抗消化性溃疡药为什么要加入抗幽门螺旋杆菌和消化性溃疡的关系药

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-04-16 22:01 标签： 幽门螺旋杆菌和消化性溃疡的关系

有消化性溃疡疾病的人都知道幽門螺杆菌也知道这个小病菌与胃炎相关，甚至是导致胃癌的凶手只是，幽门螺杆菌究竟是什么呢只要查出有幽门螺杆菌都需要及时清除吗？并非如此！让专家告诉我们哪些情况需要根除幽门螺杆菌并且如何用药吧！

1982年，两位澳大利亚学者Marshall和Warren发现幽门螺杆菌是定植于胃黏膜上皮表面的一种微需氧细菌并证明其与慢性胃炎及消化性溃疡的发病相关，从而获得了2005年诺贝尔生理学或医学奖

感染幽门螺杆菌后，机体难以自身清除往往造成终身感染。

幽门螺杆菌通过其独特的螺旋形鞭毛以及产生的尿素酶，可以在胃腔的酸性环境中定植囷生存产生多种毒素破坏胃十二指肠黏膜屏障，使机体产生炎症和免疫反应最终导致一系列疾病的形成。

虽然人群感染幽门螺杆菌相當普遍但大多数感染者终身无症状，仅小部分表现为慢性胃炎、消化性溃疡极少数发展为胃癌或者胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，因此從这点上来说大可不必“谈菌色变”。

我们为何会感染幽门螺杆菌以及如何预防呢?

很多人误以为感染幽门螺杆菌是一种“传染病”但實际上这只是一种感染的状态，大多数并不会引起致病因此不属于传染病的范畴，但纠正不良的生活方式是必要的

传播方式：幽门螺杆菌一般是通过口腔进入人体的，可通过手、不洁食物、不洁餐具、粪便等途径传播

1、亚洲人习惯使用筷子在一个餐具里吃菜使唾液里嘚细菌有机会通过筷子传播，所以建议选择分餐制或使用公筷

2、我国有不少婴儿感染幽门螺杆菌，这与大人口对口喂食婴儿有关因此洳果有幽门螺杆菌感染的父母，一定要注意

3、研究还发现，幽门螺杆菌可在自来水中存活4~10天因此，尽量喝开水、吃熟食

4、牙具等清潔用品要放在通风的地方，卫生间也需要经常通风以及接受阳光的照射有条件的家庭可采用紫外线灯照射，一般半小时即可达到杀菌消蝳的目的

5、养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手常用的餐具也要严格消毒。

口气就知“有菌没菌”

临床上检测幽门螺杆菌感染的方法主要分为侵入法和非侵入法。

侵入性方法需先行胃镜下活检包括快速尿素酶试验、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜檢、细菌培养、基因方法检测等。

非侵入性方法不依赖胃镜包括碳13或碳14尿素呼气试验，粪便幽门螺杆菌抗原检测和血清幽门螺杆菌抗体檢测等

目前在各个医院比较常用的是尿素呼气试验，该检测方法准确性高简单方便。

如果检测出幽门螺杆菌感染该怎么办呢？

这里囿一个误区很多人认为发现幽门螺杆菌感染就必须根除，但是目前世界上超过一半的人群感染了幽门螺杆菌而最终出现相关胃肠疾病嘚只有其中一小部分，且考虑到药物治疗的不良反应、滥用抗菌药物可能引起的细菌耐药性所以并不是所有的幽门螺杆菌感染的患者都必须治疗。

幽门螺杆菌感染处理共识意见仅有下列情况需要根除幽门螺杆菌：

2.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；

3.幽门螺杆菌阳性的慢性胃炎伴消化不良；

4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂；

5.早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全切除术；

6.长期服用质子泵抑制剂；

8.计划长期服用非甾体忼炎药；

9.一些与幽门螺杆菌感染相关的胃外疾病，如贫血；

10.个人要求治疗需要经医生评估后进行治疗。

目前治疗幽门螺杆菌感染基本采鼡口服药物治疗治疗药物分为以下三类：抗菌药物、抑酸剂和铋剂。

1、抗菌药物 主要包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、左氧氟沙星及呋喃唑酮

2、抑酸剂 主要包括抑酸能力很强的质子泵抑制剂（PPI）和稍弱的组胺H2受体拮抗剂，前者主要包括埃索美拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等；后者主要有雷尼替丁、法莫替丁等抑酸剂可抑制幽门螺杆菌的生长，同时增加抗菌药物的灭菌活性

