精华：脑干病变手术入路和解剖学习教程
作者：严贵忠
脑干病变的切除极具挑战性，与侵袭性病变不同的是，脑干非侵袭性病变可以通过合适的手术入路切除，而不造成严重的并发症；为了能取得最佳的手术效果，一般采取短而直接的手术通道，尽可能的减少手术路径上神经血管的牵拉。近期，美国圣约瑟夫医院和医疗中心巴罗神经学研究所神经外科学 Spetzler 教授等，在 Journal of Neurosurgery 杂志上介绍了他们治疗脑干病变 40 年的手术经验。首先学习一下 Spetzler 教授先前介绍的经后正中膜髓帆手术入路，可以安全地切除在面丘水平桥脑背侧深部的病变。桥脑下凹位于舌下神经三角的外侧，上凹位于面丘的外侧。上凹呈三角形，上外侧边由小脑上脚组成，下外侧边为前庭区，内缘为界沟。三叉神经的运动和感觉主核在该三角上外侧缘的深部。在正中枕下经膜髓帆入路中，垂直自上凹三角尖至前庭区切开是安全的。图 1 A，界沟在两处形成凹陷，上面的凹陷位于面丘的外侧，下面的凹陷位于舌下神经三角的外侧；B，面丘有外展神经核和脑桥内的面神经形成；小脑上下脚分别构成四脑室上下外侧壁；C，经面上入路和面下入路可以切除脑桥背侧的病变；三叉神经运动和感觉主核（绿环）位于面丘上缘的上部；D，上凹呈三角形（绿色三角），上外侧缘为小脑上脚，下外侧缘为前庭区，内缘为界沟，三叉神经运动核（黄环）位于该三角的上外侧缘深部，三角的尖部在面丘上缘水平（蓝线）。Cer. Ped.，小脑脚；Coll.，丘；Hypo，舌下神经；Med. Sulc.，正中沟； Nucl.，核；Sulc. Lim.，界沟；Vest.，前庭 图 2 不同的病变（红色）可能使面丘移位的方向（黄色箭头）。A，面丘头侧的病变使面丘向尾侧推挤；B，面丘尾侧的病变使面丘向头侧推挤；C，与面丘同一水平中线的病变使面丘向外侧上凹处移位；D，与面丘同一水平外侧的病变使面丘向内侧移位 图 3 正中枕下经膜髓帆入路。A，枕下正中开颅；B，暴露延髓背侧和小脑扁桃体；C，解剖小脑蚓垂和小脑扁桃体，暴露膜髓帆结合处；切开膜髓帆（绿色）暴露四脑室底；D，面丘为四脑室底的突起，切开上凹三角的下半部（红色）Spetzler 教授在另外的一篇文章中，又介绍了经乙状窦后岩裂入路，切除中小脑脚区桥脑病变的手术解剖细节。图 4 尸头手术解剖示意图。A，脑干外侧面观，内侧纵术将脑干分为腹侧和背侧部分，皮质脊髓束走形在桥脑腹侧前内侧；B，桥小脑纤维的前面观，三叉神经发出点内侧的纤维称为脑桥横行纤维，外侧的纤维称为中小脑脚；C，脑桥内经中小脑脚的结构主要有：上方的三叉神经脑桥内段，下方的面神经脑桥内段，前内侧的皮质脊髓束，及后内侧的三叉神经脊髓束和三叉神经运动核；D，岩裂的外侧面观，岩裂将小脑岩面分为上下两部分，与脑桥形成了小脑桥脑角；E，小脑桥脑角内相关结构的关系；F，乙状窦后经岩裂入路至中小脑脚的手术通道水平示意图，该入路至桥脑路径较短；G，小脑桥脑角内的静脉及小脑前下动脉的上干沿着小脑桥脑角上缘走形，桥角内的静脉由中小脑脚、小脑延髓裂、岩裂的静脉汇合而成，经岩上静脉流入岩上窦；H，小脑岩面外侧面观；小脑岩面的血供主要来自于小脑前下动脉。Cer.，小脑；CN，颅神经；CPA，小脑桥脑角；CPF，小脑桥脑裂；CST，皮质脊髓束；fiss.，裂；Flocc.，绒球；inf.，下方；intrapont.，桥脑内；lob.，小叶；ML，内侧丘系；nucl.，核；pon.，桥脑；SCA，小脑上动脉；segm.，分段；sup.，上部；TST，三叉脊髓束；V.，静脉 图 5 岩裂的解剖。A，右侧乙状窦后入路；为了暴露中小脑脚，需牵拉小脑；B，将小脑岩裂向前后方向解剖，岩裂内的静脉血管电凝切断后可使岩裂得到进一步深入的解剖；岩裂打开后可以暴露桥脑中小脑脚区安全的操作范围。AICA，小脑前下动脉；CN，颅神经；CPF，小脑桥脑裂；MCP，中小脑脚；SCA，小脑上动脉1. 术前准备术前准备的充分与否往往是决定手术成功的关键，手术入路的选择是术前准备的主要内容。术中脑干功能监测所有脑干病变切除患者均应接受体感诱发电位和运动诱发电位的监测。