高血压药物治疗策略——长效CCB在治疗中的作用
高血压药物治疗策略——长效CCB在治疗中的作用
发病时间：不清楚
原发性高血压除可引起与高血压本身相关的临床症状外,也是多种心血管疾病的重要危险因素,可导致心脑血管事件发生及发展。近年来,人们对高血压的研究或认识已有很大提高,相应的诊断和治疗方法也不断改进,为高血压治疗达标提供了更多可能性。
高血压治疗的必要性
2004年公布的中国居民营养与健康状况调查结果显示,我国18岁以上人群中高血压患病率为18.8%,患病人数超过1.6亿。目前我国高血压的知晓率为30.2%,治疗率为24.7%,控制率仅6.1%,仍处于较低水平,同时高血压具有高发病、高致残、高死亡的特点。因此,必须采取更积极有效的降压治疗方案,提高达标率,从而有效减少心血管事件和死亡。
高血压治疗策略的核心是降压达标
大型临床试验结果提示,对高血压患者进行积极降压,可减少心脑血管事件的发生。对5项共纳入124843例患者的老年高血压治疗相关研究的荟萃分析发现,5年中有效降压可使收缩压下降12~14 mmHg,舒张压下降5~6 mmHg,使卒中风险降低34%,冠心病风险降低19%,血管死亡风险降低23%。国际高血压降压治疗试验(INSIGHT)结果显示:高危高血压患者采用硝苯地平控释片(拜新同)30~60 mg/d治疗4年,血压从治疗前的177/99 mmHg降至138/82 mmHg,同时心脑血管事件发生率降低50%。世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)高血压治疗指南提出:收缩压下降10 mmHg、舒张压下降5 mmHg,可使极高危高血压患者的10年心脑血管事件绝对风险下降10个百分点,如果血压下降幅度增至20/10 mmHg,则绝对风险下降17个百分点。
最新欧洲高血压指南对血压目标值提出更严格建议
《2007年ESC/ESH高血压防治指南》指出,总心血管危险应为开始药物治疗血压阈值、降压目标和联合用药等治疗策略的一个重要依据。治疗的首要目标是长期最大限度地降低总心血管危险。控制血压和降低危险同样重要,血压的控制应更为严格。对于一般患者,目标血压为BP&140/90 mmHg,如果患者可以耐受,应降到更低水平。对于糖尿病患者和高危或极高危患者(如卒中、心肌梗死、肾功能不全和蛋白尿患者),目标血压应为BP&130/80 mmHg。为使目标血压更容易达到,应在患者出现明显心血管损害前就开始降压治疗。老年患者的降压目标应与年轻患者相同,即BP&140/90 mmHg或更低水平(如能耐受)。对于合并冠心病的高血压患者,最初血压&140/90 mmHg者及血压降至130/80 mmHg左右或更低者的临床获益更多。
降压策略应体现平稳、有效、高品质降压
1.血压节律的特点
目前大多数研究结果显示,高血压、心肌缺血、室性心律失常、心绞痛和心脏猝死的发病呈现日夜节律变化。这些疾病的高峰发作时间均在上午6:00~12:00,而人的生理因素(如血压、心率、血小板凝聚作用、儿茶酚胺的释放)也遵循某一节律变化。人体血压在24小时呈节律性变化:清晨醒后数小时内血压迅速升至峰值,半夜至凌晨降至谷值。大多数高血压患者的血压波动规律与正常人相似,仅平均血压水平高于正常人。部分患者夜间血压下降幅度低于日间血压的10%,呈非杓型曲线。高血压患者有更多的非杓型血压改变,心脑血管事件的发生也在这部分患者中多见。