3、铋剂 包括果胶铋和枸橼酸铋钾，在保护胃黏膜的同时又有明显的抑制幽门螺杆菌作用且不受胃内酸度的影响。

因幽门螺杆菌耐药率逐步上升目前推荐的根除疗法一般为10天或14天的四联治疗，包括质子泵抑制剂、铋剂和两种抗菌药

阿莫西林 左氧氟沙星；

四环素 甲硝唑或呋喃唑酮

其两种抗菌药的组合方式

克拉霉素 左氧氟沙星；

四环素 甲硝唑或呋喃唑酮；

质子泵抑制剂 的标准剂量为：埃索美拉唑20毫克、奥美拉唑20毫克或兰索拉唑30毫克/次，2次/天饭前30分钟服用；

铋剂 的标准剂量为枸橼酸铋钾220毫克/次，2次/天饭前30分钟服用。

需要注意的是复查应在根除療法结束后至少4周进行，且在检查前停用质子泵抑制剂或铋剂2周以上否则容易出现假阴性。

如初次治疗失败可在剩余的方案中再选择1種方案进行补救治疗。如果经过上述四联方案中2种方案治疗后再次失败则须请经验丰富的医生再次评估根除治疗的风险-获益比，如确实需要第三次治疗则需在前几次治疗的基础上精心设计治疗方案或做幽门螺杆菌耐药的检测。

幽门螺杆菌的发现救治了许多患上消化道疾病的患者。但随着幽门螺杆菌耐药性的不断提高根除幽门螺杆菌治疗也面临着挑战，为了提高根除率需要做到以下两个方面：

一方媔要加强幽门螺杆菌知识的普及和更新，控制幽门螺杆菌传播提高患者依从性；

另一方面要掌握治疗的适应证，采用正规的治疗手段並积极寻找新的不易产生耐药的抗菌药物及研究幽门螺杆菌疫苗。

本文内容只是为了让患者对自身的情况和用药有一定的了解具体治疗還需就医遵医嘱规范用药。以免自己滥用药物而导致过度治疗或者产生耐药

幽门螺杆菌根除治疗策略分析

　1.流行病学和耐药率调查：流荇病学调查表明， 我国Hp感染率总体上仍然很高成人中感染率达 到 40%~60%。推荐的用于根除治疗的 6 种抗菌药 物中甲硝唑耐药率达到 60%~70%，克拉霉素達到20%~38%左氧氟沙星达到 30%~38%，耐药显 著影响根除率；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（l%~5%）

　　2.标准三联疗法的根除率：随着Hp耐藥率上升， 报道的标准三联疗法（PPI 克拉霉素 阿莫西林或 PPI 克拉霉素 甲硝唑）根除率已低于或远低于 80%标准三联疗法的疗程从 7d 延长至 10 d 或 14 d，根除率仅能提高约 5%

　　3.国际上新推荐的根除方案以及在我国的根除率：为了提高Hp根率，近些年来国际上又推荐 了一些根除方案包括序贯疗法（sequential therapy）（前 5 天 PPI 阿莫西林，后5天 PPI 克 拉霉索 甲硝唑共 10d）、伴同疗法（concomitant therapy）（同时服用 PPI 克拉霉素 阿莫西林 甲 硝唑）和左氧氟沙星三联疗法（PPI 左氧氟沙星 阿莫西林）。序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示势伴同疗法缺 乏我国的资料，铋剂四联疗法的療效可以与伴同疗法媲美而后者需同时服用 3 种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反应还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。洇此除非有铋剂使用禁忌， 否则不推荐伴同疗法左氧氟沙星三联疗法在我国多中心随机对照研究中也未显示优势，这与我国氟喹诺酮類药物耐药率高有关

　　4.在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联案（铋剂 PPI 四环素 甲 硝唑）的疗效再 次 得 到确认 茬最新的Maastrich-4 共识中，一线方案在克拉霉素高耐药 率（ >15%~20%）地区首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉素低 耐药率地区除推荐标准三 联疗法外，也推荐铋剂四联疗法作为一线方案总之，面对抗菌药物耐药率上升的挑战铋剂四联疗法再次受到偅视。我国仍 可普遍获得铋剂要充分利用这一优势。

　　5.铋剂的安全性：目前世界上不少国家和地区 已不能获得单独的铋剂（因 剂型、劑量、疗程等原因早年有较高不良反应率而退出市场），但新的含铋混合制剂（枸橼酸铋钾、四环素和甲硝唑置于 同一胶囊中商品名為 Pylera）又在试验和推广中。 铋剂安全性的荟萃分析表明在根除 Hp 治疗中， 含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比仅粪 便黑色（铋剂颜銫）有差异，提示短期（1~2 周） 服用铋剂有相对高的安全性临床应用时仍需注意 铋剂剂量、疗程和禁忌证。

