扶正抗癌方治疗大鼠移植性肝癌的研究[J]
伽玛刀毁损丘脑中央中核治疗顽固性癌痛的护理[J]
恶性黑色素瘤影像诊断[J]
当归注射液穴位注射治疗肿瘤顽固性呃逆36例[J]
大剂量维生素C治疗大鼠移植性肝癌[J]
内生场加热腹腔热灌注化疗治疗晚期恶性肿瘤[J]
介入治疗原发性肝癌89例临床观察[J]
肝癌治疗学的研究进展[J]
彭磷基 陆大祥(暨南大学医学院病理生理教研室，广东广州510632)
【关键词】肝癌；手术治疗；放射治疗；化学治疗；介入治疗；生物治疗；热疗；中医药治疗
【中图分类号】 R-l& 【文献标识码】A 【文章编号】09)05-0628-04
原发性肝癌是严重危害人类生命健康的重大疾病之一，据统计，每年全球肝癌发病率位居恶性肿瘤发病率的第5位，死亡率位居第3位，而其中55%的病例发生在中国。由于肝癌起病隐匿、侵袭性强、复发率高等特点给临床治疗带来了很大难度，近半个世纪以来，分子生物学、病毒学、免疫学等基础研究向肝癌领域渗透，肝癌治疗方面的研究取得了显著的进步，现就其进展作一综述。
1 肝癌的手术治疗
1.1 外科手术切除
目前，国际上认为外科手术切除仍是肝癌治疗的首选方法。肝切除术大致可分为规律性和非规律性两类，前者除切除有病变的肝叶/段外，还切除较多非瘤肝组织，影响残肝的功能代偿，因而近来更趋向于非规律性肝切除，即在保留残肝主要血供的基础上以肿瘤为中心作离边缘一定距离的局部切除。Zhou等对肝癌切除的安全切除边缘（resection margin，RM）进行研究，结果显示，在无肉眼可见的癌栓或肝癌转移灶的情况下达到99%和100%的肿瘤切除率，其RM分别为5.5和6 mm；而在有转移灶的情况下达到99%肿瘤切除率，其RM为18.5 mm，为肝癌的切除范围提供参照。随着解剖学的进展、肝功能认识的增加、术前诊断技术的提高、微创手术的发展等，手术切除的并发症明显减少，术后复发转移情况大为改观，以手术切除为主的综合治疗方法是目前治疗肝癌的主要策略。
1.2 肝脏移植
肝移植在治疗肝癌中的地位长期未确定，早期认为肝移植不仅切除了癌肿，且能消除肝内微转移的隐患，达到根治目的，但由于术后易复发，在临床应用中备受争议，故控制复发，确定合适的肝癌肝移植适用标准至关重要。1990年制定了国际上通用的Milan标准：单个肿瘤直径＜5 cm，多发性肿瘤直径＜3 cm和肿瘤总数不超过3个，没有血管和淋巴结侵犯和肝外转移，按此标准选择肝移植病例术后长期生存率与良性疾病肝移植相似。随后不同的肝移植研究机构相继提出Pitts burgh、UCSF、UNOS等标准，对Milan进行了适当扩展，其临床疗效有待进一步观察。肝移植术在肝癌治疗中的价值需进一步评价，且由于供体的短缺、费用的高昂等原因限制了肝移植在我国的广泛开展。
2 肝癌的化学治疗
肝癌先天性高表达多药耐药基因，对化疗不敏感，且常规化疗全身毒副反应大，临床应用效果不佳。近年来，肝癌化疗取得了较多的进展，表现在新型化疗药物研制、化疗药物的联合应用、给药方式的改进等。临床上常用的肝癌化疗药物有：氟尿嘧啶及其衍生物、蒽环类、铂类药物以及临床化疗新药紫杉醇、拓普替康、吉西他滨等。此外，肿瘤血管生成抑制剂有可能成为有效的化疗药物，因为恶性肿瘤的无限制侵袭性生长必须依赖于持续的新生血管形成，研究显示血管紧张素转化酶抑制剂、环氧合酶2抑制剂、血管生长因子受体抑制剂等能降低血管内皮生长因子的表达，显著抑制血管生成，达到治疗肝癌的目的。虽然单独化疗在肝癌治疗中的价值有限，但其与手术、介入等方法联合应用仍是治疗肝癌的主要手段。
3 肝癌的放射治疗
肝脏是放射敏感组织，但肝癌细胞对放疗不敏感，导致早期肝癌放疗不能兼顾肿瘤控制概率(tumor control probability，TCP)和正常组织并发症概率(normal tissue complication probability，NTCP)，现代放疗技术使靶区的受照剂量最大，而周围正常组织的受照剂量最小，取得增加TCP、减少NTCP的显著疗效，包括三维适形放疗(3D conformal radiotherapy，3D睠RT)、放射性粒子植入、硼中子俘获等。
3D-CRT可观察照射剂量与靶区及正常肝组织的关系，并使高剂量区的剂量分布在三维方向上与靶区形状一致，而周围正常组织放射剂量递减，是目前放射治疗的重要技术。多次分割照射的立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy，SRT)是3D睠RT的特殊类型，即使用小野集束射线对靶区施以分次较大剂量照射，Wulf等用低照射剂量SRT和高照射剂量SRT治疗5位原发性肝癌和39位肝转移癌患者，结果显示使用高照射剂量(3×12～3×12.5 Gy 和1×26 Gy)治疗后1和2年的局部控制率可达100%和82%。Méndez等对25例不能进行其他局部治疗的肝癌病人行SRT，其中转移癌患者和直径小于4 cm并发肝硬化的肝癌行3×12.5 Gy的剂量分割，直径大于4 cm并发肝硬化的肝癌行5×5 Gy或3×10 Gy的剂量分割，治疗后1和2年的局部控制率可达94%和82%，可见SRT是一种比较可靠的肝癌放疗方法，适用于处于复杂解剖结构且多靶点（＜4个）的肝癌和肝转移癌，对因重要脏器功能影响不能手术或特殊部位不易手术的肝癌较适宜采用SRT治疗，特别是伴有肝硬化，肝功能差不宜行介入治疗者。
放射性离子植入属于近距离放疗，具有排除呼吸运动对适形放疗的影响、副作用少的优势。随着能量适中、易于防护的新型放射性核素（如90Y、125I、166Ho、188Re、198Au）不断被发现，以及精确的剂量计算方法的应用，永久性低放射性粒子植入技术在肝癌治疗中的应用得到关注，尤其是125I植入，研究表明125I粒子具有低剂量率、半衰期相对较长（59.43 d）的特点，使低剂量率的γ射线持续作用于肿瘤细胞局部，除直接杀伤肿瘤细胞外，还可通过抑制细胞增殖和血管生成来抑制肿瘤生长 。Nag等对64例不能经手术切除，或经手术切除后有肿瘤组织残余的肝癌患者，进行了125I粒子肝内植入治疗，回访发现其1、3、5年生存率分别为73%、23%、5%，其总生存率明显高于非粒子治疗组。
4 肝癌介入疗法
随着介入技术的发展，经导管动脉栓塞术、经皮穿刺瘤内药物注射等介入疗法在肝癌治疗中也发挥了一定的优势。正常肝脏的血液供应主要来自门静脉(80%)，而肝癌的主要血液供应来自肝动脉(90%～100%)，因此，在肝动脉内注入栓塞剂（碘化油，明胶海绵等）可阻断肝肿瘤的血液供应，起到治疗作用。如栓塞剂与化疗药物一起使用，其疗效更是相得益彰，因为通过肝动脉注入化疗药物，不但可使肿瘤组织内的药物浓度提高；还使血流速度减慢，延长药物和癌细胞接触时间；癌细胞缺血，使药物更容易进入细胞内，通过多种机制使其疗效肯定，目前已成为不能根治切除的肝癌首选的非手术治疗方法。1983年日本学者首次使用超声引导下经皮注射无水乙醇(percutaneous ethanol injection，PEI)的方法治疗肝癌，这种损伤小、简单易行的局部原位灭活方法一直沿用至今。郭佳等总结2 000例肝癌病人，31 000次PEI治疗，认为肿瘤坏死缩小率可达61.5%～87.9%，肿瘤直径＜3 cm的1、2、3年生存率达85.0%和98.1%、80.0%，疗效不亚于手术根治性切除。目前该技术已由单纯的超声引导无水乙醇注射发展到CT引导、多种药物注射，化疗药、放射性核素、中药（斑蝥素、华蟾素、大蒜素等）均可用于肿瘤局部注射，达到治疗肝癌的目的。
5 肿瘤的生物治疗
对肿瘤细胞靶向性更强、毒性更小的生物治疗手段经大量基础研究后部分已开始走入临床，它是继手术、放疗、化疗后肿瘤治疗的第四模式。
5.1 免疫治疗
根据其作用原理大致可分为：①增加机体免疫细胞对肿瘤细胞的免疫力：可以通过细胞因子、抗原递呈细胞的修饰和超抗原的应用等方式，或通过基因技术将肿瘤细胞进行基因修饰，增加肝癌细胞的免疫原性。②免疫相关的靶向治疗：即通过肿瘤表面标记物的特异性抗体与毒素、放射性核素、抗癌药物等偶联后制成生物导弹，定向聚集于肿瘤细胞，发挥杀瘤作用，目前使用的肿瘤表面标记物主要有甲胎蛋白、转铁蛋白等。③被动免疫治疗：即向患者输入具有抗癌活性的免疫细胞，通过直接杀伤肿瘤，或激发机体抗肿瘤免疫效应，达到治疗肝癌的目的，用于被动免疫治疗的免疫细胞有淋巴因子激活性杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)、细胞毒T淋巴细胞(CTL)等。
5.2 基因治疗
目前研究较热门的有：①免疫基因治疗：其原理是应用表达特异性的肿瘤抗原，来激活机体抗肿瘤的免疫反应，进而杀伤残存和转移的肿瘤细胞。肿瘤疫苗包括多肽疫苗、基因疫苗、重组病毒疫苗、肿瘤细胞疫苗、多肽冲击的树突细胞疫苗等。但是肿瘤疫苗的理想免疫途径尚未确定，相关的临床试验正在进行中，目的是对不同的肿瘤抗原、不同的免疫途径和不同佐剂的免疫效率进行评价，已有较多的肿瘤疫苗试验在患者体内检测出有意义的免疫应答。②自杀基因治疗：即将自杀基因导入肝癌细胞内，这些基因编码的特异性酶可以将无毒的药物前体转化为有毒物质，发挥治疗肝癌的作用，目前单纯疱疹病毒胸腺嘧啶激酶基因已经进入Ⅲ期临床试验阶段。③抑癌基因治疗：肿瘤细胞发生过程中其本身自带的抑癌基因突变或缺失会导致细胞无限生长，是肿瘤发生的重要机制之一，故用基因工程技术给肿瘤细胞导入抑癌基因，从理论上讲可治疗肿瘤。用于基因治疗的抑癌基因有p53、TG737、p16等。
6 肝癌的局部热疗
6.1 激光热疗(laser-induced thermotherapy,LITT)
LITT利用高能激光通过光导纤维被传递至病变组织后，光能转变为热能被组织吸收，温度迅速上升达55～65 ℃，使肿瘤组织发生热凝固性坏死。LITT使用的光源主要是掺钕钇铝石榴石激光(neodymium yttrium瞐luminium瞘arnet，Nd：YAG)，Christophi等应用Nd：YAG治疗不能手术切除的肝转移癌患者80例，6个月后CT复查结果显示67％的患者的瘤体完全消失，平均生存时间为24.6月，5年生存率为3.8％。近来研究开发了一种价格价廉、效率高、携带方便的半导体激光器，波长800～900 nm的半导体激光与1 064 nm Nd:YAG一样具有较好的组织穿透性，Nikfarjam等在动物实验中对半导体激光与Nd:YAG的疗效进行比较，发现两者最终导致肿瘤细胞坏死的范围相似，但半导体激光达到治疗效果的时间远远低于Nd:YAG。但是目前对半导体激光热疗的研究基本停留在动物实验阶段，缺乏充足的临床应用资料对其远期疗效和毒副反应进行评价。LITT主要适用于直径＜5 cm、无法手术或术后复发转移性肝癌。
6.2 微波固化疗法(microwave coagulation therapy,MCT)
MCT利用微波辐射组织中带电离子、水及蛋白质等极性分子，在交变电场的作用下发生极化、振动产生高热，形成类球型凝固区。Liang等用MCT治疗74例肝癌患者，结果显示治疗后1年生存率为91.4％，3年生存率为46.4％，5年生存率为29％，效果显著。近来有报道经腹腔镜进行肝癌MCT，其优点是定位确切、创伤小，而且可以通过腹腔镜直接观察到微波热凝固的效果，临床资料显示经腹腔镜行肝癌MCT，肿瘤完全清除率为87.5％，3年生存率可达到92％，可完全清除直径小于4 cm的肿瘤，如肿瘤位于肝脏表浅部位，凝固范围可扩展到直径5 cm的范围，效果优于经皮MCT。