根据病变部位的不同，选择性的监测颅神经及神经核团功能。影像学导航影像学导航是脑干病变切除时手术入路选择的依据。影像学导航和显微手术结合，可大大提高手术的效率和安全性。手术器械脑干手术通道一般窄而深，为了安全的操作，需要使用特殊的带光源吸引器和双极电凝，同时需具备特殊的显微剥离子。图 6 枪状带光源双极电凝镊减少牵拉合适的体位，恰当的开颅部位及合理的使用显微器械，可避免操作过程中不必要的牵拉。合理使用双极电凝、吸引器、显微器械可使脑组织逐步回缩，为术者提供良好的手术视野，降低手术通道上脑组织的创伤。图 7 动态显露手术视野，与固定的脑牵开系统不同，使用显微器械进行逐步手术视野的显露，不仅可以避免对脑组织的压迫，并且有助于手术视野的显露2. 两点定位手术入路两点定位确定的手术入路要能够最方便的切除病变而尽可能小的损伤脑组织；该方法最常用于脑干病变手术入路的确定；阅览 MRI 表现后，确定病变的几何中心定位 A 点，B 点定在病变最表浅的部位或脑干安全操作区，两点之间的连线并向颅骨延伸即可得到手术所需的路径。图 8 两点定位法确定深部病灶切除的手术入路3. 脑干安全操作区脑干表面有多个部位切开后，不会出现明显的神经功能缺失，这些部位称为脑干安全操作区；据报道，有 14 个安全操作区可被用于切除脑干内的病变，具体见表 1。表 1 切除脑干病变的手术入路 图 9 两点定位法确定的可选择手术入路。左，T1 相示病变位于中小脑脚，基本突破软脑膜表面达四脑室底，根据两点定位法的原则，应该选枕下入路，但是该入路可能会损伤四脑室底的神经核团；而经乙状窦后入路达脑干中小脑脚区为安全操作区。右，T1 相示中小脑脚和切除病灶的入路4. 特定部位的手术技巧不论是中脑、桥脑还是延髓，手术入路的选择需要兼顾脑干安全操作区和两点定位法的原则。下面以实例讲述脑干不同部位病变手术入路的选择及相应部位脑干安全操作区的解剖。图 10 中脑、桥脑腹侧病变切除的手术入路，一名 3 岁的女孩，突发右侧偏瘫，右侧 III、VI、VII 神经麻痹。A，T2 水平位示中脑桥脑交接区海绵状血管瘤急性出血；B，T1 矢状位示中脑桥脑交接区海绵状血管瘤急性出血；根据两点定位原则应选腹外侧入路，但是该病变选择改良眶颧入路切除，因为病变尚未突破软脑膜，应选择脑干安全操作区；C，中脑前区为脑干安全操作区；D，安全操作区位于动眼神经外侧，大脑后动脉和小脑上动脉之间；E，F，水平位和矢状位 T2 相示病变切除完全，术后患儿神经功能无恶化图 11 中脑桥脑交接区病变手术入路，一名 12 岁的男孩，因突发左侧肢体偏瘫就诊；A，水平位 T2 相示中脑桥脑交接区海绵状血管畸形突发出血；B，矢状位 T1 相示中脑桥脑交接区海绵状血管畸形突发出血；两点定位原则应段背外侧入路，该病变用外侧小脑上天幕下入路切除；C，中脑外侧沟分隔大脑脚和中脑被盖；大脑后动脉 P2 段、小脑上动脉小脑中脑段、滑车神经、脉络膜后动脉内支越过该沟；D，术后水平位 T2 相示病变切除完全；E，术后矢状位 T1 相示病变切除完全图 12 中脑背侧病变的手术入路，一名 34 对的女性因突发左侧无力、复视就诊；A，水平位 T2 相示中脑背侧海绵状血管畸形；B，矢状位 T1 相示中脑背侧海绵状血管畸形；按两点定位原则应选中脑背侧入路，用正中小脑上天幕下入路切除病变；C，上下丘之间为安全操作区；D，术后水平位 T2 相示病变切除完全；E，术后矢状位 T1 相示病变切除完全 图 13 桥脑及桥脑延髓交界区外侧病变手术入路，一名 56 岁的女性突发复视，左侧肢体偏瘫；A，水平位 T2 相示桥脑延髓交界区外侧海绵状血管畸形；B，矢状位 T1 相示桥脑延髓交界区外侧海绵状血管畸形；按两点定位原则应选外侧入路，该病变用乙状窦后入路切除，由于病变尚未突破软脑膜，需经中小脑脚安全区切除；C，中小脑脚为手术安全操作区，适用于桥脑及高位桥脑延髓交界区病变的切除；D，中小脑脚与岩裂及相关动静脉之间的解剖关系；E，术后水平位 T2 相示病变切除完全；F，术后矢状位 T1 