Free function allocate_shared can be used with any standard compliant allocator. But what about shared_ptr's constructor and reset method.
template&class Y, class D, class A& shared_ptr(Y * p, D d, A a);
template&class Y, class D, class A& void reset(Y * p, D d, A a);
The manual says that D should provide a call operator which will be used to delete the pointer and A must be a standard compliant allocator. If so, why D is needed? Can't A do both allocation and delocation? Don't you think that the requirement to provide a deleter for every custom allocator makes the above methods pretty much useless? When I use custom allocators, I go for allocate_shared. How do I know what is the proper way to free memory allocated by a custom allocator?
EDIT: After some experimentation with a verbatim allocator and a deleter I figured out that the allocator passed to the constructor of shared_ptr and to the factory function allocate_shared is used to allocate the internal structure of shared_ptr only. allocate_shared never uses the passed allocator to allocate the shared object. I think that the boost manual could have explained how the allocator is used more explicitly.
解决方案 The allocator is intended to be used to allocate and deallocate internal shared_ptr details, not the object.
That is, while the deleter gives us full control over our shared object (because we control how it's acquired and released), the allocator parameter gives us control over the internal details of our object's shared nature.
If you look at , at the end of the allocator proposal they note that Boost has implemented the feature, and link to an example that was made to demonstrate its use.
Here is that example, verbatim:
#include &boost/config.hpp&
shared_ptr_alloc2_test.cpp
Copyright (c) 2005 Peter Dimov
// Distributed under the Boost Software License, Version 1.0. (See
// accompanying file LICENSE_1_0.txt or copy at
// http://www.boost.org/LICENSE_1_0.txt)
#include &boost/detail/lightweight_test.hpp&
#include &boost/shared_ptr.hpp&
#include &memory&
#include &cstddef&
// test_allocator
struct test_allocator_base
static int last_global_id_;
static int count_;
explicit test_allocator_base( int id ): id_( id )
int test_allocator_base::last_global_id_ = 0;
int test_allocator_base::count_ = 0;
template&class T& class test_allocator: public test_allocator_base
typedef T *
typedef T const * const_
typedef T &
typedef T const & const_
typedef T value_
typedef std::size_t size_
typedef std::ptrdiff_t difference_
static T * last_pointer_;
static std::size_t last_n_;
static int last_id_;
template&class U& struct rebind
typedef test_allocator&U&
pointer address( reference r ) const
return &r;
const_pointer address( const_reference s ) const
return &s;
explicit test_allocator( int id = 0 ): test_allocator_base( id )
template&class U& test_allocator( test_allocator&U& const & r ): test_allocator_base( r )
template&class U& test_allocator & operator=( test_allocator&U& const & r )
test_allocator_base::operator=( r );
void deallocate( pointer p, size_type n )
BOOST_TEST( p == last_pointer_ );
BOOST_TEST( n == last_n_ );
BOOST_TEST( id_ == last_id_ );
::operator delete( p );
pointer allocate( size_type n, void const * )
T * p = static_cast& T* &( ::operator new( n * sizeof( T ) ) );
last_pointer_ =
last_id_ = id_;
last_global_id_ = id_;
void construct( pointer p, T const & t )
new( p ) T( t );
void destroy( pointer p )
size_type max_size() const
return size_type( -1 ) / sizeof( T );
template&class T& T * test_allocator&T&::last_pointer_ = 0;
template&class T& std::size_t test_allocator&T&::last_n_ = 0;
template&class T& int test_allocator&T&::last_id_ = 0;
template&class T, class U& inline bool operator==( test_allocator&T& const & a1, test_allocator&U& const & a2 )
return a1.id_ == a2.id_;
template&class T, class U& inline bool operator!=( test_allocator&T& const & a1, test_allocator&U& const & a2 )
return a1.id_ != a2.id_;
template&& class test_allocator&void&: public test_allocator_base
typedef void *
typedef void const * const_
typedef void value_
template&class U& struct rebind
typedef test_allocator&U&
explicit test_allocator( int id = 0 ): test_allocator_base( id )
template&class U& test_allocator( test_allocator&U& const & r ): test_allocator_base( r )
template&class U& test_allocator & operator=( test_allocator&U& const & r )
test_allocator_base::operator=( r );
X( X const & );
X & operator=( X const & );
int X::instances = 0;
int main()
BOOST_TEST( X::instances == 0 );
boost::shared_ptr&void& pv( new X, boost::checked_deleter&X&(), std::allocator&X&() );
BOOST_TEST( X::instances == 1 );
pv.reset( new X, boost::checked_deleter&X&(), test_allocator&float&( 42 ) );