6.3 射频热疗
射频热疗分为射频容性加热法和射频热消融法(radiofrequency thermal ablation，RFA)，前者是将热源置于体表外，使病灶升温至41～45℃，该方法很难使整个瘤区达到理想的治疗温度，但由于是无创性治疗，易被患者接受，常与其他方法联合应用；RFA是将高频交流电直接导入肿瘤组织内，电极周围组织中离子在交流电作用下不断改变方向而摩擦产热，形成局部高温，使组织内外水分汽化、蛋白质变性，从而产生凝固性坏死。Hildebrand等运用RFA治疗肝癌患者88例，观察治疗后21.2个月内病人的治疗情况，结果显示肿瘤消除率高达83％，且只有3.4％的患者出现相应并发症；Sutherland等收集2003年7月之前的相关文献，对RFA治疗原位肝癌和转移性肝癌的疗效与其他方法比较结果显示RIT治疗原位肝癌2年复发率明显低于PEI，但并发症无差别。
6.4 超声聚焦疗法(high intensity focused ultrasound,HIFU)
HIFU的作用原理是将低能量超声波聚焦于焦点处的肿瘤组织上，利用在焦域处聚焦形成的高强度超声波产生的瞬态高温效应，使焦域处肿瘤组织凝固性坏死，而非聚焦区由于超声强度低，对组织不会产生明显的损害。Li等运用HIFU治疗151例晚期肝癌，观察其短期和长期疗效，发现HIFU组患者的肿瘤成像参数、甲胎蛋白水平以及症状评分明显优于对照组，且HIFU组患者的1、2年的生存率（50.0%、30.9%）明显高于对照组(3.4%、0%），显示HIFU是一种既有效又安全的治疗方法。但仍存在二方面问题影响HIFU的治疗效果：一是肝脏随呼吸移动影响较大及组织高灌注；二是肋骨对声能反射和遮挡。
7 肝癌的中医药治疗
中医治疗肝癌历史悠久，从《内经》到《诸病源候论》、《外台秘要》等，对肝癌的病机、症状皆有详尽的论述，认为肝癌是以脏腑气血亏虚为本，气、血、湿、热、瘀、毒互结为标，主病在肝，逐渐徵积而成。临床上肝癌病情复杂，本虚标实明显，临床施治时，既要注意其本虚，常用健脾益气，养血柔肝，滋补阴液等法以补虚，更要顾及邪实，以活血化瘀，消积理气，利水消肿等法以祛邪，达到攻补兼施，祛邪不伤正，扶正以达邪的功效。现代中药药理学研究显示，很多中药复方具有抗肿瘤作用，或扶助正气，有助于机体抗御病邪；或通过调整机体免疫力、阻断细胞突变、诱导肿瘤细胞凋亡、抗炎排毒治疗恶性肿瘤；或直接对肿瘤细胞具有抑制作用；或直接特异性杀伤肿瘤细胞。
临床上中医治疗作为综合治疗的一部分，与手术、放疗、化疗等联合应用，可以减轻放化疗的不良反应，并在一定程度上提高放化疗的疗效；而针对不耐受其他治疗方法的中晚期肝癌患者，中医药作为主要的治疗手段，其目的是改善症状和提高生存质量，同时控制癌肿使患者长期带瘤生存。
上述方法，无论手术治疗还是非手术治疗都各有优缺点，单独应用的效果不甚满意。目前肝癌治疗尚缺乏特异性方法，随着基础研究的成果和先进技术的融合，新的治疗方法将不断出现，然而，针对原发性肝癌的治疗，更应重视综合及序贯治疗，即由单一的治疗模式，转变为联合治疗的多种治疗模式，以期提高患者的生存治疗，延长患者的生存时间。
三氧治疗眼科疑难杂症举隅
【摘要】 三氧由3个氧原子组成，既是有利的充氧剂，又是最好的机体氧化剂。三氧治疗针对人体机体慢性缺氧，在有限的组织血液中大幅度提高氧浓度，同时正常的组织细胞会得到更多的氧供应，改善机体缺氧状态，从而改善眼底微循环障碍。
【关键词】 三氧技术 眼底慢性疾病 治疗
为进一步确认三氧技术在眼科疑难病症治疗中的效果，我院于2007年在俄罗斯MEDZONS公司引进了医用臭氧仪BM02，三氧技术在眼科疑难病症的治疗中显现出独特的疗效。尤其对黄斑部病变、高血压性眼底病变、糖尿病性眼底病变、肾病性眼底病变，高度近视眼性眼底病变以及视网膜中央动、静脉栓塞、视神经萎缩治疗效果显著。兹举列介绍如下。
谭某，女，42岁。于日～日我院住院治疗，诊断：左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变。给予常规活血化瘀治疗，同时配合静脉三氧盐水，患者视力由0.3恢复0.8，视物变形改善，出院后门诊再次配合静脉三氧盐水，巩固疗效。随访2月，恢复良好。
周某，男，58岁。于日～日我院住院治疗，诊断：左眼玻璃体混浊，左眼老年黄斑变性伴黄斑前膜。给予常规颞部注射复方樟柳碱，同时配合静脉三氧盐水，患者视力由0.2恢复0.9，玻璃体混浊吸收，黄斑情况改善，黄斑前膜仍存在。
林某，男，28岁。于日～日我院住院治疗，诊断:急性肾功不全、肺部感染、高血压3级。日因左眼视物不清数天，右眼视物不见1d到眼科会诊。眼部检查：视力右0.25，左眼前手动，双眼视网膜弥漫性火焰状出血及棉絮状渗出斑，在药物控制高血压同时，眼部给予中药离子导入治疗10d，视力右由0.25恢复1.0，左由眼前手动恢复0.6，视网膜出血大部分吸收，无新出血。日再次因视物不清到眼科就诊，眼部检查：视力右0.8，左0.25，视网膜大片状新出血斑，给予中药治疗，同时配合静脉三氧盐水，日复查，患者自觉视力提高较前明显，视力右0.8恢复1.2，左0.25恢复0.6～0.7。日复查视力右1.5，左0.8，视网膜出血大部分吸收，目前在巩固治疗中。
李某，男，41岁。于日入院，目前在院。诊断：右眼视网膜分支静脉阻塞。给予常规活血化瘀，颞部注射复方樟柳碱，同时配合静脉三氧盐水，患者1周后视力由0.15恢复1.0，视野扩大，眼底出血明显变薄、变淡，目前仍在巩固治疗中。
【参考文献】
［1］李凤鸣.眼科全书［M］.北京：人民卫生出版社,9.
肿瘤新疗法----绿色综合治疗
广州中医药大学广东祈福医院
肿瘤,尤其是恶性肿瘤———癌症对人类的威胁日益增大。怎样才能为肿瘤病人选择出最适合个体化的治疗方案呢?这一直是肿瘤专业人士不断追寻的目标。我们在临床研究实践过程中,经过不懈的努力探索研究,摸索出了一套较为行之有效的“绿色综合治疗方案”。
“肿瘤的绿色综合治疗方案”指的是中西医结合并融汇自然疗法,运用无创或微创的手段治疗肿瘤的一套综合治疗方案。“绿色”治疗的内涵是综合自然疗法为核心的无创伤、无毒副作用、较为安全有效的方法,这是一种新的医学实践。以往的常规治疗手段主要就是手术、化疗、放疗,众所周知,这三种治疗手段对人体有较大的创伤性,尤其是放化疗往往病人难以忍受,即使将上述的治疗全用上也不能控制肿瘤,其最终仍会扩散转移或复发。因为肿瘤的发生、发展、消亡和转归与机体的免疫功能和体内各种“毒素”有着密切的关系。我们综合多种方法来扶正祛邪抗癌,即全面提高人体的免疫功能,并用多种途径排除人体“毒素”,从而达到治疗肿瘤的目的。
肿瘤是多种致癌因素综合作用的结果,包括空气污染、吸烟、放射性物质和化学性物质的损伤、食物营养因素、微量元素缺乏或超标、心理因素、遗传因素等,这些因素导致人体内的毒素积聚于不同的组织和细胞而不能排出,局部组织细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控,导致细胞的异常增生。最终导致癌症的发生。现代研究表明,肿瘤是基因疾病,而且肿瘤的发生是多基因、多步骤突变的结果,追根结底肿瘤的发生发展转归都跟各种“毒素”有关。毒素既包括外来的有害物质又包括人体自体产生的代谢废物,当这些毒素不能及时完全清除,在体内蓄积就会损伤脏腑功能,破坏机体内环境的平衡,降低免疫功能,气虚血瘀,邪气旺盛,久之成癌。而肿瘤直接威胁人类生命的机理就是降低人体的免疫力,吞噬人体的营养,侵蚀人体的正常组织。其复杂的病因病理一直是肿瘤学家们孜孜不倦研究的课题。经过探索究其根源要治疗肿瘤应采用多种方法,排毒(去除病因)、增加营养、提高免疫力,同时再配合扶正固本、祛邪等多种治疗手段,在多学科的参与配合下将可达到较理想的效果。
2治疗原则及方法
经过对临床新的实践总结,肿瘤的综合治疗应从提高免疫力、增强营养及排毒这三个方面着手:我们要合理使用手术、化疗、放疗这三种常用治癌方法,对于局限的肿瘤有手术机会的还是应该尽快手术,放化疗有极显著效果的且患者能耐受的也可以用,如鼻咽癌选择放疗,小细胞肺癌、恶性淋巴瘤等肿瘤选择化疗。但是在使用这些有副作用手段的同时,一定要注意加强营养、提高免疫力,并积极排毒,防止转移或复发。我们要充分发挥手术及放化疗的长处(快速的部分驱除或杀灭癌细胞),争取全面治疗肿瘤的时间,同时配合其他绿色治疗措施,尽量降低其毒副作用,延长患者的生命和增加生存的机会。
2.1提高免疫力
中医认为“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”。免疫力相当于人体的正气,肿瘤可视为病邪。不少化学合成的抗癌药常常“敌我不分”,将癌细胞杀死的同时对正常组织细胞也有极大的损伤,而中医治病讲究的是扶正祛邪,两者必须兼顾,通过扶正,调动机体自身的免疫系统祛邪,即使邪不能全去,也能正邪维系一种平衡,使之带瘤生存,也就是“正气盛,邪不可干”。据有关资料统计:人体内一个产生变异的癌细胞发展成原位癌一般需要2～10年时间,这种时间的差异主要取决于病人机体的免疫功能状况,在临床中我们发现几乎百分之百的肿瘤病人都存在免疫力低下或免疫缺陷。所以治疗肿瘤必须要提高患者的免疫力,持续的免疫治疗将贯穿整个肿瘤治疗过程。只有免疫力提高了,才能配合其他方法控制并增强清除体内肿瘤细胞的能力。这是治疗肿瘤的根本也是最重要的治疗原则和方法。
2.2营养支持
癌症的发展很大因素与营养状况密切相关。癌细胞的快速繁殖掠去了机体大部分的营养,使正常的细胞组织得不到足够的养分补充。我们可以看到每个癌症患者都存在营养缺乏问题,尤其到晚期患者多表现为恶液质、重度营养不良。如果要维系肿瘤患者的生命就一定要给予他充足的营养,这在肿瘤治疗中占有重要地位。
临床有的医生给患者治病常常忽略病人的营养状况。等级医院中有规范的营养科、临床营养师的不多,而在我院的每个肿瘤病人都有专业的营养师进行个性化的营养指导和配置营养餐,或予食疗。营养支持(口服及静脉营养)包括现代的营养学和中医的食疗。中医有云“药补不如食补,食疗胜似药疗”,营养饮食/药膳提供给人体所需99%以上的必需养分,如果能合理调配营养,就可以有效地保证肿瘤病人所需,提高其生存率、生存质量。
笔者认为肿瘤治疗的核心之一是排毒。如上所述肿瘤的发生发展转归都跟“毒素”有关。现代研究发现肿瘤的发生跟体内某些重金属如铅、汞、镉、砷等超标有关,与某些微量元素(铁、锌、硒等)缺乏也有关。我们通过引进澳大利亚的螯合疗法、排毒方案,能促进体内有毒物质的代谢排出;同时,补充所缺少的微量元素。为患者提供各种治疗方法及通过各种管道,将体内积累的毒素排出体外。螯合剂输入血液后,随血液运行到全身各组织、器官,并与体内蓄积的各种金属如铜、铝、铅、汞、砷等螯合,形成可融解的、稳定的螯合物通过尿液排出体外。大剂量抗坏血酸钠不仅可以抗氧化清除自由基,经国外临床验证,使用抗坏血酸钠60g/日治疗女性生殖系肿瘤,连用15天/疗程,平均使用5个疗程,有效率达82%,随访2年,生存率达到86%。如与放化疗同时使用,还可起到增敏作用。近年来,专家认为,排毒疗法是肿瘤治疗的重大进展,以抗坏血酸钠为代表的抗氧化剂有直接杀肿瘤细胞的作用,又能排除肿瘤坏死因子、炎性细胞因子、自由基等毒素,且对正常细胞无损伤。排毒疗法疗效好、安全、无副作用。人体排出毒素的途径包括大小便、皮肤、五窍、心理等,而排毒的方式也有很多,如用中药促使患者排汗、呕吐、腹泻、利尿等方法排毒,还有现代的个体化螯合排毒疗法、热疗等手段。
