛，相信很快的。”听说自己的研究成果在微博上广为转载，他甚至瞪大了眼睛。这位一年要做500多台肝外科手术，号称“一个月能睡一个懒觉就不错”的教授表示，“我哪有那么多时间搞微博！”
&&&&据说，这几天常常有患者拿着报纸走进门诊，指着一个豆腐块大小的新闻说，“我要做这个检查，有没有？”
&&&&在这场猎杀早期肝癌的战斗中，还有许多无名英雄，包括复旦大学病理系和上海公共卫生中心的专家。为了对结果进行统计分析和反复验证，樊嘉和周俭还请来了复旦大学和美国哈佛大学统计学的教授。“绝不允许数据造假。”樊嘉表示，他还让主管的几个课题组互相监督，定期给组员开会。
&&&&“未来将会对这个研究成果进行更大规模的验证，”周俭表示，“还要研究这些微小核糖核酸和肝癌转移复发的关系。”
&&&&刚过知天命之年的樊嘉也没有丝毫休息的意思。据肝胆外科手术室工作的女同事们说，“樊院长原来是个大帅哥，几年下来憔悴不少，变成了大‘衰哥’。”他表示，他的目标是使一大批原来由于缺乏有效诊断而失去治疗机会的肝癌患者得到及时治疗，整体上提高肝癌患者的生存率。
&&&&在研究所的办公室里，粉嘟嘟、红艳艳的喜糖盒从第一张办公桌“排队”到最后一张办公桌，那是康复患者结婚时送来的。当被问起会不会因研究成果而获奖，周俭笑了，“领奖不是我的目标，治病救人才是。”随即，他的电话响起，一位10年前经手术移植肝脏的女人打来电话，她的小宝宝马上就要出生了。
&&&&这样的喜悦并非所有人都能明了。一个周五的晚上11点30分，刚刚成功完成一项肝移植手术的周俭走出医院。他抬头看了看天空，觉得“月亮似乎也更圆了”。
<INPUT type=checkbox value=0 name=titlecheckbox sourceid="SourcePh" style="display:none">肝癌早期的蛛丝马迹_新浪健康_新浪网
肝癌早期的蛛丝马迹
　　专家小传
　　邢宝才，教授、主任医师、博士生导师，北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科主任，外科教研室主任，北京大学肝癌中心副主任，北京抗癌协会肝胆胰专业委员会主任委员
　　编者的话：我国是全球肝癌发病率最高和病死数最多的国家，肝癌患者占全球的55%。有人说，肝癌是一种具有“中国特色”的恶性肿瘤。在我国，近九成肝癌和乙型关系密切，如果能早期控制，肝癌的发生率将大大减低。本期，《生命时报》特邀北京大学肿瘤医院邢宝才教授为大家讲解肝癌的相关知识。
　　肝脏是人体内最大的化工厂，承担着消化、解毒、分泌等重要功能。我们一日三餐吃进去的营养物质都必须依靠肝脏进行加工代谢，才能满足人体生命活动的需要。肝脏还是人体内最大的解毒器官，体内产生的毒物、废物，吃进去的毒物、有损肝脏的药物等，都必须依靠肝脏来解毒。
　　中国人的肝脏所承受的疾病负担是全世界最重的。全球约有3.5亿乙肝病毒感染者，我国就占了9300万，而且这个数字还在以每年10万的速度不断增加着。更令人担忧的是，我国肝癌的发病率和乙肝病毒感染率有着密切的关系，临床中85%～90%的肝癌都与乙肝有关。
　　初期不明显，早发现是关键
　　人体的肝脏“藏”在肋骨后面，有很大的空间供肿瘤生长。所以早期肝癌患者往往没有什么典型症状，很难被及时发现。而当肿瘤长大到一定程度以后，疾病已经进展到中晚期，那时往往已经丧失了手术治愈的机会，治疗起来十分棘手。
　　临床上，我国早期肝癌的发现率并不高，很多患者被发现时已经处于中晚期，而晚期肝癌患者的存活期仅为3～6个月。因此，定期查体非常重要，它是肝癌早发现的最简单方法，能大大提高治愈率。
　　建议40岁以上的健康人群，每年做一次常规体检；患有乙肝或丙肝的肝癌高危人群，最好每半年通过甲胎蛋白(AFP)检测或B超排查癌变；已经诊断出有的人，也应每半年做一次AFP检测或B超排查。一旦在体检中发现异常，应进一步做CT或核磁共振检查明确病情。日本也是肝癌高发的国家，但其早期肝癌的发现率远高于我国，原因之一就是日本的肝硬化患者，平均每6～12个月就去医院做一次血清甲胎蛋白检测和B超，以便能早发现，早治疗。
　　我国肝癌新增病例居世界首位
　　肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括和两种，人们日常所说的肝癌多指原发性肝癌。按照细胞分型，原发性肝癌又分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。临床上，肝细胞型肝癌占80%以上，也就是我们今天主要谈论的肝癌类型。