BOOST_TEST( X::instances == 1 );
BOOST_TEST( test_allocator_base::last_global_id_ == 42 );
BOOST_TEST( test_allocator_base::count_ & 0 );
pv.reset();
BOOST_TEST( X::instances == 0 );
BOOST_TEST( test_allocator_base::count_ == 0 );
pv.reset( new X, boost::checked_deleter&X&(), test_allocator&void&( 43 ) );
BOOST_TEST( X::instances == 1 );
BOOST_TEST( test_allocator_base::last_global_id_ == 43 );
pv.reset( new X, boost::checked_deleter&X&(), std::allocator&void&() );
BOOST_TEST( X::instances == 1 );
pv.reset();
BOOST_TEST( X::instances == 0 );
return boost::report_errors();
本文地址： &
自由功能的 allocate_shared 可以与任何符合标准的分配器使用。但是，我们的shared_ptr的构造和复位方法。 模板＆LT; Y级，D级，A级＆GT; shared_ptr的（Y * P，D D，A一）;模板＆LT; Y级，D级，A级＆GT;无效复位（Y * P，D D，A一）; 手册说的 D 应提供将用于删除指针和 A 必须是符合标准的分配器的呼叫运营商。如果是这样，为什么 D 需要？不能 A 一举两得分配和delocation？ 不要你认为需要提供的删除每一个自定义分配器，使上述方法pretty无用？当我使用自定义的分配，我去的 allocate_shared 。我怎么知道什么是通过自定义分配器分配的内存的正确方法？ 编辑：一些实验用逐字分配器和删除器我想通了，分配器传递给构造函数后的的shared_ptr 并到工厂功能的 allocate_shared 用于分配的内部结构的的shared_ptr 只。
allocate_shared 从来没有使用过通过分配器分配的共享对象。我认为，升压手动可能解释了分配是如何使用更明确。解决方案 分配器旨在用于分配和释放的内部的shared_ptr 详细信息，而不是对象也就是说，虽然删除器让我们完全控制了我们的共享对象（因为我们控制它是如何获取和释放），分配器参数让我们控制我们对象的共享特性的内部细节。如果你看一下，在结束分配器建议他们指出，加速实施该功能，并链接到是为了证明其使用的例子。 下面是一个例子，逐字： 的#include＆LT;升压/ config.hpp＆GT;// shared_ptr_alloc2_test.cpp////版权所有（C）2005年彼得Dimov拥有//// boost软件许可证1.0版下分发。 （看到//随行文件LICENSE_1_0.txt或复制// http://www.boost.org/LICENSE_1_0.txt）＃包括LT＆;增强/细节/ lightweight_test.hpp＆GT;＃包括LT＆;升压/ shared_ptr.hpp＆GT;＃包括LT＆;内存和GT;＃包括LT＆;＆cstddef GT;// test_allocator结构test_allocator_base{
静态INT last_global_id_;
静态INT count_;
明确test_allocator_base（INT ID）：ID_（ID）
}};INT test_allocator_base :: last_global_id_ = 0;INT test_allocator_base :: count_ = 0;模板＆LT;类T＆GT;类test_allocator：公共test_allocator_base{上市：
typedef的T *指针;
typedef的?常量* const_
typedef的T＆安培;参考;
typedef的?常量和放大器;为const_
的typedef?VALUE_TYPE;
的typedef的std ::为size_t size_type的;
的typedef的std :: ptrdiff_t的difference_私人的：
静态T * last_pointer_;
静态的std ::为size_t last_n_;
静态INT last_id_;上市：
模板＆LT;类U＆GT;结构重新绑定
typedef的test_allocator＆LT; U＆GT;其他;
指针地址（参考R）常量
返回和再现性;
const_pointer地址（为const_reference S）常量
返回＆功放; S;
明确test_allocator（中间体编号= 0）：test_allocator_base（id）的
模板＆LT;类U＆GT; test_allocator（test_allocator＆LT; U＆GT;常量和放大器; R）：test_allocator_base（R）
模板＆LT;类U＆GT; test_allocator＆安培;运算符=（test_allocator＆LT; U＆GT;常量和放大器; R）
test_allocator_base ::运算符=（R）;
返回*这一点;
无效DEALLOCATE（指针p，SIZE_TYPE N）
BOOST_TEST（P == last_pointer_）;
BOOST_TEST（N == last_n_）;
BOOST_TEST（ID_ == last_id_）;
::运算符delete（P）;
指针分配（SIZE_TYPE N，常量无效*）
T * p =的static_cast＆LT; T *＆GT;（::运算符new（N * sizeof的（T）））;
last_pointer_ = P;
last_n_ = N;
last_id_ = ID_;
last_global_id_ = ID_;
++ count_;
空结构（指针p，T＆常量 T公司）
新的（P）T（T）;
无效的destroy（指针p）
P-＆GT;?T（）;
SIZE_TYPE MAX_SIZE（）const的
返回SIZE_TYPE（-1）/的sizeof（T）;
}};模板＆LT;类T＆GT; T * test_allocator＆LT; T＆GT; :: last_pointer_ = 0;模板＆LT;类T＆GT;的std ::为size_t test_allocator＆LT; T＆GT; :: last_n_ = 0;模板＆LT;类T＆GT; INT test_allocator＆LT; T＆GT; :: last_id_ = 0;模板＆LT; T类，类U＆GT;内联BOOL运营商==（test_allocator＆LT; T＆GT;常量和放大器A1，test_allocator＆LT; U＆GT;常量和放大器; A2）{
返回a1.id_ == a2.id_;}模板＆LT; T类，类U＆GT;内联BOOL运营商=！（test_allocator＆LT; T＆GT;常量和放大器A1，test_allocator＆LT; U＆GT;常量和放大器; A2）{
返回a1.id_ = a2.id_！;}模板＆LT;＆GT;类test_allocator＆LT;无效计算值：公共test_allocator_base{上市：
无效的typedef *指针;
无效的typedef常量* const_
无效的typedef VALUE_TYPE;
模板＆LT;类U＆GT;结构重新绑定
typedef的test_allocator＆LT; U＆GT;其他;
明确test_allocator（中间体编号= 0）：test_allocator_base（id）的
模板＆LT;类U＆GT; test_allocator（test_allocator＆LT; U＆GT;常量和放大器; R）：test_allocator_base（R）
模板＆LT;类U＆GT; test_allocator＆安培;运算符=（test_allocator＆LT; U＆GT;常量和放大器; R）
test_allocator_base ::运算符=（R）;
返回*这一点;
}};//结构点?x{
静态INT实例;
（X const的＆安培;）;
X'放大器;运算符=（X常量和放大器;）;};INT X ::实例= 0;诠释的main（）{
BOOST_TEST（X ::实例== 0）;
提高:: shared_ptr的＆LT;无效＆GT;光伏（新X，提振:: checked_deleter＆LT; X＆GT;（）的std ::分配器＆LT; X＆GT;（））;
BOOST_TEST（X ::实例== 1）;
pv.reset（新X，提振:: checked_deleter＆LT; X＆GT;（），test_allocator＆LT;浮球GT;（42））;
BOOST_TEST（X ::实例== 1）;
BOOST_TEST（test_allocator_base :: last_global_id_ == 42）;
BOOST_TEST（test_allocator_base :: count_大于0）;
pv.reset（）;
BOOST_TEST（X ::实例== 0）;
BOOST_TEST（test_allocator_base :: count_ == 0）;
pv.reset（新X，提振:: checked_deleter＆LT; X＆GT;（），test_allocator＆LT;无效＆GT;（43））;
BOOST_TEST（X ::实例== 1）;
BOOST_TEST（test_allocator_base :: last_global_id_ == 43）;
pv.reset（新X，提振:: checked_deleter＆LT; X＆GT;（）的std ::分配器＆LT;无效＆GT;（））;
BOOST_TEST（X ::实例== 1）;
pv.reset（）;
BOOST_TEST（X ::实例== 0）;
返回的boost :: report_errors（）;}
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主题: 小医院的故事
