编译 / 小闫
社区获得性肺炎（CAP）是儿童最常见的疾病之一，也是世界范围内儿童死亡最主要的原因，约占5岁以内儿童死亡病例的15%，因此CAP的早期诊断及治疗极其重要。由于病毒感染是最常见的病因，但有时临床较难区别，常出现广谱抗生素的过度使用。本篇Pediatrics期刊将针对门诊CAP患儿诊疗过程中常见的问题做出解答。
▼是否所有CAP的患儿都要查胸片？
尽管一些临床经验推荐将胸片作为急性肺炎患儿的重要检查，什么时候应该查胸片并未作出详细描述。综述指出，患儿出现中重度呼吸窘迫，尤其是符合住院治疗标准是影像学检查的适应症。轻度下呼吸道感染，不伴低氧血症及局部胸部查体异常，可在门诊治疗的患儿（仅为发热、咳嗽），胸片并非强烈推荐。
▼门诊患儿抗生素选择：青霉素优于头孢？
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口服抗生素的使用基于对病原菌、患儿年龄及药物过敏及耐药性的评估。其中肺炎链球菌仍是需要主要覆盖的病原体，目前针对肺链的抗生素治疗基石仍是阿莫西林。有观点表明口服头孢效果优于阿莫西林，因为部分阿莫西林耐药的菌株对头孢敏感。事实恰相反，口服头孢霉素人体吸收较差，半衰期较短，血浆蛋白结合率更高，并且通常两次用药时间间隔更长，因此在体内达到有效浓度发挥杀菌作用的时间更短。因此口服头孢只是在明确青霉素过敏或耐药的患儿中是更佳的选择。
▼β内酰胺类抗生素的给药间隔：小剂量多次效果好
很多临床医师没有意识到缩短给药间隔，减少单次给药剂量可以延长抗生素发挥杀菌作用的时间，且体内血药浓度相对更高。有研究表明，肺链的最小抑菌浓度是2.0μg/mL，90mg/(kg·d)的给药分为每天2次可以治愈65%的患者；但若用药总量不变，分成每天3次给药，预计可以达到90%的治愈率。因此在使用大剂量（90-100mg/(kg·d)）口服阿莫西林治疗时，可将1天2次给药改为1天3次。
▼是否需要7天的疗程？
单纯的细菌性CAP的治疗疗程不应超过7天，目前有证据支持非重度CAP只需3天的抗生素疗程，也有证据表明7天的治疗疗程和5天或10天疗程无明显疗效差异。因此基于目前的临床证据，应当明确5-7天治疗疗程的标准。
▼关于影像学随诊的注意事项
通常来说，影像学随诊在通常在使用抗生素24-48h后仍出现临床症状恶化或病情不稳定时进行，帮助判断是否更换广谱抗生素或进行胸腔引流。针对门诊的患者，通常不对轻中度，甚至更为严重的CAP患儿短时间内复查胸片，临床缓解后6-8周可以再复查胸片寻找是否有残余病灶。90%的患儿在急性肺炎2月后可以出现影像学完全缓解。
Messinger A I, Kupfer O, Hurst A, et al. Management of Pediatric Community-acquired Bacterial Pneumonia. [J]. Pediatrics in Review, ):394.
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全部答案（共1个回答）
、有无基础疾病、病原微生物等选择抗生素。青壮年和 无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎 链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类 抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙 星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎者，常 用氟喹诺酮类，第...
社区获得性肺炎应根据年龄、有无基础疾病、病原微生物等选择抗生素。青壮年和 无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎 链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类 抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙 星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎者，常 用氟喹诺酮类，第二、第三代头孢菌素，β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可 联合大环内酯类。
答: 一般支气管炎症抗炎1周会显著好转。
建议：（1）祛除刺激因素，戒除烟酒，注意休息，纠正不正确发声方法，禁止高声喊叫，积极治疗鼻、咽、下呼吸道的感染。（2）可用抗...
答: 咳嗽饮食宜忌
咳嗽是呼吸系统疾病最为常见的症状，通常可分为急性咳嗽与慢性咳嗽。急性咳嗽多为病毒性感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、急性肺炎等急性肺系疾患的主要表...