目前笔者经过总结临床经验已逐步在院内形成一套绿色综合治疗体系。
3.1中药治疗
中医药治疗肿瘤,前人和当今临床有着十分丰富的经验。中医认为人是一个整体,肿瘤是一种全身性疾病的局部表现,是虚实夹杂之症,在治疗时强调双向调节,整体调节,自我调节和功能调节,尤其重点在于恢复和增强患者自身抗病能力。中药不但有抗肿瘤作用,而且在放化疗减毒、缓解症状、免疫调节、提高生存质量等方面的作用也是明显的。而中医的外敷外治法、熏浴法以及各种民族医药在肿瘤的治疗方面也都具有不同治疗特色和疗效。
3.1.1“祛邪”:肿瘤的形成就是由于正气不足,营卫气血,脏腑经络运行失调,气滞血瘀痰凝所致。在活血化瘀祛邪方面,中医根据辨证施治,针对不同的病人运用活血化瘀、清热解毒、扶正祛邪、以毒攻毒等各种方法,通过降低血小板粘附聚集性能,增加血流量,改善机体高凝状态,采用“同病异治,异病同治”的原则,以达到标本兼治,消灭肿瘤的目的。
3.1.2“扶正”:经过总结经验,本院研制出协定处方———培元汤(中药汤剂),主要由冬虫夏草、黄芪、当归、党参、何首乌等组成。该方可提高人体免疫力,明确提高免疫细胞(NK细胞、T淋巴细胞)的质和量,全面调节机体各个脏腑功能,尤其肿瘤病人大多数属“虚劳”范畴,补肾培元是治疗的根本。经临床应用发现,40例服用培元汤一个月的患者中,有36例患者的NK细胞数量较使用前增加2～3倍,T淋巴细胞亚群中CD3/CD4比值明显上升,尤其对于放化疗后的白细胞减少、免疫力下降等症,治疗效果显著。而对照观察组的患者,免疫指标明显低下,病情恶化速度较快,生存质量也较差。
针灸学是传统中医学的重要组成部分。除针刺外还可以结合灸法、耳穴全息疗法、推拿等自然疗法,以疏通经路、补益气血,从整体上调节各脏腑功能,提高机体的免疫能力,针灸对免疫功能的调节可以从病因、病理方面防治肿瘤的发生、发展,是肿瘤免疫治疗中的一种极有前途的治疗方法。针灸还可以镇痛、止呕、镇静安眠,对症处理可以取得立竿见影之疗效,以解决肿瘤患者痛苦,提高生存质量。经过临床验证总结,我们针对每一种肿瘤制定了不同的穴位针灸方案,而且根据肿瘤发展的早、中、晚期的不同阶段对每一个病人进行辨证取穴,就像中药方一样,根据病情选择最佳最有效的治疗方案。
一般情况下,由于癌细胞群的血运较为特殊,毛细血管较脆弱,散热能力差,利用这个原理,当全身加热温度达到41.8℃时,那么局部肿瘤组织温度就可以达到45℃以上,短时间的持续高温就会使癌细胞凋亡,而正常细胞却能存活。所以我们可以通过热疗的方法直接杀死癌细胞,同时加热也可以调动人体的免疫功能,还可以使毛孔扩张、出汗,这也是癌肿排毒的一个途径。如果在做热疗的同时还有其他药物输入体内治疗的话,还可以大大提高这些药物的疗效,热疗也可以增敏局部放疗。
3.4医疗气功
修习气功可以通调气血,提高免疫力。通过练气功来调息运气,祛除杂念,内外合一,使机体达到一种阴阳平衡。此外气功也可以调动人体的自愈能力直接治病。体力好的可以学太极拳,体力差些的可以学习呼吸运气的方法。修习气功可以调整人的心理状态,加强患者的抗病信心,协助排毒。
这些综合治疗措施,是自然疗法的核心,应该尽早为每个肿瘤病人使用,以固本培元。
3.5心理治疗和音乐疗法
肿瘤患者及家属往往不同程度地存在心理障碍,比如压抑、悲观、焦虑不安等,这些消极的情绪往往影响治疗效果及预后。所以在临床中,我们要对肿瘤患者进行心理评估,心理疏导或音乐疗法,给患者不断的关爱与呵护,引导患者树立乐观积极的人生态度,协助患者排解“心忧”,也要教育家属理解并信任配合医生的治疗,使我们的治疗事半功倍。
4治疗模式———以绿色综合治疗为纽带,多学科综合会诊上述治疗方法是相辅相成的,而非独立的个体。绿色综合治疗方案覆盖肿瘤治疗的方方面面,而且贯穿整个治疗过程。那么究竟如何才能给患者选用最适合的治疗方案呢?如何为患者制定一个整体的方案而非单纯头痛医头、脚痛医脚呢?我们通过探讨也找到了一条有效的途径,我们运用在专家组的指导下多学科综合会诊的办法,组织中西医、自然疗法各方面的专家,对每一个病人进行辨证,然后从不同的角度、学科进行综合分析与讨论,最终确定一个最安全有效最适合的综合治疗方案,并指定专人负责照顾病人,落实会诊方案,如病情变化或对治疗方案有异议时就再次会诊,再制定新的方案。
经临床验证,我们的绿色综合治疗已经给很多的肿瘤患者带来新的希望和福音,虽然,治疗过程看似缓慢,但它体现了科学治癌的辩证法,由量的积累才能达到质的变化,确保用最经济的治疗方法,取得最佳的疗效———清除癌灶或带瘤生存、延长生存期、提高生活质量的最终目的。也许,还有一些确实有效又无毒副作用的方法目前还得不到科学的解释,但仍然可用以治病救人,我们将对这些方法继续进行研究。
我们在临床上运用绿色综合治疗方案近2年,就临床观察所得,运用综合治疗的患者其生存率及生活质量明显提高,并发症也显著降低,例如:
5.1黎某,男,68岁。因“左颈部淋巴结肿大半年余,咳嗽、咯血”,于2005年6月确诊为鼻咽癌(低分化鳞癌)、肺转移。胸部CT示左中肺近肺门处阴影4cm×4cm。患者拒绝放疗、化疗,特来我院进行绿色综合治疗,给予中药汤剂、培元汤+针灸+医用气功+营养支持(静脉营养及药膳等);全身高温热疗,每周1次,4次为1个疗程,共2个疗程;排毒治疗(大剂量抗坏血酸钠等),隔日1次静滴,10次为1疗程,共2个疗程。经2个月治疗后,咳嗽、咯血消失,左颈部淋巴结明显缩小,复查胸部CT:左中肺近肺门处阴影3cm×3.5cm,病情明显好转。随访至今,病情稳定。
5.2徐某,女,53岁。患者2年前确诊为卵巢癌,曾在北京某三甲医院先后手术2次,化疗18次,放疗36次,2005年9月出现低热、乏力,经查糖蛋白抗原12～5(OV)为428u/ml(正常值3.9～68.6u/ml),于2005年10月来我院要求综合治疗。住院后一直给予中药汤剂、培元汤+针灸+医用气功+营养支持(静脉营养及药膳等);全身中、高温热疗,每周1次,4次为1个疗程,共3个疗程;排毒治疗(大剂量抗坏血酸钠等),隔日1次,10次为1疗程,共3个疗程。经过近3个月的治疗,低热乏力等症状消失,复查糖蛋白抗原12～5(OV)为48u/ml。现已随访半年,病情稳定,多次复查糖蛋白抗原12～5(OV)均在正常范围。
5.3廖某,男,67岁,香港人。患者1年前出现血尿,在香港某医院检查后确诊为前列腺癌Ⅳ期。2005年7月末CT示:左坐骨渗透性硬化破坏,可疑转移癌。其本人因害怕化疗、放疗的毒副作用,拒绝放化疗,于2005年7月来我院要求绿色综合治疗。住院期间一直给予中药汤剂、营养治疗(静脉营养及药膳等),局部热疗+排毒治疗,全身高温热疗,每月1～4次,共3个月,局部热疗,每周2～3次,4个月,排毒治疗(大剂量抗坏血酸钠等),隔日1次,共2个半月,且该患者一直坚持练气功和太极拳。经3个月治疗后血尿逐渐减少,消失。前列腺特异性抗原(PSA)下降至正常,2005年8月PSA 194.15ng/ml,2005年10月PSA降至34.40ng/ml,2005年12月PSA降为2.59ng/ml。现已随访半年,病情稳定,多次复查PSA均在正常范围。
中药联合化疗治疗直肠癌术后26例临床观察
燕忠生 李恒谋
兰州军区总医院中医科，兰州 730050
关键词：药物
自年，笔者用中药联告化疗治疗26例直肠癌术后患者．在化疗中无明显毒副作用发生，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：26例患者均为在我院普外科经病理检查确诊且行手术糟疔1个月后转至我科进行化疔的患者．其中男19例，女7例．年龄34～83岁，平均58岁。临床病理分期按UICC制定的TNM 分期方案．其中Ⅲ期18例，IV期8例。
1.2 治疗方法：26例患者根据病理检查结果均选用5一氟原畦啶(5-Fu)单一化疗方案．开始5-Fu1.0g静脉清注，每日1次．连用5d后 减半量 隔日1次，全疗程总剂量8～10g。扶正减毒西为我科协定处方(由生黄芪30g．党参20g，白术30g．鸡血藤30g，枸杞子15g，五昧子10g 补骨脂10 g，天冬1g，天花粉15g，女贞子10g．苏木15g，红花6 g组成)，每日1荆．分2次服用至化疔结束后1周。
1.3 观察指标：化疗开始前先进行血常规、肝功能、肾功能、ECG检查：化疔开始时，每周查血常规2次．1周后每周1～2敬(有白细胞下降者为2次) 治疗开始后．每1～2周复查1敬肝功能、肾功能、ECG 观察化疗药常见副作用如恶心、呕吐、乏力、脱发、消瘦．血wBC、PIL、丙氨酸转移酵(ALTj或天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、尿素氮(BUN)或肌酐(Cr)、心电图(ECG)等改变。
26例患者均顺利地完成了化疗 其副作用发生率依次为恶 、呕吐、乏力、脱发、消瘦、wBC下降、PIL下降、AIL或AST升高、BU 或 升高、ECG异常(ST段改变)．副作用的发生率较低．而且副作用程度较轻，经对症处理后，均得到控制。
应用有救的中药来拮抗化疗药物的毒副作用．增加其抗肿瘤的作用．是目前中西医结音治疗晚期肿瘤的重要方法之一。据此我们观察了扶正减毒汤对直肠癌术后化疔中化疗药毒性的拮抗作用。祖国医学对肿瘤的形成十分强调其内因“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病”．“正气不足．而后邪气踞之”。根据上述理论，正虚在肿瘤的发展中占有重要的地位。现代医学研究表明。正虚和免疫功能的缺损．肾上腺皮质与甲状腺功能、能量代谢、蛋白质音成和造血功能低下有关．尤其免疫功能的低下至少部分概括了虚证的某些共性-而免疫功能的缺齄在肿瘤发生中有重要作用[1]因此应用拄正中药增强人体正气而调节人体免疫功能在肿瘤治疗中占着重要的地位。肿瘤患者临床多呈瘀血症之表现(如肿块、疼痛、出血、面色黧黄、舌质紫暗等)，瘀血是肿瘤的重要病理基础。现代医学研究证明癌细胞分泌癌凝血因子(CCF)易引起血液高凝，血液高凝又为癌转移创造条件·药物抗凝可以提高癌症治愈率，减少复发率 因此活血化癣是糟疗肿瘤的又一重要方法[21 活血化瘀药不仅能降低血液牯稠度，改善擞循环．化解癌周囤形成的纤维蛋白网络，改善肿瘤局部缺氧状态，使抗癌药和免疫活性细胞更易进入肿瘤细胞而发挥治疗作用，而且有些活血化麻药对肿瘤细胞有直接的抑杀作用[2]。据此扶正减毒汤以补益脾胃为主，兼以活血化癖为原则，选用黄芪、党参、白术朴脾气，以女贞子、枸杞子、五味子补肾气，辅以鸡血藤、苏术、红花活血化瘀，并宦以天冬、花粉以坊温补伤津；肾、脾为先、后天之本，脾主运化一主四肢肌肉，肾主骨生髓，其华在发．化疔药物的副作用恶心、呕吐、消瘦、乏力与脾虚 升降失常，运化失司有关一脱发为肾虚之表现{脾主运化、肾主骨生髓的功能与现代医学造血系统关系密切，WBC的下降与PIL的减少可认为是脾、肾功能低下所致．因此扶正峨毒场重在补脾益肾。红细胞免疫是机体免疫系统的重要组成部分，脾虚与红细胞免疫的功能十分密切[3]，通过补脾气增强红细胞的免疫功能是扶正减毒沥的定方依据之一。文献报道黄芪、鸡血藤有升高WBC的作用[4]，黄苠、女贞子有抑制癌细胞的生长作用[5]，这也是我们组方的选药依据 本组资科26例患者均顺利地完成了化疗r由于有关因素的限制，车研究未能设立对照组．因此扶正减毒汤对化疗药减毒增效作用尚有待进一步研究。