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小医院的故事思歌腾的故事&&&&本文“小医院的故事”，取材于本人退休前的部分日记。为了大家阅读方便，适当地做了些删减。有些文章比较亢长，如有兴趣、耐心阅读，也许会有所收获。本人自医科毕业后一直在基层医院工作，近年学会了上网便利用工作之余写了些网络日记，有些是临床病例，有些是工作琐事，期间还夹杂了一些心得体会或生活感悟，有些还近似于牢骚。总之将此与大家分享，目的是想让大家从某个侧面了解一下中国基层医院的过去和现状。另外文中涉及了一些医学知识，也可能有助于我们老年知青群体的健康保健。只是将这些发在我们的知青纪实文学版块不知是否适宜，所以心中也不免有点忐忑。如可，我将连续发表。&&&&我国的医院大体分为三个级别；即省市级的大型综合性、专科医院为三级，区县级的综合性或专科医院为二级，过去的乡镇或街道卫生院（现在叫社区卫生服务中心、老百姓谓之的“小医院”）为一级，此外多数民营医院也归结为一级。一级医院是我国医疗体系中的底层。&&&&以下这些是按英文字母顺序自动排列的，而非发文时间的早晚。300块钱&&&&上午，一个老病人来诊，之前是他的儿子先来打探一下，看我在班，这才弄他来医院。&&&&这是一位80岁的老人了，有慢性咳喘史几十年，近些年逐渐加重，体力活动明显受限，经常出现双下肢水肿。这两年曾多次住我院治疗，可以暂时缓解，对我也十分信任。&&&&看过病人，基本还是老样子，静息下有轻度的气喘，活动后加重，夜间时有不能平卧，咯较多的白色粘液痰，不发热，尿量偏少。查体也是慢性喘病容，但无紫绀（属于粉喘型），心率偏快，两肺较多的喘鸣音，腹部检查阴性，双下肢水肿（++）。还是慢性喘息性支气管炎，阻塞性肺气肿和肺心病的情况。&&&&我说，还是肺心病心衰，最好住院治疗吧，这样用药还方便些。家属去办手续了。此时，诊室内没有别人，老人趁机拿出300元钱硬塞给我，不要不行。但我无论如何是不能接受这种馈赠的，多次退回，又多次被塞入我的口袋之中。来病人了，我不便再推委，只好一会儿再说。&&&&中午抽空，我来到病房，老人正在输液，他的儿子也在床旁。我将钱放在老人枕边，向他表示谢意。我说，您的心意我领了，但是我不能收您的钱。&&&&我知道，老人是真心实意地表示感谢，感激我几年来对他的悉心治疗，而不是用钱来拉拢我或用钱来要求我对他给予更多的关照。其实，我也不是圣人，有时也接受一些病人发自真心的馈赠，但是绝不接钱。其实我也很缺钱，也一直利用业余时间兼职靠自己的劳动去挣钱。但是无论如何，我不能接受病人的钱。觉得如果那样就太掉价了，太有悖于一个医生的职业道德了。如果那样，我将良心不安。“白衣老虎”&&&&从天津电视台的一档“强中强”节目，看到了这样的一个话题；最近安徽某县一家私立医院收治一例产后大出血的病人，因抢救无效被宣布死亡。1小时后，死者却复活、苏醒求救，但是遭到该院各科室医务人员的拒绝，病人最终还是死去。作为一个医疗纠纷或事故，死者家属最终获得31万元人民币的赔偿，并约定今后不再纠缠此事。&&&&该节目的特邀嘉宾议论此事时指出，自从将医疗推向市场，白衣天使就变成了“白衣老虎”。病人来到医院是求救，而对医院来说则是送来了财源，所以究竟能不能救死扶伤，就不那么重要了，重要的是要赚你的钱。病人家属发现病人没死，一个劲地给大夫磕头求救，但无人理睬，这不是老虎吃人么？对于这一事件的原委，我还不明就里，但是“白衣老虎”的封号，足以让我震惊！的确，在医疗领域，“庸医杀人”的现象时有发生。这多是医务人员不负责任或医术不精、误诊误治了病人。由此给病人造成了伤害甚至死亡的严重后果，这在自己的工作经历中也时能感受。当然“白衣老虎”毕竟是少数，“白衣天使”还是大多数，而且他/她们总是在无怨无悔地奉献着自己的一切。包茎&&&&下午，一个青年妇女带着6岁的儿子来诊；近期发现孩子尿频，不知怎么回事？我问；每次尿量多吗？她说不一定，就是次数多。我又问孩子；尿痛吗？他说，不。我说，先去验个尿吧。一会儿，尿结果出来了，正常。&&&&她又问大夫，这是怎么回事啊？说话间，我发现孩子总是去触摸他小便的部位。于是，我就说，他是不是有什么不良的习惯，怎么总是去摸小鸡鸡啊。来，让我看看。当孩子的母亲将他的裤子褪下来后，我检查了孩子的外生殖器；阴茎头被包皮紧紧地包裹着，别说不能外翻，就是连尿道口也不能暴露；小鸡鸡仅有针眼大的一个小孔，还可以看见有尿液滴漏出来。难怪孩子总是去摸，那里湿乎乎的，刺痒呵。&&&&“包茎”，我告诉孩子的母亲；你最好还是去儿童医院外科看一下吧，这种病需要做手术解决，否则时间长了，总是排尿困难或尿不尽，对孩子的膀胱，肾脏都会造成损伤。&&&&孩子的母亲，带着一脸的满意走了。很简单地弄清了孩子的病因，当然很满意，下一步就是去找相关的医院或科室去咨询解决治疗疾病的最佳办法和最佳时机了。我也有些感触，就是多看了一眼，多想了一点，一个常见的，相对单纯的病因就明确了。不然，还不知就医者要走多少弯路。被盗&&&&那天，有人悄悄地问我，您知道医院被盗的事吗？&&&&被盗？不知道。&&&&昨天夜里总务的库房被盗了，丢的什么东西不清楚，反正电脑和打印机还有空调都没了。&&&&不是有监控摄像吗？&&&&别提了，听说，摄像头的电源被关掉了，所以什么都没看见。&&&&看来还是高手，报案了吗？&&&&没报案，院长还不让往外说呢。&&&&为什么？不报案，不是纵容盗窃吗？&&&&谁知道。据说，总务室平时夜里有行政值班的在那里睡觉，可是昨天是值班医生兼顾，所以没人。&&&&看来还很了解咱们医院的内情。&&&&有可能。&&&&这两天，都有人悄悄地问我，医院被盗了，您知道吗？&&&&我说，知道了。&&&&院长不是不让往外说吗？怎么都知道了？&&&&纸里包不住火。&&&&医院被盗不是第一次了，记得前几年也被盗过一次；二楼办公室的传真机，电视机等被盗，窃贼将这些东西装在了用来倒垃圾的三轮车上，连同三轮车一起从医院传达室旁边的很窄的侧门推出去，愣是人不知鬼不觉，你说这医院的安保工作是怎么做的？最可气的是领导硬是不让报案，连同最近的这次被盗一样，都是不报案，您说为什么？&&&&当然，报案可能也解决不了问题，谁能指望公安给破案呢？但是总应该记录在案吧？万一，公安机关发现这一地区总是有盗案，引起重视，积极侦破呢？况且，小偷如果了解了你们总是不报案，总是吃哑巴亏，那他还不没事偷着乐？下次还偷你个没商量。&&&&领导所以不让报案，自有他（她）的道理，这关系到医院的形象，说穿了关系到他们的政绩，公安知道了，一定要督促你加强安保措施，上级知道了一定会认为你不敬业。所以关系到个人的前途啊!还是别言语，那丢失的财产，反正是公家的，也不用我来赔。&&&&据说，做领导的年终都是有安保奖的，一年下来，你的单位平安无事，会有一笔不小的奖励而且金额决不少于被盗物品的价格，你说，我干么要报案？
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病例回顾&&&&前些天曾经发了一个帖子，谈到了一例不明原因“神经痛”的病人。&&&&患者为一老年女性，因发热1天及周身不适来诊，同时伴有躯干、四肢不固定的、阵发性、电击样、痉挛性疼痛。门诊查体有中度发热，局部检查未见肌肉痉挛现象。给予静脉点滴喜炎平及退热剂。输液后热退，但仍有周身疼痛性、类似肌肉抽搐的跳动性抽动，部位漂移不定，每一次抽动，病人都不自禁地发出痛性呻吟。患者自述此症已患多年，间断发作，轻重程度不等，曾就诊多家医院诊断未明，也曾静脉用过钙剂但疗效不明显。我主要考虑有多发性神经痛的可能，故给予卡马西平口服试观察疗效，这也是没有办法的办法。至于该病人属于何病，却一时不能确定，感觉有些莫名其妙。&&&&前两天这位老年病人又来应诊，主要是有些头晕，血压有些偏高。我并没有认出她来，是她主动提起，说，我来了多次也没看见您，上次吃了您开的那个治癫痫的药（卡马西平）转天就不痛了，到现在也没再犯病。她这一说，我才想起来，我还以为她到别处去进一步治疗那个原因不明的“神经痛”了，别管怎样，神经痛也好，不典型的癫痫也罢，解决了问题，我也很高兴，只是对这个病例没有能力和精力进一步去深究有点遗憾。卡马西平对这类病人起到了作用，为自己又增添了一点经验。&&&&无独有偶，前天一上班，一眼便看见一个熟悉的面孔，那是一个中年男性糖尿病人。六月初曾因近期明显的消瘦、乏力、口渴多饮来诊。结果一查血糖，空腹为15毫摩尔之多，尿糖也显著阳性，糖尿病诊断无疑。本来想给病人直接用胰岛素治疗，但是患者不接受，说先给开点口服药吧。于是，先给试服糖适平30毫克，一天三次。一周后复查，空腹血糖未见明显下降，症状也未减轻，在继续服用糖适平基础上加用了阿卡波糖100毫克，一天三次，嘱咐如果无效，一定改用胰岛素治疗。一晃数月过去了，再也没见到这个病人，心想肯定是觉得用药无效到专科医院诊治去了，很是后悔没有积极对他采用胰岛素治疗。由于对他印象深刻，所以便一眼认出，我说你可见胖啊，还以为你去了别的医院了呢。他说，我一直到这拿药，只是总也碰不上你。复查了一下血糖，空腹在6.3左右，尿常规阴性。我说你打胰岛素了吗？他说，没有，我一直照您的那个方子服药，糖适平和阿卡波糖。&&&&这个病例又给了我一些启发，看来糖尿病病情判断和用药也要因人而异。有些在我看来很严重、必须采用胰岛素治疗的病例，采用了非胰岛素疗法，而且用的药也不多，照样能够取得满意疗效，所以临床治疗还要注意它的个体差异性，不必过于古板。特别是对病例的回访与追踪也是很重要的。病人的电话&&&&上午，值班电话连续地响个不停，我拿起电话，对面传来一个熟悉的声音：“华大夫您好，我是王英呵”。啊，你好你好。“很久没跟您联系了，我给您送上一个迟到的祝福”――我想是指中秋节吧，于是我说，不客气，你也挺好吧。她说，“挺好，我正想跟您汇报一下我的病情”。&&&&王英，是我成功救治过的一个肺心病人。春节前夕病危，住进某三甲医院重症监护病房抢救数日无好转，因不能承受高昂的医疗费用而放弃治疗自动出院。回家时已经严重昏迷，眼看着就要撒手人寰。因为过去她曾经多次找我看过病，所以危难之时，家属抱着最后的希望，又一次找到了我。结果，歪打正着，也没用太多的药，也没花多少钱，主要是对症支持治疗，病情却一天天地好转起来，终于转危为安，最后平安出院。为了表示感谢，家属特意送上一面锦旗，称颂我们：“医德高尚，医术精湛”。&&&&至今，病人出院已近半年，也未复诊，我们也没有时间去家访看她。所以，接到她的电话，听到她说话的气息很平稳，内心也感到十分的高兴。她说：回家后，情况一直很好，气色红润，也不怎么气喘，脸和脚也不肿，吃的还是出院时配的药，也能下床活动，做点轻微的家务，只是左上肢的肌力还没有恢复正常。我说，这脑梗塞多少会遗留些后遗症，慢慢地锻炼吧。她又说，家里准备了一个大氧气瓶，遵照您的嘱咐，每天都吸十几个小时的氧气。我说，你就坚持吸氧吧，你的主要问题就是慢性缺氧，持之以恒必有好处。&&&&谈话中，病人难免一个劲地千恩万谢，我也一个劲地说，别客气。&&&&在病人的感谢声中，我再次领略了作为一个医生――职业的神圣，一种自豪和成就感油然而生，这多少冲淡了我近来为生活所迫而感到的苦闷，我想这也是一种快乐吧。不速之客&&&&中午，11点45分，医生办公室。我正想吃饭，门一开，一个中年男子推门走了进来，一身的酒气，满脸的怒气，手里拿着两张CT片子，还有一兜处方发票。