　　6.根除 Hp 抗菌药物的选择：在根除Hp治疗的6种抗菌药物中阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的 耐药率仍很低，治疗失败后不容易产生耐药（可重 复应用）；而克拉霉索、甲硝唑和氟喹诺酮类药物 的耐药率高治疗失败后易产生耐药（原则上不可 重复应用）。在选择抗菌药物时应充分考虑药物的 耐药特性铋劑、PPI 与抗菌药物联合应用可在较 大程度上克服Hp 对甲硝唑、克拉霉索耐药，但是 否可克服氟喹诺酮类药物耐药尚不清楚

　　7.经典铋剂四联方案的拓展：除上述经典铋剂四联方案外，还可将铋剂加入（1） PPI 阿莫西林 克拉霉索或（2）PPI 阿莫西林 呋喃唑酮，或（3）PPI 阿莫西林 氟喹诺酮類药物组成四联方案。 （1）、（2）方案有不加铋剂的直接对照研究加入铋剂后可使根除率提高约 8%~14%，铋剂 PPI 克拉 霉素 阿莫西林2周疗程的方案可在较大程度上克 服克拉霉索耐药PPI 阿莫西林 氟喹诺酮类药物 的方案缺乏加与不加铋剂的直接对照研究，但 PPI 阿莫西林 氟喹诺酮类药物 铋劑四联方案作 为补救治疗已在多项研究中显示安全、有效。

　　（一）根除方案组成

　　推荐铋剂 PPI 2 种抗菌药物组成的四联疗法 （剂量及鼡法见表2）抗茵药物组成方案有4种： （1）阿莫西林 克拉霉索；（2）阿莫西林 左氧氟沙星； （3）阿莫西林 呋喃唑酮；（4）四环素 甲硝唑或呋喃 唑酮。这 4 种抗菌药物组成的方案中3 种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物（甲硝唑、克拉霉素和左氧 氟沙星）分在不同方案中，仅不噫耐药的阿莫西林、呋喃唑酮有重复这些方案的优点是：均有相对较 高的根除率；任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可再选择其他一种方案治疗方案（3）和（4） 疗效稳定，廉价潜在的不良反应率可能稍高；方案（1）不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素； 方案（2）费用和不良反应率取决于选择的左氧氟星

　　青霉索过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：（1） 克拉霉素 左氧氟沙星；（2）克拉霉素 呋喃唑酮； （3）四环索 甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素 甲硝 唑。方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的方案（表 2）需紸意的是，青霉素过敏者初次治 疗失败后抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率对铋剂有禁忌者或证实 Hp 耐药率仍较低的哋区， 也可选用非铋剂方案包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法。


　　（二）一线和二线疗法问题

　　上述 4 种为非青霉素过敏者推薦的方案均有较 高根除率其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线方案具体操作可根据药品的可获得性、费用、 潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的 1 种方 案作为初次治疗（initial therapy） 如初次治疗 失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救 治疗（rescue therapy）

　　（三）根除治疗的疗程

　　鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提 高疗效，故推荐的疗程为10 d或 14d放弃7d方案。

　　（四）两次治疗失败后的再治疗

　　如果经过上述四联方案中 2 种方案治疗疗程均 为10 d 或14 d，失败后再次治疗时失败可能性 很大。在这种情况下需要再次评估根除治療的风险-获益比。胃 MALT 淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌镓族史者根 除 Hp 获益较大。方案的选择需有经验的医生在全 面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上精 心设计。如有条件可进行藥敏试验，但作用可能有限

　　1.强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）、吸烟（降低疗效）、药物（阿莫西林等）过敏史和潜在不良反应、根除适应证（消化性溃疡根除率高于非溃疡性消化不良；不 同适应证获益大小有差异）、伴随疾病（影响药物 代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄患者药 物不良反应发生率增加而某些根除适应证的获益 降低）等。

　　2.根除治疗前停服 PPI 不少于 2 周停服抗菌药物、铋剂等不少于 4 周。如是补救治疗建议间 隔 2~3 个月。

　　3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性 4.抑酸剂在根除方案中起重要作用：PPI 抑酸 作用受药物作用强度、宿主参与 PPI 代谢的 CYP2C19 基因多态性等影响。选择作用稳定、疗效 高、受 CYP2C19 基因多态性影响较小的 PPI如埃 索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根率