理想的降压药物,应能在24小时内平稳降压,降低整体血压水平,显著降低患者清晨血压,阻遏清晨觉醒后血压骤升,使患者安全度过心脑血管事件高发时段,同时能维持夜间血压适度下降,恢复正常血压模式,有效保护靶器官功能。谷峰(T/P)比率是美国FDA衡量药物降压平稳性的金指标,最低要求是达到50%。现在的长效CCB大多数能达到这一要求,每日用药一次,方便易行。CCB中,半衰期较长的长效CCB氨氯地平、脂膜控释的长效CCB乐卡地平以及采用控释技术的长效CCB硝苯地平控释片均能有效将患者血压控制在相对正常水平。硝苯地平控释片(拜新同)因使用了高科技控释技术,患者服药后药物在肠道均匀缓慢释放和吸收,使血压平稳降低,特别是夜间血压过高的非杓型高血压患者和凌晨高血压患者,可从中获得更好的降压效果(图1)。
图1 硝苯地平控释片平稳降压,疗效持续24小时,覆盖清晨时段
2.初始CCB治疗和药物联合应用
初始药物治疗坚持以个体化治疗为准则,降压药的单药有效率在不同高血压人群中(老年高血压人群、高危高血压人群、社区高血压人群等)明显不同,波动于30%~60%。INSIGHT国际临床试验显示,高危高血压患者使用硝苯地平控释片30~60 mg/d治疗,单药有效率达73%。该药耐受性好,降压有效性高,可单药维持4.5年并获得一级临床事件终点的降低,提示坚持治疗对改善患者预后有益。VALUE研究证实了“早期积极降压,而非血管紧张素Ⅱ的拮抗作用,是预防心血管事件的关键”。
对于高危患者,特别是老年高危患者,可以通过联合用药最大程度降低血压,但联合方式应趋于合理,按照药理学和药效学联合原理,采用机制不同药物或药效不同药物进行联合。例如,ASCOT研究中CCB与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的合理联合使血压达标优于对照组。INSIGHT研究中CCB硝苯地平控释片与β受体阻滞剂联合(30%的患者采用此方案),不仅起到协同降压达标和减少副作用的作用,还使患者在减少新发糖尿病及周围血管病方面有更大获益。通过目前这些大型临床试验,优化的联合治疗方案被提供给临床一线医生,在高血压防治中发挥重大作用。
总之,经众多循证医学研究验证,明确了有效降压才应是制定抗高血压联合治疗方案的准则。
高血压是一种进展性疾病,血压的控制一直是临床关注的主题。血压的治疗趋于强化、平稳及有效达标。长效CCB在初始治疗、联合治疗及器官保护中均有重要作用。
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糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的常见病，临床以高血糖为主要标志，常见症状有多饮、多尿、多食以及消瘦等。糖尿病可引起身体多系统的损害，引起胰岛素绝对或相对分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。血糖显著升高可以出现糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症，久病还可引起血管与神经病变，从而造成心、脑、肾、眼、神经、皮肤等多脏器组织损害，影响患者的生活质量，甚至导致寿命减短，应积极预防和治疗。
多发人群：四十岁以上的中年人
典型症状：&&&&&&&&&&
临床检查：&&&&&&&&&&&&
治疗费用：市三甲医院约元CCB治疗肾病的机制
核心提示：CCB具有良好的降压作用但不影响肾功能(指血肌酐、血钾等)，对肾病中经常伴有的一些代谢障碍包括尿酸、胰岛素等影响很小，同时又可以和多种降压药合并使用，其对急性肾衰、药物所致肾损害等有效均为肾科医师所共识。一些特殊肾病情况包括由缺血再灌注、氨基糖苷、环孢素A以及抗肿瘤药物顺铂中毒等应用CCB都有其特殊效果。