他将这些东西往桌子上一扔，说道；大夫，你给我治错了病了，白花了我许多钱，现在我没钱了，你看怎么办吧?说着，坐在了旁边的椅子上，拿出一版儿药，上面大约有4~5片吧，看样子像舒乐安定，然后就一片一片地往嘴里搁。&&&&我默然地望着他，看着他一片一片地往下咽，没去阻拦，我只是想，他终于来闹事了。没容我说话，他顺势躺在了值班医生的床上，不动了。王大夫正好在场，怕有什么意外，想给他测血压、听心肺，还想给些医疗上的处理，遭到了病人的拒绝。我说你请示一下院领导吧，是否拨打110？很明显，他是来无理取闹的，实际上就是想讹诈点钱。&&&&他是医院附近的一个居民，单身，无职业。大约3个月前，因头晕、发作性头胀、心慌经门诊以冠心病、高血压收入院。入院时就给人以较特殊的感觉；采问病史时，当问及其家庭、婚姻、个人史时，他似乎很不愿意回答，考虑到病人的隐私，我们也不便再多问。只是采取对症治疗，病人感觉症状好转，2周后出院。&&&&春节后刚上班，正月初七，他带着自己的随身用品又来到医院要求住院治疗，不住还不行。据说，年三十和初二那天就来过。还是那些症状，头晕脑胀，自述还有一种濒死感，紧张的要命。因为他是无业人员，办的是城居医保，住院才能给报销药费。看着病人可怜巴巴的样子，一种怜悯之心使我心肠软了下来。只是说，我们医院的条件有限，对您的病诊断有困难，因为您上次住院我们没发现什么大的问题，您最好去大医院好好查查。他说，大医院我去过多次了，也没查出什么。他说他主要是没钱，就想像上次那样输点液，另外再做个脑CT，没问题就出院，生活上有困难，刚刚补发了点打工挣得钱，所以最好给用点既管事又便宜的药。我只好答应了他。&&&&随着时间的推移，跟病人的接触和交流也就多了起来，他的话也渐渐地多了起来。从他的言谈话语中，我们了解到了，他有一段婚姻，可能还有个孩子，不过已离异多年。他似乎还因为打伤了人进过监狱，好像还有几个姐姐或妹子，但从不来往，因此他没有联系人。有时还自言自语地说，想杀这个，要杀那个，听得旁边的几位年轻的女医生毛骨悚然。从他的这一系列言谈、情绪波动无常、多疑和紧张、情感和思维的分离，这些表现使我意识到了他的精神不正常。果然，小王大夫通过社区居民档案，查到了他被所在街道居委会已登记为精神病人。&&&&一下子，大家都紧张了起来，因为如果他一旦失控，那后果不堪设想，况且，他随身都带着一把长长的带鞘的匕首，真是让人不寒而栗。&&&&考虑到事态严重，我嘱咐护士长将此情况立即向院里通报，请示如何处理，跟领导打招呼是非常必要的。当然，领导知道了这个情况，也很不满意――你们把球踢到我这来了。领导的意思是让我们去找他的亲属或街道办事处的相关人员将他接走。但这种事情岂能是我们一个大夫所能做到的，最后我们只能小心些，尽量地疏导他，不激惹他。总算熬过了两周，完成了一个疗程的输液，其实住院期间因为发现他有严重的睡眠障碍，总是半夜2~3点钟起床在楼道里溜达，我们已经给他加服了舒乐安定以及罗拉等药。出院前，我很客气、策略地跟他交代了一下他的病情；我说，就我们医院的条件而言，不太容易弄清您的病情，建议您还是去大医院进一步检查，下次不必来我们这住院了。另外，我发现您很容易紧张，多想，思想压力挺大，建议您去一中心心理卫生医院去做一下心理咨询，听听专家的意见――我只能点到为止。&&&&他高高兴兴地出院了，临走时千恩万谢。我们也长长地舒了一口气――总算把他对付走了，以后绝对不能再收他住院了。&&&&今天，他终于来纠缠了，似乎也抓住了点把柄；3月6日某大医院的一张颈部CT，诊断为颈椎病。他说，你们没有给我诊断出颈椎病，让我花了冤枉钱，我现在没钱了，怎么办？&&&&拨打110约20分钟后，警察来了，询问了一些情况；病人目前有无生命危险？――指的是他吃的那几片舒乐安定。我说，像他这种情况吃个十片八片不会有生命问题，至多能让他安静些。&&&&因为他赖在医生办公室不走，大家只好在院办公室讨论该怎样办。警方说，他没触犯法律，我们不能将他带走。我说，他是精神病人，有威胁性语言，我们医务人员的人身安全受到了威胁，警察应该为我们提供保护。警察说，如果你这样说，我们马上就走，我们可不是你们的特殊保安……。我知道，这些警察都是油子，他们在扯皮。的确，面对突发事件，大家都很辛苦，都很心烦。&&&&我悄悄地上楼，回到办公室，他还躺在床上一动不动，这样下去可不行。我忽然灵机一动，轻轻推推他的后背，低声说；老单，二楼办公室的院领导和警察同志想请你谈谈，咱们下去吧。没想到，他居然很顺从地起身下地，在小王大夫的搀扶下，来到了院办公室。面对着院办的人们还有两位警察，他们爱怎么办就怎么办，他爱怎么纠缠就怎么纠缠吧。&&&&也不知他们是怎么谈的，大约一个小时后，在警察的陪伴下，他走了，还边走边聊，零星地听到了几句话；……生活问题去找街道办事处……想死吧有点不敢，想活吧，又没钱……。看着他的背影，我想这事是不会轻易了结的。&&&&果然，一个多小时后，他又回来了。可能是酒醒了，药劲也过去了。这回又赖在了院办公室，还扬言；要钱没有，要命有一条。面对这样一个难缠的主儿，看几位院领导怎么办吧，他们一定在埋怨；你们这些干活的人，怎么这么不长眼，偏偏非得挣他的钱？危机是否最后要转嫁到大夫身上――因为这早已成为惯例，我们拭目以待。
凌云志：郭旗樊家疙台插队北京知青，祝愿延长人民幸福健康快乐！祝愿所有在延长插队的知青身体健康，阖家欢乐幸福！
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发表于： 7:29:21
出诊&&&&早晨刚到医院，一对老年夫妇就在等我了，他们说；前天就来找您，您歇班了，您快给去看看吧，我们老太太病情挺严重的。已经输了两天的消炎药，不见好。&&&&这是一位96岁的老太太，近两年一直住在医院附近的老年院，过去也给她看过病，主要是有些脑萎缩，有时有个感冒发烧、肺部感染什么的。这次是近日有些咳喘，自前天开始神志不清。&&&&我仔细地检查病人，发现其已经处于较深度的昏迷，皮肤微热、有汗。血压60/0毫米汞柱，脉搏130次/分，呼吸34次/分，且有暂停呼吸，体温不高，心音低，两肺散在中水泡音。显然病人生命体征不稳，已处于濒危状态。&&&&家属询问情况如何、还能活多久？我说，今天吧，也许很快，赶快准备，该叫的人尽快通知吧。他们要求还是给想办法抢救一下，尽量延长一点时间。我说，好吧，看来你们也不准备去医院了，再说也来不及了，先用些急救药试试。说罢，我便急忙赶回医院，大约7-8分钟的路程。&&&&我为病人开了一组静脉用升压和呼吸兴奋剂等急救药物，力求提高血压和维持生命体征。我说，先试试吧，如果2小时后还活着，你再来找我，看是否还需加用其他治疗。&&&&像这样的危重病人，不在医院抢救，治疗是相当困难的，且不说用药不便，就是这一来一去，再挂号、取药、然后再联系护士出诊，就用了1个多小时，这最佳的抢救时机就过去了。果然，没多久，家属来了，询问开死亡证的事情――出诊的护士刚到老年院，还没有将静脉扎进去，病人就死了。当然，家属也没有什么意见，一切都在情理和意料之中。&&&&出诊，是社区医疗的一个特色，这极大地方便了病人和病人家属，但也给我们全科医师带来了潜在的风险。假如家庭输液治疗中出现了问题，比如输液反应等，轻者还好说，真是要危及到病人生命，那可就说不清了。当然这些年还没有发生过死亡事件，我想也只有等到发生了严重事件，这家庭输液才能够取消。其实这些年已经取消了青霉素、头孢类容易引起过敏反应药物的家庭输液，大部分家庭输液都是慢性心脑血管病人，所用药物大多安全。但也不敢保证绝对安全，因此也总是提心吊胆。但病人来找，还不能拒绝――这是医院规定。不是么，前几个月就有一例要求家庭出诊换药，接诊大夫没有答应，竟被反映到媒体，登载在报纸上，说你们社区卫生服务徒有虚名、刁难老百姓。结果吓得院长带着相关责任人到病人家里赔礼道歉，还无偿地满足了他们的要求，你说是不是让人觉得别扭？&&&&社区医院的出诊，优乎劣乎？处方&&&&一位老太太，71岁，有慢支、肺心病史。近头晕无力，活动后气喘加重，在某部队医院门诊做了脑CT，诊断腔隙性脑梗塞，自行带药来门诊输液。处方为：1、NS&250ml+丹红注射液40ml，2、5%G250ml+血栓通15ml，3、丁各地尔250ml，静脉点滴3天，药费千余元。病人的家离医院很近，过去也常来门诊看病，因此对她的情况也比较了解。这是一位孤寡老人，身边仅有一个十四、五岁的外孙女（父母离异，女孩跟着老人过）生活相当困难。老人有慢支肺气肿几十年，常因病情加重来门诊输液，每次就诊都要求用一些便宜的药，我们也尽量在合理的范围内满足她的需求，选择一些既能治病价格又合适的药来为她治疗，有时治疗费也要减免一些，主要是同情她的遭遇，怜悯之心人皆有之。&&&&看着该医院的药和处方，看着老太太一步一喘的样子；颜面肿胀，口唇微绀，心动过速，两肺簦闹胁幻庥械隳压Ｖ饕孀拥鼙压２∪嗣髅魇且桓龇涡牟∪耍新孕乃ズ秃羲ィ褂衅堆陀涣肌Ｕ庑┣榭龆伎梢缘贾峦吩巍⑽蘖退ト醯取６们幌缎阅怨Ｈ唇馐筒⒂枰灾瘟剖翟谇吠住&&&&世界上有些事情只能意会而不能言传。在医院药物回扣、提成是一种公开的秘密，只不过大医院多些，小医院少些，大夫们凭借自己良心的多少也或多或少的黑了些病人。当然像这个事例还是有点让人感到震惊，从一个病入膏肓的老太太手里拿这种昧心的钱于心何忍？总得先想想病人的利益吧？辞职&&&&微微辞职了，这是前天晚上与网友聊天时知道的，昨天上班时，蓝天也把这个消息告诉了我。她说；微微不想让我知道这件事情，怕我看不起她。其实，我除了对微微的处境深表同情外，怎么会瞧不起她呢？&&&&微微来医院也得有5-6年的时间了，娇小的、瘦瘦的身材，一张略显苍白的脸――典型的弱小女子。她是河北省吴桥人，来自杂技之乡，毕业于承德医学院，虽不是名牌大学，可也是本科学历。不知经历了怎样的一个过程，她辗转来到了天津。记得初来时，先分配到病房实习，主要是由我来带教。现在医学院校毕业的新生，好像基础都差一些，临床方面也没有入门，一般多需手把手地教。但微微很虚心，学习也刻苦，所以进步也很快。微微对我们老大夫一直很尊敬，她还总将她在承德毕业实习时那里的带教老师如何怠慢她们、不愿意带教她们这些实习生的事情和我们相比较。她说，她很知足，很感谢我们能将自己的所学无私地传授给她，在这里她充分地感受了同事间的真诚和友善。&&&&好像时间不长，微微就结婚了，新郎是她的同乡，在一家合资企业做管理工作。后来，他们在离单位不远的地方买了一个小偏单，一年多以前，他们有了一对双胞胎女孩。像她这样一个娇小女子怀孕，又产下一对双胞胎，其经历的艰辛，只有她自己最清楚，我们作为观者，只能是惊叹不已了。据说，她的双胞胎女儿可累人了，不仅忙坏了这对年轻的小夫妻，更忙坏了他们双方的老人――他们不得不放下家里的生计从数百里外的老家赶来帮忙。即使这样，也都忙得晕头转向。&&&&产假过后，还是得上班的，但原先她在妇科的位置被别人顶替了。应该说，在妇科时她的境遇还不错。但是到了新的科室，对于儿保工作，虽然没有多少技术性，但程序很繁琐，责任也很重大。对于一个医科大学毕业的学生，做这些事务性的工作，实在是大材小用。据说她在那里工作得也不顺心，好像人际关系不太好处，常常遭到冷落和排挤。最不让人开心的，是后来发生了一起医疗纠纷，而责任最终都算在了微微头上。结果是责成微微赔偿人家6000元钱，这些钱从她每月的工资中按比例扣除，否则就下岗。这让微微太郁闷了，从此再很少看到微微脸上的笑容。我们都知道微微受到了委屈，因为已经不在一个科室，所以也帮不上忙。虽然两科室相隔一层楼也算得上近在咫尺，有时也能相遇，但总是无暇多说什么。我想，人家孩子内心的苦楚可能也不愿让大家去替她分担或者是不愿给大家添麻烦罢了。&&&&微微面临的困难很多，主要是孩子没人照看。她本来是想歇长假或想跟领导商谈停薪留职，但当头儿的不同意，要么上班，要么离职。我想，微微最后选择了辞职，不仅需要勇气，也是无奈之举。一个女孩，从外地来津，找到了一份固定工作，组建了家庭，又成为了两个孩子的母亲已经很不容易。如今，为了孩子毅然放弃自己的工作，扔掉那个来之不易的饭碗，这需要多么大的勇气？因此，我想对微微说：孩子，不要悲伤，我佩服你的勇敢和坚强。&&&&昨天中午，在二楼楼梯口，我和微微相遇，我主动和她打招呼并询问她辞职的事情。我看见微微的眼眶马上充满了泪水，有多少委屈要向亲人倾述啊！我只好安慰她、勉励她，困难是暂时的，先照顾好自己的孩子，以后的路还长着呢。我没有埋怨她辞职的草率，木已成舟，索性就听其自然吧。&&&&我对微微深表同情，我深深地祝福她，在以后漫漫的人生旅途上，会有幸运降临，生活将重新开始。&&&&再见，微微。