1 孙燕．中医中药在肿瘤综音治疗中的应用．中国中西医结台杂志 ):323
2 李振波．丘和明．活血化瘀法治疗恶性肿瘤的讨论．中国中西医结台杂志．):559
3 程晓东 郭峰 刘嘉湘．等 中药拄正方对大鼠Lewis肺癌疗效及其免疫学机理的研究．中国中西医结告杂志．):88
4 石效平，张廷福 中药配台化疗治疗白血病现状与展望中国中西医结告杂志 ):446
5 李金瀚．中医药与化疗结台治疗肺癌临床的观察 中国中西医结台杂志．):136
中药联合RF及TACE对原发性肝癌患者免疫功能的影响
燕忠生，孟庆常，李恒谋，张慧渊，魏千程，丁辉
(兰州军区兰州总医院中医科，甘肃兰州730050)
摘要：目的：观察中药联合RF及TACE对原发性肝癌患者免疫功能的影响。方法：采用历史对照法，34例患者分为A组(中药组)、B组(TACE组)、C组(RF+TACE+中药组)、D组(RF组)比较各组治疗前后淋巴细胞转换率、T细胞亚群的变化。结果：同治疗前相比，B、D两组淋巴细胞转换率、CD4+、CD8+ 均明豆下降(P0.05)。结论：RF、TA-CE治疗可引起HCC患者免疫功能的下降，中药可有效保护TACE及RF治疗引起的HCC患者免疫功能的下降。
关键词：原发性肝癌；射频治疗；肝动脉灌注栓塞；中药；淋巴细胞转换率；T细胞亚群
中图分类号：R273.357 文献标识码：B 文章编号：06)07-1378-02
计算机自动导航射频治疗(RF)是目前治疗肝癌的一种新技术，中药联合RF及肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗原发性肝癌(HCC)的初步临床观察表明，中药对RF、TACE治疗HCC患者导致的肝功损伤有保护作用，中药可提高TACE+RF联合治疗所致的近期生活质量下降，三者联合治疗较单独应用TACE或RF能明显提高HCC患者的近期疗效[1]。为进一步观察三者联合治疗HCC的作用，笔者观察了中药联合RF及TACE对HCC患者免疫功能的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料34例HCC患者均为本院中医科住院病人，年龄36—8O岁，平均为(54．1±26．2)岁。其中男27例，女7例。诊断均符合广州第八届全国肝癌学术会议修订的原发性肝癌临床诊断标准J。
1.2 纳入及排除标准纳人标准：①诊断符合文献[2]的标准；②纳入前未接受手术、放疗、化疗或纳入时放、化疗已停止1月以上者；③Kamofsky评分≥60分；④ 预计生存时间大于3个月。排除标准：①不符合纳入标准者；② 合并有慢性肾病或严重心功能不全者；③ 肝转移癌；④临床分期属illa期以上的HCC患者。
1.3 治疗方法34例患者根据不同的疗法分为：A组(5例，中药组)；B组(9例，TACE组)；C组(12例，RF+TA-CE+ 中药组)；D组(8例，RF组)。RF治疗应用RF2000IM型射频仪(国Mountain view CA公司产品)进行，操作由本院肝胆外科医生完成；TACE采用Seldinger技术，由本院放射科医生完成，灌注化疗药物为5一氟尿嘧啶1g+丝裂毒素12rag+表阿毒素40mg，栓塞剂采用40%碘化油或明胶海绵；中药以黄芪30g，党参20g，白术15g，茯苓、陈皮各lOg，丹参、三棱、莪术、半枝莲、白花蛇舌草、虎杖各15g，甘草lOg组成具有健脾理气、活血化瘀、清热解毒功效的基本方，常规煎服；各组患者根据病情需要，同时常规予以相应的保肝、利尿、支持营养、镇痛、纠正白蛋白等对面红发热，但未影响治疗。治疗组口服心舒丸后，1例出现口干，也未影响治疗。两组患者用药前后血、尿常规及肝肾功能均无异常。
不稳定型心绞痛证属中医脑痹范畴，总的病机主要为本虚标实，本虚主要是指心气虚损和心阴不足，标实主要是指气滞、血瘀、痰浊之邪痹阻心络，不通则痛。方中丹参味苦微寒，活血化瘀止痛而不伤气血；党参补中益气，二者共为君药。臣以水蛭善破瘀血而不伤新血；麦冬、五味子合党参以养心阴、敛心气、补心肾，且宁心安神。白芥子利气机、通经络、化寒痰；葛根鼓舞脾胃之阳以助心阳；黄精益气补血，且养脾胃，共为佐药。诸药合用共奏补心益气养阴，活血通络止痛之功。不稳定型心绞痛是由于冠状功脉粥样硬化斑块形成或破裂所致，其治疗的目的是防止心绞痛和心肌梗死。现代药理研究证实丹参能扩张冠状动脉，增加冠脉流量，改善心肌缺血和心脏功能；调整心律；抗凝、促进纤溶抑制血小板聚集、抑制血栓的形成；降血脂等作用。党参能增强机体抵抗力，扩张血管，抑制肾上腺素分泌；且对ADP诱导的血小板聚集有明显的抑制和解聚作用，有助于防止血栓的形成。葛根能扩张冠脉血管，增加冠脉血流量，增加氧供应。水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用。
麦冬有抗心律失常和扩张外用血管的作用，且与五味子等组成的生脉散被实验研究证实，能抑制心肌细胞膜Na 一K 一ATP酶活性，使心肌糖原代谢降至最低水平，降低耗氧量，增强收缩力，对急性心肌缺血具有保护作用，提高心肌耐受力，延长缺血心肌存活时间，减少坏死区，并减慢心率，改善冠脉血流。黄精具有抗动脉粥样硬化，降脂，降压，增加冠脉血流的作用。
通过此疗效观察比较，心舒丸与消心痛均能有效地扩张冠状动脉，抗心肌缺血，疗效相近。心舒丸不良反应较少于消心痛，且程度较轻。主要的是心舒丸对症侯的改善优于消心痛。因此心舒丸不失为一种安全、有效的抗心绞痛药物，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 中华人民共和国卫生部．中药新药临床研究指导原则(第1辑)[S]．北京：人民卫生出版社，1993
[2] 中华医学会，中华心血管病杂志编辑委员会．不稳定型心绞痛诊断和治疗建议[J]．中华心血管杂志，2OOO，28：4O9—421
Mammotome微刨手术与开放手术切除乳腺良性肿瘤75例分析[J]
张树平 邹燕鹏 邓素华 盛洁 郝素贞
(1．广东省惠州市人民医院乳腺中心，广东惠州．广州中医药大学广东祈福医院普外科，广州511495)
【摘要】目的探讨超声引导下的Mammotome旋切系统在乳腺良性肿瘤切除中的应用价值。方法对75例女性患者，分别建立治疗组35例(Mananotome微创技术)与对照组40例(开放手术)。对治疗组和对照组进行对比研究。结果治疗组和对照组病例均全部治愈，术后3个月、6个月复查B超均无肿瘤残留，无复发。通过对出血量、术El愈合时间、痊愈后瘢痕大小、乳房外形改变情况等指标比较，进行统计学分析，两组差别有统计学意义(P&0．05 o结论Mammotome微创旋切系统以最小的创伤取得了满意诊疗效果，同时又保持乳房良好外观，值得推广。
【关键词】Mananotome旋切系统；开放手术；乳腺良性肿瘤
【中图分类号】R737．9 【文献标识码】A 【文章编号】(-03
Analysis of 75 Patients with Breast Benign Tumor Ectomized by Mini-—cut Mamm otomy or by Opening Operation
ZHANG Shuping1 ZOU Yanpeng~DENG Suhtm1 SHENG Jje HAO SuzherY
1．Department of Galactophore，Huizhou People’S Hospital，Guangdong ．Department of GenerM Surgery，Coliford Hospital，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 5 1 1495
【Abstract】
Objective To study the practical value of mammotome system conducted by ultrasound in treating breast benign tumor．Methods We divided 75 patients into two groups randomly，cured group including 35 examples(mini—cut mammotomy group)and controlled group 0f 40 exam ples(opening operation one)．Results All the patients of treated group and controled one were healed wel1．we rechecked the patients by ultrasound and there Was no recurrence ofbreat tumor 3 months and 6 months after operation．By comparing the index ofthe two group such as blooding am ount，incision healing time，scar size and breast shape，we f0und the two groups had statistically significant diference(P&0．05)．Conclusion We not only have obtained satisfactory curative efect with minimum trauma but keep breast in good shape by mammotome system．It is a valuable method to generahzation．
【Key Words】
Mananotome system；Opening operation；Breast benign tumor
全世界乳腺疾病的发病率不断上升，乳房肿瘤随之也不断增多，传统治疗方法是开放术式，近年来，人们对自身形象的要求也越来越高，因此在乳房疾病的诊疗过程中，如何用最小的创伤在取得满意诊疗效果的同时保持乳房良好外观就成为目前发展和努力的方向。麦默通(Mam motome，MMT)-~L腺微创旋切系统是指通过微创性外科手术的方法对乳房肿块性疾病达到诊疗目的的一种新的医疗技术【l】。我们自2007年1月～9月对75例乳腺良性肿瘤患者进行分组研究，现将临床开展情况总结如下。
1 材料与方法
1.1 病例选择
2007年1月～9月门诊及住院的75例患者，均为女性，分别建立治疗组35例(Mammotome微创技术)与对照组40例(开放手术)。年龄15～4l岁，平均(21．6 4-3．2)岁。均为单发肿块，病灶大小0．6cm×0．5cm～2．1cm×3．Oem，所有肿块质地中等，边界清楚，表面光滑，活动，无明显压痛，或临床未触及，术前B超均报告为“乳腺纤维瘤”或“良性疾病”，未见钙化等异常。排除标准：感染性疾病者；合并有心脑血管、肝脏、肾脏和造血系统等严重原发性疾病者；精神病患者；经B超、钼靶摄片提示可疑恶性，或经病理证实为恶性者。
1.2仪器设备
美国强生公司生产的Mammotome微创旋切系统-SCM23K型，依据病灶大小选择8G或llG旋切刀。超声仪采用美国GE公司彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为10MHz，可同时显示多普勒频谱彩色血流。