　　CCB具有良好的降压作用但不影响肾功能(指血肌酐、血钾等)，对肾病中经常伴有的一些代谢障碍包括尿酸、胰岛素等影响很小，同时又可以和多种降压药合并使用，其对急性肾衰、药物所致等有效均为肾科医师所共识。一些特殊肾病情况包括由缺血再灌注、氨基糖苷、A以及抗肿瘤药物顺铂中毒等应用CCB都有其特殊效果。
　　CCB类药物和其他几大类抗药物——ACEI、ARB、剂、β受体阻滞剂等都可以联合应用。上述特点也是本类药物在肾科使用十分广泛的最重要原因。然而，多年来就CCB在肾科领域中的讨论远较阻断RAS系统的药物少，同时也缺乏就各型肾病中以应用CCB为主的大型临床试验，加上与阻断RAS系统药物相比，CCB在一些肾病中，特别是在短期降低等效果方面确实不及后者，因此有时甚至被误认为对肾病治疗有害。本文将澄清目前常被片面理解的几个问题。
　　CCB扩张肾小球入球小动脉，是否可以造成肾小球内高滤过、高灌注，从而进一步促进肾脏病的进展 CCB对肾脏血流动力学的影响实际上相当复杂，一方面CCB是一大类可以阻断钙通道的药物，主要扩张入球小动脉，但实际上并不单纯扩张入球小动脉，还或多或少有扩张出球小动脉的作用。
　　有的CCB如Etonidipine对入球和出球小动脉的作用完全相等。而另一些常用CCB如(波依定)、氨氯地平等则对出球小动脉的扩张作用是入球小动脉的一半左右。此外，出球和入球小动脉的状态固然是决定肾小球内跨膜压的因素，但全身血压情况以及扩张出球或入球小动脉以后，肾脏血流动力学自身调节机制改变等也起重要作用。
　　有人对肾大部切除、高盐加、自发性及大鼠用CCB治疗，之后用微穿刺法测定决定肾小球血流动力学的各参数。
　　结果证实，在全身血压有效下降的情况下，虽然用CCB后入球小动脉扩张，但肾小球跨膜压仍然下降，说明使用合适CCB以及充分降压后，并不造成高滤过、高灌注。Epstein在(EHT)和肾病基础合并高血压(RT)的患者中观察CCB的用后影响，以对氨基马尿酸改变(PAH)作为肾血浆流量指标。结果显示，在EHT中随着PAH明显上升，而RT中血压虽然明显下降但PAH改变很小。这是因为在EHT时为防止过高血压传入肾小球内，收缩了入球小动脉，而血压下降后该作用去除，恢复了肾血流;而RT时原先入球小动脉已代偿扩张，用CCB后不再进一步扩张，因此实际上也防止了过高灌注。
　　CCB对蛋白尿的影响 蛋白尿对肾病进展起重要地位。由于CCB以扩张入球小动脉为主，所以被误认为会增加蛋白尿。而事实上，蛋白尿发生除血流动力学原因外，还有许多其他机制参与，包括滤过膜本身通透性、电荷、滤过后物质在肾小球系膜区的通行情况等。
　　上述诸因素中除血管素的影响外，CCB也起部分作用。另外，蛋白尿的改变还根据对整体肾功能的改变而定。对以大量蛋白尿为表现的肾病，短期ACEI治疗蛋白尿肯定比CCB好，但治疗较长时间后则未必如此。有一研究对病患者用L型及T型CCB6个月后，蛋白尿也有明显减少，证明CCB治疗确实也有作用，但短期观察则不然。
　　CCB在肾脏领域中缺乏大型、前瞻、双盲试验支持 由于近年来许多关于延缓肾脏疾病进展的一些大型试验均以ACEI或ARB为中心，并证明有效，因此从伦理学角度很难再作单纯以CCB为起点对比其他降压药的临床试验。但即使在以ACEI、ARB为主的试验中，CCB的作用并不能除外。
　　这表现在：首先，上述试验中都不仅用一种降压药，其中如RENAAL、MICROHOPE等试验在ARB或ACEI组中有相当比例的患者同时联用CCB。其次，近年进行了许多ACEI或ARB较对照组有优势的临床试验，它们为临床奠定了十分重要的循证医学基础，具有十分重要的价值。