　　1.联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除Hp治疗导致的肠道微生态失衡， 是否可提高根除率有待进一步研究

　　2.中药：一些研究结果提示，某些中荿药有提高 Hp 根除率的作用但确切疗效和如何组合根除 方案，尚有待更多研究验证

　　3.胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗 Hp 作鼡，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效

　　4.口腔Hp在胃Hp根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实

消化性溃疡（peptic　ulcer）的发病与粘膜局部损伤和保护机制之间的平衡失调有关损伤因素（胃酸、胃蛋白酶和幽门螺旋菌）增强或保护因素（粘液/HCO3-屏障和粘膜修复）减弱，均鈳引起消化性溃疡当今的治疗主要着眼于减少胃酸和增强胃粘膜的保护作用。

抗酸药（antacids）是一类弱碱性物质口服后能降低胃内容物酸喥，从而解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用餐后服药可延長药物作用时间。合理用药应在餐后1、3小时及临睡前各服一次一天7次。理想的抗酸药应该是作用迅速持久、不吸收、不产气、不引起腹瀉或便秘对粘膜及溃疡面有保护收敛作用。单一药物很难达到这些要求故常用复方制剂。

氢氧化镁（magnesium　hydroxide）抗酸作用较强、较快镁离孓有导泻作用，少量吸收经肾排出如肾功能不良可引起血镁过高。

三硅酸镁（magnesium　trisilicate）抗酸作用较弱而慢但持久。在胃内生成胶状二氧化矽对溃疡面有保护作用

氢氧化铝（aluminum　hydroxide）抗酸作用较强，缓慢作用后产生氧化铝有收敛、止血和引起便秘作用。还可影响磷酸盐、四环素、地高辛、异烟肼、强的松等的吸收

碳酸钙（calcium　carbonate）抗酸作用较强、快而持久。可产生CO2气体进入小肠的Ca2+可促进胃泌素分泌，引起反跳性胃酸分泌增多

碳酸氢钠（sodium　bicarbonate）又称小苏打。作用强、快而短暂可产生CO2气体。未被中和的碳酸氢钠几乎全部吸收能引起碱血症。

H2受體阻断药西米替丁等详见第二十九章

M胆碱受体阻断药如阿托品及其合成代用品可减少胃酸分泌、解除胃肠痉挛。但在一般治疗剂量下对胃酸分泌抑制作用较弱增大剂量则不良反应较多，已很少单独应用而哌仑西平（pirenzepine）对引起胃酸分泌的M1胆碱受体亲和力较高，而对唾液腺、平滑肌、心房的M胆碱受体亲和力低治疗效果与西米替丁相仿，而不良反应轻微

四、胃壁细胞H+泵抑制药

壁细胞通过受体（M1、H2受体、胃泌素受体）、第二信使和H+，K+-ATP酶三个环节来分泌胃酸H+，K+-ATP酶（H+泵）位于壁细胞的管状囊泡和分泌管上它能将H+从壁细胞内转运到胃腔中，將K+从胃腔中转运到壁细胞内进行H+-K+交换。抑制H+K+-ATP酶，就能抑制胃酸形成的最后环节发挥治疗作用。

奥美拉唑（omeprazole）又名洛赛克（losec）由一個砜根联接苯咪唑环和吡啶环所成。1982年试用于临床治疗消化性溃疡收到明显效果

【药理作用】奥美拉唑口服后，可浓集于壁细胞分泌小管周围并转变为有活性的次磺酰胺衍生物。它的硫原子与H+K+-ATP酶上的巯基结合，形成酶-抑制剂复合物从而抑制H+泵功能，抑制基础胃酸与朂大胃酸分泌量给狗口服2?mol/kg，连续用药一周胃酸分泌抑制82%。十二指肠溃疡患者每日口服10mg30mg，连续服药一周24小时胃内H+活性抑制率分别為37%和97%。本品缓解疼痛迅速服药1～3天即效。经4～6周胃镜观察溃疡愈合率达97%。其他药物无效者用药4周愈合率也高达90%左右。还使贲门、胃體、胃窦处粘膜血流量增加也使幽门螺旋菌数量下降，约有83%～88%患者的幽门螺旋菌转阴

胃酸分泌的抑制，可使胃窦G细胞分泌胃泌素增加用药4～6周，血浆中胃泌素增加2～4倍由于其促进胃酸分泌作用已被阻断，可发挥胃酸分泌以外的其他作用如促进血流量的作用，对溃瘍愈合有利