1.3操作方法
微创手术方法：定位：体位选择一是决定于病灶的部位，二是方便术者操作，一般取仰卧位，常规消毒铺巾，用套以无菌手套的B超探头确认病灶位置，并选择预穿刺进针点。局麻：在B 超引导下避开血管用22G长针头将1％利多卡因注射到病灶底部及穿刺通道。可在局麻时加入适量的盐酸肾上腺素以减少出血。同定病灶：需要术者与超声医师的默契配合以便将病灶压迫固定。正确进针和旋切：在原选择的预穿刺进针点直接用旋切刀头，切开皮肤，穿过皮肤切口后插入乳腺病灶深面。调整旋切刀头、刀槽与病灶的位置关系，使目标病灶与旋切刀头在同一平面，同时显示在B超影像下，通过控制面板对病灶进行多次旋切，抽吸，直至超声影像显示无残留病灶。终止旋切。每次旋切夹取标本时渗血一并吸m。压迫止血：用无菌敷料包扎皮肤切口，再以弹性绷带加压包扎12～24h。开放手术：常规消毒，l％利多卡因局麻，切口位于肿物表面，若距乳头较近，采取乳晕切口，术后加压包扎。
1.4观察指标
乳房肿块大小、出血量、术口愈合的时间、使用抗生素天数、痊愈后瘢痕大小、乳房外形改变情况、肿瘤残留(术后3个月、6个月复查B超)、血肿情况等指标。
1.5数据管理
如文记录收集表中各项内容。将收集到的病例信息，采用SPSS1 1．5统计软件包建立数据库．并调试运行，进行数据的整理、核对。
1.6统计分析
采用SPSS11、5统计软件包，先进行一般描述性分析(包括定性和定量指标的计算)，再采用卡方检验、t检验(若方差不齐采用t'检验)、秩和检验。P&0．05提示有统计学意义。
首先对治疗组及对照组进行可行性比较，患者在年龄、肿块大小等因素方面，两组进行统计学分析(P&0、05)，差别无统计学意义。南此可见，年龄、肿块大小等因素不会造成两组疗效差异，两组有可比性。
治疗组病理结果30例为乳腺纤维腺瘤，5例为乳腺增生症伴腺瘤样增生结节形成。对照组病理结果33例为乳腺纤维腺瘤，7例为乳腺增生症伴腺瘤样增生结节形成。治疗组和对照组病例均全部治愈，术后3个月、6个月复查B超均无肿瘤残留，无复发。两组均使用抗生素7d，均无感染发生，治疗组均口服，对照组静滴抗生素3d后改口服。愈合天数比较，治疗组平均(3．11±1．056)d，对照组平均(6．36±1．298)d，两组差别有统计学意义(P&0．05)。出血量：治疗组(3．02±0．556)mL，对照组(7．00±2．113)mL，两组差别有统计学意义(P&0．05)。术后瘢痕大小：治疗组平均(0．28±0．017)Dim ，对照组平均(2．12±0．791)H1H1 ，两组差别有统计学意义(P&0．05)。
术后乳房美观：治疗组没有出现乳房外观改变。对照组共40例，出现乳房外形改变2例，约占对照组总例数5％。统计学分析，两组差别有统计学意义(P&0．05)。血肿形成情况：治疗组与对照组均有2例，治疗组，一例血肿自行吸收，一例用粗针吸出血肿。对照组，一例二次清创止血缝合，一例用粗针吸出血肿，均加压包扎后痊愈。
乳腺良性肿块是乳腺最常见病变，占乳腺肿块80％。超声影像技术的广泛应用升级，越来越多乳腺病灶被超声发现；本病特点为年轻女性，x,t~L房外观要求高，传统的开放手术越来越不能适应患者的需求，随着生活水平的提高，患者除了要求清除病灶外同样要求保持乳房的美观。
Mammotome微创旋切系统，由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成[31。旋切刀与核芯活检针相似，由套管针构成，再辅以真空抽吸，使每次切取的标本量较大，并具有特殊的传送装置，在不退出外套针的情况下，通过内套针的运动可将切取的标本不接触穿刺创道而是在外套针内运出体外，从而进行重复切割 。360度旋转切刀功能可全方位地反复切取病灶组织，一次穿刺可获得多块不同的标本，而对较小病灶可将其完全切除。真空抽吸的设计一方面可随时清除出血积液，防止血肿形成；另一方面使得旋切刀周围更多的组织吸附于凹槽，因此可获得更多标本。目前，常用的病灶定位系统有2种：计算机辅助x线立体定位系统和B超定位系统。
本课题研究麦默通切除良性疾病的研究，多是年轻女性．而X线立体定位不适用于年轻女性，致密型乳房。故本课题采用B超定位，采用高频彩超引导，定位不受病灶位置、乳房大小及腺体致密程度的限制，能显示微小病灶及血管，穿刺时可避开血管减少出血[5]。
Mammotome旋切系统是在超声的引导监测下进行的，许多学者最为关心的问题之一是能否有效而完整地切除肿块而不致出现复发，治疗组在随访期间未m现复发病例，Mammotome微创旋切系统用于乳腺良性病灶的切除，治疗组35全部操作成功，病灶切除彻底，用时短，创伤小，瘢痕细而隐蔽，几乎不影响乳房外观，安全性好，并发症少，能够完整切除肿物。特别是临床触诊阴性的乳腺小肿块的完整切除，更是传统手术无法比拟[6]。
传统手术同样能够完整切除肿物，彻底治愈疾病，从对照组来看，出m量较多，手术时间较微创手术时间长，有的还出现乳房外形改变，手术瘢痕较大，有的患者心理难以接受，尤其对于临床不能触及的肿物，更是望尘莫及。
如何保证切除完整、降低复发率，我们体会：(1)选择合适的病人，因旋切槽的口径为2．5cm，故最好选择适应症：长径&2．4em，或长径3em以下而短径&2．4cm的良性肿瘤可一次性切除。(2)避免在月经期手术，术巾出血过多会导致超声的假影而影响引导，真空抽吸系统还可能因出血量过大而受影响。(3)超声引导非常重要，默契的配合可缩短操作时间。(4)麻醉加用肾上腺素，可延长麻醉药作用时间，减少术区及针道的出血。(5)将麻药注射到病灶基底部及穿刺通道。我们体会在腺体后间隙注入麻药不仅注射阻力小麻醉效果好，而且麻药注入后肿块明显浮起，易于分辨利于手术顺利进行。对于病灶距离皮肤太近者，还可在肿块与皮肤之间注射麻药使其分离，以减少术中负压旋切误损皮肤的可能性。(6)旋切刀沿麻醉创道进入，避开大血管、主乳管，并使其凹槽对准肿块。对长径&2．4cm、短径&2．4cm的病灶，可调整穿刺方向，选择适当的角度使刀槽对准短径，亦能将病灶完全切除。并且对切下来的标本仔细辨认，分辨肿瘤与正常腺体的区别，乳腺超声共同判断是否已经完整切除肿物。(7)从治疗组来看，局部血肿是其最常见的并发症，但大多数可自行吸收，较大的血肿可针吸抽出。血肿预防术后出血的主要手段肿块切除后抽吸瘤腔积血，瘤腔与穿刺道压迫lOmin，术毕术区及针道加压包扎24h。
中药RF与TAOE并用治疗原发性肝癌34例分析
燕忠生 李恒谋 向大伟 孟庆常 陈 瑜 李 秧
(1.兰州军区总医院中医科，73O050，甘肃兰州；2.兰州军区卫生部卫生处，730050，甘肃兰州//第一作者男，1969年生，主治医师)
摘 要：观察RF及其与中药、肝动脉灌注栓塞(TACE)联用对原发性肝细胞癌(HCC)的疗效，提示TACE、RF可能会导致患者近期生活质量下降，中药似可提高TACE+RF联合治疗可能所致的近期生活质量下降。除A组外其它各组治疗后瘤体较治疗前显著缩小(P&0.05)，C组瘤体缩小、近期有效率显著高于B、D两组(P&0.05)，提示中药联合TACE+RF较单独应用TACE或RF能明显提高HCC患者的近期疗效。
关键词：原发性肝癌；射频治疗；肝动脉灌注栓塞；中药
中图分类号：R730 文献标识码：A 文章编号：04)01-0181-02
计算机自动导航多弹头射频治疗(RF)是目前治疗肿瘤的一种新技术，其技术原理是在超声引导下将一特制带鞘针经皮肝穿至瘤体，针尖集束电极发出的高中频射频波能激发组织细胞进行等离子振荡，离子相互撞击产生热毋，使局部温度达80～100℃ ，可有效、迅速地杀灭肿瘤细胞，同时可使肿瘤周围的血管组织固化，形成一隔离层，阻断肿瘤血供并防止其转移。为观察RF及其与中药、肝动脉灌注栓塞(TACE)联用对原发性肝细胞癌(HCC)的疗效，笔者采用历史对照法，总结了近3年来在我科住院治疗的34例HCC患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
临床资料 34例HCC患者均为中医科住院病例，年龄36～80岁，平均为54.1±26.2岁。其中男27例，女7例。34例患者中HBV标志物阳性者29例，占82.9% 。按child Pugh肝功分级。肝功A级17例。B级11例，C级6例。34例HCC患者的诊断均符合广州第八届全国肝癌学术会议修订的原发性肝癌临床诊断标准。
治疗方法 34例患者根据不同的疗法分为：A组(5例)：中药组；B组(9例)：TACE组；C组(12例)：RF+TACE+ 中药组；D组(8例)：RF组。RF治疗应用RF2000TM型射频仪(美国Mountain view CA公司产品)进行。操作由我院肝胆科完成；TACE采用Seldinger氏法，由我院放射科完成，灌注化疗药物为5-氟尿嘧啶1g+丝裂霉素12mg+表阿霉素40mg，栓塞剂采用40% 碘化油或明胶海绵；中药以黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、丹参、三棱、莪术、半枝莲、白花蛇舌草、虎杖、甘草组成具有健脾理气、活血化瘀、清热解毒功效的基本方。常规煎服；各组患者根据病情需要，同时常规予以相应的保肝、利尿、支持营养、镇痛、纠正白蛋白等对症治疗。
观察指标及方法瘤体大小(B超测定)以其最大横径与最大垂直径的乘积为指标。参考Child-pugh肝功分级法，把血清胆红素、血清白蛋白、腹水、脑病、营养状况在A级范围内者各计1分(其中部分无腹水、脑病、营养良好者计0分)，在B级范围内者各计2分，在C级范围内者各计3分，以上述各项之和作为肝功评分，进行统计学分析。按WHO制定的癌症疗效标准，近期疗效分为有效(完全缓解+部分缓解)，无效(无变化+恶化)，计算各组有效率，根据Kamofsky评分法进行生活质量评定。测定治疗前及治疗后1个月各组观察值并进行比较。
计量资料比较用t检验，率的比较用U检验。
RF术后并发症 本组20例行RF治疗，术后并发症依次为发热、肝区微痛、腹胀、乏力、转氨酶升高、全身汗出、黄疸、腹水。其发热多为术后肿瘤坏死组织吸收热，一般在37～38℃之间，部分达38℃以上，发热一般持续3～6d后体温可渐下降或经予以意施丁治疗后可复常。肝区微痛者一般1～3d可自行缓解。
HCC从病机看多虚(主要表现为脾虚)多瘀(主要表现为肿块形成)，90.3％的HCC患者自始至终存在脾虚症，尤其临床HCC患者多为中晚期，几乎全部都有脾虚的表现；从病因看HCC患者多与疫毒(HBV)感染有关，文献报道HCC患者中有HBV感染者达80% ，本资料中有HBV感染者为82.5%。根据上述病因病机的特点，组成具有健脾理气、活血化瘀、清热解毒功效的基本方。方中健脾理气中药党参、白术、茯苓、陈皮具有一定的诱导肝癌细孢稠亡及抑癌作用[3]，临床研究表明该类中药具有类似比疗的抗癌作用，能提高机体的免疫力，调节机体的内分泌功能，延缓肿瘤的生长与转移，改善机体生存质量[4]；丹参不仅具有较好的保肝抗纤维化作用[5]，而且也有丹参注射液肝动脉灌注治疗HCC的临床报导[6]；莪术中提取的油性成分B榄香烯具有抑杀癌细胞，增强免疫力的作用，应用0揽香烯进行HCC的TACE治疗，有效率达40％，瘤体缩小率76％[7]；黄芪多糖能提高网状内皮系统的吞噬功能，增强T细胞、NK细胞活性，其有效成份能增强对肿瘤的杀伤力[ ；半枝莲、白花蛇舌草、虎杖作为抗病毒、抗肿瘤中药已广泛得到公认。综合上述，药理及临床研究结果，按辨让用药+抗癌用药的原则组方用药组成基本方。