答: 一般考虑药物的相互影响，尽量将药物分开服用，间隔半小时就可以了
答: （三）肺炎：高烧不退且咳嗽加剧、呼吸急促、食欲减退。
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&社区获得性肺炎
什么是社区获得性肺炎
治疗用药包括：
部分患者可能会出现：
中华医学会呼吸病学会1998年制订的《成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》将青霉素保留作为年龄&65岁并无基础疾病门诊治疗组患者的推荐药物。一般说来青霉素G并不适用于CAP的一线用药。
选用青霉素类、第一代头孢菌素类等抗生素，因我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸道感染有特效的氟喹诺酮类莫西沙星、...
您好，症状严重的话还是要输液好些，平时没有什么症状或较轻可以口服药物，支原体感染的特点是病程长。可以出现长期的发热、咳嗽咳嗽多为刺激性的咳嗽一次一顿，并且容易损伤心脏和肝脏需要查查肝功和心肌酶，...
检查右下肺炎，输了6天水复查还是炎症，肺炎一般是下呼吸道感染，和上呼吸道感染诱发有关。最好是做个血液检查，针对性抗病毒或抗生素治疗，如果伴有支原体感染，需要结合阿奇霉素等药物输液治疗观察。肺炎治疗是需...
你好，孩子的情况，一般说明是存在呼吸系统存在炎症的情况，建议去做血常规、胸透检查，必要时也可以做个结核菌素试验检查，确诊后针对病因治疗。
按地区找医院：
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所属单位：中山大学孙逸仙纪念医院
擅长疾病：擅长呼吸系统疾病的诊断与治疗，尤其是难治性哮喘、慢性阻塞性肺...
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病原体(pathogen)能引起疾病的微生物和寄生虫的统称。可造成人或....
肺炎是由多种病原菌引起的下呼吸道感染，突出表现为咳嗽，发热，胸痛等。其....
医院内感染为患者在住院期间发生的感染，住院前获得的感染、住院时正值潜伏....
感染，是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全....
发病率是反映疾病对人群健康的影响以及描述疾病分布状态的一项测量指标，它....
死亡率一般是用来衡量在一部分的种群中，一定规模的种群大小每单位时间内的....
胸部位于颈部和腹部之间，由肋骨、脊椎和肩带骨骼所支撑。胸部的上界为颈部....
潜伏期是疾病传染过程中的一个阶段，指的是病原体从侵入人体至人体最早出现....
支原体肺炎( mycoplasmal pneumo...
支气管肺炎(bronchopneumonia)是小...
小儿肺炎是临床常见病，四季均易发生，以冬春季为多。...
新生儿肺炎是指新生儿出生时或是出生后一个月内感染的...
胸膜摩擦音
大叶性肺炎是由肺炎双球菌等细菌感染引起的呈大叶性分...
病毒性肺炎在3岁以下婴幼儿肺炎中极为常见。呼吸道合...
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社区获得性肺炎，治疗首选青霉素？&[精华]
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这个帖子发布于15年零200天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
社区获得性肺炎，也就是在社区获得的肺炎，中国的医生都会看。国外对社区获得性肺炎的诊断和治疗已经有许多共识，当然也有争议，具体可参看各个指南。国内在1998年中华结核和呼吸杂志发过社区获得性肺炎诊断和治疗指南的草案。现在已经过去四年，也有更新的必要。由于中国各地医疗差距过大，加上全世界范围出现肺炎链球菌耐药，因此对于没有合并症的一般社区获得性肺炎，首选的药物治疗存在争议，其实美国和欧洲的方案也不相同。大家不妨讨论讨论，是继续用青霉素呢，还是用大环内酯类，或者用新的喹诺酮类。
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&&&&&&&&&&&&&&社区获得性肺炎病原菌耐药问题及对策（一）
&&&&&&&关键词：社区获得性肺炎,病原菌,治疗
&&&&&&&社区获得性肺炎（CAP）的病原学诊断由于实验室条件的限制往往很难获得，即使通过某种途径得到了病原学资料，由于存在污染问题，很难判断该病原菌是否就是CAP的病原体。因此对CAP的治疗目前仍以经验性治疗为主。近年来，由于细菌耐药的不断出现，给经验性抗生素应用带来挑战。如乃耐青霉素的肺炎链球菌或多药耐药的链球菌已经在美国、某些欧洲国家、南非及远东国家广泛传播，耐氨苄青霉素的流感嗜血杆菌也有类似的趋势；几乎所有的卡他摩拉菌都产β—内酰胺酶；耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌自90年代始由院内感染转向院外感染；耐红霉素的化脓性链球菌多需要进行β—内酰胺抗生素治疗等。所有这些问题都应引起临床医师的高度重视。
CAP的常见病原体：
&&&&&&&在前抗生素时代，肺炎链球菌是CAP的主要病原菌（&80%），近年来这个比例降低，单仍是CAP的首位病原体。其次是流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌及G-肠杆菌细菌，卡他摩拉菌及化脓性链球菌较为少见。而军团菌、支原体、感染约占CAP的20%以上，据认为还有更高的趋势，病毒感染约占CAP的15%左右。由于厌氧菌分离培养困难，在CAP发病中的作用较难评价。一般来说，年龄〈60岁，且无基础疾病的CAP患者主要的三大病原菌为：肺炎链球菌、肺炎支原体和病毒。其次是流感嗜血杆菌，衣原体和军团菌。对年龄〉60岁，无基础病的患者CAP病原体多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和G-，少见的病原体为卡摩拉氏菌和金黄色葡萄球菌。CAP常见病原体总结如下：