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我和我的学生们&&&&这些年，单位接连不断地来了好多新人――刚毕业的医学生，学历不一，多数是专科毕业，有的已经在社会上漂泊了几年，一般都没有临床经验。分到科里，一切从头开始，就像娃娃学说话、学走路一样，需要手把手地教。领导很会说话；交给你们吧，你们年龄大了，身体也不好，让她们帮助你们干点活，写写病历什么的。&&&&一晃，这些年过去了，他（她）们之中有些人已经取得了执业医师资格独立工作了，有些还在继续。&&&&对于年轻的一代，我作为一个老医生，几年来一直无保留地尽心尽力地去帮助她们，无怨无悔。有人说；带教应该给加工资。但是这些年，一分钱也没多拿，领导也不提，我也不好意思去问。还有人说；不教她们，教会了他（她）们你就没饭吃了。我却不以为然；长江后浪推前浪，我留着我的技术有什么用呢？不就是为了治病救人吗？将自己的本领传授给新一代，是我们老一代医务人员的责任，也是一种快乐。况且能超越我们也不是几年的时间就能够做到的，再说在这样的小医院――坐井观天的地方，能够达到多高的水平呢？而且，作为目前强调的医学模式的转变――向全科医学的转变，向社区卫生服务的重点转移，使基层医院的医疗功能被弱化也不再受领导者的重视。搞社区，最能出成果，当权者也最容易出政绩、捞资本，最容易得到提拔、得到好处，比如奖励、升职或者当个先进、劳模什么的。也最容易争取到政府拨款，他们也好拿着这笔钱中的一部分去花，去参观、学习、考察、旅游。老百姓为了完成他们布置的任务，则要拼命地去干，去加班加点，去一遍遍地抄写，费尽脑汁地去编写、输机、入户、家访。&&&&还是说说我的学生们吧。这些年先后来了七八个年轻的大夫，基本上都是女孩子。她们基本上都称我为老师，特别是刚开始的时候。我也欣然接受，尽管自己的水平一般，也谈不上有什么做老师的资格和能力。我想，这样的称呼基本上是礼貌性的，就像我们称呼一些年龄大、资格老的护士为老师一样，是一种习惯，一种不成文的习惯。&&&&我把她们视为自己的学生只是我的一厢情愿，我可没有征求过她们的意见，我想应该不会有太大的意见吧？&&&&这些学生各有特点，虽不能说都特别聪明，但基本上都很好学，尤其是在平时的医疗工作中我也不断地向他们灌输这样的理念：就是一定要把握自己，好好学习，钻研业务，要有自己的真东西，将应该拿到的东西比如第二学历，执业医师证书等尽快的拿下来，不要受外界的干扰。孩子们很懂事，也很努力，我们相处的这些年，大家很愉快，很和谐。&&&&这些孩子，多数来自农村，来自郊县或外省，这跟我们医院坐落在城乡接合部，相对偏远有关。都市里的大学生是决不会屈就于此处的，而这些外乡人来我们这里当然也不是一件容易的事情，该不会是找了多少门路，花了多少钱才能办到的吧？有句话叫穷人的孩子早当家，正是这些来自农村的孩子，她们才懂得去珍惜，去更加的努力。&&&&芳芳是我比较喜欢的学生之一，文静，踏实，做起事来一丝不苟，很认真，也很懂事，学习更是努力。因此，她的业务水平提高很快，工作起来让人很放心。如果领导给予机会和重点培养，将来会是一个很不错的内科大夫。&&&&晶晶单纯，外向，也很努力，机遇很好，领导也喜欢，眼下正在一所三级医院进修，是个不错的孩子。&&&&萃萃，性格活泼，乐天，来的时间不长，专接本5年，山西医科大学毕业，字写得漂亮，病历书写得不错，医学术语描述起来很恰当到位，应该也是一个当医生的苗子。可惜的是，目前被调出去搞社区，真是委屈了孩子。昨天她跟我说了很多知心话，主要是开导我。她感觉我最近有点压抑，她说凡事还是要想开点，不要跟自己过不去，您会好起来的，看您的手相了吗，有两个大大的元宝啊，您前半生辛苦，后半生一定会幸福――老来福，安康，有钱，无忧无虑。说得我舒服，豁亮，高兴！多么好的孩子，比我成熟老练多了，不得不令我刮目相看。&&&&倩倩，来自河北农村，家境不太富裕。性格有些内向，稳当，好学，有雄心，一心想在大都市闯荡一番，是个有志向的孩子。可惜来了几年一直不能转正，因为由外省调入本市确实有很大的难度。假如学历再高一些，家里再有钱一些，能够让钱发挥它应有的作用，能够开发出更好的门路，或许还有希望。最近，在好心人的帮助下，她顺利地去了本市郊区一家新建的一级医院，条件很好，待遇不错，比我们这里要强上百倍。大家都为她高兴，由衷地祝福她。昨天，她向我来告别，还送了我一份礼品――两包无糖饼干，价格不菲。这使我很过意不去，我能送给孩子什么呢？几年的相处，大家毕竟有了些感情。我嘱咐她到了新单位，一定要珍惜这个机会，除了学习外，还要与周围的人们和谐相处，自己注意好身体，不要像以前那样总是舍不得吃喝。&&&&我的学生中还有伟伟，萍萍，凤风，还有个龙龙――唯一的大男孩，她（他）们多数已成家立业或事业有成，篇幅所限，不想写得太多了。我觉得他们都是不错的孩子，我把她们都视为自己的学生。看到他们的成长和成熟我真的感到高兴。我们也能创造奇迹&&&&这是一年多以前的一件真实的故事；新年刚过，一个病人家属来找，说，她妈妈刚刚从三中心自动出院，已经不行了，但又不想放弃，所以要求给出诊看看，能不能再给抢救一下。因为这是一个老肺心病人，对她的病情也有所了解，所以我们就说试试吧。&&&&看病人时，已经是一种深度昏迷，呼吸微弱，奄奄一息，颜面紫绀，但血压、心跳还算平稳。我们向病人家属交代病情，目前的确情况不妙，有严重的呼吸衰竭（肺性脑病），随时都可以死亡，假如能够活过来，除非奇迹出现。考虑她的客观情况，目前主要是呼吸衰竭，有脑水肿的情况，故只给了她一天的静脉液体，主要是用甘露醇和呼吸兴奋剂以及支持治疗等，因为她还伴有一定程度的周身水肿，故心力衰竭也是存在，所以总的液体量仅仅给了1000毫升，其中给了适量的葡萄糖和电解质。我说，先看看，假如能够活到明天，咱们再想办法。结果，第二天，病人还活着，而且似乎对外界刺激有点反应，继续按此方药治疗。3天后，情况有了改观，病人渐渐苏醒。待病情稍微稳定后，便收入我住院部继续治疗，一个月后下床活动，两个月后好转出院。病人及家属千恩万谢，出院几天后特意送来一面锦旗，上面绣着两行金色的大字；医术精湛、医德高尚。他们说，你们真的创造了奇迹！&&&&无独有偶，去年秋天，一个住院病人的妻子，说她的女儿最近总是胃纳不佳，想让我给看看。这是一个刚刚24岁的女孩，长得皮肤白皙，但面色有些萎黄。我简单地询问病情，主要就是腹胀、纳差，有时还有恶心。没有其他系统症状。但查体时，发现其眼睑结膜苍白，测血压竟然高达230/140毫米汞柱。追问病史，一年前健康查体时曾发现过血压有点高，但具体多少，她也说不清，也未服用药物治疗，也无头痛、头晕、心悸、气喘等症状。高血压和贫血以及消化道症状，让我立刻想到了尿毒症、肾功能衰竭。于是，让病人进行相关检查，结果，血色素为6.6克，红细胞280万，血肌酐达1400微摩尔，尿素氮800多微摩尔，尿酸900多毫摩尔。随即病人去了某三甲医院就诊，并留在了重症病房治疗。大约3-4天后，女孩的母亲再次来找，讲述了在某大医院治疗的情况。她说；大夫让透析，而且大夫还说需要花费很多的钱，最后的结果也是人财两空。我和她爸爸商量了，我们也没有钱了，与其人财两空，不如出院还上您这里来。孩子就交给您了，是死是活我们都认了。怀着对病人的一种同情，我们收下了这个女孩、这个尿毒症病人。既然她们选择了我们，我们就不应该放弃，总是要采取些办法的。&&&&我想，至少应该把她的严重的高血压控制下来，所以开始常规给病人服用非洛地平+倍他乐克，但血压下降不明显，后改为非洛地平5毫克每日两次，配合倍他乐克，再适量服用利降平，结果收到满意效果，血压很快就达到满意范围。收缩压一般在150-120毫米汞柱，舒张压90-80毫米汞柱。后来发现患者血压一般晨起时偏高，即嘱咐病人清晨醒后即服用降压药，逐渐达到了满意效果。针对其氮质血症，给其服用包醛氧淀粉、尿毒清等。针对其贫血，除了适当地服用叶酸、维生素族外，还给予静脉输注黄芪注射液30毫升/日，意在补气健脾，脾为后天之本嘛，主要是改善其全身机能，增强体质。住院两周后，血压持续正常范围，但血色素无改善，复查肾功能也无改善。而且住院期间，逐渐出现心前区及左肩背部持续性疼痛，不能平卧，心前区可听到了广泛的、明显的心包摩擦音。尿毒症患者一旦出现心包摩擦音说明其并发了尿毒症性心包炎，这是一种险恶的征兆。&&&&我们这是一所小医院，过去叫卫生院，现在叫社区服务中心。这里条件简陋，设备陈旧，科室也不健全。但它却有一个住院部，常年有一些老年病人住在这里，也有不少家住附近的慢性病人来这里住院治疗。我们这里的医护人员多数都能主动自觉地兢兢业业地埋头工作，默默地奉献着自己的青春年华。他们是一群真正的白衣战士。随着医疗体制的改革，基层医院的功能由单纯的医疗向着预防、保健、健康教育、计划生育、康复及医疗的多功能方向转变，我们国家称之为社区卫服务或全科医疗。社区卫生服务的模式也叫全科医学模式，因此这里的医生也叫全科医生。全科医学模式的特点就是；以病人为中心，以家庭为单位，以社区为范围的一种新的医学服务模式，在这里提倡全方位的、人性化的、优质价廉的服务，在这里百姓可以找到自己是“上帝”的感觉，而白衣天使们也可以感受能到够拯救上帝的欣慰――这究竟是怎样的一种错位？谁也说不清楚。由于医院转型，社区服务优先，其搞得好与坏，有许多的硬性指标来衡量，也最能体现出基层医院领导者们的业绩如何，因此它颇受医院领导的重视。于是，战略转移，抽出大量的人力无力来应付这些，而临床医疗，这些做实事的医护人员受到冷落，他们的处境也变得很脆弱、很微妙。自然，他们的经济收入也是少得可怜，甚至难以为继。