本文结果，B、D两组肝功Child-Pugh积分治疗后较治疗前明显增高(P&0.05)，其它各组治疗后均无增高，提示单独应用TACE或RF可引起或加重HCC患者肝功能损伤，而中药对上述治疗导致的肝功损伤有保护作用。Karnofsky评分B、D组治疗后较治疗前有下降趋势，而A、C组有增高的趋势，但均无统计学差异，提示TACE、RFS可能会导致患者近期生活质量下降，中药似可提高TACE +RF联合治疗可能所致的近期生活质量下降。除A组外其它各组治疗后瘤体较治疗前显著缩小(P &0 05)，C组瘤体缩小、近期有效率显著高于B、D两组(P&0．05)，提示中药联合TACE+RF较单独应用TACE或RF能明显提高HCC患者的近期疗效。
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热疗联合腹腔灌注化疗治疗腹腔转移肿瘤
张东兴 赵东华
(广州中医药大学广东祈福医院，广东广州511495)
【摘要】目的观察腹腔转移性肿瘤应用热疗联合腹腔内化疗药物灌注治疗的临床效果。方法应用以DDP为主的化疗方案腹腔内灌注，同时联合微波体外加热治疗。结果腹腔转移肿瘤26例，治疗后症状缓解23例(88．5％)，其中完全缓解6例(23．1％)，部分缓解17例(65．4％)。发生毒副反应16例(61．5％)，未出现严重不良反应。结论应用热疗联合腹腔灌注治疗腹腔转移肿瘤具有疗效好、副反应小的优点，值得进一步推广。
【关键词】肿瘤腹腔转移微波灌注很多恶性肿瘤晚期均可出现腹膜及腹腔脏器、淋巴结转移，部分出现大量腹腔积液，严重影响患者的生活质量，甚至进一步恶化，导致死亡。单纯静脉或腹腔化疗治疗效果往往不理想。因此，如何提高腹腔转移肿瘤的治疗效果一直是肿瘤临床的重要课题之一。随着肿瘤热疗技术应用的日趋成熟，与化疗药物合用，使疗效明显提高。我们应用微波加热联合腹腔灌注化疗治疗腹腔转移肿瘤26例，取得良好疗效，现报告如下。
1材料与方法
1．1临床资料腹腔转移肿瘤患者中男21例，女5例，年龄43岁～70岁，所有病例均经病理组织学影像学诊断证实。原发于胃肠道14例，肝5例，胰腺1例，卵巢4例，宫颈1例，原因不明l例。伴腹腔淋巴结转移21例，大量腹腔积液17例。KPS评分均&60分。
1．2．1 加温方法以uHR一915 MHz微波热疗机为体外加热源，辐射器距皮25 cm，辐射器直径25 cm，有效面积大于16 cm×16 cm，输出功率700～900 w，加温时间90 min，选择主要病变部位或脐周进行加温。让患者头部枕于冷水袋上，面部敷湿毛巾保护眼球。测温用热电偶，每3min停机2 s测温。加温时对鼓膜、直肠及食管进行测温。
1．2-2热灌注化疗根据原发病不同选择不同的化疗药物，原发于消化系统的肿瘤选用HFP方案(Hc胛+5一Fu+DDP)，原发病为妇科肿瘤的选用cAP方案(CTx+ADM+DDP)。其中DDP(40。60 mg)、HcPr(20 mg)给予稀释后腹腔内注入，ADM、CTx给予静脉注射，5一Fu静脉滴注。每例患者均以48～50℃生理盐水2 000 ml腹腔灌注，伴有腹腔积液的患者抽尽腹腔积液后再行腹腔灌注，化疗前常规给予止吐药。每周2次，1．2．3疗效标准完全缓解：腹腔内转移灶影像学上完全消失；部分缓解：腹腔内转移灶影像学上消失50％以上；无变化：病灶无明显变化；进展：病灶增大或症状加重。
1．2．4毒副反应按wH0临床毒副反应标准判定。
本组治疗结束后症状缓解23例(88．5％)，其中完全缓解6例(23．o％)，部分缓解17例(65．3％)；无变化2例(7．7％)；进展1例(3．85％)。毒副反应见表1。
恶性肿瘤的腹腔转移是临床常见的并发症，传统治疗方法效果不佳。近年来逐渐发展并完善的热化疗为恶性肿瘤腹腔转移的治疗提供了一个有效的治疗手段。热疗与化疗联合应用具有多方面机制，已被广大学者证实：①加热改变细胞膜的通透性，有利于化疗药物的渗透吸收；②加热抑制肿瘤细胞对化疗药物损伤的修复；③加热改变了肿瘤周边的血液循环，血流量的增加有利于药物进入肿瘤内及加热和肿瘤合并杀伤作用【l】。而且加温能明显抑制肿瘤细胞多药耐药基因的表达【2】。多家研究资料表明，局部温度持续42℃以上时顺铂、羟基喜树碱的抗肿瘤活性明显增加。
UHR一915 MHz微波热疗机虽然有效加热深度不超过4 cm，但有效加热面积大而均匀，腹腔内液体可充分吸收微波转化为热能。本组治疗腹腔转移肿瘤26例，总有效率88．5％，取得了较好疗效，无1例发生严重副作用。提示微波配合热灌注化疗治疗腹腔转移肿瘤疗效好，副反应小，是目前较好的方法之一。当然，由于人体组织的不均一性，热疗的剂量问题、测温问题尚未很好解决唧，对进一步规范肿瘤热疗的应用还有一定的难度。但是，随着热疗基础研究与临床实践的不断发展，热化疗在治疗恶性肿瘤的治疗中将展现出更加广阔的前景。
1汤钊猷．现代肿瘤学【M】．第2版．上海：复旦大学出版社．
2宋爽爽，刘洪隐，王立梅，等．加热能明显抑制肿瘤细胞多药耐药基因的表达【J]．中华肿瘤杂志，)：395
3周际昌．实用肿瘤内科学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社．
作者简介：张东兴，男，44岁，本科学历，毕业于河南中医学院，副主任医师。E—mail：．com
(收稿日期：)
中西医结合治疗恶性胸腹腔积液
河南省开封市中西医结合医院(475003)
武国强 王江涛
关键词：恶性胸腹腔积液／中西医结合疗法
胸腹腔积液是晚期恶性肿瘤常见的并发症，生存期很短，如何有效控制恶性胸腹腔积液是肿瘤姑息治疗的重要组成部分。笔者采用顺铂胸腔注射与中药内服相结合的方法治疗该症36例，取得了较满意的疗效，现报告如下。
全部70例均为晚期恶性肿瘤合并胸腹膜转移的病人，均有病理学诊断依据，并经X线和B超检查证实。所有病人均有胸腹腔积液体征，并伴有胸闷、气短、咳嗽、腹胀、腹痛等症状，随机分为治疗组和对照组。治疗组36例中，男24例，女12例；年龄34岁～70岁，平均56岁；肺腺癌8例，肺鳞癌5例，肺小细胞癌4例，乳腺癌3例，肝癌4例，胃癌10例，卵巢癌2例。对照组34例中，男22例，女12例；年龄36岁～72岁，平均54.5岁；肺腺癌7例，肺鳞癌6例，肺小细胞癌3例，乳腺癌2例，肝癌3例，胃癌8例，卵巢癌2例，结肠癌2例，胸膜间皮瘤1例。
2 治疗方法
两组治疗前均经X线和B超定位，尽量抽尽胸腹水，取顺铂80mg～100mg加生理盐水200ml胸腹腔注入，并嘱病人不断变换体位，使药物与胸腹腔广泛接触。每周1次，3周为1个疗程，并酌情给予止吐、利尿药物。治疗组在上述治疗的同时服用中药汤剂治疗。药物组成：茯苓皮30g，泽泻、苍术、白术、玉米须、马鞭草、木瓜各15g，党参、车前子各30g，干姜、牵牛子各5g。每日1剂，水煎分2次服，30天为1个疗程。
3 治疗效果
3.1 疗效标准完全缓解：胸腹水消失4周以上；部分缓解：胸腹水减少> 50 达4周以上；无变化：胸腹水减少<50％至少4周；进展：胸腹水4周内至治疗前量。
3.2 治疗结果两组患者经1个疗程的治疗，结果治疗组完全缓解15例，部分缓解13例，无变化6例，进展2例，缓解率为77.8 ；对照组完全缓解12例，部分缓解9例，无变化9例，进展4例，缓解率为61.8％。两组比较有显著差异(PdO．05)。
恶性胸腹腔积液是晚期恶性肿瘤常见并发症之一。大量的胸腹水可引起胸闷、气喘、呼吸困难、腹胀等症状。顺铂是一种杀伤癌细胞作用较强的化疗药物，经胸腹腔注入可直接杀死脏器表面和胸腹水中的癌细胞，并通过胸腹膜吸收部分药物协同全身化疗发挥抗癌效应。胸腔用药可形成化学性胸膜炎，使胸膜出现肥厚性粘连，从而抑制胸水形成。
癌性胸腹腔积液属中医“悬饮”、“膨胀”等范畴，为水湿之邪内停所致。中药治疗用党参、苍术、白术健脾益气；附子、干姜温补元阳以化水；茯苓皮、泽泻、车前子、玉米须健脾利水；马鞭草清利湿热。诸药合用，共奏温补脾肾，利水化湿之功。如此中西结合，标本兼治，故取得满意疗效。
鼻腔手术后三氧化生理盐水鼻腔冲洗疗效观察
【摘要】 目的 探讨鼻、鼻窦手术后不同种类局部药物冲洗时术腔恢复的近期疗效。方法 将80例常见鼻、鼻窦手术包括鼻中隔矫正术（30例），下鼻甲部分切除术（20例），内窦镜鼻窦手术（30例）随机分为治疗组（术后滴鼻+三氧化生理盐水鼻腔冲洗）和对照组（术后滴鼻+生理盐水鼻腔冲洗）进行观察，随访2周～1个月。结果 3种鼻、鼻窦手术后治疗组鼻腔黏膜形态和功能恢复时间较对照组提前，差异有非常显著性（P＜0.01）。结论 术后鼻腔使用三氧化生理盐水冲洗能加快鼻腔黏膜恢复和症状改善。
【关键词】 鼻； 鼻窦； 手术后治疗； 臭氧； 鼻腔冲洗法
Analysis on curative effect of irrigation with sodium chloride mixed with oxygen after nasal operation& WANG Huimin，YANG Zhanjun.（Department of ENT,Clifford Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong 511495，China）
【Abstract】& objective& To study the short term effect of saline added with ozone used for irrigation after endoscopic nasal operation.methods& Eighty cases were analyzed which included 30 cases treated with FESS,20 cases treated with nasal septum rectification and 30 cases treated with part inferior turbinate removal.They were selected randomly and treated with physiologic saline added with ozone(rectification group) or physiologic saline(contrast group) after operation for nasal cavity irrigation.Results&Following up from 2 weeks to 1 month postoperatively indicated that the curative effect in the rectification group was better than that in the contrast group.Conclusion Dealing with physiologic saline added with ozone after operation can significantly improve the healing rate of sinusitis and ventilation function and decrease the adhesions rate.