相示病变切除完全 图 14 桥脑背侧病变的手术入路，一名 44 岁的女性间断性眩晕；A，水平位 T2 相示桥脑背侧海绵状血管畸形；B，矢状位 T1 相示桥脑背侧海绵状血管畸形；按两点定位原则应选后正中入路，该病变用枕下入路切除；C，桥脑背侧暴露病变的安全区有 3 个部位，分别为面丘上、面丘下及面丘水平正中沟；D，该病变因已突破软脑膜，故选后正中入路，如果病变较深，可经后正中沟安全区切除；E，术后水平位 T2 相示病变切除完全；F，术后矢状位 T1 相示病变切除完全，患者出现一过性左侧动眼神经和面神经麻痹 图 15 延髓及桥脑延髓交界区腹外侧病变的手术入路，一名 33 岁的男性左侧肢体无力；A，水平位 T2 相示桥脑延髓交界区外侧深部海绵状血管畸形，按两点定位原则应选外侧入路，该病变用低位乙状窦后入路切除；C，暴露延髓腹侧或腹外侧病变的安全区包括前外侧沟、橄榄区、延髓外侧区；D，术后水平位 T2 相示病变切除完全；E，术后矢状位 T1 相示病变切除完全，出现一过性右侧外展神经核面神经麻痹 图 16 延髓背侧病变手术入路，一名 51 岁女性意识障碍，术前不能检查颅神经功能；A，B，水平位和矢状位 T2 相示延髓背侧和小脑海绵状血管畸形；按两点定位原则应选后正中入路，该病变用枕下入路切除；C，延髓背侧手术安全操作区为后正中沟，位于闩之下，薄束核结节内侧；D，延髓后正中沟的解剖跟脊髓后正中后的解剖类似；E，术后水平位 T2 相示病变切除完全；F，术后矢状位 T1 相示病变切除完全，术后查体右侧舌下神经、面神经麻痹伴吞咽困难 最后作者指出，恰当的手术入路选择是脑干病变切除后降低并发症的重要因素；大多数的非侵袭性的脑干病变，经充分的准备后切除，发生的并发症一般在可以接受的范围。在选择手术入路时，术者需要考虑到疾病的病理特点、病史、患者的生存期望、已经存在的神经功能缺失、手术后可能发生新的功能障碍、脑干安全操作区的部位及合理地使用两点定位法。
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关于丁香园这个脑干病变不是炎症，也不是肿瘤
患者：男性，39岁
主诉：左侧肢体活动无力、言语不清9月，加重3月
现病史：患者于于入院前9月无明显诱因出现左侧肢体无力，言语含混，吐字不清，伴右侧面部发麻、饮水呛咳、吞咽困难，在当地医院行颅脑CT检测提示脑桥出血，治疗后左侧肢体无力、言语不清有所好转，能自行行走，生活能基本能自理。入院前3月，患者无明诱因出现左下肢无力，行走不便，并感右侧面部发麻加重。入院前2月，自感症状仍在加重，左下肢肢体僵硬，行走困难，并出现言语含混不清，后逐渐出现左上肢活动无力，持物不稳，入院前1月，行头颅MRI示延髓异常信号，予甲强龙（1000mg/d*3天；500mg/d*5天）冲击治疗后症状较前稍好转，改为口服泼尼松后症状再次加重。入院前半月患者感左下肢活动无力以致不能行走，外院考虑为脑干占位性病变淋巴瘤？炎症？ 再次予甲强龙（500mg/d，每5天减半，逐渐减量，症状无好转。入院前1周患者左侧肢体无力较前明显加重，肢体僵直伴震颤，活动时加重，静置时消失，伴视物重影，吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍。外院仍予“甲强龙80mg ivgtt qd”治疗后症状无好转，为进一步诊治以“脑干占位性病变 淋巴瘤？炎症？”收入我科。患病以来精神好,胃纳可,睡眠可,大小便正常,体重无明显下降。
既往史：体健。9月前脑出血住院期间发现血压高，最高达200/120mmHg。
入院体格检查：生命体征平稳，BP120/70mmHg。神志清楚，言语欠流利，口齿欠清，对答内容切题。颅神经：右侧眼裂较对侧小，双眼水平向左、向右、垂直向上运动均可见眼震。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径2.5mm，右侧瞳孔直径1.5mm，对光反射灵敏。右侧额纹浅，右侧鼻唇沟浅，示齿口角左偏，伸舌右偏，悬雍垂可见震颤，咽反射消失。四肢：左侧肢体肌力V-级，右侧肢体肌力V级，左侧肢体张力增高，右侧肌张力正常，四肢腱反射增高，双侧下肢病理征（+）。左侧偏身痛感减退。四肢伸展时可见较大幅度的抖动。共济运动：双上肢指鼻试验、双下肢跟膝胫试验均欠稳准，右侧较左侧明显，无法独立站立，闭目难立、直线行走未查。