虽然如此，他们仍无私地奉献着自己的知识和精力，为的是他们所追求的事业，为患者解除病痛、救死扶伤的人道主义。&&&&因为大家的努力，这些年来也取得了不小的成绩，被周围的人们认可，也常有些重症病人，前来就诊。本来这些病人在大型医院也算是疑难重症了，但他们却毅然地选择了这里。&&&&还是继续讲述这个尿毒症女孩吧。经过一段时间的常规治疗，这个女孩病情趋于平稳，血压接近正常，心包摩擦音消失，食欲增加，精神好转。但复查肾功能等仍无改善。在入院一个月后，加用中药治疗，本着补肾、健脾、利湿、补气、去浊的原则，组方为：附子、淫羊藿、黄芪、茯苓、白术、山药、大黄等。服药1周后，未见明显不良反应，故嘱病人出院回家继续服药。以后病人每隔1-2周来院复诊一次，继续以本方为基础加之降压药等，自述症状明显减轻，2月后复查血常规，血色素较住院期间有明显回升，3月后复查肾功能血BUN、尿酸等达正常范围，血肌酐也接近正常范围，较发病初期下降十几倍之多，血色素也达正常范围，尿常规亦转为正常。如此严重的尿毒症病人能够转危为安真是不敢设想，家属激动和感激的那种心情可以想象，他们同样送来一面锦旗；医学奇迹，功德无量！&&&&这是近1-2年来自己临床工作中小有成功的两个病例，她们都是被大型诊疗机构判了死刑的病人，如果家属放弃，那么肯定会离开这个世界。但，她们选择了我们，在我们的精心治疗下获得了重生，直到今天，她们都很快乐地活着，这不能不说是个奇迹。尽管我们医院很小，条件落后，没有先进的诊疗设备，没有专家学者，更没有上级医生和领导的支持，靠的是大家的共同努力和病人、家属的积极配合。以此，我们取得了成功。谁说小医院无所作为？这要看你敢不敢尝试，敢不敢努力了，只要你去做了，努力了，那就有成功机会。所以，年轻的同事们，如果你工作在基层，千万不要小看了自己。凭借你扎实的基础知识，边干边学，从实践中总结经验，理论和实践相结合、既大胆又细心，敢于打破常规，既有魄力，又要谨慎，敢于实践、敢于创新、敢于进取，相信在基层同样是可以大有作为的。
凌云志：郭旗樊家疙台插队北京知青，祝愿延长人民幸福健康快乐！祝愿所有在延长插队的知青身体健康，阖家欢乐幸福！
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发表于： 7:47:19
大出殡&&&&早晨，医院门前停了20多辆大小汽车，满满地站了一片人，大约有100多，原来是旁边的殡仪馆准备出殡。现在医院的太平间转包给了个体，经过装修，放了几个装死人的冰柜，就成了收费的殡仪馆。当然它不能跟那些大型的殡仪馆相比，但收费相对低廉。因此，虽然地处偏僻，却也兴旺，隔三差五的总有在此停放的。每当火化车来拉死人，鞭炮齐鸣、哭声阵阵，可是比医院热闹多了。&&&&与往日不同的是，今天一同上路的死者是一对老年夫妇。听旁观者说，老头儿因脑出血在医院抢救，危在旦夕，老太太一着急一激动，心脏病促发死家中。结果是老两口同一天去世，今天又是两人一起去火化。说是大出殡，不单单人多、车多，更重要的是还请来了几十位吹鼓手，都穿着红衣绿袍，手里拿着笙管笛箫、铜锣鼓镲以及招魂幡之类的东西，另外还抬着两副棺材。所以，今天的出殡很是热闹了一番。死亡是不幸的，也是一件残酷的事情，常常给人以震撼。但这个大出殡，给人感触比较大的还是这一对老年夫妻走在了同一天，虽不是同年同月同日生，却也能同年同月同日死，相对而言，这也可能是一种幸运。大夫与计算器&&&&大夫与计算器，二者看起来风马牛不相及――大夫与听诊器密切相关才对啊。&&&&但是，天津市医保局规定自本月起各医疗参保单位一律采用一种叫做U遁的计算机软件进行管理，规定单方药费不得超过6元，（门特10元），否则计算机系统自动拒付。这一来给医院和医生带来很大的压力，也给许多患者带来了不便。比如说，一盒立普妥70多元，按照此规定，一周药费单方为42元，那么怎样才能给病人开这个药呢？&&&&前几天，领导为此专门找大家开会研究，因为短短几天，网上显示我们已经被拒付了6000余元，这损失无论是让单位还是由医生来承担都是承受不起的。于是商量来商量去想出一个办法，那就是开贵重一些的药物时加上一些便宜的普通药来平衡，比如两盒立普妥144元，再来两盒倍他乐克17元，总计160余元，这是两个14天的药量，拿160元除以28天等于每天5.7元多一点，这就达到了平均单方低于6元的标准。简而言之，开药需要贵贱搭配才能符合要求，这是一个让人哭笑不得又很无奈的办法。如果这个搭配的药对于病人有用还可以，如果没用的药还能搭配吗？听说过买白菜搭萝卜的笑话，还真没干过药品搭配着开的活儿！&&&&于是这两天，大家就这样工作，开药需要算账，心算、笔算、算着算着，脑子有点乱，这便拿起了计算器。带状疱疹&&&&这大约是2年前的事情了。一天下午，我突然感觉到左下腹痛。那是持续的、酸酸的、隐隐的、短暂加重的让你感到焦虑而又说不清的一种疼痛。次晨起床时仍觉疼痛且发现左下腹部有一簇淡红色的丘疹，约4~5个，米粒大小，成堆，突然意识到；带状疱疹？下午脐下又出现一簇相似的皮疹。疼痛性皮疹，多发，表面有浅浅的小水泡，半侧躯体分布，带状疱疹确定无疑。第三天脐旁又多出一簇，虽面积不大，但疼痛越来越剧烈，几乎所有医学上能描述的痛觉都感受到了；针刺样的、钻顶样的、刀割样的、电击样的、烧灼样的、持续性钝痛阵发性加重等等，有时弄得你寝食不安、心烦意乱。&&&&没有办法，疾病是有一个过程的，一般都要经过3~4周的时间，待体内产生的相应抗体达到较高水平，有效的中和了病毒抗原，病情就会好转及至痊愈。在此期间，只能口服病毒灵、肌注聚肌胞、外用阿西洛维软膏等对症治疗。&&&&带状疱疹通常是早年或幼时感染了水痘病毒未发病而潜伏了下来，当身体免疫功能低下时而发病。常见于体弱多病、老年人、过度疲劳的年轻人、慢性消耗性疾病如糖尿病、肿瘤、结核病、严重的营养不良以及各种免疫缺陷病如艾滋病等。病毒主要侵犯周围神经――脊神经，引起相应部位的损伤产生疼痛和疱疹。一般为半侧肢体或躯体分布，很少超过中线。这些年在临床工作中也见到过不少带状疱疹病人，典型的多发生在躯干，如半侧腰部、腹部、上肢或下肢，个别侵犯头颈部、颜面、耳廓甚至眼睛。一般先出现局部的疼痛，几天内很快出现皮疹。除严重的疼痛外，多预后良好，诊断也不困难。有时也有的不典型，容易误诊或漏诊。这在我们社区医院并不少见，因为病人一有症状首先就会来我们这里就诊。&&&&这些年给我留下较深刻印象的有一些病例，特回顾如下；1、邓某，老年女性，主诉左胸痛3天，有高血压史，门诊以冠心病收入院。入院3~4天后发现左前胸及腋下散发簇状充血性皮疹，遂认识到此次胸痛入院为带状疱疹所致。2、某老年男性，左侧季肋部疼痛20余天，为间断发作的闪电样的、刀割样痛。查体未见皮疹，胸片、心电图等无异常。曾考虑肋间神经痛，口服卡马西平等，疗效不佳。又过10多天，病人患侧出现大片皮疹，故诊断为带状疱疹。3、某中年男性，头顶及枕后散发疼痛性皮疹，初考虑毛囊炎，予以抗生素治疗无效，后在专科医院确诊为带状疱疹。病人回来后，颇有些微词，认为我们给延误了病情，实际上对我们社区医生而言，怎么能面面俱到呢？&4、曹某，中年男性，突发头痛及耳后痛伴恶心呕吐1天来诊。查体发现咽后壁成簇充血性疱疹左耳廓上方2~3个淡红色米粒大丘疹，考虑带状疱疹，予以对症治疗，静脉点滴病毒唑等。次日复诊，患侧出现面瘫且头痛呕吐加重，考虑颅神经受累并发带状疱疹性脑膜炎，故转专科医院诊治。数月后，再见到病人时其仍留有患侧面瘫及右耳听力丧失。该病人为带状疱疹中的较危重病例，早期采用糖皮质激素可能有较好的疗效。5、某女性，80岁，双侧胸壁疼痛性皮疹伴间断发热月余，多方治疗无效，曾在多家大型医院就诊，诊断未明。迁延数月自愈。后回顾病例，考虑应属带状疱疹。带状疱疹多为一侧分布，罕有双侧。但如果病毒侵犯了双侧神经根产生相应的皮疹也就不足为奇了。由于炎症反应剧烈，就可产生发热等较重的全身反应。唯病程自限、抗生素治疗无效、多发的成片的疼痛型皮疹是其特点。6、某中年女性，先是一侧上肢出现痛性皮疹，外院确诊带状疱疹且渐消退后，同侧下肢又再发相同皮损。不久对侧上肢亦现散发痛性皮疹。回顾分析，该病仍属带状疱疹之列。同理，假如带状疱疹病毒侵犯了脊髓神经节，脊神经节是多级神经元的汇合处且神经纤维又有相互交叉至对侧的特点，如此解释该病人多发的乃至对侧的病变也就不足为奇了。&&&&&本人不久前所诊治的一位94岁老太太，自述腰痛数天，活动受限，最初一直被认为是腰肌劳损或坐骨神经痛等。后来一位细心的老护士在为其肌注维生素B1时发现病人的骶尾部以下及臀部大片皮疹伴水疱，才认识到是带状疱疹。治疗痊愈后约20余天同侧臀部又出现大片疼痛性皮疹，提示本病可有复发倾向，并说明该老人免疫功能已经十分低下。&&&&由此可见，带状疱疹临床表现多种多样。除了个别病人，一般痊愈后不再复发，人对带状疱疹病毒的免疫是终身的。在皮疹消退后，在相当长的时间内偶尔会在原皮损的部位出现一种疼痛反应或痛觉过敏的情况，我们称之为“回忆反应”。虽然大多呈良性经过，但如果机体抵抗力太差或侵犯的部位特殊、范围较大则病情就会相对严重甚至凶险。&&&&&&总之，在基层医疗实践中，带状疱疹并不少见且常以首发症状――疼痛就诊，个别病人甚至就是不明原因的局部体表的疼痛而始终不出现皮疹。因此也常常被误诊为其他疾病如；肩周炎、偏头痛、心绞痛、肠痉挛、坐骨神经痛等，不典型皮疹也易被误诊为毛囊炎、皮炎等被转到其他科室诊治。所以，基层医生应该充分认识本病的特点，以免误诊误治，给病人增加不必要的痛苦和负担，并由此招来麻烦和纠纷。
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发表于： 7:48:04