【keywords】& Nose； Nasal sinus； Treatment after operation； Ozone； Nasal cavity irrigation
鼻腔冲洗法，在近10年被广泛应用在鼻腔手术后的术腔清洁及治疗，冲洗液种类各种各样，其中最普遍被使用的是生理盐水。为了探讨加入三氧的生理盐水对鼻腔、鼻窦手术后鼻腔黏膜形态和功能恢复的疗效，我们回顾了年80例常见的3种鼻、鼻窦手术患者运用生理盐水及三氧化生理盐水进行术后术腔护理的情况，并进行观察分析，现将结果报告如下。
1 &资料与方法
1.1& 资料& 鼻中隔矫正术30例，男19例，女11例，年龄17～55岁，随机分为三氧治疗组15例，对照组15例。下鼻甲部分切除术20例，单侧8例，双侧12例，男13例，女7例，年龄20～50岁，分为三氧治疗组和对照组各10例。内窦镜鼻窦手术30例，均为双侧鼻窦开放术，包括额窦、蝶窦、上颌窦口开放术，全组筛窦开放术男20例，女10例，年龄18～64岁，分为三氧治疗组和对照组各15例。3类手术三氧治疗组和对照组的病变程度，手术方式，术前术后用药及术后鼻腔清理换药无显著性差异，具有可比性。
1.2& 方法& 内窥镜鼻窦手术患者于术后24 h抽出鼻腔内填塞物，鼻中隔及下鼻甲手术患者则于术后48 h取出，第3天起每日用麻黄素鼻腔喷雾，收缩鼻腔黏膜，吸引器清理总鼻道和中鼻道的分泌物1次，三氧治疗组给予麻黄素滴鼻液滴鼻，每天3～4次，滴药1周。新鲜制备的浓度为99.99 μmg/L的三氧化生理盐水1 000 ml行缓慢鼻腔冲洗，每天2次。对照组患者用温生理盐水1 000 ml冲洗鼻腔，每天2次。其它用药及处理2组相同。2组患者术后鼻腔均冲洗1周，随访2周～1个月。
3类鼻、鼻窦手术三氧治疗组与对照组术后鼻腔恢复满意程度比较接近，在时间上却有明显差别。我们将询问症状消除的时间—包括窦塞消除，头痛缓解，鼻涕消失，嗅觉恢复；局部检查—鼻腔粘膜肿胀消退程度，分泌物多少，伪膜及血痂脱落时间，创面无渗血作术后鼻腔恢复满意的判断指标。
2.1& 鼻中隔矫正术& 7 d恢复满意者：三氧治疗组13例（86.7%），对照组17例（60.0%）；平均恢复时间：三氧治疗组5～10（6.73±1.60）d，对照组5～14（8.13±2.03）d，差异有非常显著性（t=2.760，P＜0.01）。
2.2& 下鼻甲部分切除术& 10 d内恢复满意者：三氧治疗组（80.0%），对照组4例（45.0%），平均恢复时间：三氧治疗组7～14（10.10±2.91）d，对照组10～20（13.15±3.57）d，差异有非常显著性（t=3.088，P＜0.01）。
2.3& 内窥镜鼻窦手术& 2周内恢复满意者：三氧治疗组（90.0%），对照组7例（53.5%），平均恢复时间三氧治疗组7～20（12.72±3.18）d，对照组10～30（17.22±5.50）d，差异有非常显著性（t=3.813，P＜0.01）。
内窥镜下鼻中隔矫正术、下鼻甲部分切除术及功能性鼻窦手术是鼻科最常见的3类手术，由于术中器械的反复操作和填塞物的刺激，许多患者术后鼻腔的反应很大，在抽出填塞物后，黏膜处于反应性水肿状态，鼻甲黏膜及损伤创面纤维素渗出形成伪膜，渗血在术腔内凝固，形成干硬的结痂。患者出现鼻阻塞，头痛，流涕及嗅觉障碍等症状。不少学者强调功能性鼻窦内窥镜手术后术腔局部处理是愈合的关键，并将术腔黏膜的转归分为3个阶段：术腔清洁阶段，黏膜转归竞争阶段，上皮化完成阶段［1］，说明了术后鼻腔清理及用药是一个重要内容。为了改善症状和减少黏连，既往我们通常术后每天收缩鼻腔，每日行鼻腔冲洗1～2次，持续1～2周。冲洗剂一般使用温生理盐水，它对术后鼻腔分泌物的清理，鼻腔的湿化，改善鼻、鼻窦通气引流起着重要作用［2］。但生理盐水没有抗感染及抗变态反应等作用。所以单用生理盐水冲洗鼻腔确实存在一些缺陷。近年来，各种文献报道采用各种各样含有药物的冲洗剂进行术腔冲洗，取得一定疗效［2～3］，但仍存在一些问题。从组织解剖学角度看，由于鼻腔结构的特殊性，使得鼻腔冲洗时冲洗液在鼻腔内呈流动状态，有效成分在鼻腔内留滞时间很有限，又由于鼻腔黏膜纤毛的有效清除作用，使得药物在黏膜上存留时间不够长，有效成分的吸收量不足，疗效难以最大化。
三氧又称为臭氧，其特性易溶于水中。20世纪30年代瑞士牙医E.A.Fisch首次运用臭氧来治疗牙髓炎，并第一个产生了使用臭氧水的念头，随后臭氧及臭氧化水即被用于治疗鼻腔、管状器官和口腔的感染。三氧化生理盐水是非常好的消毒剂，可使冲洗处细菌，病毒和真菌的数量明显下降。把1.0 L/min流量的臭氧气体混合物通入生理盐水中冒泡10 min即可制备好浓度为9 999 μmg/L的三氧化生理盐水。三氧可在2 min内达到完全灭菌作用，所以在缓慢鼻腔冲洗过程中，三氧的作用可得到充分发挥。臭氧可以产生活性氧、NO和HOCl，这些产物在感染过程中中性粒细胞和巨噬细胞也能够产生，因此臭氧对各种类型的感染具有重要的治疗作用。臭氧还可以增加局部组织的血液循环，减少或排除局部拥挤的红细胞，使血液细胞携氧能力得以提高，促使血流得以通畅，术腔恢复加快［4］。我们的研究也证实了这一点，术后用三氧化生理盐水冲洗术腔可使症状、体征缓解的时间较只用生理盐水提前，3类手术治疗组与对照组差异均有显著意义（P＜0.01），尤其是功能性内窥镜鼻窦手术，治疗组平均恢复时间为12.72 d，而对照组为17.22 d，治疗组恢复的时间明显缩短。
综上所述，应用三氧化生理盐水治疗术后鼻腔创面，可以明显缩短创面愈合时间，使术腔黏膜快速上皮化，避免了长期使用抗生素及激素治疗引起的药敏副作用或是产生耐药性等。这种治疗患者感觉舒适无痛苦，不产生有害效应，可在临床上推广使用。
本观察中内窥镜鼻窦手术后术腔恢复情况只是近期观察的结果，相当于术腔清洁阶段的鼻黏膜恢复过程，对于远期疗效观察还无大样本结果。另外臭氧化盐水的不稳定性，决定了它使用时必须用新鲜制备的溶液，在30 min内使用才能保证它的疗效，所以患者只能在院内使用。这一特点制约了它的使用疗效，患者出院后很难自行冲洗，有待今后我们能够找到较好的方法解决。
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胸腔闭式引流合榄香烯乳治疗恶性胸腔积液
刘静波 广东祈福医院
关键词 恶性胸腔积液 闭式引流 榄香烯乳
笔者自1998年～2002年间，采用胸腔闭式引流合榄香烯乳治疗恶性胸腔积液18例，收效显著。
1 临床资料
18例中男14例，女4例，年龄48~82岁，均为一侧胸腔积液。胸水脱落细胞病理检查，腺癌17例，恶性间皮瘤1例。初诊15例，经外院治疗无效3例，其中1例外院曾予PDD腔内注射，胸水消失1个月后，中下肺野出现大量包裹性积液，积液生长迅速，经反复抽液后，行闭式引流，因胸膜牵拉致胸痛难忍，难以将胸水引流干净而放弃治疗。其余17例均无胸膜腔分隔形成，适宜做胸腔闭式引流及腔内用药治疗。全部病例卡氏评分均≥60分。
2 操作及治疗方法
2.1 操作方法在B超定位下，选取胸腔积液最深处为穿刺点。一般在第8～9肋肩胛下角线或腋后线处，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，2 %利多卡因针5ml局麻至胸腔，采用静脉穿刺置管技术，将静脉用管置入胸腔。进入胸腔的置管长度以胸水深度的1/2为宜，不宜过深(有可能在引流过程中，随肺组织的膨胀致肺组织损伤出现气胸)，过浅则易脱出胸腔外，致引流失败。外固定引流管，外敷医用创口贴，肝素帽封堵导管。无配套的引流管袋可用二个输血器、1个引流袋互相连接，留1个流速调节阀，用1侧输血器的针头插入肝素帽内，输血器上的流速调节阀控制流速，即可引流出胸水。第1天胸水引流不超过600ml，以防纵隔摆动。在明确病理诊断前，引流胸水量以每天l000ml为宜，明确诊断后则应最大限度的引流放液，使胸腔的残余液体达到最少，注药前一次操作完成，并经胸透证实胸水量及有无气胸。
2.2 治疗方法 治疗前行2 普鲁卡因针皮试，若为阴性，即可选择榄香烯乳进行胸腔内治疗。具体方法：由肝素帽处插入注射器，先抽吸胸水，以确定导管是否在胸腔内，注入普鲁卡因lOml，生理盐水60ml，榄香烯乳60ml，不可推注过快，注意观察导管处皮下有无外渗。注药完毕，向导管内注入空气2ml，以将导管内的残留药液推人胸腔。嘱患者仰卧10min，左侧卧位10min，俯卧10min，右侧卧位10min，如此循环3次。肛塞消炎痛栓1/2粒，以预防和治疗榄香烯乳所致发热。17例均有不同程度发热，体温37.8℃至39℃ ，经上述治疗体温恢复正常。
一般发热持续3天后逐渐下降。出现胸痛3例，其中1例疼痛剧烈，予强痛定针l00mg肌注，对症止痛，2天后疼痛消失，其余未见不良反应。保留导管，若1周后胸透复查胸水未再生长，即可拔出导管。
3 治疗结果
本组病人导管留置时间10~90天。18例中除1例不能进行腔内治疗外，胸水完全缓解14例，无效3例，14例完全缓解病人均为1次治疗成功，在第9、10肋下形成包裹性积液，无效病人中1例为恶性间皮瘤，胸水未能控制，3个月后死亡，另2例因翻身转动未遵医嘱，形成腔内多分隔，使治疗失败。