　　但在这类试验中试验组的血压往往略低于对照组，这一方面固然反映了这类药容易达标，顺应性好，但确实也不能否定血压降低程度更低可能也是取得更满意结果的事实。另一方面，即使是在试验组，凡试验过程中血压下降越低的，蛋白尿下降也总是相对更满意、更有效，提示降压在其中的重要作用。
　　最后，在肾脏病合并高血压的治疗中，极少患者仅应用一种降压药就可以达到靶目标，因此完全强调这些试验归功于某一类药(如ACEI、ARB)可能并不全面。血管紧张素的众多作用例如升高血压、促进细胞增生、肥大、促进凋亡、激发化应激反应以及促炎症反应等，显然在高血压、糖尿病、心血管、肾脏等病变的进展起重要作用。
　　血管紧张素的上述作用很大部份通过一些信号蛋白如MMP、NADPH氧化酶、NFκB、MAPK。上述这些信号蛋白的激发，除外，还同样可以由另一些刺激所诱发，包括机械压力增高，炎症因子、化学趋化因子等。
　　因此，在一个病理生理过程中，如果在以血管紧张素为主导的背景下，例如糖尿病肾病，阻断RAS显然可望得到十分有针对性的明显效果。但在另一些RAS不一定占主导地位的病理过程，例如缺血性肾病，以血管内皮障碍为主的肾病、妊娠性肾病，通过CCB可以更好地扩张血管，降，其结果可能较阻断RAS更有效。在不少晚期肾病患者的肾组织中会有许多钙质沉积，可导致肾功能进一步损害，应用CCB显然也十分合理。
　　CCB降压以外的作用 钙离子参与多种细胞生理活动，包括分泌、运动、传递、生长等;也参与许多生长因子的作用过程，因此阻断过多钙离子进入到细胞内也必然会阻断由钙离子参与的一些过程。上述这些作用有些不一定与血压改变有关。
　　近期的研究显示，在肾组织内广泛存在钙通道，其中部分在血管紧张素刺激后可开放。例如最近研究发现，肾小球毛细血管上皮足突细胞的钙通道可能与该处细胞骨架功能有关，从而可能与蛋白尿有关。系膜细胞中如钙离子浓度过高，可以使大分子物质在该细胞中穿行加快，阻断该处钙通道可以减轻因蛋白尿或其他大分子物质通过而致吞噬这些大分子物质过多，从而进一步诱发病变。
　　许多肾实质细胞中钙离子过多可促使线粒体过度工作，导致反应性氧化产物过多，而用CCB后可起到抗氧化效果。在由所致的动物模型中，应用CCB后可改善由乙酰胆碱所致的血管扩张障碍。令人印象最深刻的是，在转肾素基因(dTR)小鼠的肾素、血管紧张素高度兴奋时，经CCB治疗后病变也可减轻，同时过高表达的趋炎症因子也下降，而用一般降压药(β受体阻滞剂)或利尿剂则无此作用，说明CCB除降压外还有很多阻止脏器结构过度重塑的作用。
　　CCB是包括一大组可阻断钙通道的药物 在治疗高血压的L型CCB中包括双氢吡啶及非双氢吡啶两大类。非双氢吡啶类可改善肾血流动力学，但降压作用差，应用后很难达到理想的降压效果;某些老的双氢吡啶类CCB虽然降压快，但作用时间短，不良反应大，也难被广泛应用。
　　另外，当患者有肾脏疾病同时合并心血管疾病时，非双氢吡啶类CCB对周围血管、心脏传导和收缩情况尤其不利。非洛地平虽为双氢吡啶类，但降压作用好而不良反应少，作用时间长，可以良好地控制全天血压;对于周围血管的扩张作用与对心肌作用之比有高度的选择性，比值为118∶1，因此在降压同时对心脏无不良影响。
　　除此以外，非洛地平在有肾脏损害者降压效果良好;著名的HOT研究在分析降压同时对的影响时发现，所有患者的血清肌酐数值以及3个不同降压目标在3.8年随访期间无显著变化。研究结果显示，15601例患者中，仅例患者(0.8%)的基础肌酐在最后随访时&2.0 mg/dl，其中大部分是基础肌酐&1.5 mg/dl的患者(占该组患者的17.9%)，而原基础肌酐&1.5 mg/dl的患者仅有0.4%。在3.8年随访结束后，依然有78%的患者继续使用该药，说明非洛地平的疗效及耐受性良好，因此是肾科中治疗高血压药物中较为满意的一种。