&&&&&&&&二、
CAP的耐药菌
&&&&&&&1、
肺炎链球菌：临床实验标准国际委员会规定肺炎链球菌对青霉素敏感的标准为：MIC〈0.125
ug/ml为敏感，MIC在0.125—1ug/ml中敏，MIC〉1ug/ml为耐药。肺炎链球菌对青霉素产生耐药的机理为，青霉素结合蛋白（PBPs）发生改变，主要是PBP2b和PBP1a突变引起。最近全球性的青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）菌株的流行病学资料显示，耐青霉素的肺炎链球菌在某些国家的发生率已超过30%，据预测，2000年PNSP菌株的发生率可达40—50%，且有一半菌株是高度耐药。下表为在世界范围内的流行情况。
上述资料虽然无中国大陆PNSP流行资料，但与中国临近的几个国家PNSP的发生率均已.超出30%，特别是南朝鲜对青霉素中度敏感和耐药的肺炎链球菌发生率已高达70%，推测在中国也可能存在一定程度的PNSP。值得注意的是，某些因素是PNSP发生的高危因素，如儿童，出现儿童型血清型，医院内获得性，以往应用过抗生素及HIV
感染等。对青霉素耐药的肺炎链球菌也对氨苄西林及口服头孢菌素耐药，更为可怕的是PNSP对第三代静脉用头孢菌素如头孢他啶和头孢三嗪耐药，对伊米配能及其他β—内酰胺类药物耐药的菌株也在出现。另一问题是，目前肺炎链球菌出现了对大环内酯类的交叉耐药。美国和意大利的资料表明，对青霉素敏感的肺炎链球菌耐红霉素、阿奇霉素和克拉霉素的发生率约为4%—11%，而
PNSP对上述药物耐药的发生率则高达49%
。肺炎链球菌耐氟喹诺酮类与耐青霉素的方式不同，对青霉素耐药的肺炎链球菌约20%对喹诺酮类耐药。新的喹诺酮类药物如革伐沙星、司帕沙星及左氧氟沙星对PNSP的MIC
水平较低。
　　PNSP的治疗：PNSP往往对传统
的β—内酰胺
类药物治疗无效，治疗应首选伊米配能和万古霉素。而对青霉素中敏的肺炎链球菌仍可采取大剂量青霉素治疗。在PNSP高度流行的地区，最新的治疗指南是选择新的喹诺酮类药物如：左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星、格帕沙星等，对严重PNSP感染可选用万古霉素+第三代头孢菌素。对怀疑PNSP者最好不用氨基糖甙类药物，因为该药是治疗具有多药耐药特性的肠杆菌和MRSA
菌的最后防线。PNSP预防措施主要为：（1）加强有效的检测，及早发现链球菌对青霉素敏感性下降，并增加宣传。（2）减少不正确抗生素应用。（3）使用链球菌疫苗。
流感嗜血杆菌：70年代初，在第一株产β—内酰胺酶的流感嗜血杆菌分离出来以前，流感嗜血杆菌对氨苄青霉素十分敏感。近年来产酶菌株不断增加，据调查发现，产酶菌株在西欧国家的平均发生率为14.3%，最近美国的资料表明产酶菌株已达33—36%。预计产酶菌株正在以每年2—3%的速率递增，至2000年临床分离出来产酶流感嗜血杆菌菌株将接近50%。产生的β—内酰胺酶以质粒介导TEM-1为主，ROB-1
也可参与耐药的发生。对非β—内酰胺类抗生素耐药机制可能与肺炎链球菌类似，主要通过基因和分子机制耐药。对阿奇霉素的敏感性仍为100%，克拉霉素次之，对红霉素常常耐药。流感嗜血杆菌对环丙沙星的耐药率不到1%，但长期应用氟喹诺酮类抗生素者耐药率会增加。
&&&&&&&3、卡他摩拉菌：在产β—内酰胺酶菌株出现以前，卡他摩拉菌对氨苄西林和阿莫西林都十分敏感，卡他摩拉菌产生的β—内酰胺酶主要是属于BRO类的染色体酶。在80年代末期，临床分离出菌株的产酶率达80%以上，最新资料报道在美国卡他摩拉菌的产酶菌株已超过90%。产酶菌株对青霉素、氨苄青霉素及阿莫西林均耐药，但对阿莫西林-克拉维酸、头孢菌素；大环内酯类及四环素等仍敏感，耐药率很低在3—7%之间。
　　4、金黄色葡萄球菌：目前，绝大多数从社区获得性下呼吸道感染中分离出来的金黄色葡萄球菌菌株都产生β—内酰胺酶（欧洲80%、美国90%），因此对青霉素及氨苄青霉素耐药。但耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的分布差异很大，平均为10%左右。MRSA
的耐药性主要是由
介导的，MRSA
对β—内酰胺类、氨基糖甙类、Cotrimoxazole、
林可霉素、大环内酯类及四环素均耐药。对环丙沙星的耐药性也越来越高（80—90%菌株），金葡菌及MRSA
菌以往主要为医院内感染的病原体，但随着住院时间的缩短，院外手术增多，实施家庭静脉营养，广泛应用广谱抗生素等原因，社区获得性肺炎中MRSA
菌的感染率有所增加。静脉吸毒是MRSA菌院外感染的主要诱因。
菌的治疗药物有Cotrimoxazole、
氟喹诺酮类及氨基糖甙类药物，也可参照体外药物敏感性试验选择用药，其中氨基糖甙类是治疗MRSA
菌的重要药物。值得注意的是最近在日本、美国和法国都发现了对万古霉素耐药或不敏感的MRSA
菌，quinupristin+dalfopristin
菌具有良好抗菌活性，可替代氨基糖甙类用于MRSA
菌的治疗。
G-肠杆菌：G-
杆菌如：克雷伯杆菌、大肠杆菌、肠杆菌属细菌、变形杆菌属及非发酵菌如，铜绿假单孢菌以往主要是医院内下呼吸道感染的主要致病菌，但对老年有基础病者G-肠杆菌也可成为CAP的致病菌。肠杆菌细菌主要产生amPCβ—内酰胺酶（主要为头孢菌素酶）介导耐药。肺炎克雷伯雷杆菌主要通过产生ESBLs耐药。ESBLs是由质粒介导的酶，属于TEM和
家族。目前，在ICU
和大的教学医院中，产生ESBLs的克雷伯杆菌属和大肠杆菌属的发生率正在增多，在某些欧洲国家，从ICU中分离出的克雷伯杆菌有50—60%产ESBLs，对三代头孢及氨曲南产生耐药；美国分离出的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌10%以上产ESBLs。对产ESBLs的肠杆菌科细菌首选伊迷配能进行治疗，大剂量的含克拉维酸或他巴唑坦的β—内酰胺抗生素也有治疗作用，第四代头孢菌素也有效。但产ESBLs的G-菌对氨基糖甙类和氟喹诺酮类均耐药。
&&&&&&&&绿脓杆菌是某些特殊人群如COPD