入院后完善相关化验检查：
血常规、肝肾功、电解质、心肌酶、血脂，甲功、ENA、ANA抗体谱未见异常。
血清神经元谱：阴性。
T细胞亚群(CD)：CD3+Total T：56%，CD4+ T cell：41%，CD8+T cell：16%，CD4+/CD8+：2.6。
腰穿：压力225mmH2O,脑脊液生化：糖：5.2mmol/L↑，氯：122mmol/L，蛋白：541mg/L↑。脑脊液常规：颜色：无色，透明度：清，潘氏试验：±，红细胞：1*10^6/L，白细胞：2*10^6/L。脑脊液脱落细胞学及培养：未见异常。
骨扫描：未见异常。胸部CT:右肺中叶见小条索影。
头颅SWI：脑干海绵状血管瘤或陈旧性出血后遗症改变。
头颅MRS：延髓右侧NAA峰降低,而CHO峰升高；代谢活跃。
DTI：右侧延髓背侧白质神经纤维束破坏。
说了这么多，咱们还是看看片子吧。
图1. 脑桥右侧份出血后改变。
图2. 延髓异常信号，右侧为主。
不知道大家看过后如何考虑？桥脑是出血后遗改变，延髓病变是什么？肿瘤吗？如果是，是什么肿瘤呢？如果不是，那又是什么呢？
定位诊断：
患者的症状和体征既有脑桥、延髓平面颅神经核性或核下性损害，又有交叉性瘫痪和偏身感觉障碍，主要定位于脑干和小脑系统，脑干损害以一侧为主。磁共振可见脑桥和延髓异常信号，支持临床定位。患者还有一个极其特殊的体征：软腭震颤，其高度提示Guillain—Mollaret三角受累。
定性诊断：
患者39岁，慢性进展性病程。9个月前有脑干出血，3个月前出现逐渐加重的脑干—小脑系统症状。磁共振上也可见到1.脑桥出血后改变；2.延髓异常信号，右侧为主。
按照midnights的定性原则，代谢、内分泌、遗传、外伤、血管性病变似乎都依据不足，感染（结核、细菌、真菌、其它特殊细菌等）、变性、炎症（脱髓鞘、结节病等）、肿瘤（胶质瘤、淋巴瘤）需要考虑，尤其患者腰穿测压力225mmH2O,脑脊液细胞数正常，蛋白：541mg/L↑。但入院前后的一些化验检查没有找到感染的证据。由于患者反复激素冲击治疗无效，炎性病变的可能性也大大降低。肿瘤中淋巴瘤的可能性也大打折扣，性质更倾向于胶质瘤。
剩下需要鉴别的疾病就在胶质瘤和变性之间。似乎就目前的资料来讲对这两种疾病很难区分。
那这个到底是个什么病？
这个时候，体征“软腭震颤”就有极其重要的价值，其高度提示Guillain—Mollaret三角受累。本例患者影像上可以见到脑桥和延髓均有受累，这两个部位是Guillain—Mollaret三角中两个重要的组成部分。
Guillain—Mollaret三角？
木有听过？
MY GOD，这是个什么鬼？
咱们慢慢聊……
首先让我们一起来了解一下Guillain—Mollaret三角吧，这个三角最早于1931年由Guillain和Mollaret提出，有人称之为肌阵挛三角，认为它是腭肌阵挛的解剖基础。它联系着一侧红核、ION和对侧齿状核，齿状核和对侧红核通过小脑上脚联系，红核与同侧ION通过中央被盖束相连。因此当原发病变位于中央被盖束时，同侧可发生HOD，原发病变位于小脑齿状核或小脑上脚时，对侧可发生HOD，当原发病变同时累及中央被盖束和小脑上脚时双侧可发生HOD。
图3. Guillain—Mollaret三角
上段话出现了三个“HOD”，"HOD"，这又是个什么鬼？
HOD( Hypertrophic Olivary Degeneration)，即肥大性下橄榄核变性，是小脑齿状核、中脑红核和延髓下橄榄核环路受损后的一种少见的跨突触变性，此种变性引起的是ION肥大而不是萎缩。涉及齿状核一红核一橄榄核环路的神经元变性疾病的一种少见类型，绝大多数继发于中脑、桥脑或小脑病变(如出血、梗死、肿瘤等)后的一段时期。本病好发于中老年患者，发生于青年者多由于外伤、肿瘤或血管畸形所致。