　　总之，CCB良好的降压、抗氧化、对肾功能影响少等优点，使其在肾科中占有十分重要的地位。正确认识CCB的各种特点，同时选择适合不同肾脏疾病的CCB，或以主、或以辅合理应用，将会进一步提高肾脏病治疗的水平。
（实习编辑：朱燕梅）
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　　根据数据分析报告高血压人群在老年人中占比50%以上，也就是说中国一半以上的老年人都患有高血压。高血压不仅会对老年人的心、脑、肾会造成损害还会引起血管壁的损伤。那么高血压药物有许多种类，您吃的对吗?
　　抗高血压药物的分类有六大类：利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 。
　　利尿剂
　　单独时用于抗轻度高血压,也能联合使用，这类型的药适用于伴心衰、浮肿患者。代表药物有吲达帕胺，但此类药物若长期使用易致血糖升高、高尿酸血症等代谢紊乱以及血液中胆固醇与甘油三酯升高高密度蛋白降低等并发症，故推荐在医生指导下服用。
　　β受体阻滞剂
　　广泛用于轻、中度高血压患者，适用于较年轻的高血压患者及治疗劳力型心绞痛，但不宜用于伴心功能不全、有哮喘、糖尿病人群。代表药物有比索洛尔、美托洛尔等。
　　对于原发性、肾性高血压这类型的抗压药效果较好，它能改善糖及脂质代谢、防治心功能的不全、逆转心室肥大，经常用于伴心室肥大、心衰、糖尿病、高血脂症的老年患者。但不宜用于肾功能不全、妊娠等高血压患者。代表药物有卡托普利、培哚普利等。
　　α受体阻滞剂
　　最早用于临床的α受体阻滞剂是哌唑嗪，由于首剂反应较多以及服药后短期内出现水钠潴留引起耐药现象，而未被普遍推广使用。而α受体阻滞剂又分为α1和α2，α1受体作用在交感神经上，α2受体作用于血管平滑肌上，作用点不同使用的药物也是各不相同的。α1受体适用于伴高血脂症、前列腺肥大的患者，为避免首剂效应，应从最小剂量开始，后逐渐递增。代表药物哌唑嗪。阿α2的代表药物肼屈嗪硝普钠等。
　　它适用于各类型高血压尤适合重症高血压伴冠心病、心绞痛、脑血管意外的患者。代表药物为硝苯地平、非洛地平等。
　　这类降压药降压效果好且副作用少常用缬沙坦、洛沙坦。多数患者对此类药物具有良好的耐受性，单服用中也会偶尔出现皮疹、腹泻、消化不良、肝功能异常、肌痛、背痛、失眠等不良反应。
　　治疗高血压的药物种类多，它们可单独使用，也可联合使用。但最重要的还是选择符合自己实际情况的药物，切不可随意用药。
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COPYIGHT广州诚益信息科技有限公司版权所有吴兆苏专访:CCB类药物在高血压治疗中的地位
作者：[1]&单位：365医学网[1]&&
文章号：W<font color=#7557&&
13:22:51&&
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在高血压的治疗过程中，对患者心脑肾等靶器官的保护一直是医生和患者共同关注的问题。为此。吴兆苏教授就CCB类药物接受了心血管网记者的采访。