、囊性费纤维化患者、院外获得性感染的常见病原菌。该菌对常用的抗生素有很强的耐药性，耐药机理主要通过产生β—内酰胺酶，屏障功能或流出机制也可能起一定作用，主要见于对β—内酰胺类和氨基糖甙类有交叉耐药的菌株。目前认为，对具有抗假单胞活性的青霉素及头孢他啶的耐药率在门诊病人中仅为5.5—8.5%，其中耐卡巴培南的发生率低于2.5%。但应引起重视的是随着伊迷配能应用的增多，细菌可通过丢失细胞膜中的一种特异性蛋白或产生染色体编码的伊迷配能酶而产生对伊迷配能的耐药。对氨基糖甙类的耐药主要是通过产生灭活酶或降低细胞膜的通透性产生的。绿脓杆菌耐氨基糖甙类的发生率，地区之间差异很大，在西欧和美国很少发现，但在某些拉美国家发生率可达24—40%。绿脓杆菌耐氟喹诺酮类的发生率也正在增多，其主要机理是
螺旋酶的基因机构突变或调节细胞膜通透性的调节基因发生改变所致。据调查，耐环丙沙星的绿脓杆菌在欧洲的发生率为7%、美国为17%，而菲律宾、日本、泰国的发生率已高达35—46%。
主要参考文献：Paradisi
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社区获得性肺炎(community
pneumonia,
是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的
病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP面临许多新问题。制定本指南旨在指导临床建立可靠诊断，全面评价病情和确定处理方针，避免经验性治疗的用药混乱，减少抗生素选择压力，防止耐药，改善预后，节约医药卫生资源。
CAP的临床诊断依据
新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
肺实变体征和（或）湿性罗音。
WBC&10×109／L或&4×109/L，伴或不伴核左移。
胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
　　以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。
CAP的病原学诊断
病原体检测标本和方法：见表1。
注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PPD：精制蛋白衍化物；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法院；EIA：酶免疫测定法；KOH：氢氧化钾；ID：免疫弥散法；HE：苏木素伊红染色；GMS：Gomori
乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验
　　2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏，送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。（1）采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。（2）送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存（疑为肺炎链球菌感染不在此例），保存标本应在24h内处理。（3）实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰氏染色。镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞&10个／低倍视野、多核白细胞&25个／低倍视野，或二者比例&1:2.5）。已合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其它培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
　　3.检测结果（通常细菌、非典型病原体）诊断意义的判断：（1）确定：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++）、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本≥104cfu/ml（+～++）、防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本≥103cfu/ml(+)；③呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；④血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高；⑤血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度呈4倍升高。（2）有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③入院3天内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1:32；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320或间接荧光试验≥1:256或4倍增高达1:128。（3）无意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌
（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；②痰培养为多种病原菌少量（﹤+++）生长；③不符合（1）、（2）中的任何一项。
&&&&&&&&三、CAP病情严重程度的评价
　　许多因素增加CAP的严重性和死亡危险。具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。
年龄＞65岁。
　　2.存在基础疾病及相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④