胸腔闭式引流术具有操作简便，病人痛苦小，易于接受，可长期保留的优点[1]。为达到最佳治疗效果，在操作治疗时应注意以下几点：① 恶性胸腔积液均为渗出液，蛋白含量高，胸水粘度较大，在胸水较少导管不能引流出时，笔者经验可用生理盐水20ml反复冲洗胸腔，以稀释之，再用注射器经导管反复抽取，以使胸腔内残留液达到最少，注药前1次操作完成，并经胸透证实胸水量多少以及确定导管是否在胸腔内。② 在导管留置期间，随时观察穿刺部位有无痛痒不适，及时用碘伏消毒并更换医用创口贴，若无不适感，可3天更换医用创口贴并消毒1次。③ 胸水引流液脱落细胞学检查的阳性率较胸腔抽液检查低，可能与注射器抽吸负压大，使脱落细胞在积液中泛起易被吸出有关。④普鲁卡因针在榄香烯乳注入前1次注入10ml，不如在榄香烯乳注入前后分别注入5ml止痛效果好。本组1例在榄香烯乳前1次注入10ml后，出现剧烈胸痛，不敢呼吸，肌注强痛定针治疗后缓解，其他病人分次注入5ml则未出现此种情况。⑤ 注药后病人翻身转动是取得最佳疗效的关键，转动3周更能使药液均匀覆盖胸膜。临床观察，病人过少容易形成局部包裹及腔内分隔，使治疗失败，并给以后治疗带来困难。
维生素C的临床应用进展
彭磷基，杨奇
【中图分类号】 11977.23 【文献标识码】 A 【文章编号】 (30—05
早在公元15世纪初(公元日)，我国明朝航海家郑和率船队首次远涉重洋，前后一共“七次下西洋”，航程数万里，直抵非洲海岸。据记载，航行过程中风高浪险，经常多日无法靠岸，发现很多船员腹泻，皮肤生疮，口腔溃烂出血，抵抗力弱，容易发生感染，出现发热，个别严重病人甚至死亡，原因不明。但当航船靠岸，船员能吃上新鲜蔬菜水果时，上述病变就会逐渐消失。西方航海家哥伦布、麦哲伦等人也记载了同样病例。稍后，西方医学将其命名为“坏血病”，并预测在新鲜蔬菜水果里有特殊物质，当这种物质明显缺乏时，就可能发生坏血病。近代医学已明确了它们之间的关系，并给这种物质命名为维生素C(维C)，又叫抗坏血酸(ascobic acid)。社会进步和医学的不断发展给船长和海员们带来了福音，他们再不会受坏血病的袭扰，维C药片已是常备品，服用方便、效果可靠。近年来，随着生物化学、药理学和临床医学的进展，发现维C有广泛的生理特性和药理疗效，因此，在临床上的应用范围不断扩大，在儿童发育、心脑血管病、感染性疾病以及肿瘤防治方面均取得较好的效果。
1 维生素C的生理作用
1.1 维C的合成和生理需要量 根据人类学家和医学家的共同长期研究，人类的祖先一猿人，与各种哺乳动物一样，有自身合成维C的功能，他们的主要食品是植物，特别是绿色植物，不但可以从肠道吸收，而且肝脏可以合成供机体需要的维C，大型哺乳动物如牛、羊每天可自身合成50mg/kg体重的维C，它们还有较强的储存能力，以保证在冬季和生活在缺乏绿色植物的情况下，也能较长时间不需补充维C。但是，现代人类已失去了自身合成维C的功能，研究表明，人体内缺乏合成维C的关键酶，[葡萄糖一乳酸氧化酶(I-gulono-lactone oxidase)]，在哺乳动物的肝脏内，富含这种酶，而由于人类基因的特殊变化，肝脏内缺乏这种关键酶，致使由葡萄糖生成维C的最后过程受阻，因此必须从外界补充。这种酶有两大来源，一是来自食物，主要是绿色蔬菜和新鲜水果，人类从肠道吸收维C；二是来自含维C的药品。肝脏和脑、心脏、神经肌肉组织等可以短期储存维C，时间大约仅维持3-5天。因此要不断补充，体内储存的维C又分为有生物活性和暂无活性两大类，后者要在特殊转换酶的作用下才能转为活性维C。其生理最低需要量约为75-100 mg。但是在发热、感染、运动、妊娠等情况下，维C的每日需要量将会增加3-5倍。
1.2 维C的生物学特性
1.2.1 解毒作用 维C的解毒作用是非特异性的，对人体新陈代谢产生的毒素、人体从外界接触和摄人的各种毒素，如细菌、病毒、衣原体、寄生虫等病原体的毒素，以及食物、饮水、空气中所含毒素，包括生物性毒素和重金属。近年来人们特别重视维C对铅、汞、砷、镉等重金属的解毒作用。随着环境污染问题越来越严重，包括空气、土壤、水源、农作物、海洋等污染，给临床医学带来严重挑战，因为人体对重金属没有解毒能力，它们在体内长期蓄积，造成心、肝、肾、神经系统等器官组织的慢性中毒，造成功能障碍，严重危害身体健康。对重金属中毒，目前可用螯合剂如依地酸二钠(EDTA)治疗，近来美国和澳大利亚医学家研究发现，维C对多种重金属中毒有解毒作用，疗效较好、副作用小，已被广泛用于重金属中毒。维C有强大的清除自由基作用，因此对代谢性酸中毒也有很好的治疗作用。
1.2.2 保护肝脏功能 肝脏是人体最重要的解毒器官，维C是多种肝脏解毒酶的活化因子和酶促因子，能明显刺激新生肝细胞的DNA合成，促进损伤肝细胞线粒体和内质网恢复，加速肝细胞再生。维C有改善肝细胞功能，可防护各种毒素，特别是来自消化道的各种毒素对肝脏的损害，这是维C的重要功能，特别是对于酒精性脂肪肝、肝炎后肝硬化等慢性肝脏疾病，维C已经是常规用药，并有公认的疗效。近年的研究发现，大剂量维C有抑制肿瘤坏死因子(TNF)活性，同时有降低血清胆红素、降低丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶、缩短凝血酶原时间、改善凝血机制，有利于控制由肝脏疾病引起的出血倾向。动物实验证实，维C可以直接对抗四氯化碳对肝脏的毒害作用，促使肝细胞再生。
1.3 人体特殊组织的构成物质 维C是细胞间质和胶原组织的重要构成部分，也是牙齿、骨骼以及血管壁的正常结构成分之一。坏血病患者的出血倾向与小血管损害有关，后者因维C缺乏而引起。维C还参与酪氨酸合成代谢、叶酸活性转换、碳水化合物代谢、脂质代谢、铁代谢，是人体新陈代谢中不可缺乏的物质。
2 维生素c的临床药理作用
2.1 清除自由基作用 美国著名医学家Cathcart和levine称 ，维C是最理想、最快速的自由基清除剂。众所周知，人体在正常新陈代谢情况下，要产生少量游离的化学基团，如OH基，H等，称为自由基(free radica1)，这些物质具有较强的酸性，对人体有害，正常人通过肝脏、肾脏将自由基解毒并排出体外。当患肺炎等感染性疾病，或糖尿病等代谢性疾病时，自由基产生大量增加，超过人体正常解毒功能；而当患肝硬化、慢性肾炎等严重脏器疾病时，对自由基的解毒和排毒功能减退，上述两种情况均会产生导致酸性物质大量集聚，造成代谢性酸中毒，对人体各脏器和神经系统造成严重损害，不但直接加重病情，而且使临床表现复杂化，治疗会面临更大困难，病人预后不良。与其他一些自由基清除剂不同，维C清除自由基的生化反应产物是无毒害的，不会对肝、肾、心、脑等脏器功能造成损害，因为维C在与自由基结合过程中，一部分短暂生成去氢抗坏血酸一自由基化合物，经肾脏排出体外，一部分在经过“水解反应”以后，重新生成维C，恢复生化活性，使体内维C/去氢维C比值保持高比例(大于2以上)，去氢维C本身也是无毒产物。因此，维C清除自由基的过程是一个高速、无毒的循环过程，最符合生理反应的要求。
2.2 抗氧化作用 和血管保护作用维C和维生素E是临床最常用的“抗氧化维生素”。近年来，医学界很重视动脉硬化发病机制中的“氧化应激”理论(oxidative stress theo.ry)。该理论认为，正常血管内膜，特别是动脉血管内膜有强大的抗氧化作用，这种作用保护了内膜的健全性，防止各种生物和化学毒素损害血管，更有效预防血栓形成，保证血流畅通无阻，也确保各脏器和组织的充分血液灌注，从而保证了机体新陈代谢的正常进行。在病理情况下，生物性致病因子如病毒、细菌，化学性致病因子如汞、砷等重金属，代谢性致病因子如高脂血症、糖尿病，都会直接损害血管内膜的健全性和完整性，发生氧化应激反应，后果是脂质侵入内膜，继而导致动脉粥样硬化和血管狭窄，另一种改变是氧化应激反应快速激活凝血因子，特别是激活血小板，导致血管内血栓形成。如发生在心脏冠状动脉系统，就会发生心肌梗死，严重者可能死亡。
主动脉瘤和主动脉夹层是中老年人较常见的心血管疾病，可以发生在升主动脉、胸主动脉或降主动脉的任何一段，主动脉瘤破裂是心源性猝死的常见病因，特别是原有高血压、高胆固醇血症以及动脉粥样硬化者，近年研究发现，维C直接参与大动脉壁弹性蛋白及胶原纤维合成，是激活和调节弹性蛋白酶和胶原合成酶的重要酶促因子，而弹性蛋白和胶原纤维具有维护动脉血管正常收缩、舒张以及血管壁正常弹性的重要功能。在动脉瘤的病理检查中已证实明显缺乏这两种物质。无独有偶，最近又发现，维C在动脉瘤病变组织中的含量也显著低于正常组织。虽然目前认为脯氨酸、赖氨酸、葡萄糖胺、戊醛糖等营养物质以及铜、锌等微量元素对动脉血管的健康有较大作用，尤其是铜缺乏可促发主动脉瘤形成并诱发动脉瘤破裂。但有临床研究证实，大剂量维C和维生素E对动脉瘤和主动脉夹层则有修复作用，已成为常规治疗药物。
2.3 抗病毒作用 早已公认，维C可以增强抵抗力，同时活化多种抗体，直接对抗细菌的内毒素和外毒素。较大剂量维C具有抗病毒作用，实验室实验和临床经验都证实了这一重要作用。无论是流感病毒、上消化道融合病毒或腺病毒感染，在静脉大剂量维C的治疗下，都可取得很好的疗效。病毒性心肌炎至今尚无特效疗法，重症心肌炎患者有生命危险时及