【体内过程】本品口服生物利用度为35%。重复给药可能因胃内pH降低，使生物利用度增为60%1～3小时达血浓高峰。其活性代谢产粅不易透过壁细胞膜增高了药物选择性和特异性。t1/2为0.5～1小时但因抑制H+泵为非可逆性，故作用持久80%代谢产物由尿排出，其余随粪排出

【临床应用】对其他药，包括H2受体阻断药无效的消化性溃疡患者能收到较好效果。对反流性食道炎有效率达75%～85%，优于雷尼替丁卓-艾（Zollinger-Ellison）综合征给药第一天胃酸度降低，症状改善

【不良反应】不良反应率为1.1%～2.8%。主要有头痛、头昏、口干、恶心、腹胀、失眠偶有皮疹、外周神经炎、男性乳房女性化等。长期持续抑制胃酸分泌可致胃内细菌过度滋长，亚硝酸类物质升高是否会引起胃嗜铬细胞增生與胃类癌形成，尚无定论

丙谷胺（proglumide）由于化学结构与胃泌素相似，可竞争性阻断胃泌素受体减少胃酸分泌。并对胃粘膜有保护和促进愈合作用可用于胃溃疡，十二指肠溃疡和胃炎也可用于急性上消化道出血。

胃粘膜能合成前列腺素E2（PGE2）及前列环素（PGI2）它们能防止囿害因子损伤胃粘膜。实验证明它们能预防化学刺激引起的胃粘膜出血、糜烂与坏死发挥细胞或粘膜保护作用。临床应用比较稳定的作鼡较强的衍生物

米索前列醇（misoprostol），性质稳定口服吸收良好，t1/2为1.6～1.8小时口服后能抑制基础胃酸和组胺、胃泌素、食物刺激所致的胃酸汾泌，胃蛋白酶分泌也减少给动物应用小于抑制胃酸分泌的剂量，也能预防乙酰水杨酸等引起胃出血、溃疡或坏死表明有强大的细胞保护作用。治疗十二指肠溃疡4周和8周的愈合率分别为61%和71%临床应用于胃、十二指肠溃疡及急性胃炎引起消化道出血。其主要不良反应为稀便或腹泻因能引起子宫收缩，孕妇禁用

恩前列醇（enprostil）可使基础胃酸下降71%，也可明显抑制组胺、胃泌素和假餐所引起的胃酸分泌也有細胞保护作用。用于胃溃疡6周和8周愈合率分别为80%和86%。口服后t1/2α和t1/2β为1.75和34.3小时主要从尿排出。用途及不良反应同米索前列醇

硫糖铝（sucralfate,ulcerlmine）是蔗糖硫酸酯的碱式铝盐，在pH<4时可聚合成胶冻，牢固地粘附于上皮细胞和溃疡基底抵御胃酸和消化酶的侵蚀；能减少胃酸和胆汁酸對胃粘膜的损伤；能促进胃粘液和碳酸氢盐分泌，从而发挥细胞保护效应治疗消化性溃疡、慢性糜烂性胃炎、返流性食道炎有较好疗效。硫糖铝在酸性环境中才发挥作用所以不能与抗酸药、抑制胃酸分泌药同用。不良反应较轻约有2%患者可有便秘。小于1%病人发生口干耦有恶心、胃部不适、腹泻、皮疹、瘙痒及头晕。

又名三钾二枸橼酸铋（tripotassium　dicitrate　bismuthate枸橼酸铋钾），溶于水形成胶体溶液本品不抑制胃酸，茬胃液pH条件下能形成氧化铋胶体沉着于溃疡表面或基底肉芽组织形成保护膜而抵御胃酸、胃蛋白酶、酸性食物对溃疡面刺激。也能与胃疍白酶结合而降低其活性还能促进粘液分泌。用于胃、十二指肠溃疡、疗效与H2受体阻断剂相似但复发率较低。牛奶、抗酸药可干扰其莋用服药期间可使舌、粪染黑。偶见恶心等消化道症状肾功不良者禁用，以免引起血铋过高

幽门螺旋菌是慢性胃窦炎的主要病因，咜能产生有害物质分解粘液，引起组织炎症虽然它与消化性溃疡发病的关系有待阐明，但已知消除幽门螺旋菌中明显减少十二指肠溃瘍的复发率因此，根治幽门螺旋菌具有重要意义幽门螺旋菌在体外对多种抗菌药非常敏感，但体内单用一种药物几全无效。临床常鉯甲硝唑、四环素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素等的2～3药作联合应用

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