悼别马大爷&&&&刚刚参加完某医院的一个学术会，会后又参加了一个晚宴。在欢声笑语中，在美味佳肴和歌声中，又对号抽奖，给人们带来幸运和快乐。想起今天刚刚逝去的一个病人，使自己不得不有所感慨；真是天上地下两重天，同一个世界，不知同时有多少个悲欢离合。&&&&早晨上班就听到了马大爷病逝的消息，心中不免一沉，虽在意料之中，可一旦发生，还是感到有些突然。我们心中都有些难过，小徐大夫更是两眼红红、眼泪汪汪的了。的确我们与老马相识多年，他是我们的长期病号、老病号了，大家相互间都有了较深厚的感情。每次查房时，彼此都亲切地打招呼，有时还说些笑话。此时老马的音容笑貌都能闪现在我的眼前，唉，人生如梦，一个鲜活的生命永远地消失了。&&&&这些年来，老马在我们这里住院不下二十次，我们也曾多次将他从垂危中抢救过来。他及他的家人对我们充满了信任和感激。虽是小医院，但同样也能解决大问题，尤其是老马，常常逢人就讲是小医院的大夫救了他的命……。&&&&自午夜始老马呼吸困难加重，根据病程记录和值班护士介绍的情况分析，看来是夜间突发心力衰竭加重，患者始终神智清晰，不同于肺心病的急性呼吸衰竭和呼吸抑制。值班大夫给予适当的强心利尿等治疗，症状有所减轻，病人也似乎平静了下来。数小时后，家属从睡梦中醒来发现老马呼吸心跳已经停止――死亡已经多时了。看起来还是一个突发的心脏事件，原因可能为长时间的心衰和慢性缺氧急性加重的基础上导致心脏骤停或者是电解质紊乱诱发严重的心律失常如室颤等。&&&&近半年来，老马的病情逐渐加重，稍一活动即可引起严重的呼吸困难。其实他是一个很皮实的人，心态也很好，平时只要不是特别难受，他照样外出活动、理发、洗澡，有时还要蹬着三轮车溜达一圈。后来实在是力不从心了，还不惜重金买了一辆电动三轮车。可惜的是，没多久他就卧床不起了，这辆电动车也没骑几天。&&&&客观的讲，像他这样严重的肺心病合并冠心病能活这么多年不能不说是个奇迹。他肺功能仅为3-4级，两肺弥漫性损害，心脏两侧明显扩大。只要不吸氧，片刻之间口唇就会出现严重紫绀，肺内的干湿性罗音经久不衰，无论你用什么药它们永不消失而且静脉输液只要时间稍微长些，虽然输液量不大也会导致顽固性的周身水肿，再想让它消退可不是一件容易的事情。&&&&我们想尽了办法来延长马大爷的生命，但有些事情并不以我们个人的意志为转移。马大爷终于离我们而去了，让我们为他祈祷吧，正像我前些天所写的那样，祝老马一路走好。低血压状态&&&&前些天所说的那个因喘息型支气管炎严重发作呈哮喘持续状态的96岁的任奶奶，经过这些天的精心治疗，喘息状态已经基本缓解，病情趋于平稳&。&&&&大年三十的前一天。早晨查房，来到任奶奶床前，按惯例我照样询问一下病情和进行一般的常规检查；只见老太太呈深睡眠状态，呼吸平稳，但面色有些苍白，额部微汗，一般刺激不能唤醒。保姆说，“昨天闹了一天，又喊又叫，要下地，后半夜才开始睡。早晨已经吃过早饭，本想坐着吃饭，但一坐起来，两眼上吊、面色苍白，吓得我赶紧把她放倒了，才缓了过来。”&&&&我习惯性地摸了一下病人的脉搏，很细弱，但不快，一分钟78次，肢体也是温暖的，但额头有点湿润。听诊心跳有力、规整，肺里罗音也减少了很多。看到病人平稳，我想就不测血压了，让老太太好好歇歇吧。走到病房门口，我又犹豫起来，老太太脉搏细弱，额部有汗，有直立性昏厥的表现――保姆说过了，老太太坐位时两眼上吊!还是应该测量一下血压。我认真地为患者测血压，连续测量了3遍，都是80/60mmHg如此的低血压应该达到休克的指标了。虽然，老太太一般情况还可以，脉搏不快，末梢循环还不错，但不容小视，毕竟这是个危险信号。分析造成这种状态原因，我想，最大的可能就是与昨天加用了降压药福新普利有关。病人近来由于气喘加重，应用了一段时间的糖皮质激素，所以血压逐渐持续性地增高，总是在180-170/100-90mmHg以上，昨天加用了长效的福新普利，为的是尽快满意地控制血压。但没有认真考虑她对该药的敏感性如何，一上来就给予了常规量。其实从小剂量开始再逐渐地增加剂量就比较稳妥了。如今低血压状态发生，我的第一反应就是停用福新普利等降压剂，停用正在静脉点滴的鲁南欣康，临时静脉点滴升压药，并进行血压、心电监护。约10分钟后血压升至90/60，脉搏变得有力，30分钟后血压达到140/90，脉率也增至90次/分以上，继续观察20分钟，血压继续升高达到170/90以上，心率&gt100次/分，且出现了短暂的心律不齐。于是，立即停用升压药换用原来的鲁南欣康慢滴。此后血压又逐渐下降，半小时后降至90/60毫米汞柱，心率无增快。这一升一降，让我想起了“药理实验”，这种状态也是不应持久的。于是再一次停止应用这些血管活性药，改用一组复方电解质葡萄糖MG3液+ATP、辅酶-A等，主要是适当地补充容量，按原速度滴注，密切观察血压变化，此后未再进一步下降，观察4小时，血压稳定在110-130/70-80毫米汞柱，心率70-80次/分，呼吸平稳，能唤醒进食，额部汗止，故警报解除。&&&&这个病例告诉我，对于病人特别是危重、高龄病人，观察一定要缜密。一旦发现哪怕是很细微的变化，也要高度重视，来不得半点马虎和侥幸心理。千万不要懒惰、嫌麻烦、图省事，也不能一味地凭经验，凭感觉。测量血压并不费事，而这一测，及时发现了危险情况，及时作出了相应的处理，使老太太平安地过了这个年，不仅病人家属开心、快乐。我们的医者之心不也收获了安宁吗？电&&&&这几天，天气很闷热。早晨到单位，门前站了很多人。原来是贼人将连接医院的动力线盗割了，从夜间2点到现在一直在无电状态。这已经是近2周来的第二次电线被盗割了。&&&&医院座落在城乡结合部，周边居民动迁已持续了3~4年。由于最近实施了“强迁”――法院判决居民败诉，所以开发商、公安、法院、消防、120、综合执法以及搬家公司等一齐出动――拆迁的速度也就明显地加快，常住居民日益减少，医院的业务量明显下降。周围已多是残垣断壁、一片狼藉，治安状况也越来越差，入室行窃、盗割电线、电缆已经成了家常便饭。单位的动力线就连接在院外十几米的电线杆上，至于毛贼是怎样在带电状态下剪断电线，咱就不明白了。记得数月前，医院周边地区就电死过一个偷割电线的人。之所以频频偷割电缆，主要是利益驱动。据说现在铜很能卖钱，好像20多块钱1斤，而且都是偷盗收销一条龙。&&&&没了电，就苦了医院的医护和病人了。酷暑炎炎，电扇不能转，空调不能开，开水不能喝，电脑不能用，不能挂号，不能收费，也就不能看病。假若这时有需要抢救的病人，需用电源的抢救设备不能使用，那后果不堪设想。住院部在顶层，也就格外的闷热。查房时，我们已经汗流浃背了，一些老年病人也都快中暑了。没有办法，我们只能诅咒这个可恶的小偷，这个罪该万死、千刀万剐的盗割电线的贼！&&&&接近中午，电力公司终于来人把电线给接上了，只是这次给换上了铝制的电线。据说，以后贼肯定不会再偷了，因为铝卖不了几个钱，再偷割，那么他不是弱智就是真心搞破坏了。
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肺纤维化1例&&&&昨天上午，一位83岁的老年男性在其女儿的陪伴下来诊，说他因为感冒咳嗽在一中心医院已经输液5天，想继续输液。我看了一下处方；主要是喜炎平。问了一下病情；有些咳嗽，少量白痰，输液后有所减轻。我拿起听诊器放在病人的胸前一听，嚯，两肺布满了捻发音，用听诊器深压皮肤仍然存在。心想真是久违了，这几年很少听到这种表浅的细湿罗音了，而这种罗音主要见于肺纤维化。有些高龄老人，有时在吸气末、在肺底也可听到捻发音，但不会这么广泛。我随口问道，您从事什么职业？老人回答道，在科室工作。我又问道，接触粉尘、有毒气体吗？他说，有时下车间接触电镀液等有毒气体。我又问，没给你定个职业病、尘肺之类的吗？他说，没有，不过说我是肺纤维化，让我吃激素，我没有吃。我又问，活动后气喘吗？他说，还行。&&&&显然这是一位肺纤维化患者，不过应该属于中晚期，此时激素的治疗已经没有太大意义，仅可作为一种减轻症状的辅助治疗。职业病的诊断有着相当严密的规定，像他这种情况，虽然可能与其职业接触有关，但他为二线科室，职业病防治院不大可能给他定为职业病，也就享受不了职业病的待遇。&&&&病人对我用一个小小的听诊器就听出并提到了职业病和“肺纤维化”很是赞叹，无形中也就产生了信任感，说下次我带片子来您给看看。他女儿问，平时应该多吸氧吧？我说，可以。制氧机怎样？我说，也不错，它产生的是纯氧，而且干净、方便，省去了换氧气瓶的麻烦。我还说，像您这样的年纪，虽然患有肺纤维化，但我看您肺功能的损害并不严重，面色红润，没有杵状指，也看不出明显的缺氧体征，所以不必担忧，有点咳嗽咯痰很自然。随后又给他开了点喘定、羧甲司坦等，算作对症治疗吧。&&&&肺纤维化，到了后期也叫肺硬变。此时的肺标本从外观上看肺体积明显缩小，肺组织失去弹性而变得很硬，肺间质的慢性炎症和弥漫性纤维组织增生，使肺泡膈增厚，肺泡间的气体和血流交换发生障碍，此时肺内的血流远远地超过了肺内的气体，肺血管间形成许多分流和短路，肺动脉和肺间质的血液未经充分的气体交换便通过肺静脉流回到心脏，从而加重了低氧血症。&&&&以前见到过一些肺间质纤维化的病人，预后都是很可悲的，而且目前也没有好的治疗办法，尤其那种急性或亚急性的特发性肺纤维化，病情经过凶险，病程也很短暂，病人常死于严重的呼吸衰竭和全身感染。复诊病人&&&&患者女性，43岁，两个多月以前因长期高血压来诊。当时测血压160/100毫米汞柱，同时观察到该病人体态略显肥胖，圆圆的脸，黝黑的面孔。病人说，高血压三、四年了，用了很多药，效果一直不理想。我说，你还有别的病吗？比如说内分泌方面？她说三年前，突然体重增加了40多斤，继而发现血压增高，血糖也一度升高，去过几家大医院起初也搞不清是什么病。后来做核磁共振，发现脑垂体上长了一个肿瘤，但视力没有受影响。大夫建议她做手术切除或采用伽马刀治疗，但她顾虑较大，所以就没有手术。现在最大的问题是血压一直比较高，而且用了很多降压药也没有效果。我说，脑垂体分为腺垂体和神经垂体两部分，它是产生、分泌和贮存神经激素的内分泌***。像你的肥胖，特别是脸圆如满月，面部色素沉着都是那些激素分泌过多的结果。有一种盐皮质激素――醛固酮，它分泌过多就可以造成水钠潴留，从而产生顽固性的高血压。所以给你加服一种药――螺内酯（安体舒通）试试吧，它可以对抗醛固酮的升压作用。&&&&病人很高兴的接受了我的建议，并说，她这些年去了很多家医院，也找过很多大夫，还没有人跟她细致深入地讲过这么多。&&&&于是，我给她开了这样的处方；伊钠普利20毫克/日，利用血管紧张素转换酶抑制剂的抑制肾素-血管紧张素系统的缩血管作用，安体舒通40毫克/日，对抗体内过多的醛固酮。估计二者合用有可能达到降低血压的效果，嘱病人注意观察血压变化及有否咳嗽等不良反应，并建议她去检测一下血电解质――主要是血清钾。&&&&大约两周以后，病人复诊。看她脸上露出的笑容，知道她用药后有了一定的效果。果然，她说，加服螺内酯后血压明显地下降了，感觉挺好。我为她测量血压为130/80毫米汞柱，还是比较理想的，我说继续现在的用药吧。此后，她间断地来过几次，血压一直在正常范围，她问可以停药吗？我说，还不能，因为造成你顽固性高血压的基本病因没有解除。那时间长了会有什么副作用吗？我说剂量不大，副作用也不会很大，有可能会有乳房胀痛或泌乳现象。她说，的确，现在经常乳头有乳汁溢出。我问，原先有过吗？她说，也有过，不过好像比以前多了一点。我说，长期服用螺内酯可以促进催乳素的分泌，引起部分病人有乳腺增大和泌乳现象，这种情况也可发生在男性病人身上。你本身的垂体瘤就可以分泌过多的催乳素，再加上螺内酯的作用，表现得敏感些也不足为奇。但是考虑到它的协同降压效益要远远地优越于它的副作用，所以建议你继续服用。前几天，该病人又来复诊，拿来了一张生化报告单，显示血钾等电解质均在正常范围。我说，这挺好，如果显示血钾明显减低的话，就需要补充些氯化钾了。因为在低钾的情况下，血液偏碱性，会引起外周血管的紧张性增高，外周阻力增大，血压也就更容易升高了。&&&&在既往的临床工作中，也遇到过一些顽固性高血压的病人，适当地或诊断性地加用螺内酯或氯化钾治疗，有的竟然也取得了立竿见影的效果，我想这个垂体瘤患者也是其中的一例了。&&&&通过本例我体会到，虽然基层医院条件落后限制了我们的发展空间，但只要用心、坚持学习，用基础理论指导临床&，坚信活到老学到老，还是能够充分地发挥自己的聪明才智，从中吸取经验和提高业务水平。腹痛待查&&&&近来，门诊腹痛的病人有点多。这主要是天气的关系；夏天，肠道疾病多了起来，所以腹痛腹泻的患者不少。基本上都是急性胃肠炎，很少有以脓血便、发热等为主诉的急性菌痢病人。