吸入或易致吸入因素；⑤近1年内因CAP住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后状态；⑧慢性酗酒或营养不良。
　　3.体征异常：①呼吸频率＞30次／min；②脉搏≥120次／min；③血压＜90／60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④体温≥40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
　　4.实验室和影像学异常。①WBC＞20×109／L，或＜4×109／L，或中性粒细胞计数&1×109／L；②呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐（Scr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或红细胞压积（HCT）＜30％；⑤血浆白蛋白＜2.5g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
　　下列症征多为重症肺炎的表现，需密切观察，积极救治。
意识障碍。
呼吸频率＞30次／min。
PaO2/FiO2＜300
，需行机械通气治疗。
血压＜90／60mmHg
胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50％。　　
少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。
CAP的初始经验性抗菌治疗建议 　　
&&&&&&&&我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，下述治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。　　
&&&&&&1.青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌。　
&&&&　抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素（强力霉素）、第一代头孢菌素、新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。
　　2.老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
　　抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。
　　3.需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。
　　抗菌药物选择：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头孢噻肟或头孢曲松单用，或取大环内酯类；③新喹诺酮类或新大环内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。
&&&&&&4.重症患者：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。
　　抗菌药物选择：①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素、内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；③碳青霉烯类；④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。
　　说明：
①青霉素中介水平（MIC0.1～1.0μg/ml）耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高用量，如青霉素G240万U静脉滴注q4～6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。②支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。③疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林／舒巴坦钠、阿莫西林／克拉维酸。④抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异。⑤重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗十分重要。
　　五、CAP初始治疗后评价和处理
　　1.初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。
　　2.初始治疗72h后症状无改善或易度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：
&&&&（1）药物未覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。
&&&&（2）特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。
&&&&（3）出现并发症（如脓胸、迁徙性病灶）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）。应进一步检查和确认，进行相应的处理。
&&&&（4）非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病人仔细体检和进行有关检查，以便确诊。　　
（此指南由中华医学会呼吸病学分会于1998年5月在上海召开的第三届全国肺部感染及间质性肺病学术会议通过）。
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我觉得在生活并不太富裕的中国，还是青霉素或一代的头孢霉素素比较合适，只是我个人的观点，请陈老师指教。
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