　　原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一。当下，肝癌在全球的发病率都呈上升趋势。今年2月3日，世界卫生组织(简称世卫)发表的《全球报告2014》显示，中国新增癌症病例高居世界第一位，其中肝癌的新增病例和死亡人数均居世界首位。目前，我国肝癌的发病率约为25.7/10万，成为死亡率仅次于、的第三大恶性肿瘤。
　　肝癌的高发年龄在40岁以后，这是由于致癌因子的作用需要有一个积累的过程，这个过程甚至长达数十年之久。所以，肝癌患者以中老年人居多，50～60岁是个高发年龄段。患肝癌的男性患者明显多于女性。一般情况下，男性肝癌人数是女性的7～10倍。
　　乙肝让我国成为肝癌重灾区
　　在我国，85%～90%的肝癌都与乙肝有关。乙肝病毒是目前已知的可导致肝癌的病毒之一，它会反复对肝细胞进行破坏，从而增加肝细胞对致癌因素的敏感性，同时还会促进细胞癌变。还有些乙肝患者缺乏科学的防病、治病知识，患病后依然不注意饮食健康和生活方式的改变，再加上环境污染等多重因素，导致肝炎慢慢发展成肝癌。
　　与发达国家相比，我国肝炎病毒防控机制起步较晚，乙肝的防控意识及条件相对滞后，所以导致其感染呈全国性流行。我国乙肝感染率高达7.18%，大约每14个中国人中就有1人是乙肝病毒携带者。而在乙肝患者中，每年又有2%～3%发生了癌变。数据显示，乙肝患者患上肝癌的风险比常人高出100～150倍。所以，乙肝病毒正在一步步把我国推向肝癌的重灾区。
　　除了乙肝，摄入黄曲霉素、喝受污染的水以及酗酒吸烟，也是肝癌的主要致病因素。长期吃霉变的花生、玉米以及地沟油炸出来的油条，可使肝癌的发病率增加33%～66%。
　　长期酗酒是损害肝脏的又一杀手。当酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，从而可能诱发，进而引起肝硬化，最终转化为肝癌，而由肝硬化转化成肝癌的比例高达70%。
　　乙肝疫苗是预防肝癌的利器
　　要想预防肝癌，关键是预防乙肝。如果乙肝的发病率能够得到很好的控制，就相当于卡住肝癌的源头，发病率马上就会降下来。
　　乙肝病毒主要通过母婴、血液和性接触三种途径传播，只要控制好这三个环节的交叉传染，就几乎切断了乙肝病毒的出路。
　　疫苗是预防乙肝病毒最强大的武器，它让乙肝病毒成为最容易预防的病毒之一。1992年，乙肝疫苗被纳入计划免疫管理。自2002年起，经国务院批准，乙肝疫苗被纳入全国儿童计划免疫范围，免费为新生儿接种。
　　据最新调查数据估算，通过接种疫苗，1992年至2009年，全国预防了9200万人免受乙肝病毒感染，其中预防慢性乙肝病毒感染2400万人，减少430万人因肝硬化、肝癌等引起的死亡。因此，健康人群要有预防意识，尽早接种乙肝疫苗，还要定期做“两对半”检查，一旦乙肝表面抗体转为阴性，应及时补种疫苗；乙肝患者不能掉以轻心，应积极进行长期的抗病毒治疗，严格遵照医嘱，不要随便停药。
　　此外，国家制订的肝癌一级预防方针指出，不要吃沟塘水，吃深井水和自来水，避免水源污染；不要吃霉变食物，远离致癌物质黄曲霉素；还应减少饮酒量，避免酒精对肝脏健康造成损害。
　　条件允许应首选根治治疗
　　肝癌这种疾病很特殊，它是同一个病人，在同一时间，同一个脏器具有两种疾病，即肝癌合并肝炎或肝癌合并肝硬化。许多肝癌患者最终死亡，不是因为肿瘤本身，而是因为肝功能失常而引起出血、衰竭。因此，治疗肝癌不仅要针对肿瘤，还要考虑肝功能的情况，对残余肝功能实施保护。一旦患了肝癌，一定要去专业的医院进行诊治，医生首先会根据病情综合评价肝癌的情况和肝功能的情况，然后再综合全身状况提出个性化的治疗方案。
　　治疗肝癌的方法分为根治性治疗和非根治性治疗。根治性治疗主要包括手术切除、，以及局部消融治疗；非根治性治疗主要包括肝动脉介入治疗、放疗和化疗。
　　手术治疗是通过完整地切除肿瘤组织，达到治愈的目的。早期或中期肝癌，肝功能代偿较好，可进行手术探查，根据病情进行根治性切除或姑息性切除。临床上，只有20%左右的患者有手术切除肿瘤、获得长期生存的机会。如果有手术根治的机会，应以追求治疗效果为重，首选根治性治疗，不要选择姑息性切除。
　　根治性切除肿瘤术后，如有复发或转移，可行再切除术。姑息性切除肿瘤术后，必须进行综合治疗。综合治疗指中药联合化疗、放疗、插管化疗、免疫治疗等。一般来说，通过手术治疗的患者40%～50%可以实现5年生存。