除了这些病人以腹痛为主要表现来就诊外，还有一些其他原因的腹痛甚至急腹症的病人也来就诊。&&&&那天，来了一个5岁的女孩，哭闹不止，辗转不安。孩子的母亲说，她是一阵一阵的发作，疼痛过后跟好人一样。我仔细地检查孩子，腹部软软的，没有固定的压痛点，也未触及包块，也未见到腹胀和肠型蠕动波等。我说，不要紧，是肠痉挛。女孩的母亲问；什么叫肠痉挛？我说，小孩的肠道管壁比成人的要薄，对外来刺激敏感，由于饮食不洁，进食过冷过热、过快、过多或进食后剧烈运动等或者肠道有蛔虫等都可以引起肠道平滑肌痉挛而引起腹痛，严重者可表现为绞痛。不过它们一般都是阵发性的，肠道痉挛缓解后，腹痛即可减轻，这就是肠痉挛的特点，一般后果不会太严重。于是给与肌肉注射了一针654－2，观察数分钟后腹痛缓解。这个女孩刚看完，又来了一个7岁女孩，发热1天，伴有发作性的强烈腹痛，检查时腹部柔软，压痛点也不固定，咽部充血，血象也有点轻度的增高，家属问是不是阑尾炎？我说，阑尾炎的腹痛常常是持续的、典型的有右下腹麦氏点压痛、反跳痛或肌紧张，当然小孩可以不典型。我考虑还是急性上呼吸道感染时引起的发热所致。在发热的情况下，温热的血流，可以诱发肠道痉挛。所以，给予肌注安痛定对症治疗，腹痛逐渐缓解。总之，小儿的急性腹痛多为肠管痉挛所致，一般预后较好。当然在考虑本病时也须排除其他急腹症，比如肠套叠、肠梗阻、阑尾炎、腹膜炎等。应该说，急性肠炎或菌痢引起的腹痛，一般都不是很严重，这种肠绞痛，常常随着排便后可以暂时缓解，通常我们说的里急后重就是这个意思。&&&&对于以腹痛为主诉的成年病人要特别警惕外科或妇科急症，这在内科门诊工作中也不少见。半年多以前，我在一家社区站坐诊，一个正在那里输液治疗的病人，因为发热，腹痛1周，抗生素治疗3天无好转。当时我为他查体发现其全腹都有压痛反跳痛和肌紧张，以右下腹为甚，直腿抬高、腰大肌试验均阳性，应该是比较典型的阑尾炎并发了腹膜炎，但接诊的医生对本病并没有认识。我立即动员病人去有手术条件的医院就诊，病情到了这种程度，靠内科保守治疗是不明智的。不久前，一位20岁女性，因呕吐、腹痛半小时余来诊，面色苍白、冷汗不止，但血压正常，心率也不快。下腹部压痛明显，但无肌紧张和反跳痛，自述正值月经期，既往来例假时也有过类似发作，因此考虑痛经，临时肌注了曲马多以缓解症状。&&&&对于某些急性腹痛的病人，有时很难做出明确的诊断，我们称之为腹痛待查。腹痛待查属于预后难料的外科急症，需要我们有高度的警惕性。
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发表于： 9:14:09
高脂血症&&&&最近我做了一次血脂检查。检验报告显示：甘油三脂竟然高达9点多毫摩尔，这要高出正常值的数倍，属于严重超标了。这样的高血脂，以前不曾有过。由于本人患有糖尿病，所以每个季度都会自觉地到医院化验一次，这些年来血脂方面基本正常或仅有轻度的异常。只是这次严重超标让我始料不及，甚至让我怀疑这个化验结果，会不会弄错了？&&&&静下心来分析，之所以血脂严重异常，恐怕与最近自己饮食方面不太节制有关。特别是化验前几天，又连续参加了两个应酬，一个是老同事聚会，一个是一位亲友的60大寿，这些自然免不了大鱼大肉、佳肴美味。另一个原因是为了消除糖尿病的饥饿感，这一段时间自己饮食方面肉类、蛋类没有加以控制，所以血脂异常应以外源性因素为主。&&&&这几天已经注意了饮食控制，减少了肉脂类食品摄入的比例，加服了一些降血脂的药物，适度地增加了体力活动，相信近期内会逐渐下降至安全范围。今后应增强保健意识，使身体尽量保持在一个较好状态。骨折&&&&大年阴历二十九，麻奶奶在病房走路时突然摔了一跤，坐在地上。我听到呼叫时她已经被值班的两位护士搀扶起来，躺到了病床上。老太太过年正好84岁，用他儿子的话说，今年是个坎。之所以称她为麻奶奶，倒不是因为她姓麻，而是因为她幼年时患过天花，脸上遗留着密密的、坑坑洼洼的瘢痕――俗称“麻子”。老太太实际上姓石，患有多年的慢性房颤和轻度的高血压，但最大的毛病，是尿频，几乎一天要无数次地小便、甚至都离不开便盆。这种毛病，可能是早年过多地分娩遗留下的产道或尿路损伤造成的后遗症。对此，我们也曾采用过多种治疗，也建议病人去过多家医院，但一直没有找到好的办法。&&&&老人一般情况良好，生活能够自理，喜欢四处溜达，而且说话幽默，我们常常将她与过去的笑星赵丽蓉相比拟，也爱和她开个玩笑。据说，她年轻时在当地也是个风云人物，顶过仙、称大师、算过命、看过病，也曾门庭若市。近年因为拆迁，老人失去了曾经居住过数十年的老屋，一时没有了住处。于是，儿女们把她安排到我们这住院，主要是寻一安身处，有点养老的意思。因为她享受有商业医疗保险，而且是全额支付。所以，住院费用自己不用花钱，儿女们只是每天送两次饭，晚上也不用陪伴。&&&&老太太突然被摔伤，躺在了床上，呻吟不止，看样子很痛苦，不断地诉说着左侧大腿疼痛。我立即想到了骨折――股骨颈骨折。80多岁的老人，骨质疏松几乎是百分之百的发生率，而且一旦摔倒，骨折的发生几率也当在半数以上。我耐心地询问她的疼痛部位，仔细地为她检查，特别是髋部、下肢的上段，看看有没有局部的畸形、肿胀和确切的压痛点，但老太太诉说的疼痛部位很广泛、甚至遍及整个左下肢的外侧，下肢不能平伸。当务之急，是为老太太拍摄X片，以确定有无骨折。&&&&&&我们联系了老太太的儿子，很快他就赶了过来。于是，立即叫救护车。老太太的小儿子就在本市一家三级医院工作，而且距离我们医院不远，所以就去了那里。大约2小时后，病人回来了，说是左侧髌骨骨折，问题不大。我看了一下片子，并没有看出特别明显的骨折线或撕脱什么的，也许咱不是专科大夫，看不出来也很自然。据说还找了个主任、专家给看的，那还有什么疑问吗？&&&&于是，病人就卧床休养，对症治疗，一家老少轮流值班，热热闹闹地在医院过了年。&&&&初六上班，依旧查房、看病人。老太太仍然喊着腿痛，不敢动。我再次为老太太检查患肢，发现她的最痛点在髋关节附近。于是，我再次向她的家人交代病情。我说；虽然拍了片子，考虑髌骨骨折，但是，这个年纪的老人，一般骨折疏松相当严重，有时会发生多处骨折，她是立位、臀部着地，虽然并非高处落地，但仍可发生股骨颈骨折或者腰椎压缩性骨折。所以，建议你们再次进行X片检查，特别需要除外髋部、股骨颈骨折。初八，病人终于同意再次照相。于是我们联系本院的放射科大夫，为老人拍了骨盆和髋关节像。结果不出所料；一张典型的股骨颈骨折X片展现在眼前。&&&&这个病例警示我们；对于高龄老人的摔伤，特别是考虑到骨折的时候，应该注意多部位的检查，不要满足于一个发现，否则造成的后果也许会更严重。
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发表于： 9:20:18
韩奶奶&&&&早晨查房，病室中央的小桌子上面摆放着一盆鲜花，上面还有两条红色缎带，上面写着“福如东海寿比南山”――原来昨天是韩奶奶90岁生日。&&&&老人显得挺兴奋，我照例恭贺一番。这些年和这些老人相处得非常熟悉，也非常融洽，或者说建立了非同一般的深厚情谊。&&&&我询问了一下韩奶奶；近况如何？老太太说，还有些轻度的咳嗽而且今天活动后气喘又加重了。&&&&能躺平着睡觉吗？我问。能，老人回答。夜间有憋醒坐起来的时候吗？&没有。&&&&&我仔细为老太太检查，血压、脉搏都挺好，心肺听诊也未见异常。我说，问题不大，主要是您老年龄太大了，心肺功能多少有些减退，不能胜任太多的体力活动，以后走路尽量慢些，不要累着。昨天，是不是也有点累着了？&&&&是啊，昨天家里20多口人，好多人都过来跟我说话，不理谁都不合适，感到确实有点累。&&&&那就好好歇着吧，我再给您调整一下吃的药；加服芪参益气滴丸吧。这是一种中成药，主要成分是黄芪，丹参，有强心，改善心肌血供和促进血液循环的作用，对于冠心病，慢性心脏功能不全的病人有一定疗效。&&&&下午，见到了韩奶奶的二女儿，一位50多岁的中年妇女，说起了老人的病情。她女儿说，老太太有心事了，想她的大儿子了，昨晚吃了两片舒乐安定，也没睡着觉。&&&&是啊，老太太的心事，的确让人难解。&&&&说来话长。&&&&老太太的长子，2年前猝死于家中，当时才48岁。事情太过突然，当时韩奶奶已经88岁，儿女们怕老太太经不起突然的打击，没有告诉她。大家操持着把丧事办了。这一家的兄弟姐妹很团结，感情甚骞。于是统一思想、统一口径，打算一直瞒下去。每当老太太问起她的大儿子时候，都说，出国了，去美国打工了。因为大儿子有手艺，是个高级厨师。但时间长了，年节也不回来，老太太总是想儿子，也总是问，大家仍然接着编，接着搪塞。老太太就抱怨大儿子心太狠，也不打个电话过来。她嘴上不说什么，但究竟心里头怎样想，大伙也不敢多问。总之，抱定一个宗旨；不让她知道，能瞒一天算一天。&&&&就这样两年的时间过去了，儿女们背着老娘不知掉了多少眼泪，特别是每当老娘问起她弟弟的时候，那种被迫强装出来的平静和无所谓，真有一种心如刀割的感觉。说到这里，老太太的女儿，已经是泪流满面了。&&&&韩奶奶，已经90高龄，生于民国初年，山东老家，农村人。那时，中国还是一个半封建半殖民地的社会，农村妇女比男人还要多受一层痛苦；那就是缠足。女孩，自7-8岁开始就缠足，用老太太的话讲，这是当地的风俗，女孩不缠足，将来就嫁不出去。所以，老太太有着一双3寸金莲般的小脚。为此我们常常跟老太太开玩笑，说，您这可是国宝啊，再过几年可就看不见了。老太太有两个儿子，三个女儿。28岁时随丈夫带着孩子们从山东曲阜，推着独轮车，靠着一双小脚逃荒走到天津，可以想象，可谓千辛万苦。&&&&&老太太晚年很幸福，儿女们孝顺，各家轮着接，轮着请，穿的、用的、吃的都是最好的，还经常带着老太太出去游玩。老太太说，有一年在故宫，一群外国人跟着她用相机那个照啊，原来是照她的小脚。你说多有意思！&&&&但世界上没有十全十美的事情，总要让人有点遗憾，甚至痛苦。韩奶奶老年丧子，可谓人生的一大不幸了。&&&&说起老人的大儿子，也需多写几句。&&&&那是大约10年前的事情了。有一天晚上夜班，她的大儿子，闲来无事，过来聊天。因为他们都住在医院附近，彼此都很熟悉。闲谈中，他说近来挺忙，挺累，还有点头晕脑胀的。我说那量量血压吧。结果，测血压时，水银柱打到160时还没有听到声音。我还以为血压表有毛病，又重新测量，结果为230/160毫米汞柱。如此严重高血压，没有病史，没有严重的症状，说明其高血压已经有很长的时间。从此，他就开始了抗高血压病的治疗。波依定，倍他乐克，赖诺普利，新伐他汀，阿司匹林，成了常用药。经过一段时间的调整，总算将血压控制到了安全范围。如此，坚持了数年。但这个病人，不太在意自己的病情，抽烟、喝酒，生活也没有规律。在他死前的十来天，他曾到医院来找我，说近来总是胸闷憋气。我说你做个心电图，他说前些天做过，没多大问题，还输过一个疗程的丹红呢。当时我很忙，也没顾得上多考虑，只是建议他再去做个心电图。没多久，就听说了他猝死家中的事情。后来听他老婆说，死前的一天晚上，他们一家人在外面吃饭，他吃了很多的羊肉片，还喝了酒，晚上自己回家。本来说好第二天早上夫妻二人一同去