磁共振由于没有骨伪影、软组织分辨率高，因此可以清晰地显示延髓病变。HOD磁共振的主要表现为ION部位长T2WI、等或长T1WI信号，ION体积可正常或增大。其原因可能与细胞内存在大量蛋白样物质有关，这些物质导致T1时间缩短，T1WI信号增高。IONMRI信号和形态特点与MRI检查距原发病变时间长短有关。文献上报道最早原发部位发病3周MRI上可以出现ION部位信号改变，ION体积可无明显改变，6个月后ION发生肥大，8个月时最清晰，3-4年后崩解。Kitajima等报道ION区T2WI高信号最长可持续到病变后8年。MRI诊断HOD的重要依据是远隔性损害：①齿状核一红核一下橄榄核环路上存在病损；②ION部位且仅限于该部位出现T2WI高信号，和(或)ION的体积增大。
HOD的临床表现主要是腭肌阵挛、共济失调和眼震。
针对我们这个患者，参见如下示意图：
图4. 磁共振脑干矢状位图(左)和示意图（右）
我们来看看这个患者的表现：
软腭震颤视频
（因视频上传数量和大小受限，眼震视频和肢体共济失调视频不上了）
我们这个患者有脑出血的基础，出血后半年后出现腭肌阵挛、共济失调和眼震等临床表现。到此为止，HOD应该还是可以合理解释我们这个患者的临床表现了……
考虑患者诊断为HOD。综合同道们的治疗经验，治疗以对症、神经保护为主，激素治疗无效。故激素快速减量，加用氯硝西泮片2mg QN，次日患者诉肢体震颤有好转，查体共济运动确有好转，同时给予了其它对症治疗的药物，其它如肢体麻木、僵硬感均有所减轻，几日后患者饮水呛咳、吞咽困难较前好转，可在家人扶持下下地行走。带口服药出院……
1月后患者门诊复诊，肢体抖动不明显，行走仍欠稳，共济运动仍欠稳准，予以调整口服药物，考虑HOD为继发性变性病，本身又存在感觉性共济失调，效果欠佳……
HOD影像学表现容易被误诊为肿瘤、脱髓鞘性疾病、炎症或梗死等，神经内科、感染科的同道们需要引起重视，患者既往有脑干病变，后出现腭肌阵挛、共济失调和眼震等症状时要想到本病的可能性哦！
神经外科的同道们也需引起重视，这个不是肿瘤哦！
对于HOD，我们的认识还有待进一步纵深研究。前期温医一院的陈为安教授和山东大学齐鲁医院的赵玉英教授在各自单位的公众号中也都有过详细讲解，可自行参阅。
如果您对此话题感兴趣，欢迎留言指导！
1. Raina GB, Cersosimo MG, Folgar SS, et al. Holmestremor: Clinical deion, lesion localization, and treatment in a series of29 cases. Neurology.-8.
2. Sabat S,Mannering N, Agarwal A. Hypertrophic olivary degeneration: Case series and review of literature.J NeurolSci. 0-186.
非常感谢云南省第三人民医院神经内科张利林医生的辛勤付出！
赵桂宪，临床医学博士，2000年本科毕业于西安交通大学临床医学院。2008年博士毕业于福建医科大学后在复旦大学附属华山医院神经内科工作，长期工作于临床一线，擅长中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和鉴别诊断及神经遗传变性病，同时进行多发性硬化（MS）的临床及科学研究。
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状态：就诊前
希望提供的帮助：
我这是胶质瘤吗
不能除外肿瘤，建议来我这儿海总神经疑难病会诊中心就诊，一定给你明确诊断！
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泰道化疗吗
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