　　肝移植并非人人都适合
　　很多人以为得了肝癌进行肝移植就能治好。这其实是个误区，并不是每位肝癌患者都适合进行肝移植，盲目肝移植治疗效果未必好。肝移植也要符合一定的条件，对于那些合并肝硬化、肝功能失代偿的小肝癌患者来说，肝移植手术是最佳的治疗方法。
　　一般来说，肝功能失代偿的患者符合国际上认可并通行的“米兰标准”(即肝脏单发肿瘤直径不超过5厘米，多发肿瘤不超过3个，最大直径不超过3厘米，无主要血管侵犯)，可考虑进行肝脏移植手术，按此标准进行肝癌肝移植，5年无瘤生存率可达80%。
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&肝内结节不全都是肝癌
肝内结节不全都是肝癌
面对超、检查报告显示的肝内发现结节或实质性占位性病变，很多人惶恐、焦虑、不知所措。在此不想掩饰做苍白无力的安抚，不可否认检查发现的肝脏实质性占位性病变中肿瘤占了很大一部分，包括原发性肝癌、转移性肝癌、肝肉瘤、胆管癌、肝血管瘤、肝纤维瘤等，但肝内结节（占位）绝对不全都是肿瘤，更不全都是恶性肿瘤！除了肿瘤之外还有许多其他疾病有类似表现，常见的有肝硬化的结节、肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病、肝囊虫病等，还有不均匀脂肪肝也都如此，所以不用一看到肝脏占位就“谈虎色变”。我治疗过的一个女病人，上腹胀闷并逐渐加重致饭量减少，超声检查肝脏有一个类似茄子般大小的囊肿，后来在超引导下穿刺抽出来多毫升清亮液体，一次治疗“立竿见影”就解决了问题。还有一个病人发热，多种抗生素治疗效果不好。检查肝脏有一直径大约厘米的肿物，经过引导穿刺抽出红褐色脓汁，证实是肝脓肿，通过引流、冲洗加药物治疗效果特好，体温当天就降下来了。各种病变都有其特有的性征，绝大部分疾病通过现有技术手段可以确诊。下面咱就一起了解肝内结节的常见疾病和彼此差别。肝血管瘤由充满血液、扩张的血窦组成，是一种常见的肝脏良性肿瘤。病人无症状或症状轻微，病程长、生长缓慢，预后良好。超、检查可以明确诊断。对表现不典型的肝血管瘤，可考虑采用肝脏超声造影检查，诊断准确性达。发现肝血管瘤不必恐慌害怕，＜５不用治疗，每～个月检查监测；＞５需要治疗，一个针眼、一根导管即可解决问题。肝硬化结节更常见，大小与其病因和病理分型相关。我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成。小结节型肝硬化结节大小比较一致，而大结节型肝硬化结节的大小不等，大的可达。肝硬化结节没有肝癌的血管改变，平扫、强化影像与肝癌有较大差别，可以鉴别。不均质脂肪肝也可表现低密度占位或结节，超、检查可以明确诊断。还有疑问的肝穿活检“一锤定音”。肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝癌不易鉴别。对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相表现为强阳性显像。肝包虫：肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期表现可极似肝癌。但本病一般病程较长，进展缓慢。往往有流行牧区居住及与狗、羊接触史，包虫皮内试验为特异性试验，B超、CT检查可发现漂浮子囊，有时可见囊壁钙化的头结。 有些病人发现肝内占位病变直径，或者单项血清甲胎蛋白（增高，而其他指标未达到诊断要求不能够确立诊断（因为肝癌诊断非常严肃，医生在没有足够证据时不可能盲目、草率下诊断），而病人此时会心里忐忑不安、惶惶不可终日。针对这种情况，应该进一步检测血清肿瘤标志物，磁共振组织分辨率高，可以提供有价值的补充信息，有助于明确诊断；超或引导下对可疑结节进行精确定位穿刺，进行病理学检查，这是肝癌诊断的金标准！我们的许多病人就是这样得到早期诊断，早期治疗的。选择性肝动脉造影可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗。这项技术既可以诊断又可以治疗，将两者合二为一，同步实施。可用于其他检查后仍未能确诊的患者，起到“仲裁”作用，是或者不是一清二楚。是肝癌则同步治疗，不是肝癌的，可以为患者释疑解惑，让病人放下包袱、轻松生活。（完）&
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