关键词：& 高血压& 卒中& 靶器官& CCB&&& 心血管网：在高血压的治疗过程中，对患者心脑肾等靶器官的保护一直是医生和患者共同关注的问题。请您谈谈在您对患者的诊治过程中，是如何考虑的？ 365医学网 转载请注明&&& ：在这方面CCB的研究较多。如ASCOT研究中氨氯地平对中心动脉压的作用。中心动脉压与心脑血管疾病是很密切的，其预测心血管病的价值比肱动脉好。如果能够把中心动脉压降低到比较理想的范围，对脑血管保护就非常好。CCB如氨氯地平在控制中心动脉压方面具有优势，优于β阻滞剂。当然，在初期CCB因为副作用多的问题一度不被重视。后来对传统CCB进行改进，诞生了氨氯地平等新的CCB药药物，不良事件明显降低。在这十年当中CCB如氨氯地平在全球范围内应用广泛。在这方面中国的高血压工作者作出了很大的贡献。因为在上世纪80年代CCB刚推出不久，因为副作用的问题国外许多专家认为CCB没有前途，但我国学者坚持进行研究，得到了很有价值的结果，为CCB“正了名”。讲句笑话，生产CCB的厂家应该感谢中国的学者。 365医学网 转载请注明&&& ARB、ACEI也有一些特定的适应证，如心血管方面对心脏的效果ACEI比较好，对肾功能的保护方面ARB比较好，但是从脑血管的保护方面来说，很多大型研究结果都表明CCB比另外两个药好。而且根据中国国情，脑血管病多于心血管病，因此在这方面首先考虑CCB（如氨氯地平）是符合逻辑的。 365医学网 转载请注明&&& 当然，对于高血压患者树立健康的生活方式非常重要，如戒烟戒酒，配合药物治疗才能有效的预防心梗、中风等心脑血管疾病。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 心血管网：CCB是目前常用的抗高血压药物，该类药物对于靶器官的保护的临床研究也比比皆是，如苯磺酸氨氯地平，多项大型研究均证实可以延缓动脉粥样硬化的进展，改善左室肥厚。请问在您选择药物时是否会考虑药物对靶器官的保护作用？ 365医学网 转载请注明&&& ：对于高血压患者，靶器官保护是一个方面，但是王继光教授也提到过，血压降低本身是最重要的，是最重要的保护靶器官的措施。对于高血压患者的治疗，首先要看血压是否降下来了，如果在相同降压水平下，再考虑药物的副作和保护作用，这样比较合理。如果单从其它方面考虑，再回头看它的降压作用，这是本末倒置，并不科学。而如果血压控制好了，再去考虑其它心脑血管保护会更好。如果患者肾功能有问题，那我们还应该考虑用ACEI、ARB，当然这些选择的基础是先把血压控制下来。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 心血管网：我国是卒中大国，高血压患者的降压治疗中，对脑的保护尤其重要。研究表明，苯磺酸氨氯地平降压起效和缓，平稳降压。在降压同时不降低脑血流量，而且对小脑血流有改善作用。请问对于高血压患者，您如何考虑脑的保护问题？如何选择降压药物？ 365医学网 转载请注明&&& ：我们应该先考虑血把压降下来，之后再考虑其它问题，就象我们饿了的时候你先把饭吃饱了再去考虑吃好了。如果饭都吃不饱更谈不上吃得更好。所以在用药方面首先把血压控制下来，在这基础之上再去考虑用哪一种药物，可能会更合适。CCB类药物对脑的保护作用还需要进一步研究。 365医学网 转载请注明
转载请注明：内容转载自365医学网&
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作者简介单位：首都医科大学附属北京安贞医院简介：
教授,研究员，中国高血压联盟主席。北京安贞医院北京市心肺血管疾病研究所教授、博士生导师、国务
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